Эстрогены и гестагены в ЗГТ
advertisement
К вопросу возможности проведения ЗГТ у лиц пожилого и старческого возраста проф. Рыжков В.В. г. Москва 2012г Актуальность проблемы Количество людей пожилого и старческого возраста постоянно прогрессивно увеличивается. Их социальная значимость для общества весьма важна, но качество их жизни в связи с истощением функции органов и систем организма -низкое. Причина этого возрастное снижение уровня половых гормоновэстрогенов, тестостерона и повышение уровней гонадотропинов-фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ) , а также дигидроэпиандростерона (ДЭА) и сексстероидсвязывающего глобулина (ССГ) начиная с 45 летнего возраста. Климактерий Климактерий – это естественный период в жизни женщины, который занимает примерно 20-25 лет ее жизни, он начинается в 45 и заканчивается в 70 лет. Интересен тот факт, что понятие климакса у мужчин в андрологии отсутствует т.к. несмотря на гормональные перестройки и снижение либидо, большинство мужчин остаются фертильными на всем протяжении своей жизни. Эстрогены, гестагены и андрогены в жизни женщин. Что мы знаем об этом? Половые гормоны действуют на все органы и ткани Нет ни одного органа в женском организме, где не действовали бы половые гормоны. Возрастные изменения уровней эстрогенов и прогестерона у женщин 100% Относительная концентрация гормонов, % Эстрадиол Возраст Прогестерон 35 40 Пременопауза 45 50 Перименопауза Дефицит прогестерона 40-45 лет Дефицит прогестерона + Дефицит эстрогенов 45-52 года 52 Постменопауза «Программа сохранения здоровья женщины в пери- и постменопаузе – это комплексный подход, который должен включать в себя… • Рациональный режим питания • Регулярную физическую активность • Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является терапией выбора для лечения симптомов дефицита эстрогенов. IMS, 2008 Эстрогены в ЗГТ Эффективно купируют симптомы климактерического синдрома Обеспечивают профилактику постменопаузального остеопороза 8 Гестагены в ЗГТ • Показание для использования гестагенов в составе ЗГТ – защита эндометрия от пролиферативного влияния эстрогенов* *IMS Updated practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause. M.N. Birkhauser et al. Climacteric 2008;11:108-123 9 Безопасность препарата ЗГТ для молочной железы зависит от гестагена в его составе (E3N) Относительный риск рака молочной железы Когортное исследование, 80 377 женщин в постменопаузе, 12 лет наблюдения 1,69 Эстрогены + другие гестагены 1,29 Монотерапия эстрогенами 1,0 Без ЗГТ 0,77 Фемостон 1,0 Эстрогены + прогестерон A. Fournier, F. Clavel-Chapelon. Unicual risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies^ results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008; 107 (1): 103-111. Дидрогестерон - аналог натурального прогестерона Ямс Dioscorea ssp. Соя Glycine max Дидрогестерон - ретростероид Ожирение – один из основных факторов риска развития рака молочной железы Cieraad D, Conradt C, Jesinger D, Bakowski M. Arch Gynecol Obstet. 2006; 274:74-80. Гестагены оказывают разное влияние на молочные железы • Медроксипрогестерона ацетат, а также синтетические С21гестагены могут повышать риск развития рака молочных желез* • Дидрогестерон вызывает апоптоз клеток рака молочных желез** * Kenemans P. Postmenopausal hormone therapy and breast cancer: what is the problem? Maturitas 2005;51:75–82. ** Alfred O. Muecka,Harald Seegera, Kai-J. Maturitas 65S (2009) S51–S60 Use of dydrogesterone in hormone replacement therapy. Современная классификация гестагенов1 «Старые» прогестагены Производные прогестерона Производные тестостерона с этинильным радикалом Хлормадинон 1-пок. – высокоандрогенные: Норэтистерон Ципротерон 2-е и 3-е пок. - низкоандрогенные: Медроксипрогестерон Левоноргестрел Дезогестрел→кетодезогестрел→ этоногестрел Гестоден Норгестимат «Новые» прогестагены (4-е поколение) 19-норпрогестероны Производное тестостерона без этинильного радикала Несторон Диеногест Номегестрол Производное спиролактона Тримегестон Дроспиренон 1From Sitruk-Ware (2004) Drugs Aging 21,865–883. Дидрогестерон - аналог натурального прогестерона Ямс Dioscorea ssp. Соя Glycine max Дидрогестерон - ретростероид Эстрогены и гестагены в ЗГТ: критерии оптимального препарата Практические рекомендации Международного Общества по менопаузе. CLIMACTERIC, 2008; Женщины и андрогены • До последнего времени андрогены у женщин рассматривались лишь как причина различных метаболических и функциональных нарушений, однако их роль в женском организме по-прежнему до конца не изучена. • На примере синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) хорошо известно, что повышенный уровень андрогенов часто коррелирует с ановуляцией, бесплодием, а также нарушениями жирового и углеводного обмена • В то же время антиандрогенная терапия не решила этих проблем. • Андрогены большинством клиницистов воспринимаются как «мужские» половые гормоны, но так ли это? • В последнее десятилетие активно стали изучаться андрогендефицитные состояния у женщин, которые могут приводить к ухудшению качества жизни и сексуальным расстройствам. В настоящий момент доказано влияние андрогенов на либидо и ощущение благополучия у женщин. Биосинтез андрогенов у женщин Холестерин Δ4-прегненолон 17α-гидроксипрегненолон ДГЭА Андростендион Тестостерон ароматаза 5α-редуктаза 5α-ДГТ Эстрадиол Соотношение тестостерон/эстрадиол: • Фол. Фаза ≈ 3:1 • Лютеиновая фаза ≈ 4:1 18 Возрастные изменения секреции андрогенов у женщин • Тестостерон достигает максимального пика в репродуктивном периоде (20-30 лет) и затем снижается с возрастом • К 40 годам уровень тестостерона составляет примерно 50% от уровня у 20-летних женщин* *Guay A, et al. Serum androgen levels in women aged 20-49 years with no complaints of sexual dysfunction // J Impot Res, 2004, vol.16,p112-120. 19 Возрастные изменения уровней андрогенов у женщин Общий тестостерон Свободный тестостерон ДГЭА-С Андростендион Возраст, годы *Panzer C., Guay A. Testosterone replacement therapy in naturally and surgically menopausal women // J Sex Med, 2009, vol. 6, p. 8–18 20 Андрогены у женщин • Производятся в течение всей жизни женщины • Являются предшественниками эстрогенов • Их уровни зависят от возраста, времени суток и фазы менструального цикла • Оказывают специфические эффекты во многих тканях 21 Органы – мишени для андрогенов Сердечно-сосудистая система Кожа Жировая ткань Гладкая и скелетная мускулатура 22 Головной мозг Кости Влияние андрогенов на молочные железы В исследованиях показано, что тестостерон вызывает апоптоз клеток рака молочной железы* ДГЭА блокирует стимулирующие эффекты эстрогенов при раке молочной железы** *Somboonporn W, Davis SR. Postmenopausal testosterone therapy and breast cancer risk. Maturitas 2004 Vol 49 P., 267-75. ** Labrie F, Luu-The V, Labrie C, Belanger A, Simard J, Lin SX, Pelletier G. Endocrine and intracrine sources of androgens in women: Inhibition of breast cancer and other roles of androgens and their precursor dehydroepiandrosterone. Endocr Rev 2003 Vol 24 P.,152-82. Андрогены и пролапс гениталий в постменопаузе • Тестостерон играет важную роль в поддержании силы мышц тазового дна у женщин и подавляет распад коллагена в связочном аппарате органов малого таза* *Maia H., Casoy J., Valente J. Testosterone replacement therapy in climacteric: benefits beyond sexuality. Gynecol . Endocrin 2009; Vol 25 (1) P., 12-20 Симптомы дефицита андрогенов у женщин • Снижение настроения, депрессия • Снижение мотивации • Мышечная слабость • Метаболические нарушения • Нарушение сексуальной функции • Остеопения *Международное общество по менопаузе. Программа здоровья для женщин старше 35 лет. 2007. 25 Препараты тестостерона, применяемые у женщин • Таблетированные формы: Тестостерона ундеканоат Конъюгированные эстрогены + метилтестостерон • Импланты • Инъекции: Эстрогены+андрогены (генодиандепо, небидо) • Крем • Гели • Пластыри: Intrinsa 150 и 300 мкг/сутки (Procter & Gamble Pharmaceuticals) – единственный одобренный в Евросоюзе препарат для применения у женщин • Свечи с тестостероном и ДГЭА • Ингаляции с тестостероном • Внутриматочные системы • Вагинальное кольцо Главный гинекологический МИФ об андрогенах Все неблагоприятные изменения в климактерии (увеличение массы тела, нарушения углеводного и липидного обменов) связаны с гиперандрогенией Правда об андрогенах Тс – основной жиросжигающий гормон (прибавка веса, нарушение липидного, углеводного обмена, АГ - повод заподозрить гипоандрогению) Любая терапия начинается с обследования и постановки диагноза. Диагноз: Дефицит половых гормонов (прогестерона/эстрогенов/андрогенов) - это показание для назначения препаратов гормональной терапии (прогестагенов/эстрогенов/андрогенов) Диагностические трудности 1. Клинические симптомы андрогенного и эстрогенного дефицита у женщин идентичны1 • • Выраженное снижение либидо Снижение полового возбуждения и возможности достижения оргазма Депрессия Сниженная самооценка Снижение мышечной массы и силы Длительная беспричинная усталость Поредение и выпадение волос на лобке Сухая кожа • • • • • • 1.Практические рекомендации «Программа здоровья для женщин старше 35 лет», 2008; Глава III,стр. 65 Эстрогены, гестагены и андрогены в жизни женщин – что мы знаем об этом? «Прогестерон – гормон материнства Эстрогены – гормоны женственности Тестостерон – гормон сексуальности» Клинические проявления дефицита эстрогенов Климактерический синдром Кровотечения из половых путей Ановуляторный цикл Расстройства вегетативной нервной системы Приливы жара Повышенная потливость Сердцебиение Лабильность АД Головокружение Головная боль Время появления Психо-эмоциональные нарушения Органические изменения Раздражительность Атрофические Нарушение сна изменения кожи Нервозность и слизистых Чувство подавленности Чувство усталости Снижение либидо Остеопороз Атеросклероз Ранние Средневременные и поздние Принципы заместительной гормональной терапии • Натуральные эстрогены • Низкие дозы эстрогенов, создающие уровень эстрадиола в крови, соответствующий ранней фолликулярной фазе • При наличии матки ОБЯЗАТЕЛЬНО добавление гестагенов на 10-12 дней в каждом цикле • При удаленной матке возможна монотерапия эстрогенами • Продолжительность лечения зависит от цели ЗГТ, в целом – до 5-7 лет Показания к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) Ранняя преждевременная менопауза (менее 40лет) Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте Первичная аменорея (кроме с-ма Рокитанского-Кюстнера) Искусственная менопауза (хирургическая, рентген-радиотерапия) Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома Урогенитальные расстройства Наличие факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний ЗГТ в постменопаузе Кратковременные показания Терапевтическое воздействие на симптомы: • нейровегетативные • косметические • психологические • урогенитальные Долговременные показания Профилактика: • остеопороза • ИБС • депрессии • болезни Альцгеймера Препараты, используемые для ЗГТ • Монотерапия эстрогенами • Комбинация эстрогенов и прогестагенов в циклическом и непрерывном режимах • Комбинация эстрогенов с андрогенами • Монотерапия прогестагенами • Монотерапия андрогенами Пути введения эстрогенов • Энтеральный: сублингвальный, пероральный • • • • • Парентеральный: Чрезкожный (пластырь, гель) Вагинальный (мази,свечи,кольца) Назальный Инъекционный (подкожный.внутримышечный) Выбор препарата для ЗГТ зависит от: Наличия или отсутствия матки у женщины • При удаленной матке возможна терапия эстрогенами • При наличии матки – комбинированная терапия: эстроген + гестаген Периода климактерия • В перименопаузе - циклические схемы • В постменопаузе – непрерывная схема Сопутствующих заболеваний и целей терапииопределяют выбор лекарственной формы (таблетки, пластырь и т.д.) и вида гестагена Оральные препараты, содржащие эстрогены Наименование препарата Тип эстрогена Доза, мг Эстрофем Эстрадиол валерат 2 (1) Прогинова Эстрадиол 17-ß 2 Премарин Коньюгированные эстрогены 1,25; 2,5; 0,3; 0,625; 1,25 Овестин Эстриол 1-2 Препараты эстрогенов для парентерального введения Наименование препарата Эстрогенный компонент Доза Пластыри климара 7дневный; дерместрил3 дневный Эстрадиол 0,05мг/сут Эстрадиол 0,5-1,0 мг/сут 1,5 мг/сут Эстриол 0,5-1,0 мг/сут Эстрадиол 25 мг/6 мес Гели: Дивигель Эстрожель Свечи, мази: Овестин Импланты: Имплант с эстрадиолом на 6 мес. Препараты прогестеронового действия, необходимые для защиты эндометрия Прогестагены Доза мг/сут Число дней Прогестерон микронизированный (утрожестан) 200-300 12 Производные прогестерона: Дюфастон Ципротерон ацетат МПА Медрогестон 10-20 1-2 5-10 10 10-12 10 12 12 Производные 19 – норстероидов: Норэтистерон ацетат Норгестрел Левоноргестрел 0,7-1,0 0,15 0,07-0,13 10-12 10-12 10-12 Монофазные прпараты для ЗГТ Препарат Эстроген Доза мг/сут Прогестаген Доза мг/сут Анжелик 28т, режим непрерывный Эстрадиол 1,0 Дросперинон 2,0 Клиогест 28т, режим непрерывный Эстрадиол 2,0 Норэтистерон ацетат 1,0 Ливиал 28т, режим непрерывный Тиболон (эстрогенный эффект) 2,5 Тиболон (гестагенный и андрогенный эффект) 2,5 Климодиен 28т, режим непрерывный Эстрадиол валерат 2,0 Диеногест 2,0 Состав двухфазных комбинированных препаратов (эстрогены и прогестагены)для ЗГТ Препарат Эстроген Доза мг/сут Прогестаген Доза мг/сут Дивина 11/10, Эстрадиол режим валерат прерывистый 2,0 МПА 10,0 Климен 11/10, режим прерывистый Эстрадиол валерат 2,0 Ципротерона ацетат 1,0 Климонорм 9/12, режимпрерывистый Эстрадиол валерат 2,0 Левоноргестрел 0,15 Циклопрогин ова 11/10 Эстрадиол валерат 2,0 Норгестрел 0,5 Фемостон 14/14 Эстрадиол 17-ß 2,0 Дидрогестерон (дюфастон) 10,0 Двухфазные препараты с пролонгированной эстрогеновой фазой Дивитрен 70/14 Эстрадиол Режимвалерат 2,0мг-70 непрерывный таб. Эстрадиол валерат + МПА 20мг- 14 таб. Трехфазные препараты Трисеквенс 12/10/6 Эстрадиол 2,0мг-12 таб. Эстрадиол 2,0 мг +норэтистерон ацетат 1,0 мг-10 таб. Эстрадиол 1,0мг-6 таб. Режимнепрерывный Обследование перед назначением ЗГТ • Сбор анамнеза и оценки тяжести климактерического синдрома • Общее гинекологическое обследование • Онкоцитологическое исследование • УЗИ органов малого таза, УЗИ эндометрия влагалищным датчиком. Назначение ЗГТ возможно при значении М – эха до 5 мм при инволютивных изменениях матки и яичников. • Маммография • Определение АД и осмотр терапевта • Определение уровня глюкозы и липопротеинов крови • По показаниям: ФСГ, оценка функции щитовидной железы, биохимия крови, гемостазиограмма, денситометрия, ЭКГ и др. Контроль эндометрия перед назначением ЗГТ УЗИ эндометрия эндовагинальным датчиком • В перименопаузе • В постменопаузе М-эхо < 4-5 мм структура однородная сразу после менструации в любой день М-эхо>1 см гиперплазия эндометрия, полип, субмукозная миома, внутренний эндометриоз М-эхо>5 мм <10 мм В перименопаузе «Гормональный кюретаж»: 10 дней гестагены (дюфастон) Кровотечение отмены повторно УЗИ после кровотечения М-эхо>5 мм, в т.ч. на отдельных участках нет патологии В постменопаузе или Вакуумкюретаж Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием При субмукозной миоме, внутреннем эндометриозе – другое лечение гистология гиперплазия полип без атипии эндометрит гиперплазия полип с атипией аденоматозом Заместительная гормональная терапия лечение, контроль полный морфологический эффект Шкала оценки менопаузы для решении вопроса о ЗГТ Фактор ОЦЕНКА полож.(+) Возраст/время(годы) Наступление менопаузы 47-53 Больше 54 Меньше 46 Длительность менопаузы Менее 2 3-5 Более 5 Состояние костной системы Остеопороз в семейном анамнезе Табакокурение Ожирение (ИМТ более 27) Истощение (ИМТ менее 23) Убыль костной ткани Нет Умеренная (менее 25%) Боьшая (более 26%) ИБС: Наличие Всемейном анамнезе Артериальная гипертензия Гиперлипидемия Если общая оценка 5 баллов и более – рекомендуется проведение ЗГТ Если общая оценка 4 балла или менее, проведение ЗГТ не рекомендуется отр. (-) 2 2 4 2 2 2 2 2 2 0 2 4 2 2 2 Рак молочной железы: У одной родственницы моложе 60 лет У одной родственницы старше 60 лет У более чем двух родственниц Экстирпация матки Да Нет нейтр.(0) 3 0 6 2 0 ЗГТ следует назначать с осторожностью при следующих заболеваниях и состояниях: • • • • • • • • • • • • Мигрень Эпилепсия Высокая артериальная гипертензия Астма Порфирия Отосклероз Системные заболевания соединительной ткани Эндометриоз Миома матки Доброкачественные заболевания молочных желез Заболевания печени и желчного пузыря Указания в анамнезе на желтуху беременных Противопоказания для ЗГТ Абсолютные: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Беременность Кровотечения из половых путей неясного генеза Острый гепатит Острый тромбоз глубоких вен Острое тромбоэмболическое заболевание Не леченные опухоли половых органов и молочных желез Менингиома Относительные: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Миома матки Эндометриоз Мигрень Венозный тромбоз и эмболия в анамнезе Семейная гипертриглициридемия Желчно-каменная болезнь Эпилепсия Повышенный риск развития рака молочной железы Рак яичников и шейки матки Парентеральная ЗГТ может быть применена при заболеваниях печени и поджелудочный железы, тромбозе глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе, мигрени, врожденной гипертригилицеридемии. Побочные эффекты ЗГТ Эстрогены Прогестагены, производные прогестерона Прогестагены, производные 19норстероидов Тошнота Пастозность Увеличение массы тела Задержка жидкости Головная боль Спазмы в ногах и отечность Холестаз и холелитиаз Обильные выделения цервикальной слизи Нагрубание молочных желез Сухость во влагалище Гипоменорея Снижение либидо Дисфория Слабость Утомляемость Гирсутизм Акне Себорея Снижение тембра голоса Повышение аппетита Увеличение массы Снижение уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности Перименопауза Фемостон 1/10 -1мг 17в-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона(дюфастона) Фемостон 2/10 - 2мг 17в-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона(дюфастона) Постменопауза Фемостон 1/5 - 1мг 17в-эстрадиола и 5мг дидрогестерона(дюфастона) • Аналоги натуральных половых гормонов • 17-эстрадиол в непрерывном режиме (28 дней) обеспечивает оптимальный контроль климактерических симптомов (отсутствие возврата) • Дюфастон входящий в состав препарата – надежная защита эндометрия • Высокая переносимость • Оптимальный кардиопротективный профиль • Препарат выбора при метаболическом синдроме и соматической отягощенности Изменение характера жировых отложений: влияние различных режимов ЗГТ Наangi et al., 1998 Фемостон препятствует развитию ожирения по андроидному типу Влияние Фемостона 2/10 на артериальное давление Среднее диастолическое давление (мм рт.ст.) Среднее систолическое давление (мм рт.ст.) Все пациенты (510 пациенток) 1,9 1,4 Пациенты с гипертензией (93 пациентки) 6,8 8,6 Данные 6-ти месяцев лечения Фемостон способствует снижению АД у пациенток с гипертензией Van der Mooren, 1996 Влияние Фемостона 2/10 на метаболизм глюкозы Средние изменения в % Глюкоза ммоль/л Инсулин Пмоль/л Исходно 6 циклов 12 циклов 24 цикла 7,00 + 0,03 + 0,02 + 0,02 10,87 0,10 * 0,14 * 0,23 * 34 пациентки, длительность исследования – 2 года * p<0,05 в сравнении с исходным уровнем При длительном применении Фемостон достоверно снижает уровень инсулина в плазме крови Zondag & Mol-Arts, 1997 Влияние Фемостона 2/10 на липиды крови 13 Среднее изменение, % 15 10 5 0 -5 -10 -9 -15 -20 Общий холестерин -18 Х ол естерин Л П Н П Х ол естерин Л П В П Длительность лечения - 2 года Полноценная профилактика сердечно-сосудистой патологии Van der Mooren et al Eur J Ob Gyn & Repr Biol, 1993; 52:117–123 Заместительная гормональная терапия препаратом Фемостон 1/10, 2/10 в перименопаузе и препаратом Фемостон 1/5 в постменопаузе: • Купирует проявления климактерического синдрома • Снижает скорость потери костной ткани в постменопаузе • Поддержание/увеличение плотности костной ткани • Благоприятное влияние на липидный профиль крови; защита от сердечно-сосудистых заболеваний • Профилактика болезни Альцгеймера В настоящее время разработаны следующие основные положения об использовании ЗГТ: I. Использование препаратов, содержащих лишь натуральные эстрогены и их аналоги. II. Дозы эстрогенов низкие и соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в фазе ранней полиферации у молодых женщин. III. Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии. IV. Продолжительность ЗГТ составляет минимум 5-7 лет для профилактики и лечения остеопороза, инфаркта миокарда и инсульта. (В.П. Сметник, 1999) Клинические преимущества препарата Фемостон • Комбинация полных аналогов натуральных женских половых гормонов • 28 таблеток обеспечивают непрерывный прем эстрогенов и, следовательно, стойкий терапевтический эффект • Не оказывает андрогенного эффекта • Не оказывает минералокортикоидного и глюкокортикоидного эффектов • Положительно влияет на липидный спектр крови • Способствует снижению АД у пациенток со склонностью к гипертензии • Не влияет на углеводный обмен – может применяться у больных с сахарным диабетом Фемостон® 2/10 влияние на приливы Плацебо (n=20) 6 Фемостон 2/10 (n=25) 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. Суммарный положительный эффект от ЗГТ характеризуется: Уменьшением типичных клинических симптомов у 90-95% женщин Снижение депрессии Улучшение течения урогенитальных расстройств у 85% женщин Улучшение состояния волос, кожи и мышечного тонуса Снижение риска перелома шейки бедра на 50% позвонков на 60-70% Снижение частоты инфаркта миокарда у 35-50% женщин Снижение частоты болезни Альцгеймера на 40-60% Снижение частоты рака толстого кишечника на 30-40% Профилактическое применение ЗГТ показано: Женщинам без симптомов климактерических расстройств При желании женщины получать ЗГТ для улучшения качества жизни, профилактики остеопороза и заболеваний ССС При отсутствии противопоказаний Магне В6 – доказанная эффективность препарата на всех этапах жизни женщины Направление коррекции витаминного и минерального баланса у женщин, получающих ЗГТ: Максимально полное раскрытие позитивного потенциала ЗГТ Магне В6 – доказанная эффективность препарата на всех этапах жизни женщины Остеопороз является одной из социально значимых патологий не только в связи с широкой распространенностью в популяции старше 50 лет, но и с высокой частотой его тяжелых осложнений. Так, по данным опубликованного в 2008г. мультицентрового исследования The Risk Communication Institute, риск смерти от остеопоретических переломов сопоставим с таковым при инфаркте миокарда и составляет 1/1000 населения Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Коцелапова Э.Ю., Мендель О.И.,РМЖ 2010,т18 Магне В6 – доказанная эффективность препарата на всех этапах жизни женщины Роль Магния в коррекции остеопороза: • Поддерживает нормальный уровень кальция в костях • Способствует нормальному обмену кальция в костях • Препятствует потерям кальция из костей • Необходим в синтезе кальцитриола • Необходим для стабилизации энергетических процессов в костной ткани Магне В6 – доказанная эффективность препарата на всех этапах жизни женщины Более 50% Магния депонируется в костях в соотношении к кальцию 1:55. Исследования Drissens (1990г.) показали, что в костной ткани больных остеопорозом при нормальном уровне Магния в крови имеется дефицит Магния в костях О.А.Громова.Магний и пиридоксин:основы знаний.Обучающие программы ЮНЕСКО.Изд.Москва 2006 с.85-88 Магне В6 – доказанная эффективность препарата на всех этапах жизни женщины Магне В6 – доказанная эффективность препарата на всех этапах жизни женщины Рекомендации по применению Магне В6: • Сопровождение ЗГТ: Магне В6 2-4 таб/сут (Магне В6 форте 1-2 таб/сут) на весь период ЗГТ • Климактерический синдром: Магне В6 2-4 таб/сут (Магне В6 форте 1-2 таб/сут), курсы по 2 мес 2-3 раза в год Кальций – это здоровье! В России (по данным ГУ ИР РАМН): у 38% женщин старше 50 лет остеопороз у 50% остеопения Только у 1 из 4 человек нормальная МПК Остеопороз – занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения (наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологической патологией, сахарным диабетом). Распространенность дефицита витамина Д3 и Кальция в России Женщины в постменопаузе нормальные значения - 3% женщин выраженный Д-дефицит - 19% женщин С ПРОДУКТАМИ ЧЕЛОВЕК ПОЛУЧАЕТ В СРЕДНЕм 400-600 МГ КАЛЬЦИЯ ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ В СУТКИ СОСТАВЛЯЕТ 500 МГ!!! Торопцова Н.В. Профилактика постменопаузального остеопороза - роль препаратов кальция и витамина Д. Сonsilium medicum №9,2005 Кальцемин (250мг Са) ПОКАЗАНИЯ: Профилактика остеопороза Для восполнения дефицита кальция и микроэлементов у детей и подростков, у женщин в период беременности и грудного вскармливания. СОСТАВ: Кальция цитрат Кальция карбонат Витамин D3 50 МЕ Медь 0,5 мг Цинк 2 мг Марганец 0,5 мг Бор 50 мкг Кальцемин Адванс 500мгСа ПОКАЗАНИЯ: Комплексное лечение остеопороза Улучшения консолидации травматических переломов. СОСТАВ: Кальция цитрат Кальция карбонат Витамин D3 200 МЕ Цинк – 7,5 мг Медь – 1 мг Марганец – 1,8 мг Бор –250 мкг Магний – 40 мг Кальцемин содержит уникальную комбинацию солей кальция Кальция карбонат соль с наибольшим содержанием элементарного кальция Кальция цитрат обеспечивает усвоение кальция независимо от приема пищи и состояния желудочно-кишечного тракта снижает риск развития мочекаменной болезни нормализует секрецию паратгормона; Содержит минералы, необходимые для костной ткани Совместное применение кальция и наиболее важных остеотропных минералов (Zn, Cu, B, Mn) позволяет эффективно улучшать как минерализацию костной ткани, так и протеиновый матрикс кости Клиническими исследованиями доказана эффективность приема Ca, Cu, Mn, Zn на показатели плотность костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде. J Am Coll Nutr. 1993 Aug;12(4):384-9. The role of trace minerals in osteoporosis. Saltman PD, Strause LG. Dept. of Biology, University of California San Diego, La Jolla Альтернатива ЗГТ: Фитоэстрогены – природные вещества входящие в состав растений (бобовые, зерна пшеницы, ягоды, косточки) и обладающие эстрогенным действием. Три класса фитоэстрогенов: 1. Изофлавины (генистеин, дайдзеин) 2. Лигнаны (энтеролактон, энтеродиол) 3. Куместаны (куместралы) Фитогормоны - лекарственные в-ва, не обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное влияние на симптомы климакса. Широкое использование получили препараты, в которых представлена цимицифуга (климадинон, климактоплан, ременс) Место комплекса «Эстровэл» в лечении климактерического синдрома Схема принятия решения при выборе терапии Пациентка с климактерическим синдромом. Обращение. Консультирование и назначение обследования Обследование Оценка результатов обследования. Определение показаний и противопоказаний к ЗГТ Выбор тактики ведения пациентки. Информированное согласие на лечение Качество жизни на период обследования Индол-3-карбинол в составе комплекса «Эстровэл» снижает риск развития эстроген-зависимых пролиферативных процессов «Трансвагинальная эхография позволила отметить практическое отсутствие влияния препарата Эстровэл на пролиферативные процессы в эндометрии у пациенток из группы риска». Гормономодулирующая терапия психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств климактерического синдрома .Проф., д.м.н. Татарова Н.А.ГБОУВПО СЗГМУ им.Мечникова. «До начала лечения у 49% женщин определялась гиперплазия молочной железы, и только у 36,3% после курса приема Эстровэла». Натуральные растительные препараты в лечении климактерических расстройств. Проф., д.м.н. Селихова М.С., Гаврильчук А.В. Волгоградский государственный медицинский университет. 2008 г. Состав комплекса «Эстровэл» РАСТИТЕЛЬНЫЕ ЭКСТРАКТЫ ЦИМИЦИФУГИ РАЦИМОЗА (стандартизованная по 2,5% содержанию тритерпеновых гликозидов) - 30мг (фитогормон) СОИ (стандартизованный по 40% содержанию изофлавонов) - 25мг (фитоэстроген) КОРНЯ ДИКОГО ЯМСА (стандартизованный по 10% содержаниюдиосгенина)50мг (фитоэстроген, предшественник прогестерона) БОР (в форме фруктобората кальция) - 1мг (профилактика остеопороза, за ЛИСТЬЕВ КРАПИВЫ – 30МГ счет сохранения кальция ) ВИТАМИНЫ АМИНОКИСЛОТЫ 5-гидрокситриптофан 50мг D,L-фенилаланин - 50мг ИНДОЛ-3-КАРБИНОЛ 25мг (профилактика рака молочной железы, (являются снижение агрессивного антидипрессантами) воздействия эстрогенов) Витамин Е - 15мг Витамин B6 – 2мг Фолиевая кислота 0,2мг Преимущества комплекса «Эстровэл» перед другими фитоэстрогенами Другие растительные препараты Эстровэл Не более одного-двух растительных экстрактов, обладающих эффектом фитогормонов Наличие 3-х растительных экстрактов модулирующих эффекты гормонов Не препятствуют возникновению рака молочной железы и гиперплазии эндометрия Снижает риск развития рака молочной железы и гиперплазии эндометрия, благодаря индол-3-карбинолу В состав препаратов не входят витамины и минералы В состав препарата входят 3 витамина и микроэлемент бор В составе препаратов нет аминокислот Две аминокислоты оказывают дополнительное положительное действие на психоэмоциональный статус женщины Не содержат компонентов, препятствующих возникновению остеопороза Фруктоборат кальция в составе Эстровэла способствует профилактике остеопороза Цель альтернативной терапии достижение положительного терапевтического и профилактического эффекта без риска развития патологии репродуктивных органов и с минимальными побочными эффектами. «Женщины, которые хотят избежать ЗГТ или которым эта терапия противопоказана, могут выбрать негормональные средства для купирования менопаузальных симптомов».* *Updated practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- postmenopause. Climacteric 2008;11:108-123 При наличии противопоказаний к ЗГТ – комплекс «Эстровэл» достойная альтернатива Дикий ямс (диосгенин) ,в составе комплекса «Эстровэл» , является предшественником прогестерона, способствует снижению индекса атерогенности до 3,5 4 3,5 Исследование по применению препарата «Эстровэл» для коррекции климактерических расстройств. Показатели липидного обмена на терапии препаратом Эстровэл 9 месяцев. Аккер Л.В. Барнаул 2010г «Окно терапевтических возможностей» закрылось- комплекс «Эстровэл» Модулирующее действие комплекса «Эстровэл» Высокое содержание изофлавонов (25 мг) и комплекс витаминов В6 и фолиевой кислоты, аминокислот триптофана и фенилаланина позволяют эффективно купировать ранние проявления климакса (вазомоторные и эмоционально-вегетативные). Исследование по применению «Эстровэла» для терапии синдрома дефицита эстрогенов у женщин в пери- и постменопаузе. Пасман Н.М. НГМУ, г.Новосибирск При отказе от ЗГТ комплекс «Эстровэл» сохраняет качество жизни пациенток на уровне Высокое содержание изофлавонов (25 мг) и комплекс витаминов В6 и фолиевой кислоты, аминокислот триптофана и фенилаланина - позволяют эффективно купировать ранние проявления климакса (вазомоторные и эмоционально-вегетативные). Исследование по применению «Эстровэла» для терапии синдрома дефицита эстрогенов у женщин в пери- и постменопаузе. Пасман Н.М. НГМУ, г.Новосибирск На весь период обследования Противопоказания к ЗГТ Побочные эффекты ЗГТ Закрытое «окно терапевтических возможностей» «Самый счастливый человек тот, кто дарит счастье наибольшему числу людей» Дидро «Женщина – это приглашение к счастью» Шарль Бодлер КЛИМАЛАНИН – принципиально новый негормональный лекарственный препарат для лечения приливов – аминокислота β-аланин 90 β-аланин • β-аланин синтезируется в организме: образуется в результате дегидратации нуклеотидов и карнозина. • β-аланин не влияет на синтез протеина и энзимы. • β-аланин необходим для синтеза карнозина и пантотеновой кислоты: • Благодаря поддержанию высокого уровня карнозина в мышцах, β-аланин значительно увеличивает внутримышечную энергию, поддерживает максимальную мышечную выносливость и улучшает общую физическую производительность • Карнозин также обладает ярко выраженными антиоксидантными , иммуномодулирующими свойствами • Пантотеновая кислота вовлечена в общий биохимический процесс регуляции белков, жиров и углеводов. • Через пантотеновую кислоту β-аланин способствует стабилизации энергетического метаболизма в целом и уровеня глюкозы в частности, призван смягчать колебания уровней глюкозы в крови в период между приемами пищи. КЛИМАЛАНИН 400 мг β-аланина Реализует свои клинические эффекты при приливах через: • Прямую стабилизацию мембран тучных клеток (торможение выброса гистамина и брадикинина, подавление вазодилатации) • Увеличение синтеза Карнозина и Пантотеновой кислоты (стабилизация энергетического метаболизма) • Модуляцию активности глициновых рецепторов (седативное и транквилизирующее действие) КЛИМАЛАНИН 400 мг β-аланина В ответ на прием клималанин реализовывает быстрый и медленный ответы: • Быстрый ответ (от нескольких до 30 мин) опосредован прямым взаимодействием β-аланина на глициновые рецепторы преоптической области гипоталамуса, что приведит к торможению избыточной активности терморегуляторного центра. • Медленный ответ реализовывается за счет накопления карнозина и пантотеновой кислоты в клетках, постепенной стабилизации энергетического метаболизма при длительном приеме клималанина - развитие накопительного защитного эффекта не исключено. Энергетическая стабильность способствует увеличению резервов адаптации организма женщины к пониженному уровню эстрогенов КЛИМАЛАНИН 400 мг β-аланина • • • • • • Группы пациенток и ситуации для назначения: При наличии противопоказаний к ЗГТ При возникновении побочных эффектов на фоне приема ЗГТ При нежелании пациентки принимать ЗГТ На этапе обследования В комбинации с другими препаратами при недостаточном купировании приливов последними В комбинации с эстрогенами для уменьшения дозы последних КЛИМАЛАНИН 400 мг β-аланина Схема приема: От 1 до 3 таблеток в сутки. Курс лечения от 5-10 дней до исчезновения «приливов». При возобновлении симптомов следует провести повторные курсы. Привыкания к препарату нет. Лечение может быть назначено на протяжении всего периода вазомоторных нарушений. Заключение • Клималанин обладает двойным механизмом действия и блокирует как периферический, так и центральный механизмы развития приливов. • Дает быстрый эффект (способен купировать вегетососудистые пароксизмы в течении нескольких минут) • Обладает хорошей переносимостью (сопоставимой с плацебо) • Практически отсутствуют противопоказания и побочные эффекты (повышенная чувствительность в редких случаях) • Эффективность препарата доказана в плацебоконтролируемых исследованиях. • Возможны повторные курсы и длительный период применения ТЕРЖИНАН Влагалищные таблетки комбинированного состава для лечения воспалительных заболеваний нижнего отдела репродуктивной системы женщины. Благодаря удачному подбору компонентов обладает выраженным симптоматическим, патогенетическим, этиологическим действием. СОСТАВ Тернидазол 200 мг Неомицина сульфат 100 мг Нистатин 100 000 ед. Преднизолон 3 мг Масло гвоздики и герани Масла гвоздики и герани Обладают высокой антибактериальной, противовирусной, противогрибковой активностью При местном применении оказывают противовоспалительное, обезболивающее действие Улучшают микроциркуляцию, способствуют заживлению тканей Имеют приятный запах ТЕРЖИНАН ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕПАРАТА • • • • • • • • • Уникальный состав и форма Широкий спектр антимикробного действия Бактерицидное действие на патогены Активно воздействует на пристеночную микрофлору Высокая эффективность (98%) Антиаллергическое действие Обеспечивает целостность слизистой оболочки влагалища и постоянство рН Не подавляет лактофлору Препятствует развитию кандидозной суперинфекции ТЕРЖИНАН РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ • Лечение: обычно 10 таб. на курс • Профилактика: достаточно 6 таб. на курс • Применение: предварительно смочив таблетку в воде в течение 20-30 сек. ввести глубоко во влагалище на ночь 1 раз в день • При необходимости в первые дни лечения можно использовать двукратное введение таблеток Тержинан в день и пролонгировать курс лечения до 20 дней Спасибо за внимание!
