Комплексный подход в лечении взрослых пациентов с глубоким
advertisement
Комплексный подход в лечении взрослых пациентов с глубоким прикусом Лазарева О.В. д.м.н., проф. Бимбас Е.С. УГМУ 2014 Глубокий прикус ( глубокое резцовое перекрытие = ГРП) – аномалия в вертикальной плоскости • По данным различных авторов, в структуре зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых наблюдается в 11,2 % 66, 3 % случаев. • Значительная распространенность ГРП у взрослых связана с наследованием данной аномалии, трудностью его коррекции в детском возрасте, с разрушением и потерей зубов. • С течением времени ГРП вызывает снижение качества жизни пациента в результате ухудшения эстетики, появления или усугубления патологической стираемости зубов и/или заболеваний пародонта, потери зубов, дискомфорт в области жевательных мышц, изменение элементов ВНЧС и т.п. Цель исследования: • Провести анализ диагностики и лечения пациентов с глубоким резцовым перекрытием. Для реализации цели были поставлены задачи: • - разработать алгоритм комплексной реабилитации взрослых пациентов с глубоким резцовым перекрытием; • - оценить результаты комплексной реабилитации взрослых пациентов с глубоким резцовым перекрытием. Материалы и методы исследования: • обследовано 100 взрослых пациентов в возрасте с 18 до 55 лет с глубоким резцовым перекрытием. Исследование включало: - клиническое обследование – определение жалоб, анамнез, осмотр лица и полости рта - оценка состояния зубочелюстной системы проведена при помощи классификации зубочелюстных аномалий МГМСУ(1990) - антропометрическое исследование лица, головы (фотометрия, цефалометрия), контрольно-диагностических моделей челюстей - функциональные пробы, индексные оценки Жалобы пациентов с ГРП Жалобы на неудовлетворительную эстетику: • • • • • • • • • «маленький подбородок» несмыкание губ глубокие носогубные и подбородочные складки «узкая» улыбка «кривые» зубы отсутствие зубов «не видно зубов при улыбке» стираемость («укорочение») зубов оголение шеек («удлинение») зубов Особенности сбора анамнеза • - У большинства пациентов с ГРП протезирование либо не проводилось совсем, либо было проведено более 5 лет назад. • - 43% взрослых пациентов с ГРП были направлены ортопедом стоматологом для подготовки полости рта к протезированию и 28% перед реставрационными работами. • - Прогрессирующие изменения положения зубов отметили 94% обследованных. Особенности сбора анамнеза • - Когда обратили внимание на проблему и с чем связывают ее возникновение? Особенности сбора анамнеза • - При выяснении жалоб важно выяснить 1- или 2сторонние проблемы. Особенности сбора анамнеза - Важно выяснить наличие симптомов дистализации нижней челюсти Клиническое обследование • При клиническом обследовании пациентов с ГРП часто выявляется вынужденное положение нижней челюсти в сагиттальной и/или трансверсальной плоскостях. Клиническое обследование • Дистализацию нижней челюсти или ее ретроположение ( чаще всего со снижением прикуса) можно предположить: • • - при нарушении формы и гармонии лица - уменьшении нижней трети лица, что делает лицо более коротким - по выраженности носогубных и/или подбородочной складок - наличию «двойного» подбородка - при проведении речевой пробы «Миссисипи» Клиническое обследование Вынужденное положение нижней челюсти по трансверзали можно определить при : • • • • • - асимметрии лица (смещение подбородка в сторону), - асимметрии губ - проведении функциональной пробы Ильиной-Маркосян Клиническое обследование • Для оценки необходимости изменения положения верхних резцов определяется видимость резцов при разговоре речевой пробой «Эмма» Клиническое обследование Осмотр полости рта Эстетические индексы Шимбачи и LVI . • Индекс LVI – это вертикальный индекс, измеряемый между шейками верхнего и нижнего центральных резцов в сомкнутом положении челюстей. Осмотр полости рта • В 99% случаев было установлено снижение вертикального индекса и в 98,65%- уменьшение высоты клинической коронки центральных резцов верхней челюсти в среднем на 1.51 мм. Длина 8,5 мм Ширина 7 мм Норма: Ширина 7мм Длина 9 мм Индекс LVI 15,5 мм (-0,5мм) (-5 мм) LVI 10,5 Осмотр полости рта • Отсутствие или невыраженные резцовые бугорки на небной поверхности центральных резцов. В нашем исследовании этот симптом наблюдался у 87% пациентов. Осмотр полости рта • Наличие фасеток стираемости на нижних резцах в 98 % были следствием удлинения резцового пути; на окклюзионной поверхности боковых зубов у 54 % результатом бруксизма, повышенной жевательной нагрузки или вынужденного положения нижней челюсти. Осмотр полости рта • Наличие локализованных абфракций эмали и рецессий десны в пришеечной области у 51% обследованных были показателем суперконтакта или повышенной жевательной нагрузки. Осмотр полости рта • Наклон окклюзионной плоскости у 24 % пациентов свидетельствовал о привычном смещении нижней челюсти и соответствующем формировании окклюзионных линий. Осмотр полости рта • Несовпадение средних линий верхней и нижней челюстей • Смещение средней линии нижней челюсти наблюдалось у 61%, что было связано в большинстве случаев с привычным смещением нижней челюсти. Осмотр полости рта • Зубо-альвеолярное удлинение фронтальной группы зубов нижней челюсти и наличие вертикальной ступеньки между нижними клыками и первыми премолярами была у 48% пациентов с ГРП. Осмотр полости рта • Частичная адентия в боковых отделах была установлена в 33% случаев. • Травма слизистой оболочки твердого неба при контакте с режущими краями нижних резцов отмечена у 18 % обследованных. Фотометрия • Выпуклость профиля лица. Для 94,3% пациентов с ГРП характерен выпуклый профиль в связи со смещением нижней челюсти дистально. • Снижение нижней части лица установлено у 29% обследованных и связано с дистализацией нижней челюсти. Фотометрия • Видимость зубов из-под верхней губы при улыбке, линия (вогнутая, выпуклая, прямая) и ширина улыбки («узкая» и «черные» коридоры) позволяют определить эстетические задачи реабилитации пациента с ГРП. Анализ КДМ • - Сужение зубных рядов в области премоляров и моляров определено у 97% обследованных. • - Глубина сагиттальной окклюзионной кривой Spee в 97% была глубже, чем 2 мм. • - Степень глубины резцового перекрытия (1 ст-48%, 2 ст37%, 3 ст-15%, с потерей резцового контакта -27%, с травмой слизистой твердого неба -10%) • - Величина сагиттальной щели (0-2 мм-9%, 3-5мм - 68%, 5мм и больше-23 %) Анализ ТРГ • - Скелетный класс по сагиттали (SNA, SNB, ANB, угол Betta) • - По вертикали- ротацию челюстей относительно переднего основания черепа (NL/SN, ML/SN), относительно друг друга-базальный угол (NL/ML), угол базовой высоты лица (угол Xi). Профессиональная гигиена и обучение особенностям ухода за полостью рта в процессе ортодонтического лечения. • В результате осложнений ГРП, таких как гингивит, пародонтит, рецессии десны, абфракции эмали, стираемость зубов и, как следствие – повышенной чувствительности, а также наличие ортопедических и ортодонтических конструкций, затрудняющих гигиену полости требуется особенная мотивация пациента к соблюдению хорошей гигиены полости рта до, во время и после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры. Санация полости рта. • Перед ортодонтическим лечением проводится санация очагов хронической инфекции. Из числа обследованных 91% нуждался в санации, 31% - в лечении у пародонтолога. При заболеваниях пародонта ортолечение возможно только в стадию стойкой ремиссии. • Эстетические мероприятия не проводятся!!!, так как после ортодонтического лечения изменяется положение зубов, окклюзионная плоскость, фиссурно-бугровые и режущие контакты. Исключением являются временные эстетические реставрации в зоне улыбки. Санация полости рта • Преортодонтические хирургические мероприятия: устранение мелкого преддверия полости рта требовалось 14 пациентам, устранение рецессий - 31 %. Рецессии часто склонны к увеличению при ортодонтическом перемещении зубов. • До начала лечения было проведено удаление: ретенированных и дистопированных зубов мудрости у 24% обследованных, комплектных зубов с целью создания места у 7%, в 26% - по санационным показаниям. В 17% случаев устанавливались миниимплантаты, которые использовались для анкеровки. Функциональное ортодонтическое лечение Тактика лечения зависит от : • • • • • направления смещения нижней челюсти, наличия или отсутствия сагиттальной щели, необходимости расширения верхнего зубного ряда, наличия адентии, видимости верхних резцов из-под верхней губы при разговоре и улыбке. Необходимо определение центрального соотношения челюстей с помощью любых методик. Функциональное ортодонтическое лечение • При смещении нижней челюсти дистально или в сторону необходимо разобщение прикуса. 23% пациентам с ГРП с сагиттальной щелью были изготовлены окклюзионные накладки на нижнюю челюсть. Функциональное ортодонтическое лечение • При травме слизистой оболочки твердого неба в 31% случаях использовали съемную накусочную пластинку на верхнюю челюсть, из них в 65% случаев с расширяющим винтом по сагиттали для устранения зубоальвеолярного сужения на верхней челюсти Функциональное ортодонтическое лечение • При отсутствии сагиттальной щели (ретрузии и экструзии верхних резцов, которые блокируют выдвижение нижней челюсти) - сначала устраняли блок нижней челюсти, затем при образовании сагиттальной щели следовали предыдущему алгоритму. Функциональное ортодонтическое лечение • В случае частичной адентии изготовливаются аппаратыпротезы для разобщения прикуса и восполнения целостности зубного ряда с завышением прикуса или, при возможности, фиксируются временные несъемные ортопедические конструкции, завышающие прикус. Функциональное ортодонтическое лечение • В результате снятия блока нижней челюсти и создания условий (разобщения прикуса, создания сагиттальной щели и достаточной ширины верхнего зубного ряда) для самопроизвольного выдвижения нижней челюсти из вынужденного положения вперед в 38% случаев произошла спонтанная саморегуляция сагиттального соотношения челюстей, в 24% - в трансверсальной плоскости. Ортодонтическая коррекция окклюзии • Первоначально нивелируется один из зубных рядов, затем устанавливается система на другую челюсть. После нивелирования верхнего зубного ряда устанавливаются накусочные брекеты (75%) на небную поверхность центральных резцов верхней челюсти . Ортодонтическая коррекция окклюзии • После нивелирования нижнего зубного ряда либо сохраняется и модифицируется накусочная пластинка (14%) на верхнюю челюсть, либо устанавливаются несъемные окклюзионные накладки (86%) из стеклоиономерного цемента на нижние моляры. Ортодонтическая коррекция окклюзии • При необходимости проводится коррекция по сагиттали с помощью: Ортодонтическая коррекция окклюзии • В конце ортодонтического лечения достигаются максимально возможные фиссурно-бугровые и режущие контакты с учетом последующих реставраций. Контроль с привлечением других специалистов • Профессиональная гигиена проводится 1 раз в 3-4 месяца в процессе аппаратурного лечения. В дополнение к механическим приспособлениям (щеткам, ершикам, суперфлоссам) используется ирригатор для улучшения гигиены полости рта, трофики пародонта, что в свою очередь ускоряет перемещение зубов и предупреждает развитие заболеваний пародонта. • Ортодонтом проводится анализ результата по данным ТРГ (где оценивается угол базовой высоты прикуса, наклоны резцов и межрезцовый угол- показатель стабильности) и ОПТГ для определения параллельности корней. Контроль с привлечением других специалистов • У терапевта стоматолога в ходе ортодонтического лечения появляется возможность выявлять скрытые кариозные полости на апроксимальных поверхностях зубов при их перемещении и лечить их с минимальной инвазией, особенно фронтальной группы зубов - 7%, в том числе неинвазивной методикой Icon. Консилиум врачей ортодонта и ортопеда – стоматолога • При осмотре пациента перед снятием аппаратуры в полости рта оценивают соответствие ширины зубных рядов, переднюю и боковую окклюзии, необходимость реставрации жевательной группы зубов и фронтального сегмента. Проводится моделировка формы и размера зубов по фотографиям лица и полости рта с учетом эстетики в покое и при разговоре и улыбке. Ортопедическая коррекция окклюзии • Восстановление фиссурно-бугровых и режуще бугорковых контактов путем изготовления временных ортопедических конструкций после предварительной моделировки с учетом клыкового и резцового пути (ведения). Ретенция • После коррекции ГРП необходима надёжная ретенция, которая будет противостоять привычному воздействию мышц и артикуляции. • Особенно нестабильны после лечения интрузия резцов и экструзия моляров, которые чаще всего подвергаются рецидивированию. • Протяженность ретейнера на верхнем зубном ряду выбирается в зависимости от первоначального положения зубов и способа лечения. Ретенция • С целью контроля вертикального перекрытия и экструзии нижних резцов, на небную поверхность 1.1. и 2.1. зубов устанавливаются накусочные площадки из жидкотекучего светоотверждаемого материала, которые имитируют выраженные резцовые бугорки, не завышая прикус и сохраняя плотные фиссурно-бугорковые контакты в боковых отделах. Ретенция • На нижнюю челюсть фиксируется ретейнер от 3.4. до 4.4. зуба. Увеличение протяженности ретейнера до зубов 3.4. и 4.4. обеспечивает контроль интрузии премоляров и экструзии фронтальной группы зубов нижней челюсти. Такой способ ретенции позволяет осуществлять контроль положения зубов и окклюзии в вертикальной плоскости. Завершение реабилитации пациентов с ГРП • Эстетические мероприятия: отбеливание зубов перед реставрациями и протезированием, хирургическая коррекция маргинального края десны. • Ортопедическое лечение (по показаниям): замена временных конструкций на постоянные с плотными фиссурно-бугорковыми и режуще - бугорковыми контактами (для стабилизации окклюзии по сагиттали и трансверзали); реставрация фронтальной группы зубов восстановление режущих краев с помощью реставрационных материалов, виниров, люминиров, коронок с выраженными резцовыми бугорками для стабилизации окклюзии по вертикали. Завершение реабилитации пациентов с ГРП Диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев проводятся профилактические осмотры пациентов в ретенционном периоде и включают в себя: - курс профессиональной гигиены полости рта, - пришлифовывание суперконтактов, - проверку состоятельности пломб и ортопедических конструкций и при необходимости – их коррекцию. Заключение • Следование предложенному алгоритму комплексной реабилитации взрослых пациентов с ГРП позволило определить значимые параметры лицевых и внутриротовых признаков аномалии, выбрать комплексный план лечения для восстановления зубочелюстной системы и эстетики лица. • Отдаленные результаты (от 1 до 10 лет) лечения пациентов показали правильность выбранного алгоритма диагностики и лечения. Спасибо за внимание! • !
