Перикардиты - Могилевский областной лечебно
advertisement
Перикардиты Врач-кардиолог Жиркевич Т.Н. 1 • Перикардиты — заболевания полиэтиологической природы, которые и сегодня встречаются значительно чаще, чем диагностируются 2 Классификация перикардитов • Все перикардиты классифицируются по четырем основным параметрам: • 1) этиологии, • 2) течению, • 3) типам (видам) экссудата, • 4) по характеру продуктивных процессов (хронические) 3 1. По этиологии: • 1.1. инфекционные или инфекционноаллергические: • 1.1.1. острый идиопатический (неспецифический, доброкачественный), • 1.1.2. туберкулезный, • 1.1.3. бактериальный, • 1.1.4. вирусный, • 1.1.5. грибковый, • 1.1.6. сифилитический, • 1.1.7. гонорейный, 4 • • • • • • • • • • • • • 1.2. асептические: 1.2.1. при инфаркте миокарда: 1.2.1.1. эпистенокардический, 1.2.1.2. при постинфактном синдроме (синдром Дресслера), 1.2.2. уремический, 1.2.3. при лучевой болезни, 1.2.4. ревматический, 1.2.5. при диффузных заболеваниях соединительной ткани, 1.2.6. при системных васкулитах, 1.2.7. при болезнях крови, 1.2.8. при опухолях, 1.2.9. при подагре, 1.2.10. при травмах и др. 5 2. По течению • 2.1. острые, • 2.2. хронические. 6 3. По типам экссудата (острые и хронические): • • • • • • • 3.1. сухие (фибринозные), 3.2. экссудативные: 3.2.1. серозно-фибринозные, 3.2.2. геморрагические, 3.2.3. гнойные, 3.2.4. гнилостные, 3.3. хилезные. 7 4. По характеру продуктивных процессов (хронические) • 4.1. адгезивный (слипчивый), • 4.2. констриктивный (сдавливающий), • 4.2.1. "панцырное сердце". 8 Острые перикардиты • Важнейшим местным признаком острого перикардита являются боли, локализующиеся в прекардиальной области • боли часто усиливаются при давлении на переднюю поверхность грудной клетки рукой, фонендоскопом, любым другим предметом 9 • Нередко появляются признаки раздражения диафрагмальных нервов • Нередко у больных острым перикардитом может возникать вынужденное положение тела – «глубокого поклона», лежа на правом боку с подтянутыми к грудной клетке коленями и др. 10 • Общие симптомы зависят от этиологии заболевания, реактивности организма, распространенности процесса, вида экссудата, остроты течения и т.д., • могут появиться множественные симптомы, отражающие наличие воспалительного процесса в организме 11 • Общие симптомы: слабость, потливость, снижение или отсутствие аппетита, повышение температуры. • Могут выявляться соответствующие изменения со стороны периферической крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ, а также, так называемые, острофазовые реакции, определяемые при биохимических анализах крови 12 Сухой перикардит • у больных зачастую выявляется наиболее типичный и нередко единственный симптом — боли в области сердца. • Чаще они тупые, локализуются в прекардиальной области, слева от грудины, носят продолжительный, монотонный характер; развиваются постепенно, сохраняются многие часы, иногда сутки, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином 13 • При объективном обследовании во время аускультации выслушивается шум трения перикарда • Для шума трения перикарда характерно, что он выслушивается весьма четко, кажется приближенным к уху. • Интенсивность этого шума усиливается в момент надавливания фонендоскопом на грудную клетку больного 14 • Шум трения перикарда может меняться в зависимости от позы больного, усиливаясь, когда листки перикарда сближаются, ослабевая, когда между листками перикарда расстояние увеличивается. • Перикардиальный шум в отличие от гемодинамического имеет обычно локальный характер, не проводится по току крови 15 ЭКГ изменения при сухом перикардите Ранним признаком острого перикардита является конкордантный подъем сегмента ST, за 1-2 дня распространяющийся на все стандартные отведения. Обычно через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней возвращается к 16 изоэлектрической линии Экссудативный перикардит (ЭП) • может развиваться после сухого, неизлеченного или возникать как первичное заболевание. • Обычно ЭП расценивается как более тяжелое состояние, чем перикардит сухой. 17 • В основном, клинические проявления при экссудативном перикардите определяются: • количеством экссудата, • его характером, • скоростью накопления экссудата 18 • При малом количестве экссудата клинические проявления во многом приближаются к сухому перикардиту. При переходе сухого перикардита в экссудативный длительно, даже уже при наличии выпота, может сохраняться шум трения перикарда, так как экссудат не сразу заполняет всю полость перикарда 19 • При экссудативном перикардите с небольшим количеством выпота гемодинамика не нарушается. При этом экссудат вначале накапливается в так называемых физиологических карманах: у места прикрепления к сердцу крупных сосудов, затем в нижней части, у диафрагмы, между сердцем и позвоночником. Позже экссудат появляется у верхушки, над передней поверхностью сердца. 20 • При больших объемах выпота перкуторно определяется расширение области сердечно-перикардиальной тупости во все стороны. По мере накопления экссудата он может заполнять всю полость перикарда, а верхушка сердца как бы всплывает. 21 • Контуры сердца округляются, смещаются кнаружи. Зона относительной сердечной тупости смещается кнаружи, образуя справа при переходе к печени тупой угол. • При перкуссии сердца от центра кнаружи наблюдается быстрый, резкий переход от абсолютной, "бедренной" тупости к легочной. 22 • Увеличиваются поперечные размеры, которые при значительно количестве выпота превышают продольные. Сердечная тень как бы распластана на диафрагме, она принимает "флягообразную" форму. На контуры сердечной тени слабо передаются сокращения мышцы сердца. 23 • При объективном обследовании больных выявляется также ослабление верхушечного толчка, иногда он может вообще не определяться, особенно в положении лежа; • границы сердечной тупости могут существенно смещаться в зависимости от положения тела 24 • Весьма важным дифференциальнодиагностическим признаком при объективном обследовании больных экссудативным перикардитом является несовпадение левой наружной границы относительной сердечной тупости и верхушечного толчка 25 • При аускультации определяются приглушенные тоны сердца, а у некоторых больных с большим количеством экссудата может выслушиваться короткий, но иногда достаточно грубый систолический шум, обусловленный возникающим у этих больных пролабированием митрального клапана. • Этот шум, как и само пролабирование, исчезают после удаления или рассасывания экссудата. 26 • При большом количестве экссудата в полости перикарда сдавливается не только миокард, но и крупные венозные стволы, в первую очередь расположенные интраперикардиально. Сдавление верхней и нижней полой вен бывает неравномерным: в горизонтальном положении преимущественно сдавливается верхняя полая вена, а в вертикальном — нижняя полая вена. • Особенно сильно нарушается портальное кровообращение. 27 • Увеличивается венозное давление. • Определяется акроцианоз, набухание вен, особенно шейных, отечность лица, шеи, преимущественно в горизонтальном положении больного (больше сдавливается верхняя полая вена). 28 • Печень увеличивается в размерах, становится болезненной. Могут появляться асцит, упорные диспепсические явления. Верхняя часть живота при этом обычно не участвует в дыхании (симптом Винтера). Могут появиться симптомы сдавления пищевода (дисфагия), трахеи (упорный "лающий" кашель), диафрагмального и блуждающего нервов (икота, тошнота, рвота, брадикардия и др.). 29 • Сердце страдает не только из-за сдавления сердечной мышцы экссудатом. Первоначально нарушается деятельность сердца в фазу диастолы – снижается приток крови. В результате этого на фоне неизмененной сократительной функции миокарда вторично снижается сердечный выброс. Вследствие вышеописанных механизмов отеки на нижних конечностях отсутствуют. 30 • На высоте глубокого вдоха в легких задерживается дополнительное количество крови, а вследствие этого еще больше снижается её приток к левым отделам сердца. В результате пониженный до этого сердечный выброс еще больше снижается, в большой круг на высоте глубокого вдоха выбрасывается совсем мало крови, появляется парадоксальный пульс Куссмауля. 31 Pulsus paradoxus (пульс Куссмауля) • При тампонаде (экссудат) сердца на высоте глубокого, максимального вдоха почти всегда появляется парадоксальный пульс (pulsus paradoxus, пульс Куссмауля), который заключается в резком снижении наполнения пульса на высоте глубокого, максимального вдоха. В выраженных случаях пульс во время вдоха может исчезать полностью. 32 • Одновременно снижается систолическое АД, обычно более чем на 10 мм рт. ст. 33 • ПП наблюдается также: • при хроническом обструктивном перикардите, • хронических обструктивных заболеваниях легких, • бронхиальной астме, • эмболии легочной артерии, • инфаркте правого желудочка, • шоке другой этиологии, 34 • т.е. при тех заболеваниях и состояниях, при которых возникают условия для существенного снижения притока крови к левым отделам сердца, усиливающееся на высоте глубокого вдоха. 35 • Какой максимальный объем экссудата может накапливаться в полости перикарда? Это, в основном, зависит от скорости накопления жидкости. При выраженной экссудации и быстром увеличении количества жидкости в полости перикарда даже объем, равный 250—400 мл может приводить к тампонаде сердца. В то же время, если выпот накапливается медленно, его количество может быть очень значительным. 36 • у хронического больного (1972 год) во время однократной пункции было удалено 10 литров экссудата. 37 • Дифференциальная диагностика экссудативного перикардита и миогенного увеличения размеров сердца 38 Клинические данные Миогенное Экссудативный увеличение перикардит сердца Границы абсолютной и относительной сердечной тупости Не совпадают Часто совпадают Верхушечный толчок У левой границы тупости Часто не пальпируется, если определяется, то значительно медиальнее левой границы тупости Тоны сердца Приглушены Очень тихие 39 Шумы сердца Может быть систолический или диастолический Может быть шум трения перикарда Недостаточность кровообращения Соответствует объективным данным Выраженное несоответствие между «тихим и малым» сердцем и выраженными застойными проявлениями Размеры сердечной тени Почти постоянны Могут быстро меняться Пульсация сердца (рентгено-, эхологически) Всегда видна, может быть снижена Часто едва уловима, может отсутствовать Тень сердца (рентгенологически) Сплошная Часто двухконтурная 40 Конфигурация сердца Соответствует основному заболевании Распластана на диафрагме, «флягообразная» Продольный размер сердца Обычно превышает Часто меньше поперечные поперечных размеров размеры Застой в легких Имеется Редко, выражен незначительно или отсутствует Асцит Появляется поздно Возникает рано, резко выражен 41 Увеличение печени Появляется поздно Возникает рано, резко выражено Отеки на нижних конечностях Появляются рано, выражены Появляются очень поздно, слабо выражены Венозное давление Повышается в Повышается очень рано поздних стадиях Инотропные средства Чаще показаны Не показаны 42 Констриктивный перикардит • Констриктивный перикардит является поздней стадией хронического перикардита. Развивается он после острого, часто недиагностированного перикардита, особенно вследствие туберкулезной, реже бактериальной или вирусной инфекции или после ранений, операций на сердце, травм грудной клетки, в том числе и закрытых. 43 • По мере развития заболевания полость перикарда заполняется вначале нежными спайками, которые не влияют на работу сердца, на общую гемодинамику. Позже спайки делаются все более грубыми и массивными, постепенно превращаясь в плотную рубцовую ткань. 44 • На ЭКГ у больных констриктивным перикардитом может выявляться снижение сегмента ST, часто деформация зубца Т. • Нередко уширен и деформирован зубец Р. • Возможны разнообразные нарушения ритма и проводимости. 45 • В течении констриктивного перикардита выделяют 4 периода: • 1) скрытый, • 2) начальных клинических проявлений, • 3) выраженных клинических проявлений, • 4) дистрофический или терминальный. 46 • Скрытый период начинается после неполностью излеченного острого перикардита, реже заболевание с самого начала протекает как первично хроническое. На этом этапе в полости перикарда имеются нежные спайки, которые не нарушают гемодинамики. • По сути, этот период соответствует адгезивному перикардиту. 47 • Больные, не испытывая никаких неприятных ощущений, жалоб не предъявляют. Лабораторные исследования в большинстве случаев не выявляют патологии. Рентгенологические, эхокардиографические и другие инструментальные методы мало информативны. Скрытый период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. 48 • 2-й период, начальных клинических проявлений, характеризуется появлением первых симптомов заболевания и постепенным нарушением гемодинамики. • К этому времени спайки достигают такого развития, что они нарушают движение миокарда в фазу диастолы, затрудняют полное расслабление миокарда, но, главное, сдавливая полые вены, препятствуют венозному притоку крови к сердцу. 49 • Начинают набухать шейные вены, увеличивается венозное давление, появляется некоторая одутловатость лица. • Эти симптомы усиливаются в горизонтальном положении, особенно цианоз на ушах, лице, шее, но, несмотря на это, субъективно состояние больных в положении лежа практически не ухудшается. • В отличие от сердечной недостаточности, у больных перикардитом отсутствует ортопное. 50 • 3-й период конcтриктивного перикардита — выраженных клинических проявлений. • Венозное давление продолжает увеличиваться, иногда до 200-300 мм вод. ст. • Прогрессирует нарушение портального кровообращения, рано появляется асцит. 51 • Почти у 25% больных развивается гепатолиенальный синдром. • Выраженные изменения со стороны печени и селезенки зачастую создают картину "псевдоцирроза", но в отличие от истинного цирроза печени при перикардите эти изменения в основном при своевременном оперативном лечении обратимы. 52 • Усиливается цианоз ушных раковин, лица, шеи, кистей рук. • Лицо и шея набухают, становятся отечными, создающими впечатление массивности, монументальности, вследствие чего в старой литературе обозначалось как "консульская голова". Одышка прогрессирует, даже умеренные физические нагрузки переносятся плохо. • Ортопное попрежнему отсутствует. 53 • Появляется стойкая тахикардия с числом сердечных сокращений • до 90-100 в минуту. • Пульс слабого наполнения и напряжения. • Как и при экссудативном перикардите в данной стадии появляется "парадоксальный пульс ". • Верхушечный толчок определяется с трудом, • при аускультации шумы в покое обычно не выслушиваются. 54 • Несмотря на выраженные изменения гемодинамики, при объективном обследовании • сердце остается "малым, тихим, частым", а • отеков на нижних конечностях по-прежнему нет. 55 • Почти у половины больных возникает трехчленный ритм за счет появления дополнительного 3-го тона в протодиастолическую фазу сердечного цикла. • Этот дополнительный тон, который обозначается как "перикард-тон" (перикардиальный щелчок), возникает в начале диастолы за счет быстрого наполнения кровью недостаточно заполненных желудочков. 56 • В отличие от раздвоенного II тона, вторая часть которого отстоит от первой не более 0,09 секунды, перикард-тон возникает позже, через 0,09-0,12 секунды. • Лучше выслушивается над областью верхушки сердца, над мечевидным отростком, иногда над всей поверхностью сердца. • Указывает на значительную степень сдавления мощными спайками крупных вен и является показанием для неотложного оперативного лечения. • После хирургического иссечения спаек перикард-тон исчезает. 57 • 4-я стадия, дистрофическая, терминальная • характеризуется тяжелыми изменениями функции печени • и дистрофическими изменениями в других внутренних органах. 58 • Вследствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии развиваются массивные, тотальные отеки, накапливается жидкость в полостях. • Отеки распространяются на все туловище, лицо, руки, ноги, половые органы. • Отеки резистентны к обычному традиционному лечению диуретиками. 59 • Последние годы запущенные формы перикардитов, особенно 3—4-й стадии, встречаются реже. • Лучшая диагностика перикардитов оказалась возможной благодаря широкому внедрению современных методов диагностики, в первую очередь, УЗИ, а также рентгеновской компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса. 60 Острый идиопатический (неспецифический, доброкачественный) перикардит • Нечастая форма заболевания, этиология которого точно неизвестна. • Имеются сведения о возможной вирусной природе этой формы перикардита. • Допускается этиологическое значение вирусов Коксаки А или В, ЕСНО 8, гриппа, эпидемического паротита, простого герпеса, ветряной оспы, аденовирусов. 61 • Клиника характеризуется острым началом. • Появляются сильные боли в прекардиальной области, повышается температура до 38-40 градусов. • В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличивается СОЭ. 62 • Острый перикардит чаще начинается как сухой, но • затем может переходить в экссудативный, • а позже иногда и в геморрагический. • Аускультативно часто с самого начала выслушивается шум трения перикарда. 63 • На ЭКГ смещается сегмент ST и изменяется зубец Т как и при других острых сухих перикардитах. Иногда следует дифференцировать эти изменения с инфарктоподобными. • При УЗИ-сердца в полости перикарда может выявляться некоторое количество экссудата. 64 • Не менее чем в 25% одновременно может появляться плеврит такого же характера, как и перикардит, а также изменения в легких по типу пневмонита. • Острые проявления продолжаются от 1-2 недель до двух и более месяцев. • Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный. 65 • При отсутствии лечения перикардит может переходить в хроническую форму • с развитием спаечного процесса и развитием констриктивного перикардита с менее благоприятным исходом. • Заболевание склонно к рецидивирующему течению. 66 Туберкулезный перикардит • Как и в прошлом, встречается довольно часто. В случаях невыясненного генеза принято считать, что следует обязательно исключить туберкулезную этиологию. 67 • Туберкулезный перикардит может сочетаться с явным активным процессом, но часто характеризуется вялым, малосимптомным, затяжным, длительно незаметным течением. • Вследствие медленного и длительного течения болезни, внутриперикардиальный выпот может достигать большого объема без развития тампонады . 68 • Для перикардита туберкулезной этиологии характерна большая склонность к развитию спаечного процесса, с последующим исходом в констриктивный перикардит, а затем и панцирное сердце. 69 • При подозрении на туберкулезую природу перикардита следует тщательно собрать анамнез заболевания, включая семейный, уточнить наследственность и использовать весь возможный арсенал диагностических исследований для выявления туберкулеза в легких, органах средостения или другой локализации. 70 • Cохраняется старое правило – • при наличии характерной клинической картины болезни и отсутствии альтернативных диагностических концепций назначать таким больным противотуберкулезное лечение как • с целью диагностики ex juvantibus, • так и для получения своевременного лечебного эффекта. 71 Перикардиты другой этиологии • • • • • Бактериальные и вирусные Ревматические перикардиты Уремические перикардиты Посттравматические перикардиты У больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, системный дерматомиозит, ревматоидный артрит и др.) • У больных с различными аллергическими реакциями (проявлениями). 72 Гидроперикард • Развивается не в результате воспалительного процесса в перикарде, а вследствие накопления выпота в перикардиальной полости – транссудата. 73 • Для гидроперикарда не характерны болевой синдром, шум трения перикарда. Объем транссудата чаще умеренный. При исследовании транссудат чаще бесцветный, беден клеточными элементами, удельный вес ниже 1015, белка мало (могут быть следы), проба Ривальта отрицательная. 74 Перикардиальные кисты • • • • Доброкачественные образования – 1 случай на 100 000 населения чаще протекают бессимптомно. Иногда могут проявляться длительными, ноющими болями в прекардиальной области, одышкой при физических нагрузках, другими признаками сердечной недостаточности 75 • • • • Диагностика: рентгенография, ЭХОКГ Лечение асимптомных кист: выжидательная тактика с периодическим, не реже 1-2 раза в год клиническим и ЭХОКГ контролем. • В случаях их роста, появления клинических симптомов, особенно при нарушении гемодинамики показано хирургическое лечение. 76 Опухоли сердца • – относительно редкая патология • Правило: появление симптомов поражения сердца у больных со злокачественными опухолями экстракардиальной локализации дает основание предположить метастазы опухоли в сердце. 77 • Различают первичные и метастатические опухоли сердца. • Первичные опухоли перикарда — чаще саркома: • в перикарде накапливается геморрагический экссудат, возможны констриктивные явления; • прогноз неблагоприятный. 78 • Может быть и мезотелиома • с медленным течением, постепенным накоплением в перикардиальной полости геморрагического экссудата, в котором присутствуют опухолевые клетки. 79 • Чаще перикард поражается метастазами опухоли, особенно при ее локализации в легких, молочной железе, при меланоме, злокачественных лимфомах. • Изо всех отделов сердца перикард поражается чаще всего. • Метастазы клинически длительно не проявляются. • 80 • Основными признаками поражения перикарда метастазами опухоли обычно являются симптомы, характерные для сухого или экссудативного перикардита. В последнем случае экссудат имеет, как правило, геморрагический характер. • Лечебная тактика определяется степенью влияния опухолевого процесса на работу сердца и общее кровообращение. 81 Пострадиационные перикардиты • Возможно поражение перикарда химиотерапевтическими препаратами и, особенно, вследствие радиационной терапии. • В ряде случаев у пациентов, получивших массивную лучевую терапию, особенно на область средостения, возникают пострадиационные перикардиты. 82 • По данным статистики пострадиационные экссудативные и констриктивные перикардиты у онкологических больных возникают • в три раза чаще, чем послеоперационные. 83 Лечение перикардитов • Поскольку перикардиты чаще всего развиваются вторично, осложняя основное заболевание, первостепенное значение имеет этиологическое лечение. • Исключение из этого правила — лечение острого идиопатического перикардита. 84 Лечение острого идиопатического перикардита • Глюкокортикостероиды в небольших или средних дозах (например, начальная суточная доза преднизолона ~ 20-30 мг). • Через 5-7 (реже ~ 10) дней доза медленно, ступенчато снижается. Общий курс – около 3-4 недель. • На фоне снижения дозы глюкокортикостероидов назначить один из НПВС. 85 • Учитывая склонность перикардита к рецидивам, со 2-3 недели дополнительно назначаются хинолиновые производные — делагил или плаквенил (длительно, не менее года). 86 • Делагил (хингамин, резохин, хлорохин) тормозит синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, ингибирует иммунологические процессы, оказывает супрессивный эффект. • Назначается по 1 таб. (0,25) 1 раз в день, перед сном. Во время лечения делагилом, особенно первые 3 месяца (контролировать общие анализы мочи, функции печени, состояние глазного дна). Обычно указанная доза делагила переносится хорошо. 87 • Плаквенил (гидроксихлорохин) по химической сруктуре и действию близок к делагилу, большинством больных переносится лучше (хотя изредка бывает наоборот). • Назначается по 1 таб. (0,2) 1 раз в день перед сном. 88 • В комплексное лечение добавляются препараты, нормализующие повышенную проницаемость тканей: • аскорбиновая кислота, лучше • в сочетании с витамином Р, • препараты хлористого кальция (?), • антигистаминные средства, • симптоматическое лечение. 89 Основные показания для пункции перикарда • тампонада сердца (жизненные показания, проводится срочно); • гнойный или экссудативный перикардит, рассасывание которого затягивается (лечебнодиагностическая пункция); • выпотной перикардит, характер которого нуждается в уточнении (диагностическая пункция). 90 Пункция перикарда • Цель: • диагностика – с последующим биохимическим, цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата, • лечение – удаление экссудата, что уменьшает сдавление миокарда и вероятность развития в последующем спаечного процесса в перикарде. 91 • Если "за" и "против" пункции равны – в интересах больного лучше ее производить. • Если при этом есть нарушение гемодинамики, – пункцию проводить целесообразно. 92 • Наличие симптомов тампонады сердца – абсолютное показание для неотложного проведения пункции по жизненным показаниям. 93 • Процедура теоретически потенциально опасна для жизни, но по жизненным показаниям она должна проводиться неотложно. • Желательно проводить пункцию под наблюдением кардиолога или торакального хирурга. Наготове должно быть реанимационное оборудование. 94 Методика перикардиальной пункции • желательно провести премедикацию; • во время пункции больной должен лежать на спине с приподнятым под углом 30о к горизонтальной поверхности головным концом; 95 • в условиях антисептики кожу и подкожные ткани инфильтрируют лидокаином. • Используют иглу 16-го калибра длиной 75 мм с коротким скосом на рабочем конце, которая соединяется трехходовым краном со шприцем емкостью 30 или 50 мл; 96 • в полость перикарда проходят снизу, через правый или левый реберномечевидный угол, либо от верхушки мечевидного отростка, проводя иглу внутрь и вверх по внутренней поверхности стенки грудной клетки. 97 • Иглу продвигают очень медленно, постоянно через каждые 2-5 мм производя подсасывание шприцем. Чтобы более правильно сохранять направление иглы, желательно проводить ЭХО-КГ-ий контроль. При осуществлении УЗИконтроля через иглу непрерывно вводят небольшое количество физиологического раствора. 98 • Большинство авторов считает, что через межреберные промежутки пункция противопоказана (даже под контролем УЗИ!). 99 • Когда игла окажется в полости перикарда, ее следует фиксировать к коже, чтобы предотвратить колебания и дальнейшее продвижение иглы, что может привести к повреждению сердца или коронарных артерий. 100 • Во время процедуры – проводится ЭКГ-ий мониторинг, позволяющий выявить аритмии в случае прикосновения иглы к миокарду или его прокола. • Желательно одновременно осуществлять мониторинг давления в правом предсердии, давление заклинивания легочной артерии. 101 • Жидкость из полости перикарда эвакуируют до тех пор, пока давление в ней не станет ниже давления в правом предсердии. Если предполагается повторное дренирование, то в полость перикарда через просвет иглы вводится пластиковый катетер, который фиксируется к коже и оставляется здесь на 2—4 дня. 102 Лечение констриктивного перикардита • Методом выбора является • хирургическое удаление спаек в полости перикарда. 103 • Оперативное лечение дает выраженный положительный эффект при всех стадиях, кроме терминального. • Чем раньше производится операция, тем лучше результаты. • Всегда сохраняется большая вероятность рецидивирования заболевания. 104 • Кардиотонические средства, в том числе сердечные гликозиды, больным с перикардитами • не показаны, • даже при наличии признаков нарушения гемодинамики (в ее основе лежит не нарушение сократимости миокарда, а нарушение притока крови к сердцу, недостаточное заполнение крови в фазу диастолы). 105 • В комплексном лечении перикардитов используются средства патогенетической и симптоматической терапии. 106 МКБ – 10 • I30 Острый перикардит • Включен: острый перикардиальный выпот • I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит • I30.1 Инфекционный перикардит • I30.8 Другие формы острого перикардита • I30.9 Острый перикардит неуточненный 107 • I3I Другие болезни перикарда • Исключены: некоторые текущие осложнения острого ИМ (I23.-) – посткардиотонический синдром (I97.0) – травма сердца (S26.-) – болезни, уточненные как ревматические (I09.2) • I3I.0 Хронический адгезивный перикардит • I3I.1 Хронический констриктивный перикардит • I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках • I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) • I3I.8 Другие уточненные болезни перикарда 108 • I3I.9 Болезни перикарда, неуточненные • I32 * Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках • I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках • I32.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках • I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках 109 Спасибо за внимание. • 110
