ГЕМОБЛАСТОЗЫ

К.м.н., доцент кафедры ПВБ
ОГМУ
КОЛОМИЕЦ С.Н.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гемобластозы - опухолевые
заболевания кроветворной ткани.
Их подразделяют на две большие группы — лейкозы и
гематосаркомы.
Лейкозы — опухоли из кроветворной ткани с первичной
локализацией в костном мозге
Гематосаркомы — опухоли из кроветворной ткани с
первичной внекостномозговой локализацией
Лейкозы делят на острые и хронические
на основании не клинической
характеристики, а морфологических
особенностей опухолевых клеток,
составляющих субстрат лейкоза.
При острых лейкозах субстратом
опухоли являются так называемые
бластные клетки, при хронических —
созревающие и зрелые клетки.
Деление хронических лейкозов
Выделяют хронические лейкозы
миелопролиферативной и
лимфопролиферативной природы
(деление основано на том, какая
клетка - предшественница —
миело- или лимфопоэза, подвергается
мутации)
По степени лейкемии выделяют :
Лейкемические - характеризуются значительным
увеличением количества лейкоцитов в периферической
крови (десятки и сотни тысяч 1 мкл крови). (Наиболее
частая форма)
Сублейкемические - количество лейкоцитов
несколько выше нормы (15-25 тысяч в 1 мкл крови) (в
крови определяются опухолевые клетки)
Алейкемические - количество лейкоцитов в пределах
нормы, в крови не определяются опухолевые клетки.
Наблюдается редко, обычно возникает на ранних этапах
Лейкопенические - количество лейкоцитов ниже
нормы, но могут быть качественные изменения,
обусловленные появлением лейкозных клеток.
Гематосаркомы в зависимости от типа
клеток, составляющих опухоль, делят
на :
лимфогранулематоз (с обязательным
присутствием клеток Березовского — Штернберга и Ходжкина)
нелимфогранулематозные
(неходжкинские) лимфомы.
Этиология
Причины гемобластозов окончательно неясны,
установлен ряд факторов, влияющих на частоту
заболевания гемобластозами:
РНК-, ДНК-содержащие онковирусы
физические факторы (лучевая энергия,
ультрафиолетовые лучи )
химические факторы (ароматические
углеводороды, бензол, лекарственные препараты и др.)
наследственные факторы
хромосомные аберрации
Патогенез
в настоящее время общепризнанной
является клоновая теория патогенеза
гемобластозов, как и опухолей вообще
(Лейкозные клетки представляют собой клон - потомство одной
мутировавшей клетки)
для развития опухоли, в том числе и
гемобластоза, необходимо сочетание
мутации клеток и ослабления иммунной
защиты
гемобластозы происходят из клеток
1-го и 2-го классов схемы кроветворения
(т.е., родоначальником опухолевого процесса кроветворной
ткани чаще всего является клетка-предшественница
миелопоэза или лимфопоэза)
Патогенез (продолжение)
Важной патогенетической особенностью многих
гемобластозов является «опухолевая
прогрессия»- постепенное озлокачествление
опухолевого процесса, которая характеризуется:
1) угнетением нормального кроветворения;
2) наступлением "бластного криза» (смена
дифференцированных опухолевых клеток
недифференцированными);
3) появлением способности лейкозных клеток
расти вне органов кроветворения ;
4) уходом лейкозных клеток из-под контроля
цитостатических препаратов;
Острый лейкоз (ОЛ)
(ОЛ) — опухолевое заболевание
кроветворной системы, при котором
субстратом опухоли являются
бластные клетки
Термин «острый лейкоз» отражает не временной фактор
(длительность течения болезни), а морфологические и
цитохимические особенности опухолевых клеток.
статистика
ОЛ занимает основное место в структуре
заболеваемости гемобластозов (около 37% )
при ОЛ отмечается два пика заболеваемости:
в возрасте 3 — 4 и 60 — 69 лет (чаще болеют
мужчины)
При своевременно начатом лечении ОЛ в
большинстве случаев (20 — 40 %) удается
достигнуть полной ремиссии, которая может
длиться более 5 лет
Классификация
1.ОЛ в первую очередь разделяют на :
острый лимфобластный лейкоз
(ОЛЛ) – около 15%
острые нелимфобластпные
(миелобластный - 60%, миеломонобластный – 20%,
монобластный, промиелоцитарный, недифференцированный,
эритромиелоз)
2. ПО СТАДИЯМ - начальная , развернутая,
терминальная
Клиническая картина (развёрнутая стадия)
I.
Гиперпластический синдром:
обусловленный опухолевым ростом в костном мозге, так и
вне его (метастазирование):
увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов
(периферические, в средостении, брюшной полости),
миндалин;
поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты —
неспецифическая гемодермия, или лейкемиды),
мозговых оболочек
(нейролейкоз, или нейролейкемия), почек, миокарда,
легких.
II. Анемический синдром.
III. Геморрагический синдром
VI. Интоксикационный синдром
Исследование периферической крови
число лейкоцитов может
колебаться от низких цифр до
высоких (в 50 % случаев) может наблюдаться лейкопения)
наличие в крови опухолевых
бластных клеток (бластемия – от 5 до 90%)
лейкемическое провал (очень малое
количество зрелых гранулоцитов — сегментоядерных и
практически полное отсутствие палочкоядерных, юных,
метамиелоцитов)
анемия (обычно нормохромного типа)
тромбоцитопения
Пунктат костного мозга
увеличение в стернальном пунктате
бластных клеток более 30 %
полностью подтверждает диагноз ОЛ
Лечение
Основное содержание лечения
острого лейкоза - это химиотерапия,
направленная на уничтожение
лейкозных (бластных) клеток в
организме больного
Симптоматическое лечение (переливание
крови, антибиотикотерапия, устранение интоксикации)
Химиотерапия при ОЛ
Программа лечения ОЛ включает
два этапа:
1. Индукция ремиссии химиотерапия, направленная на максимальное
уничтожение лейкозных клеток, с целью
достижения полной ремиссии
2. Химиотерапия поле
достижения ремиссии
обеспечивает предупреждение рецидива острого
лейкоза (консолидация, интенсификация,
поддерживающая терапия )
Хронический миелолейкоз
хронический миелолейкоз (ХМЛ)
характеризуется пролиферацией клеток
моноцитарного и гранулоцитарного
происхождения при повышении
количества лейкоцитов в
периферической крови до 50х109/л и
выше
При ХМЛ кроме сегментированных
нейтрофилов мазки периферической
крови содержат миелобласты,
промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты,
палочки, а также базофильные лейкоциты.
Миелоидный клон возникает из
трансформированной стволовой клетки.
Примерно у трети больных возникает
бластный криз
стадии
1 (начальная) - миелоидная
пролиферация костного мозга в сочетании
с небольшими изменениями крови без
явлений интоксикации, пролиферации
2 (развёрнутая) - выраженные
клинико-гематологические проявления
3 (терминальная) - соответствует
развитию поликлонального гемобластоза
и возникновению бластных кризов,
рефрактерностью к терапии
цитостатиками
клиническая картина
- пролиферативный синдром
- гепатоспленомегалия
- геморрагический диатез
- анемический синдром
- лейкемические инфильтраты в коже
(лейкемиды)
- костно-суставной синдром (оссалгии,
артралгии)
- интоксикационный синдром
- выраженная слабость
- снижение массы тела
- гнойно-воспалительные изменения
диагностика
признаки, позволяющие заподозрить
заболевание :
гепато- и спленомегалия.
гиперлейкоцитоз
в мазках периферической крови
преобладание зрелых гранулоцитов,
эозинофилия, базофилия (эозинофильнобазофилъная ассоциация); анемия лёгкой
степени
диагноз подтверждают следующие
признаки:
миелоидная гиперплазия костного мозга
в начальной стадии
бластоз в стадии бластного криза (при
исследовании миелограммы)
наличие аномальной хромосомымаркёра (филадельфийской
хромосомы) в костномозговых клеткахпредшественниках
(A) Myeloblasts. (B) Neutrophilic Myelocyte,
(C) Neutrophilic Metamyelocyte, (D) Band neutrophil,
(E) Basophil
Лечение
Химиотерапия - (миелосан) -начинают с 4-6
мг/сут внутрь с последующей коррекцией дозы до числа
лейкоцитов в крови 20x109/л
При неэффективности химиотерапии или при
выраженной спленомегалии
- облучение
области селезёнки
в ряде случаев – трансплантация
костного мозга
При бластных кризах – терапия ОЛ
Хронический лимфолейкоз
ХЛЛ – лимфопролиферативное
заболевание, субстратом которого
являются зрелые лимфоциты
Составляет 30% от числа всех лейкозов
(основная масса больных –лица пожилого
возраста)
В 95% случаев имеет В-клеточное происхождение
Патогенетические особенности ХЛЛ
Нет признаков опухолевой прогрессии
(очень редки бластные кризы);
Нет морфологического атипизма
опухолевых клеток;
Отсутствует связь с мутагенными
факторами;
Заболевание имеет наследственный
характер;
Клиника
Лимфопролиферативный синдром :
лимфаденопатия, спленомегалия,,
лимфоидная пролиферация костного
мозга, лейкемические инфильтраты в
коже (лейкемиды)
Синдром осложнений : гнойновоспалительных, аутоиммунных
(аутоиммунная гемолитическая анемия,
тромбоцитопения)
Картина крови
Лейкоцитоз
Лимфоцитоз (до 80 -90%)
Наличие в мазке крови телец (теней)
Боткина-Гумпрехта
(остатки распавшихся лимфоцитов)
Анемия и тромбоцитопения появляются
в терминальной стадии
Лечение
Терапия опухолевого процесса –
первично-сдерживающая, курсовая либо
химиотерапия (лейкеран)
Лечение аутоиммунных конфликтов
поддерживающая
(гормонотерапия, спленэктомия)
Лечение инфекционных осложнений
(антибиотикотерапия)
Стимуляция иммунной системы
(α-интерферон,γ-глобулин)
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз (болезнь
Ходжкина) характеризуется
злокачественной гиперплазией
лимфоидной ткани с образованием в
лимфатических узлах и внутренних
органах лимфогранулём.
встречаятся в 1-2 случаях на 100000
населения
Различают
периферическую форму (поражение
поверхностных лимфатических узлов)
медиастинальную,
абдоминальную,
легочно-плевральную,
желудочно-кишечную,
а также редкие варианты костной,
кожной и нервной форм
Клиника
Симптоматика лимфогранулематоза
складывается из местных и общих
проявлений
К первым относят увеличение лимфатических
узлов плотно-эластической консистенции,
образующих пакет
Из общих симптомов типичными для
лимфогранулематоза считают периодические
повышения температуры, зуд кожи,
проливной пот и нарастающую слабость, а
также специфические изменения со стороны
крови (лейкоцитоз или лейкопения,
моноцитоз, анемия и др.).
Диагностика
Диагноз ставят с учетом клинической картины
Изменений крови
Данных рентгенологического исследования
Биопсии лимфоузлов (диагноз устанавливают
только на основании присутствия в
гистологических исследованиях лимфозлов
типичных ("диагностических") клеток РидШтернберга)
Лечение
Лечение лимфогранулематоза в
основном проводят лучевыми методами
(дистанционная гамма-терапия или
рентгенотерапия), облучая не только
заведомо пораженные зоны, но и другие
группы лимфатических узлов