Проблемы уточнения гарантий медицинской помощи населению
advertisement
Социальная стратегия. Задачи в ХХI веке Задачи программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в странах переходного периода Ян Бультман Ведущий специалист Всемирного Банка по вопросам здравоохранения г. Москва, 25 февраля 2004 г. 1 Задачи программы государственных гарантий в странах переходного периода • Суть проблемы • Пути решения • Опыт в перестройке пакета гарантированных услуг 2 Суть проблемы с пакетом гарантированных услуг • Финансовая • Этическая • Идеологическая 3 Финансовые проблемы • Ограниченные (или уменьшающиеся) ресурсы • Растущий спрос: постарение населения, многообразная заболеваемость, возвращение инфекционных заболевания • Рост предложений • Новые медицинские технологии (оборудование, лекарства, вмешательства) • Нецелесообразное использование ресурсов изза недостатка навыков, стимулов, слишком громоздкой инфраструктуры, и т.д. 4 Этические/идеологические проблемы • Следует ли нам платить на донорство яйцеклетки и искусственное оплодотворение в рамках программы лечения от бесплодия женщин, которые откладывают беременность для того, чтобы сделать карьеру • Должны ли мы оплачивать лечение от рака легкого у курильщика • Следует ли нам оплачивать лечение, которое продлевает жизнь пациента, но не приводит к вылечиванию, в то время как мы не можем позволить оплатить неотложную помощь для детей 5 Государственные гарантии: причины откладывания принятия решений • Сложность выбора для политиков • Какие критерии использовать для формирования пакета гарантированных услуг • Представление вещей в более сложном виде, чем есть на самом деле 6 Опыт стран переходного периода • Конституция не допускает уменьшения гарантированного пакета • Всеобъемлющий пересмотр в один прием оказался невозможным • Технические сложности (стоимость расчетной единицы услуг и бремя заболевания неизвестны) • Трудность политического выбора (право принятия решений у местных органов управления или ЛПУ, что ведет к неформальным платежам или сужению доступа к услугам) 7 Опыт стран переходного периода • Сопротивление преобразованиям со стороны персонала • Составление формуляров жизненно важных и необходимых лекарств • Успехом увенчались немногие попытки создания твердой базы для обновления пакета услуг с использованием средств комплексной оценки медицинских технологий, доказательной медицины и клинических практических руководств • Сложность осуществления параллельных действий по высвобождению ресурсов, например, закрытие стационаров 8 Опыт стран Западной Европы • Главным образом исключение таких вмешательств (не рекомендуемых услуг) как косметическая хирургия/процедуры, лечение бесплодия или услуги, которые не являются необходимыми,н-р, курортология) • Составление перечня рекомендуемых лекарств, используя критерии анализа экономической эффективности, целесообразности лечения, применения непатентованных препаратов, фактора добавленной стоимости новых лекарств и их эффективности в повседневной клинической практике (а не только их эффективности и безопасности в контролируемых испытаниях) • Ограничения на физиотерапевтические процедуры (продолжительность и воздействие электричеством) и стоматологические услуги (исключение взрослых) 9 Опыт стран Западной Европы • Нормирование услуг вместо рационализации и ограничений • Введение дополнительных со-платежей пациентов • Комплексная оценка технологий на системной основе в целях рационализации принятия решений о включении (исключении) услуг/лекарств в базовый гарантированный пакет • Расширение практики применения клинических руководств в целях рационального использования ресурсов или как справочного материала по базовому пакету услуг 10 Варианты пересмотреть пакет гарантированных услуг Современный подход к регулированию • • • • Что будет включено: перечень услуг Кто будет предоставлять услуги Где будут предоставляться услуги Как будет обеспечиваться доступ к услугам 11 Варианты перестройки базового пакета, а именно: какие услуги включаются • Критерии: Необходимость лечения, социальная реабилитация или выживание Коллективная или личная ответственность Объективная потребность в конкретном случае Экономически эффективный метод лечения (в сопоставлении с конкретным показанием) • Страны по-разному применяют критерии (значимость/политика!) • Комплексная оценка технологий • Доказательная медицина • Клинические руководства • Средства правового воздействия 12 Какие услуги включаются: инструменты для дизайна • Комплексная оценка медицинских технологий • Доказательная медицина • Клинико-практические руководства • Средства правового регулирования 13 Комплексная оценка медицинских технологий • Результативность услуг (от лекарств и оборудования до сложной хирургии) относительно существующей передовой практики на фоне точно сформулированного диагноза • Стоимость лечения одного случая, а также на уровне ЛПУ и региональном) 14 Комплексная оценка медицинских технологий • Учет вопросов организации, планирования, правового регулирования и профессиональной этики • Ясность в принятии решений по базовому пакету услуг, планированию, возмещению затрат потребителю 15 Доказательная медицина • Обеспечивает максимальную надежность научных данных в основе клинических мероприятий • «Золотой стандарт» - рандомизированные (перекрестные) контролируемые клинические испытания с большой выборкой • Традиционная «медицина авторитетов» подвергается проверке путем систематического анализа принятой практики 16 Клинические практические руководства • В основе - подтвержденные научные данные • Текущий анализ и обновление данных обеспечивает высокую динамику • Эффективность применения руководств зависит от уровня подготовки персонала, оборудования, обеспечения лекарствами и расходными материалами, а также анализа их использования 17 Средства правового регулирования • Перечни рекомендуемых и не рекомендуемых услуг. Степень детализации может определяться другими мерами сдерживания затрат и обеспечения качества: • средства планирования, особенно подтверждение необходимости инвестиций, использования дорогого оборудования или выполнения дорогих, сложных и рискованных процедур 18 Средства правового регулирования • Установление ставок оплаты (лимит бюджета?) • Средства обеспечения качества (лицензирование/аккредитация) • Договорные отношения (развитие функции покупателя услуг) 19 Где предоставляются услуги • На дому • Амбулаторная помощь • Стационарная помощь 20 Кто предоставляет услуги • Определения поставщик медицинских услуг услуг (акушерка, семейный доктор, специалист, стационар, специализированный стационар и его конкретный специалист и пр.) • Территориальные ограничения (район, область, федеральный уровень, лечение за рубежом) • Поставщики услуг: только по договору, лицензированные или аккредитованные 21 Условия получения услуг (доступ) • Необходимость по медицинским показаниям (проверяется покупателем услуг) • Направление к специалистам/стационар • Согласование с покупателем услуг (госпитализация, продление пребывания в стационаре, конкретная процедура, применение дорогих лекарств, протезов или приборов, лечение на другой территории и за рубежом) • Со-платежи пациента 22 Со-платежи пациентов • Мотивация: сокращение объемов оказания нецелесообразных услуг (ограничение доступа); со-финансирование, компенсация за экономию (питание в стационаре), воздействие на ценовую политику ЛПУ 23 Со-платежи пациентов Варианты: • Общий вычет из затрат (например, пациент/семья оплачивает в год стоимость первой услуги, оказываемой сверх базового пакета, х 100 руб.) • Фиксированный тариф на услугу (посещение на дому, койко-день, рецепт) • Доля (%) затрат • Все затраты сверх установленного лимита (прейскурант) • Сочетание вышеперечисленного 24 Со-платежи пациентов • Исключение категорий пациентов • Дифференцированная цена с учетом уровня дохода пациента; • Предельная сумма со-платежей пациента/семьи в год 25 Сокращение базового пакета или со-платежи? ЗА: • Простота • Поможет уложиться в бюджет • Выше личная ответственность (со-платежи пациента или страховка дополнительных услуг) ПРОТИВ: • Двухуровневая система (только богатые могут позволить дополнительные услуги) • Отсутствие доступа к необходимым услугам - угроза здоровью пациента или общественному здоровью ЗА: •Принцип солидарности (богатые оплачивают услуги менее богатым) •Замена неформальных платежей •Больший контроль за ценами и качеством услуг ПРОТИВ: административные затраты 26 Другие варианты сокращения базового пакета услуг • Сокращение избыточных мощностей (стационары или коечный фонд) • Ограничение нецелесообразного доступа к специализированным услугам через систему направлений, увеличение потенциала ПМСП, а также специализированной помощи (повышение квалификации/оптимизация сочетания специальностей, лучшее оборудование) 27 Другие варианты сокращения базового пакета услуг • Нормирование объемов услуг (оптимизация использования, но возможен неравный доступ к ним в отсутствие прозрачного контроля за листом ожидания) • Ограничение доступа к патентованным лекарствам при наличии более дешевых генериков • Контроль за ценами на лекарства/расходные материалы; внешний прейскурант справочного назначения 28 Поэтапный подход • Исключение неэффективных видов услуг с использованием комплексной оценки медицинских технологий • Улучшать разработку, внедрение и пересмотр использования клинических руководств • Исключение ряда льгот (как транспортировка пациентов в лечебное учреждение, если нет необходимости оказывать помощь во время транспортировки, физиотерапия, стоматологическая помощь для взрослых, неэффективные лекарственные средства • Внимательное изучение списка препаратов и исключение неэффективных и устаревших 29 препаратов Поэтапный подход • Введение системы частичного возмещения за лекарства (система координирование цен) • Применение комплексных средств правового регулирования • Разработка инструментов для оценки правильности использования медицинских технологий • Введение со-платежей (или дополнительных) • Оценка всех шагов и упорядоченный подход 30 31
