Новые классы антигипертензивных препаратов и новые

Фармакоэкономические
аспекты терапии социальнозначимых заболеваний у
пожилых
А.В. Рудакова
Санкт-Петербургская химикофармацевтическая академия
Сколько проживет 65-летний человек в
разных странах?
24
22,9
24
21,7
20,9
22
20
18,9
20,5
20,4
19,2
19,3
18,4
17,8
17,7
18
16,2
16
14,3
14
11,5
12
10
Япония
Франция Великобритания
М
Ж
США
Россия
Ср. в популяции
[www.who.int]
Расходы на здравоохранение
(2009 г.)
Страна
Расходы на
здравоохранение,
% ВВП
Гос. расходы на
здравоохранение, % от всех
расходов на
здравоохранение
Гос. расходы на
здравоохранение,
% ВВП
США
16,2
48,6
7,9
Франция
Германия
Австрия
Канада
Швеция
Финляндия
Италия
11,7
11,4
11,1
10,9
9,8
9,7
9,5
76,6
75,7
74,5
68,7
78,6
72,1
77,3
9,0
8,6
8,3
7,5
7,7
7,0
7,0
Великобритания
Австралия
Япония
Чехия
Венгрия
Польша
Эстония
9,4
8,5
8,3
7,6
7,4
7,1
7
83,6
70,1
80
80,2
69,9
68,2
75,5
7,9
6,0
6,6
6,1
5,2
4,8
5,3
Украина
Беларусь
РФ
7
5,8
5,4
54,7
70,6
64,4
3,8
4,1
3,6
[www.who.int]
Затраты на здравоохранение в РФ
«Концепция долгосрочного социальноэкономического развития РФ на период до 2020 года»
доли гос.расходов на здравоохранение
с 3,6% ВВП до 5,2-5,5% ВВП
Затраты на терапию
в расчете на 1 пациента (Франция)
[Soria J.-C., et al., 2011]
Сердечно-сосудистая и общая смертность
в возрасте 35-74 года (на 100 тыс. человек)
В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 10,1 раз
В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 9,1 раз
[Roger V. et al., 2011]
Частота ССС в зависимости от возраста
(Oxford Vascular Study)
[Rothwell P. et al., 2005]
Заболеваемость АГ в зависимости от
возраста
Вероятность сердечно-сосудистых
осложнений в зависимости от уровня АД
[Aronow W. et al., 2011]
Контролируем ли мы АГ (данные РКИ)?
Доля пациентов с достигнутым целевым уровнем
АД (в группе получающих АГ терапию)
60
52
46
50
36
40
30
29
40
40
31
20
10
0
Китай
Италия Великобритания Испания
Германия
Франция
США
[Wang Y. et al., 2007;
Plantinga L. et al., 2009;
Kearney P. et al., 2004]
Рекомендации ACCF/AHA по терапии
эссенциальной АГ у пожилых (2011)
АГ I ст.
АГ II ст.
САД 140-159 мм рт.ст. или
ДАД 90-99 мм рт.ст.
ИАПФ, БРА, АК, диуретик
или комбинированная
терапия
САД 160 мм рт.ст. или
ДАД 100 мм рт.ст.
Большинству пациентов
необходима комбинация
как минимум 2-х
препаратов. В качестве
предпочтительной в
качестве терапии 1-ой
линии рассматривается
комбинация
амло+ИАПФ/БРА по
сравнению с
комбинацией,
включающей
диуретик+ИАПФ/БРА,
хотя допустимы обе
[Aronow W., et al., 2011]
Эффективность назначения комбинации АГ
препаратов в первой линии терапии
• Италия, 209650 пац-тов, обсервационное
исследование
[Corrao G., et al., 2011]
Терапия АГ в пожилом возрасте: доля пациентов,
получавших 2 и более антигипертензивных
препарата
[Aronow W. et al., 2011]
Россия: реальная клиническая
практика
Достижение целевого уровня АД
(Гороховская и др., 2007)
33% - монотерапия
22% - 2 препарата
25% - 3 препарата
10% - 4 препарата
2% - 5 препаратов
Комбинированная терапия АГ:
место в современных национальных
рекомендациях
Пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст.,
имеющим высокий и очень высокий риск
сердечно-сосудистых осложнений,
ПОЛНОДОЗОВАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
может быть назначена
на старте лечения
Диагностика и лечение артериальной гипертензии, Рекомендации РМОАГ и
ВНОК, 2010 (четвертый пересмотр). Системные Гипертензии. 2010; № 3: 5-26
Комбинированная АГ терапия в России
(ПИФАГОР III)
• 70% врачей назначают комбинации АГ
препаратов
• 69% врачей назначают свободные комбинации
• 43% врачей назначают фиксированные
комбинации
• 90% врачей используют комбинации на основе
диуретиков
• 50% врачей используют комбинации, не
включающие диуретики
Структура назначений АГ в США
[Ma J. et al., 2006]
Комплаентность пациентов при
терапии различными АГ препаратами
(мета-анализ)
Группы сравнения
ОШ
БРА vs ИАПФ
1,33 (1,13-1,57)
БРА vs АК
1,57 (1,38-1,79)
БРА vs диуретики
1,95 (1,73-2,20)
БРА vs бета-адреноблокаторы
2,09 (1,14-3,85)
[Kronish J. et al., 2011]
Относительный риск возникновения новых
случаев диабета при терапии БРА
(мета-анализ 37 РКИ)
[Aronow W. et al., 2011]
[Sawada et al., 2009]
[Sawada et al., 2009]
[Sawada et al., 2009]
ACCOMPLISH
Рекомендации ACCF/AHA по терапии
эссенциальной АГ у пожилых (2011)
АГ I ст.
АГ II ст.
САД 140-159 мм рт.ст. или
ДАД 90-99 мм рт.ст.
ИАПФ, БРА, АК, диуретик
или комбинированная
терапия
САД 160 мм рт.ст. или
ДАД 100 мм рт.ст.
Большинству пациентов
необходима комбинация
как минимум 2-х
препаратов. В качестве
предпочтительной в
качестве терапии 1-ой
линии рассматривается
комбинация
амло+ИАПФ/БРА по
сравнению с
комбинацией,
включающей
диуретик+ИАПФ/БРА,
хотя допустимы обе
[Aronow W., et al., 2011]
Фиксированные или свободные комбинации?
(мета-анализ 15 исследований)
[Gupta A. et al., 2010]
Антигипертензивный эффект
фиксированных и свободных комбинаций
(США, 812 пациентов с АГ)
[Chang J. et al., 2010]
Фиксированные комбинации:
минимизация затрат
(средневзвешенные оптовые цены по СПб на 15.09.11)
Препараты
Ко-Эксфорж
10/160/12,5
Норваск 10 +
Диован 160 +
ГХТЗ 12,5
Ко-Диован
160/12,5 +
Норваск 10
Стоимость
месячного
курса терапии,
руб.
1710,7
896,7 + 1383,5 +
56,4 = 2336,6
1501,7 + 896,7 =
2398,4
- 27-29%
Антигипертензивный эффект комбинации
амлодипин+валсартан+ГХТЗ
(двойное слепое исследование, 75 центров в Европе и
США, 333 пациента)
Частота периферических отеков: 14,0 % vs 17,8 %
[Destro M. et al., 2010]
Модель прогрессирования заболеваний
сердечно-сосудистой системы
АГ
Инфаркт
миокарда
Инсульт
Состояние
после инфаркта
миокарда
Состояние
после
инсульта
Смерть
Эффективность затрат на Ко-эксфорж
(10/160/12,5) по сравнению с комбинацией
амлодипина и ГХТЗ
449,3
КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год
жизни
450
400
350
300
250
200
150
376,2
393,3
316
+
2,7
мес.
+
3,1
мес.
+
2,4
мес.
+
4,0
мес.
100
50
0
САД>180 САД>180
мм рт.ст. мм рт.ст. с
без доп.
доп. ФР
ФР
Диабет
Ожирение
Каков порог коэффициента эффективности
затрат в России?
 США 50-100 тыс. USD/QALY
 Великобритания – 30 тыс. £/QALY (50
тыс.USD/QALY)
 Австрия – 30 тыс. €/QALY
ВОЗ
≤ 1 ВВП – очень высокая эффективность затрат
(РФ - ≤ 317 тыс. руб./QALY; США - ≤ 46700 USD/QALY)
1-3 ВВП – приемлемая эффективность затрат
(РФ – до 1млн.руб./QALY; США – 140 100 USD/QALY)
[Hillner B. et al., 2009]
Эффективность затрат на препараты для
лечения заболеваний сердечно-сосудистой
системы
Препарат
Пациенты
Розувастатин (Крестор)
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ
Периндоприл (Престариум)
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ
После ИМ, 55 лет, мужч.
АГ, ожирение, 55 лет
316,0
ИБС, 65 лет, мужчины
341,2
АГ, диабет, 55 лет
376,2
АГ, СД2 типа, нефропатия, 60 лет
САД>180 мм рт.ст.,
Амлодипин/валсартан/ГХТЗ АГ,
факторы риска, 55
(Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ доп.
лет
Стабильная стенокарРозувастатин (Крестор)
дия, 65 лет, мужчины
Стабильная стенокарРозувастатин (Крестор)
дия, 55 лет, мужчины
Алискирен (Расилез)
З/Э, т.р./
1 доп.
год
221,4
389,5
393,3
394,9
445,3
Зачем нужны фармакоэкономические
исследования?
• Обоснование перераспределения бюджета,
выделяемого на закупку ЛС
• Выявление клинических ситуаций и групп
пациентов с максимальной эффективностью
затрат
• Обоснование необходимости увеличения
бюджетных затрат на ЛС
• Обоснование необходимости корректировки
цены ЛС/разделения риска с производителем
ЛС
Частота остеопороза у пациенток
различного возраста
[Holt G. et al., 2002]
Частота остеопоротических
переломов различной локализации в
зависимости от возраста
[Poole K. et al., 2006]
Факторы риска остеопоротических
переломов
ОР ≥ 2
(Ведущие)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Возраст > 70
Менопауза < 45
Гипогонадизм
Переломы в анамнезе
Перелом шейки бедра у
родителей
Глюкокортикоиды
Мальабсорбция
Анорексия
ИМТ < 18
Иммобилизация
ХПН
Трансплантация
ОР 1 – 2
(Дополнительные)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Дефицит эстрогенов
Потребление кальция < 500 мг/сут
Первичный гиперпаратиреоз
Ревматоидный артрит
Болезнь Бехтерева
Противосудорожные пр-ты
Гипертиреоз
Сахарный диабет
Курение
Избыточное потребление алкоголя
Brown JP & Josse RG, CMAJ, 2002;167(10 suppl):S1-S34
Возраст – независимый фактор риска
переломов
[Poole K. et al., 2006]
Эффективность затрат на профилактику
переломов в Великобритании
Относительная вероятность переломов у
пациенток с остеопорозом
Препарат
Переломы
тел
позвонко
в
Переломы
проксимальны Внепозвоночны
х отделов
е переломы
бедренной
кости
0,56
(0,46-0,68)
0,62
(0,40-0,98)
0,81
(0,68-0,97)
Золедронов
0,30
ая кислота (0,24-0,38)
0,59
(0,42-0,83)
0,75
(0,64-0,87)
Стронция
ранелат
0,64
(0,41-0,99)
0,84
(0,73-0,97)
0,87
(0,71-1,08)
Алендронат
Эстрогены
0,60
(0,53-0,69)
0,66
(0,41-1,07)
[Stevenson M. et al., 2007;
Black D. et al., 2008;
Wells G. et al., 2002]
Стоимость профилактики
остеопоротических переломов в год, руб.
(4.12.2011)
Препарат
Средневзвешенная оптовая
стоимость по СПб, руб.
Алендронат
(Фосамакс, 70 мг №4)
16454,6
Стронция ранелат
(Бивалос, 2 г №28)
19044,3
Золедроновая кислота
(Акласта, 50 мкг/мл, 100 мл)
18459,9
Комплаентность
при профилактике переломов
• Ретроспективное когортное исследование, США,
40002 пац-ки [Solomon D. et al., 2005]
• Через 1 год после начала некомплаентны 45,2%
• Через 5 лет после начала некомплаентны 52,1%
• Ретроспективное когортное исследование, США,
58109 пац-ок [McCombs J. et al., 2004]
• Через 1 год после начала комплаентность – менее
25%
• Ретроспективное когортное исследование, США,
13455 пац-ок, алендронат 1 раз в неделю [Ettinger
B. et al., 2006]
• Через 1 год после начала прекратили прием 49,6%
Вторичная профилактика переломов у
пациенток с остеопорозом
Перелом
бедренной
кости
Прочие
переломы
Перелом
позвонка
Состояние
после
перелома
бедра
Состояние
после прочих
переломов
Состояние
после
перелома
позвонка
Смерть
С/Э, млн. руб./1 доп. год жизни
Влияние факторов риска на
эффективность затрат на золедроновую
кислоту
10
8,58
8
6
3,95
3,04
4
2,3
2
0
1,37
1,03
70 лет
-2,5 SD
-2,5 SD после перелома
0,85
0,38
80 лет
-5 SD
-5,0 SD после перелома
Зачем нужны фармакоэкономические
исследования?
• Обоснование перераспределения бюджета,
выделяемого на закупку ЛС
• Выявление клинических ситуаций и групп
пациентов с максимальной эффективностью
затрат
• Обоснование необходимости увеличения
бюджетных затрат на ЛС
• Обоснование необходимости корректировки
цены ЛС/разделения риска с производителем
ЛС
Благодарю за внимание!