Дифференциальный диагноз желтухи у новорожденных
реклама
Затянувшиеся желтухи у новорожденных детей в практике педиатра И.Е. Иванова, зав. кафедрой педиатрии АУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ и СР Чувашии Желтуха • синдром изменения цвета кожных покровов и слизистых, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, т.е. визуальное проявление гипербилирубинемии Диагностируется • По желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склер • Причиной любой желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина (Bi) Ежедневно образуется 300 мг билирубина Источники Bi : В 85% случаях - гемоглобин (образуется при разрушении эритроцитов в клетках РЭС) 15-20% - другие гемсодержащие белки (цитохром, эритробласты, миоглобин, каталазы, незрелые ретикулоциты) Особенности регуляции билирубинового обмена внутриутробно • Во внутриутробном периоде Bi в организме плода не подвергается конъюгации • Основным органом, осуществляющим выведение Bi из организма плода, является плацента. Особенности регуляции билирубинового обмена у новорожденных 1. Повышена скорость образования билирубина Физиологическая полицитемия. Короткая продолжительность жизни эритроцитов, содержащих HbF (потеря 30-40% эритроцитов). Катаболическая направленность обмена веществ, приводящая к образованию Bi из неэритроцитарных источников (миоглобин, печеночный цитохром). Особенности регуляции билирубинового обмена у новорожденных 2. Снижена функциональная способность печени по выведению билирубина Снижен захват Bi гепатоцитом Снижена экскреция Bi Снижена активность глюкуронилтрансферазы (ГТФ)и других ферментных систем гепатоцитов • Активность ГТФ увеличивается на 50% в течение первой недели жизни, достигая уровня взрослых только к 1-2 месяцам жизни. • У недоношенных детей восстановление активности ГТФ наступает позже, чем у доношенных, вследствие чего физиологическая желтуха имеет пролонгированное течение Особенности регуляции билирубинового обмена у новорожденных 3. Повышено повторное поступление (рециркуляция ) непрямого Вi из кишечника в кровь в связи: Недостаток бактерий в кишечнике на первой неделе жизни – уменьшает переход Вi в уробилиноген и соответственно повышает его содержание в кишечнике. Высокая активность фермента bглюкоронидазы в кишечнике, что способствует избыточному накоплению моноглюкуронида Вi в кишечнике с возвращением в кровь неконъюгированного Вi В результате особенностей билирубинового обмена новорожденного Транзиторное повышение концентрации Вi в крови в первые 3-4 дня жизни после рождения отмечается практически у всех новорожденных Желтуха у новорожденных появляется при уровне б и л и ру б и н а в ы ш е 6 8 - 1 0 2 м к м ол ь \ л Желтуха новорожденных • У 65 % доношенных новорожденных • У 80-97% недоношенных • Диагноз по клинико-анамнестическим данным можно поставить только в 10-15% случаев У новорожденных из-за незрелости экскреторных механизмов до 15-20% конъюгированного (прямого) Bi может определяться в крови Hb → globin + haem 1g Hb = 34mg bilirubin Non – heme source 1 mg / kg Bilirubin Ligandin (Y - acceptor) Intestine Bilirubin glucuronidase Bil glucuronide Bil Glu 1520% Bil glucuronide β glucuronidase bacteria Bilirubin Stercobilin Bilirubin metabolism • Все случаи гипербилирубинемии принято разделять на прямые и непрямые в зависимости от превалирования фракции Bi • В неонатальном периоде прямую фракцию оценивают относительно общего Bi • Прямая гипербилирубинемия – повышение прямой фракции Bi до 20% и более от уровня общего. • Смешанная – повышение обеих фракций Bi (повреждение гепатоцита). Классификация желтух по патогенетическому принципу Конъюгационные желтухи периода новорожденности (транзиторные, наследственные) Гемолитические желтухи Холестатические желтухи (механические) Печеночные (паренхиматозные) Физиологическая желтуха • Переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных в первые дни жизни и обусловленное повышением образования Bi и снижением его поглощения, конъюгации и экскреции • Является транзиторной конъюгационной желтухой • Развивается у 60-70 % новорожденных Физиологическая желтуха Появляется на 2-е сутки жизни Максимальна на 3-4-й день жизни у доношенных, на 7-й – у недоношенных Угасание желтухи к 7-10 день у доношенных, на 3-4 нед – у недоношенных Печень и селезенка не увеличены Стул окрашен, моча светлая Максимальный уровень общего Bi не выше 256 мкмоль/л Максимальный уровень прямого Bi не более 15-20% Нет изменений Hb/Ht не Желтуха новорожденных физиологическая, если • Если есть любые отклонения от "нормального течения" – более раннее (до 24 часов жизни ) или более позднее (после 3-4 суток ) нарастание , длительное сохранение (более 3-х недель) Желтуха новорожденных нефизиологическая, если • Если в первый день жизни уровень Bi более 86 мкмоль/л • На второй день жизни уровень Bi в сыворотке крови более 171 мкмоль/л • На 3-й день жизни и в последующие дни концентрация Bi - более 256 мкмоль/л у доношенных - более 171 мкмоль/л у недоношенных Относительное увеличение прямой фракции Bi (более 20%) Желтуха новорожденных нефизиологическая, если • Течение волнообразное • Наличие бледности кожных покровов или зеленоватого оттенка • Ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи, темного цвета мочи, обесцвеченного стула • Основные механизмы развития Гиперпродукция патологической билирубина гипербилирубинемии за счет гемолиза Нарушение конъюгации билирубина (конъюгационная) - гемолитическая Патологическая гипербилирубинемия Нарушение экскреции билирубина в кишечник (механическая) Сочетанное нарушение конъюгации и экскреции (печеночная) • • • • • • При осмотре новорожденного с желтухой необходимо ответить на следующие вопросы: когда появилась желтуха? каково общее состояние ребенка? каков характер желтухи (оттенок)? как меняются размеры печени и селезенки? каков цвет мочи и кала? есть ли геморрагические проявления? КОНЪЮГАЦИОННЫЕ ЖЕЛТУХИ – НАРУШЕНИЕ КОНЪЮГАЦИИ БИЛИРУБИНА В ГЕПАТОЦИТАХ Конъюгационные желтухи • Появляется обычно после 24 часов жизни • Кожные покровы имеют оранжевый оттенок • Общее состояние ребенка удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии – может ухудшаться • Нет увеличения печени и селезенки • Обычная окраска кала и мочи • Нормальная динамика Hb • Максимальный уровень общего Bi выше 256 мкмоль/л • Максимальный уровень прямого Bi ниже 1520% Желтухи здоровых новорожденных детейпричины: Выделяют 2 частые • Раннее усиление физиологической желтухи из-за нехватки молока (желтуха, обусловленная грудными вскармливанием) • На более поздних сроках – желтуха от грудного молока Желтуха, обусловленная грудным вскармливанием 1. Первоначально недостаточный объем питания, что приводит к усилению липолиза и повышению в крови неэстерифицированных ДЖК подавление активности ГТФ. 2. Замедление пассажа по кишечнику повышение реабсорбции Bi. • Встречается у 10-12% детей, получаюших исключительно грудное вскармливание • Первоначальная потеря массы более 8-10% • Общее состояние ребенка не страдает • Пик желтухи – на 3-6-й дни • Купируется к концу первого месяца жизни при условии нормализации массы. Желтуха, связанная с составом грудного молока • Связана с повышенным содержанием метаболитов прогестерона и неэстерифицированных ДЖК (конкурентно ингибируют ГТФ), наличием глюкуронидазы, высокой активностью липопротеинлипазы грудного молока. • Прием гормональных средств и др. ЛС во время беременности и для стимуляции родовой деятельности • К 4-6-му дню жизни выявляется более высокая концентрация Bi, чем в норме, продолжает нарастать и достигает пика к 10-15-му дню. • В большинстве случаев Bi не превышает 340 мкмоль/л. • Желтуха держится до 4-6 нед. • Уровень свободного Bi нормализуется к 16й неделе. • Состояние ребенка не нарушено, аппетит сохранен, в массе прибавляет. • Прекращение грудного вскармливания на 48 ч способствует быстрому снижению концентрации свободного Bi на 40-50%. • После возврата к грудному вскармливанию уровень Bi может увеличиться, но никогда не бывает выше исходного уровня и постепенно уменьшается. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КОНЪЮГАЦИОНННЫХ ЖЕЛТУХ Наследственные формы конъюгационных желтух – синдром Жильбера • Передается по а-д типу, связано с нарушением захвата Bi в синусоидах печени и снижением активности ГТФ до 50%. • Желтуха выражена умеренно – до 80-120 мкмоль/л, отмечается с 2-3 суток, ее интенсивность меняется каждые 3-5 нед. • Диф. диагноз: фенобарбитал 5 мг/кг/сут на 3 дня. Снижение Bi на 50-60%. • • • • Транзиторная семейная гипербилирубинемия (синдром Люцея-Дрискола) Связана с наличием в грудном молоке неидентифицированного фактора, ингибирующего ГТФ Появляется с первых дней жизни, прогрессивно нарастает, имеет затяжное течение Уровень Bi превышает 340 мкмоль/л Отмена грудного вскармливания на 2-3 дня способствует снижению Bi на 40-50% Наследственные формы конъюгационных желтух – с-м Криглера-Найяра • Врожденная недостаточность ГТФ. • Отмечается полная или почти полная неспособность печени конъюгировать Bi. • 1 тип – повышение Bi в 15-50 раз, может достигать 500-800 мкмоль/л, развивается с первых дней и сохраняется на всю жизнь, высока угроза развития ядерной желтухи. • Лечение: фототерапия в роддоме не менее 10 дней, ОПК, плазмаферез. • Пересадка печени • 2 тип – повышение Bi в 5-20 раз, варьирует от 91 до 640 мкмоль/л, но редко превышает 340 мкмоль/л, уменьшение его концентрации на фоне 3-дневного применения фенобарбитала на 40-50%. Прямая гипербилирубинемия у новорожденных детей • Повышение уровня прямого билирубина до более 20% от общего. • Прямая гипербилирубинемия является признаком синдрома холестаза. Холестаз • Нарушение образования и/или экскреции желчи по желчевыводящей системе, х-ся повышением компонентов желчи в крови и недостаточным их поступлением в кишечник. Клинико-лабораторные проявления холестаза • Желтуха с зеленоватым оттенком • Постоянная или периодическая ахолия стула • Темный цвет мочи • Увеличение размеров печени • Кожный зуд • Повышение прямого Bi, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранферазы, холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот. Основные причины вызывающие холестаз у детей ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ • 1. Билиарная атрезия • 2. Киста общего желчного протока • 3. «Желчные пробки» или камни желчного протока Атрезия внепеченочных желчных протоков 1 случай на 3500 - 20 тысяч новорожденных • В основе лежит прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной желчной системы и формированием билиарного цирроза. • • • • 1-атрезия общего желчного протока 2- киста в воротах печени 3- атрезии печеночных протоков 4- атрезии всей внепеченочной системы Признаки билиарной атрезии • Желтуха появляется на 2-3-и сутки, в 60% отмечается светлый промежуток – уменьшение ко 2-й нед. жизни с последующим нарастанием к концу месяца • Отсутствие гепатомегалии при рождении с последующим увеличением печени и изменением ее консистенции до плотной • Ахолия стула • Отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальный альбумин, фибриноген, ПТИ более 80%) Билиарная атрезия • Клинические особенности • Желтуха с зеленоватым оттенком • Увеличение и уплотнение печени, селезенки • Темная моча, обесцвеченный стул • Б/х маркеры холестаза, в т.ч. ГГТ • Отсроченное умеренное повышение АЛТ, АСТ • Нет желчного пузыря при УЗИ • Доношенный ребенок с нормальной массой и ростом • Удовлетворительное состояние при рождении • Без операции к 5-6 мес развивается портальная гипертензия и билиарный цирроз печени • При полных атрезиях , опухолях – хирургическое • При необратимых поражениях печени – показана пересадка в возрасте 3-4 мес. Лечение зависит от этиологии холестаза Схема операции по Касаи (эффективна в первые 2 мес жизни) Внутрипеченочная атрезия Транзиторный неонатальный холестаз • Нарушение экскреторной функции печени, вызванное совокупностью патологических (гипоксия гепато-лиенальной системы, системное воспаление, нарушение коллоидных свойств желчи) и ятрогенных (гепатотоксичные ЛВ, полное парентеральное питание, переливание компонентов крови) факторов перинатального периода, а также млофофункциональной незрелостью печени. Транзиторный неонатальный холестаз При ГБН (синдром сгущения желчи), связано с вязкостью желчи на фоне интенсивного гемолиза и избыточного образования Bi, что может привести к организации желчного тромба. Первые симптомы холестаза обычно появляются в возрасте 5-12 дней, иногда к 3-4 недели жизни. Сгущение желчи при выраженном холестазе на фоне ГБН может приводить к образованию пигментных камней. Транзиторный неонатальный холестаз • При полном парентеральном питании синдром холестаза связан с избыточным содержанием в инфузионном растворе гидролизатов белка, способствующих застою желчи, и жировых эмульсий, стимулирующих кристаллизацию желчи Транзиторный неонатальный холестаз • Чаще у маловесных детей с признаками поражения центральной нервной системы • Среди доношенных новорожденных с нормальной массой тела частота 8,5%. Лечение Этиотропное: – адекватное лечение основного заболевания, при котором развился синдром холестаза – исключение или ограничение потенциально гепатотоксичных лекарств и препаратов крови, – раннее начало энтерального питания. Патогенетическое: • - назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в форме суспензии в дозе 20–30 мг/кг в сутки в 2–3 приёма. Печеночные желтухи • Печеночные желтухи являются результатом нарушения функции гепатоцитов с нарушением всех этапов внутриклеточного обмена билирубина Причины печеночных желтух у новорожденных детей: • Идиопатический неонатальный гепатит составляет 2/3 причин холестаза у новорожденных • Внутриутробные инфекции ЦМВ, краснуха, герпес, ВЭБ, гепатит В, С, листериоз, сифилис, токсоплазмоз и др; • Сепсис новорожденного • Лекарственные препараты левомицетин, СА, некоторые антиконвульсанты, ЦС 1 поколения, нитрофурановые препараты, нейролептики и др; • Метаболические нарушения при галактоземии, фруктоземии, неонатальном гемохроматозе, дефиците альфа-антитрепсина, нарушениях синтеза желчных кислот, муковисцидозе и др. Критерии печеночных желтух Клинические критерии: • Раннее появление желтухи или на 2-й неделе жизни • Волнообразный характер • Увеличение печени, селезенки • Раннее появление геморрагического синдрома • Не постоянный характер ахолии стула • Темно-желтая окраска мочи Лабораторные критерии: • Повышение прямой фракции Bi • Выраженное повышение АЛТ, АСТ в 8-10 раз, АЛТ/АСТ ≥1 • Снижение концентрации альбумина, фибриногена, ПТИ <1 • М.б.умеренно повышены маркеры холестаза Гемолитические желтухи Гемолитические желтухи • Желтухи , обусловленные патологически повышенным распадом эритроцитов. Гемолитические желтухи Характерно сочетание: • непрямая гипербилирубинемия • ранняя анемия • повышенный ретикулоцитоз Возможные причины гемолиза • ГБН • Структурные и ферментные аномалии мембраны эритроцитов • Дефекты строения и синтеза гемоглобина • Лекарственный гемолиз • ВУИ (ЦМВИ, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис) • Сепсис ГБН (независимо от этиологии) Динамика желтухи Появляется в первые 24 часа после рождения (обычно в первые 12 часов) Нарастает в течение первых 3-5 дней жизни Начинает угасать с конца первой, начала второй недели жизни Исчезает к концу третьей недели жизни Гемолитическая болезнь новорожденных • ГБН по АВО –системе не имеет специфических признаков в первые часы после рождения, протекает легче. Диагноз может быть установлен в процессе динамического наблюдения за ребенком от матери с I (0) группой крови, если у ребенка будет выявлена II (А) или III (В) группа при гематологическом обследовании, Характерно: • желтуха развивается постепенно с выходом пика гипербилирубинемии к 5-7 дню жизни. Увеличение печени и селезенки часто отсутствует • Лишь 2,2 % детей имеют манифестацию болезни. ГБН вследствие Rh – несовместимости Характерно • Более раннее начало, более форсированное нарастание содержания непрямого билирубина в сыворотке крови уже в первые сутки жизни, кожа при рождении бледная и возможно пастозная, рано отмечается увеличение печени и селезенки. ГБН вследствие Rh – несовместимости • Тяжесть состояния зависит от продолжительности внутриутробной сенсибилизации. • Диагноз может быть установлен на основании анамнеза (выявление во время беременности прироста титра анти-D антител у Rh (– ) женщин, УЗ-признаки водянки плода). ГБН Лабораторные критерии • Концентрация билирубина в пуповинной крови – при легких формах по Rh-конфликту и во всех случаях АВ(0) несовместимости ≤ 51 мкмоль/л, при тяжелых формах Rhконфликта – существенно выше 51 мкмоль/л • Концентрация Нb в пуповинной крови в легких случаях в норме, в тяжелых – снижена • Почасовой прирост билирубина больше 5,1 мкмоль/л, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л • Максимальная концентрация общего билирубина на 3-4сутки в периферической крови или венозной крови : • более 256 мкмоль/л у доношенных и • более 171 мкмоль/л у недоношенных Общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции • (Относительная доля прямой фракции составляет менее 20%) • Снижение уровня Нb, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в ОАК в течение 1-й недели жизни • Для наследственных гемолитических желтух характерно отсроченное (после 24 часов жизни) появление лабраторных и клинических признаков гемолиза, изменение формы и размера эритроцитов, нарушение их осмотической стойкости. Затяжная желтуха новорожденного в практике участкового педиатра • • • • • • Показания к госпитализации Длительность более 1 месяца Нарастание желтухи Возникновение неврологической симптоматики Обесцвечивание кала и потемнение мочи Повышение содержания непрямого билирубина более 200 мкмоль \л у доношенного, более 170 мкмоль\л у недоношенного ребенка Затяжная желтуха новорожденного в практике участкового педиатра • • • • Оптимальный температурный режим Сохранение грудного вскармливания Питьевой режим Желчегонная терапия при симптомах холестаза (хепель, хофитол, препараты урсодезоксихолевой кислоты) • Энтеросорбенты • Код по МКБ -10 Р 59.9 неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами. При транзиторном неонатальном холестазе (желчегонная терапия) • 12,5 % раствор магния сульфата для детей с весом при рождении до 1200-1500 г • 25% раствор для детей большого веса в количестве 3-5 мл 3 раза в день в течение 3-5 дней. • Патогенетически обоснованной терапией является назначение урсофалька в виде суспензии в дозе 15-20 мг(кг/сутки) в течение 5-7 дней (в 2 приема). Затяжная желтуха новорожденного в практике участкового педиатра • Общий развернутый анализ крови каждые 10 дней • Определение билирубина в крови каждые 7-10 дней • УЗИ печени в 1 месяц БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
