Возрастная макулярная дегенерация. Клиника. Диагностика

Возрастная макулярная
дегенерация- направления
медикаментозной терапии
Сергушев С. Г.
1
“Age-related Macular
Degeneration”- AMD
ВМД- «связанная с возрастом
макулярная дегенерация»
По МКБ-10 код заболевания Н35.3дегенерация макулы и заднего полюса
Центральная инволюционная дистрофия сетчатки,
центральная сенильная дегенерация, сенильная
макулодистрофия, возрастная макулопатия,
атеросклеротическая макулярная дистрофия, семейные
друзы, дистрофия по типу Кунта-Юниуса, центральная
2
хориоретинальная дистрофия
ВМД: определение
 Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) –
поражение центральной зоны глазного дна
(макулы), при котором страдают: сетчатка,
пигментный эпителий и хориокапилляры
 Длительное бессимптомное течение
 ВМД – одна из главных причин
перманентного снижения остроты зрения у
лиц старше 50 лет.
Дегенерация- ухудшение биологических свойств в каждом
последующем поколении, вырождение
Vision Problems in the US: Prevalence of Adult Vision Impairment and Age-Related Eye Disease in
America. 4th ed. Prevent Blindness America; 2008; Vingerling et al. Epidemiol Rev 1995; 17: 347-360;
Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642
ВМД и слепота (в мире)
ВМД - по третья
распространенности
причина слепоты у
людей во всем мире.*
«Слепота»- острота зрения ниже 0,05
4
*Бюллетень Всемирной Организации Здоровья /Ноябрь 2004, 82 (11)
ВМД и слепота (в Европе)
Катаракта 5%
Resnikoff S. et al Bull World Health Organization 2004; 82:844-51
Larsen M. EURORETINA Cong. 2012
5
ВМД: влияние на повседневную жизнь
Пациенты, испытывающие трудности (%)
100
ВМД
Сравнимая
популяция
75
50
25
0
Покупки
Работа по дому Использование Приготовление
Телефона
пищи
Повседневные действия
Оплата
 ВМД и связанная с заболеванием потеря зрения приводит к значительным
отрицательным последствиям с точки зрения способности выполнять повседневные
действия
 Возникающая в результате зависимость от других при выполнении основных действий
снижает качество жизни больных
Williams et al. Arch Ophthalmol 1998; 116: 514-520
ВМД- многофакторное
заболевание (профиль и анфас)
факторы риска
 Возраст
 Генетические факторы
 Курение
 Гипертензия и сердечнососудистые заболевания
 Низкий уровень потребления
антиоксидантов / лютеина
Прямая взаимосвязь
Стеноз сонных артерий
Сахарный диабет
Избыточная масса тела
Повышенная инсоляция
Smith et al. Ophthalmology 2001; 108: 697-704
Ross et al. Expert Rev Ophthalmol 2007; 2: 443-457
van Leeuwen et al. Am J Ophthalmol 2004; 137: 750-752
SanGiovanni et al. Age-related eye disease study research group. Arch Ophthalmol 2007; 125: 1225-1232
Профиль, анфас и не только…
У курящих риск развития , как самой ВМД, так и её
терминальных форм в 2,35 раз выше чем у не курящих
Употребление чистых жиров в повседневной диете повышает
риск развития ВМД в 2,9 раз
Приём рыбы ≥ 2 раз в неделю повышает защиту в 0,68 раз
Прием алкоголя ≥ 20 г/день повышает риск перехода/развития
ранней стадии /в позднюю в 1,21-1,44
Увеличение физической нагрузки
Бег трусцой ≥ 2км , снижение риска на 36%
Бег трусцой ≥ 8 км, снижение риска 54%
Larsen Mihael, Copenhagen & Glostrup Hosp.
EURETINA 2012
8
ВМД : генетический риск развития,
несмотря на лечение
Исследование риска развития ВМД у 2167 пациентов при различной диете,
с генетическими нарушениями ( CFH Y402H/LOC387715 A695 areas)
Rotterdam Study 2011
9
ВМД и курение в США
80% офтальмологов спрашивают о табакокурении
65% офтальмологов уговаривают бросить курение
54% пациентов не уверены, что курение может
влиять на остроту зрения
90% курильщиков не собираются бросать курить
из-за рекомендаций офтальмолога
10
ВМД: классификация
«Сухая» ВМД
• Синонимы: атрофическая, неэкссудативная , друзы,
перераспределение пигмента, не/географическая
атрофия ПЭС,
• Самая распространенная форма: 90% случаев
«Влажная» ВМД
• Синонимы: экссудативная или отёчная ВМД
• Менее распространена: 10% случаев
• 90% случаев потери зрения
• 3-летняя заболеваемость неоваскулярной ВМД
составляет 9,4 – 11,4 новых случаев на 1000 лиц старше
65 лет
Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642
Fine et al. N Engl J Med 2000; 342: 483-492
Javitt et al. Ophthalmology 2003; 110: 1534-1539
ВМД (AREDS): классификация
стадия ВМД- мелкие или среднего размера друзы (63-124 мккм)
и отсутствие изменений пигментного эпителия макулы , 5-л риск 1,3%
ВМД – больше средних друз и одна большая (≥125 мкм)
5-летний риск 18% (1 глаз -6,3%, 2 глаза – 26%)
Поздняя ВМД – риск 50% и выше
географическая атрофия (атрофия ПЭС и
хориокапиллярного слоя с друзами и другими изменениями ПЭС
(снижена способность видеть на близком расстоянии).
неоваскулярная
(влажная)
подтипы: скрытая
классическая или смешанная
серозная и/или геморрагическая отслойка нейроэпителия и ПЭС
разные стадии образования приподнятого фиброваскулярного
дисковидного рубца
Естественное прогрессирование
ВМД
Среднее изменение остроты
зрения (к-во букв)
MARINA имитация (n = 238)
PIER имитация (n = 263)
10
5
Месяц
0
-5
-10
MARINA
(MC / OC)
-14.9
-15
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
-16.3
PIER (MC / OC / PC)
 Без терапии высок риск серьезной потери зрения.
Подтипы повреждений: MC, минимальное классическое;
OC, скрытое, не классическое;
Адаптировано из Rosenfeld et al. N Engl J Med 2006; 355; 1419-1431
PC, преимущественно классическое
and Regillo et al. Am J Ophthalmol 2008; 145: 239-248
Какие исследования / тесты необходимы
для люкс-диагностики ВМД?
 Симптомы: нарушение зрения вдали/вблизи, искривление
линий метаморфопсии, появление скотом, изменение
цветового зрения, микропсии/макропсии
 Внимательная оценка ОЗ (предпочтительно по таблице
LogMAR)
 Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы и
высокодиоптрийных линз
 Флюоресцентная ангиограмма (желательна) для, определения
степени, типа, размера, расположения и характеристики зоны
дистрофии или ХНВ (возможно проведение
аутофлюоресцентной оценки ЦОС)
 ОКТ (настоятельно рекомендуется спектральная) для
определения степени утолщения/истончения сетчатки,
картины скопления жидкости, неоваскулярных и
топографических изменений, а также любых признаков
рецидива
Age related macular degeneration. Frank G.Holz, A. Bindewald et al. Springer, 2005
ВМД: принципы лечения
Своевременность
Патогенетический подход
Дифференцированность (от стадий и форм)
Длительность (на протяжении всей жизни)
Комплексность (медикаментозное, лазерное
или хирургическое лечение и др.)
 …следует обсудить возможные риски, положительные
эффекты и осложнения лечения и получить
информированное согласие!
15
ВМД: лечение
1. Медикаментозная терапия



Антиоксиданы и минерально-витаминные комплексы
Пептидные биорегуляторы
Ингибиторы ангиогенеза
2. Лазерная хирургия



Фотодинамическая терапия
Транспупиллярная термотерапия
Лазеркоагуляция
3. Хирургическое лечения


Транслокация макулы
Трансплантация РПЭ
4. Лучевая терапия
5. Искусственное зрение
Алгоритм выбора Витязя-на-Распутье
ВМД:
«Куда же,
куда ?»
Новые
горизонты
Лечить
болезнь
Старая
дорожка
Лечить
глаз
Найти
Лечить
тем, что
под рукой
Потерять
17
ВМД: чем лечат «на старой дорожке»?
«Сухая» – п/б п/к в/м: тауфон,
милдронат , эмоксипин
Внутрь: сермион, фосфаден, цитофлавин,
цитохром С, винпоцетин, кавинтон
«Влажная»- дицинон, эмоксипин,
милдронат, реополиглюкин в сочетании
с дексаметазоном и гепарином
Тканевая терапия: рутин, аскорутин, предуктал,
18
цитофлавин
ВМД: К новым горизонтам
(Интра-витреальная эра)
 Луцентис (ранибизумаб) NOVARTIS — Fab фрагмент
рекомбинантного гуманизированного моноклонального
антитела против человеческого сосудистого
эндотелиального фактора роста А (VEGF-A)
 Доказательная база (MARINA, ANCHOR, PIER, EXCITE, SUSTAIN, PRonto, SAILOR)
 Проверенная временем эффективность
 Подтвержденная безопасность
19
ВМД: К новым горизонтам
(Интра-витреальная эра)
Появилась возможность восстановления зрения!
20
ВМД: интравитреальная эра
(Не стоим на месте- «1»)
Озурдекс (Allergan) – интравитреальный
имплант дексаметазона 0,7 mg
21
ВМД: интравитреальная эра
(не стоим на месте – «2»)
АЙЛЕЯ (Aflibercept) - ловушка VEGF
ZALTRAP (Sanofi & Regeneron)
22
Ранняя и промежуточная ВМД
Remofuscin- блокатор накопления A2E (N-retinylethanolamin) молекулярной
основы липофусцина (фаза 2)
 Fenretidin- блокатор продуктов
неполного распада ретинола (фаза 2)
23
Lampalizumab (Roche, Genetec)
MAHALO study
Анти-фактор D
 Лампализумаб:
- Fab-фрагмент
гуманизированного
антитела против
фактора D
- Селективный
ингибитор
альтернативного пути
комплемента
24
MAHALO
(фаза II)
Многоцентровое, рандомизированное,
двойное плацебоконтролируемое
исследование
18 месяцев
Скорость прогрессирования снизилась
у 54%
Улучшение остроты зрения с 0,2 до 0,4
у 20,4%
25
ВМД: интравитреальная эра
Avers vs revers…
 Высокая стоимость
 Сложные и трудоемкие методы
диагностики и мониторинга
 При появлении активности ХНВ назначение
дополнительных инъекций / манипуляций
 Высока вероятность пойти «по дорожке»
лечения только одного глаза
26
Будем лечить только глаз,
где снижено зрение?
27
AREDS: промежуточные выводы
Исследование положило начало использованию
витаминно-минеральных комплексов с целью
профилактики прогрессирования ВМД;
В ходе исследования был установлен риск
развития рака легких у курильщиков, принимающих
высокие дозы бета каротина;
Идентифицировны макулярные каротиноиды;
Исследование стало толчком для Bausch & Lomb в
направлении создания собственного витаминноминерального комплекса;
Age-Related Eye Disease Study Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E,
28beta
carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS Report No. 8. (2001) Arch Ophthalmol 119: 1417-1436.
Широкая доказательная база
Название
AREDS1
(2001)
LAST
(2004)
Вид
Нутрицевтики
Результаты
Витамины C и E,
бета-каротин, цинк
Торможение прогрессии ВМД
на 25% и снижение риска
утраты зрения по причине
выраженной ВМД на 19%
90
Лютеин, лютеин +
антиоксиданты,
витамины и
минералы
У пациентов с атрофической
ВМД,отмечено улучшение
зрения на фоне приема
лютеина или лютеинав
сочетании сантиоксидантами,
витаминами и минералам
108
(≥50 лет)
Лютеин,
зеаксантин,
витамины C и E,
цинк, селен
Увеличение ОПМП в среднем
на 15,9%
433
(≥50 лет)
Лютеин,
зеаксантин,
витамины C и E,
цинк, селен
Среди пациентов с ранней ВМД
отмечено замедление перехода
в выраженные стадии
Рандомизированное,
плацебо
3640
контролируемое
(55-80 лет)
двойное слепое
Рандомизированное,
плацебо
контролируемое
двойное слепое
LUNA
(2007)
Открытое,
контролируемое
CARMA
(2009)
Рандомизированное,
плацебо
контролируемое
двойное слепое
AREDS2
(2013)
№
пациентов
Рандомизированное
Витамины C и E,
лютеин, зеаксантин,
4203
омега-3 ПНЖК,
(50-85 лет)
оксид цинка,
оксид меди
Продолжается: планируемое
окончание в 2013 году
Оптимальная формула нутрицевтика при ВМД
должна:
Соответствовать основным
тенденциям мировой
доказательной базы (AREDS)
Отвечать Единым Сан-Эпид
нормам по каждому компоненту
(адекватное суточное потребление
и максимально допустимое)
Рекомендуемая
Суточная
потребность
NEW! Формула AREDS 2








Витамин Е
400iu
Витамин С
500мг
Бета-каротин
Лютеин
10мг
Зеаксантин
2мг
Цинк
80мг
Медь
2мг
Омега 3 ЖК

Витамин Е
8.8мг
88%

Витамин С
60мг
85%

Лютеин
6мг
120%

Зеаксантин
0.5мг
50%

Цинк
5мг
33%
Окувайт® Лютеин
форте
Окувайт® Лютеин форте — это новый нутрицевтик, который:
• содержит оптимальную комбинацию каротиноидов растительного
происхождения, микроэлементов и витаминов-антиоксидантов для защиты глаз1
• способствует снижению риска развития возрастной макулярной дегенерации2
• позволяет сохранить остроту зрения3
• обеспечивает суточную потребность организма человека в веществах,
необходимых для сохранения зрения
1Trieschmann M et al, Experimental Eye Research 84 (2007), 718-728, Changes in macular pigment optical density and serumconcentrations of its constituent carotenoids following
supplemental lutein and zeaxanthin: The LUNA study
2NIH, NEI, Press release of Friday, October 12, 2001, Antioxidant Vitamins and Zinc Reduce Risk of Vision Loss from Age-Related Macular Degeneration
3Neelam K, et al. Ophthalmic Epidemiology November–December 2008, Carotenoids and Co-Antioxidants in Age-Related Maculopathy (CARMA study): Design and Methods
31
Страны, где Oкувайт® Лютеин
рекомендован офтальмологами
Путешествуя по миру
Клиническое исследование
 Цель: оценить эффективность и
безопасность нутрицевтиков у пациентов
с промежуточной формой ВМД
 Всего 104 пациента (62 жен + 42 муж)
 Возраст 52-65 лет
 Срок наблюдения 24 мес
 Нет тяжелой соматической патологии
35
По опросу пациентов:
(приверженность лечению)
По опросу пациентов:
(причины не/ лечения vs. ОКУВАЙТ)
Нутрицевтики
Без лечения
 Рекомендации врача
91- 95%
 Наглядные пособия
78- 62%
 Ценовая и шаговая
доступность 47-53%
 Советы знакомых 4249%
 Интернет 4-9%
 TV 0,5 – 0 %
 Не считаю нужным 8569%
 Высокая цена 16-24%
 Не доверяю пищевым
добавкам 7-9%
37
ВМД: промежуточная стадия
(количество букв)
Результаты
Удовлетворенность лечением 100%
Не получено достоверных различий
по данным ОКТ
Аллергические реакции 0%
Увеличение количества мелких друз
10% - основная гр, 36% - контроль ,
+10%- появление крупных друз
Обострение хронических заболеваний
(не связанных с препаратом) 10 ± 1% в
39
обоих группах
ВМД: объективная
оценка результатов
медикаментозного лечения
Оценка плотности ретинального
пигментного эпителия
Фундус-камера VISUCAM-500
ZEISS
40
Комбинированное лечение:
Пациентка Ф. , 64 г
Жалобы на затуманивание зрения левого глаза
Vis OD = 0,8 н/к
Vis OS = 0,2 н/к
Направлена для проведения ФЭК на OS
41
Получала лечение:
Интравитреальное введение Луцентиса №3 в левый глаз
Внутрь:
Окувайт форте 1т – 2 раза в день 3 месяца
42
Повышение остроты зрения с 0,2 до 0,4
на OS + субъективное улучшение зрения
До лечения
Через 3 месяца после
анти-VEGF терапии
43
Повышение остроты зрения с 0,8 до 1,0 на
OD + полная удовлетворенность результатом
на обоих глазах !
ДО
Через 3 месяца
после лечения
44
ВМД : заключение
ВМД, заболевание со множеством лиц,
как правило на двух глазах
Каждый пациент должен оцениваться
офтальмологом индивидуально
Патогенез заболевания подразумевает
длительное, как правило пожизненное
лечение
ОКУВАЙТ форте может применяться,
как для профилактики, так и для
45
лечения ВМД
Благодарю за внимание !
sergushev@ymail.com