Боль в спине. Сложный пациент.

Боль в спине.
Сложный пациент.
Боль в нижней части спины (“low
back pain”) – это синдромом боли,
локализу-ющейся между XII парой
ребер и ягодичными складками.
Острые боли – продолжающиеся не более 3 мес.
Хронические боли - сохраняющиеся в течение 3
мес и более.
Актуальность





Боль в нижней части спины - самая частая жалоба
после простудных заболеваний и малых травм.
Число пациентов, страдающих хронической болью в
нижней части спины, увеличивается с возрастом,
достигая уровня 50 % и более среди лиц старше 60
лет.
В то же время это наиболее частая причина
ограничения физической активности пациентов
моложе 45 лет.
Если принять в расчет и острую, и хроническую боль,
то боль в нижней части спины - самая частая жалоба
после простудных заболеваний и малых травм.
Не менее 60 – 80 % населения испытали ее хотя бы
один раз.
Симптомы болей в нижней
части спины



Боль и скованность в пояснице, крестце,
пояснично-крестцовой области.
Боль в области ягодиц и ног, часто в
задней части бедра.
Боль, которая обостряется при смене
положения тела, попытке размять мышцы,
при кашле и чихании.
Дифференциальный диагноз

существует много заболеваний,
проявляющихся болью в нижней части
спины, распознать которые можно только
помня об их существовании
Первичный синдром боли в
нижней части спины
Основные причины:
 дисфункция мышечно-связочного
аппарата спины
 спондилез - анкилоз позвонков, под
которым понимают ригидность или
фиксацию суставов, приводящих к их
фиброзу или оссификации
 грыжа межпозвонкового диска
Характер болей




локальная боль
проекционные боли (или отраженная
боль)
радикулярные или корешковые боли
боли, возникающие вследствие
мышечного спазма (миофасциальные
боли)
Остеохондроз позвоночника




Дегенеративное поражение хряща
межпозвонкового диска с реактивными
изменениями со стороны тел позвонков.
Первично здесь повреждение студенистого
(пульпозного) ядра с последующей дегенерацией
фиброзного кольца, образованием в нем трещин и
пролабированием фрагментов студенистого ядра.
В условиях измененной подвижности позвоночного
сегмента наступают изменения в межпозвонковых
суставах, развивается спондилоартроз.
Спондилез - анкилоз позвонков - это общий
неспецифический термин, часто употребляемый по
отношению к различным поражениям
позвоночника дегенеративной природы.
Грыжа межпозвонкового
диска




Грыжа (пролапс, выбухание) межпозвонкового диска – это
выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв
фиброзного кольца.
Протрузия диска (скользящее выпадение, или “жесткий диск”
по терминологии американских авторов) – это процесс, при
котором фиброзное кольцо еще полностью не разрушено, а
компрессия/раздражение корешков носит интермиттирующий
характер в зависимости от степени выбухания диска при
различных положениях тела (это хорошо выявляется с
помощью динамической миелографии).
Грыжи межпозвонкового диска чаще наблюдаются в возрасте
30 – 50 лет, когда пульпозное ядро еще упругое, в то время
как у пожилых пациентов из-за фиброза студенистого ядра
частота выпадений грыж снижается.
До 25 лет и после 60 лет случаев острой грыжи
межпозвонкового диска практически не наблюдаются.
Спондилез



При наклонах вперед боли могут уменьшаться, по-видимому, изза увеличения диаметра позвоночного канала и межпозвонковых
отверстий.
По этой же причине боли при подъеме по лестнице беспокоят
меньше, чем во время спуска.
Для поясничного стеноза характерен симптом спинальной
“перемежающейся хромоты” (“pseudoclaudication symptom” дословно симптом ложной перемежающейся хромоты).





Симптом представляет собой ощущение дискомфорта в области
ягодиц, бедрах или ногах. Для описания этого дискомфорта
пациенты используют такие понятия, как “боль”, “окоченение”,
“одеревенелость” или “слабость”, “ощущение ватных ног“.
Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а
иногда только после продолжительного стояния.
Симптом устраняется, если пациент ложится, садится или сгибается
в пояснице.
Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном
положении до тех пор, пока пациент не согнется “калачиком”.
В отличие от сосудистой при спинальной “перемежающейся
хромоте” боль/парестезии остаются даже тогда, когда пациент
прекратил ходьбу, но при этом не согнул спины.
Методы исследования



Рентгенография.
Компьютерная томография - диагностика поражений
костных структур позвоночника и позвоночного стеноза,
степень визуализации грыж дисков незначительна и уступает
магнитно-резонансной томографии. Информативность
метода снижается также тем, что производятся только
поперечные срезы, поэтому необходимо знать уровень
поражения для уменьшения лучевой нагрузки на пациента.
Магнитно-резонансная томография - метод выбора для
выявления грыж межпозвонкового диска и протрузии диска и
в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает
возможность проведения как поперечных, так и продольных
срезов, что увеличивает информативность. МРТ
визуализирует компрессию корешков и степень дегенерации
самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ
четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры
и хорошо выявляются латеральные грыжи диска.
Рентгенологические критерии
Остеохондроз
Остеоартроз
Снижение высоты
межпозвонкового
диска
Сужение рентгеновской суставной
щели
Остеофиты тел
позвонков
(спондилез)
Остеофиты – костные
разрастания на краях суставных
поверхностей
Оссификация
продольных и
боковых связок
Субхондральный остеосклероз –
уплотнение костной ткани,
непосредственно расположенной
под суставным хрящом
Дополнительные признаки:

Околосуставной краевой
дефект костной ткани

Субхондральные кисты
Методы исследования
Шостак Н.А.
Вторичный синдром боли в нижней
части спины
Основные причины:






врожденные аномалии (spina bifida, сколиоз);
травмы (перелом позвонка, протрузия диска);
артриты (серонегативные спондиллоартриты);
другие заболевания: опухоли, инфекции
(туберкулез, остеомиелит), нарушения метаболизма (б-нь Педжета, ОП), психические заб-я;
проекционная боль (язвенная болезнь, панк-реатит,
расслаивающая аневризма аорты);
заболевания мочеполовых органов
(альгодисменорея, МКБ).
Симптомы – “индикаторы” вторичного
синдрома боли в нижней части спины
Клинические признаки
Потеря веса
Лихорадка
Ночные боли
Ночные боли,
уменьшающиеся в
положении сидя
Возможные причины
Метастазы, хронические
инфекции
Септический дисцит,
эпидуральный абсцесс
Неопластический абсцесс
Опухоль хвостового
отдела позвоночника
Боли по типу
Сосудистая катастрофа,
«извивающих»
почечная колика
Спондилодисцит
Фибромиалгия





Обычно болеют женщины средних лет.
Характерны боли, скованность (особенно по
утрам), общая слабость, нарушения сна.
Часто отмечают головную боль напряжения,
синдром раздраженной толстой кишки и
первичную дисменорею.
Рентгенография неинформативна.
Диагноз исключения.
Бактериальные спондилиты

Этиология:
 обычно являются следствием гематогенного распространения
стафилококков и энтеробактерий
 чаще встречаются у больных сахарным диабетом и злокачественными
новообразованиями, но могут поражать и здоровых людей
 первичные очаги – фурункулы, абсцессы, уроинфекция, инфекции
дыхательных путей
 всегда подозрительны в отношении гематогенного спондилита
больные наркоманией (основной возбудитель у них - синегнойная
палочка)

Клиническая картина:
 подострая или хроническая боль в пояснице, усиливающаяся при
движении, но не исчезающая в состоянии покоя
 усиливают боль пальпация и перкуссия остистых отростков
пораженных позвонков, а также ходьба на пятках
 лихорадки может не быть, но СОЭ резко повышена

Рентгенологически определяются сужение межпозвонкового промежутка,
деструкция позвонков. Можно увидеть паравертебральную мягкотканную
тень, указывающую на абсцесс.

В диагностике помогают КТ, МРТ, сцинтиграфия с галием.
Туберкулезный спондилит








В последнее время количество больных туберкулезом, в том числе
костно-суставным, возрастает.
Наиболее частая локализация костно-суставного туберкулеза –
позвоночник. Активный легочный процесс при этом, как правило,
отсутствует. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы.
Туберкулезный спондилит (в отличие от опухоли позвонка)
начинается в межпозвонковоми диске, поэтому рентгенологически
начальная деструкция тела позвонка будет видна над и под диском.
Высота теряющего структурную опору позвонка уменьшается, он
приобретает клиновидную форму. При этом остеофитов никогда не
бывает.
Боли в пояснице чаще локализованные, усиливаются при перкуссии.
Характерен спазм паравертебральных мышц, может быть
раздражение спинномозговых корешков.
Общее состояние (температура, похудание, СОЭ и др.) зависит от
стадии процесса.
Очень характерны веретенообразные мягкотканные тени по
сторонам позвоночного столба (холодные абсцессы). Холодные
абсцессы поражают подвздошно-поясничную мышцу и могут
открываться свищевыми ходами в паховой области.
В связи с трудностью диагностики туберкулиновый кожный тест
(который обычно бывает положительным) должен быть включен в
схемы обследования любого больного с подозрением на спондилит.
Метастазы в позвоночник

Рак предстательной железы
Диагностические критерии
множественной миеломы



Моноклональные плазматические клетки в аспирате костного мозга
≥10% или наличие доказанной при биопсии плазмацитомы.
Присутствие моноклонального белка в сыворотке или моче. Если
моноклональный белок не выявляется (несекретирующая миелома),
для диагноза требуется ≥ 30% плазматических клеток и/или наличие
плазмоцитомы).
Связанные с миеломой органные дисфункции (1 или более):
 гиперкальциемия >10,5 мг/л или верхняя граница нормы
 почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке
крови > 2 мг/дл
 анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л или на 20 г/л ниже
нормы
 литические поражения костей или остеопороз (если у больного
диффузный остеопороз без очагов деструкции в костях или
солитарная плазмацитома, то для постановки диагноза требуется ≥
30% плазматических клеток в аспирате костного мозга).
Остеопороз
Принципы терапии боли в
спине

Лечение БС должно проводиться с учетом
формы заболевания и варианта его
течения с использованием
консервативного и хирургического
подходов.
Лечение (рекомендации ВОЗ)
1. Устранение причины болей в спине
2. Отдых в течение нескольких дней
3. Ношение бандажа
4. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП)
5. Миорелаксанты
6. Локальная терапия: инъекции (анестетики, ГК), мази, акупунктура
7. Мануальная терапия
8. Тракция
9. Транскутанная электронейростимуляция
10. Физические упражнения.
11. Физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусои-дально–
модулированные токи, ультразвук, лазеромагнитотерапия)
12. Хирургическая декомпрессия
13. Обучающие программы для работы с пациентами
14. Психологическая коррекция, особенно при хронической люмбалгии
Лечение острой боли в спине






Постельный режим (твердая поверхность) 1–
3 дня. При расстройствах сна возможно
назначение снотворных препаратов.
Холод или легкое сухое тепло.
Корсет (несколько дней) при необходимости.
НПВП (системно, локально)
Миорелаксанты (тизанидин 4–8 мг/сут не более
2 нед и др.)
После стихания остроты процесса возможно
применение лечебной физкультуры, массажа.
Основа лечения болей в нижней
части спины - НПВП (уровень
доказательности А).
Во всех РКИ показано статистически значимое по сравнению с плацебо увеличение доли больных с клиническим улучшением через неделю и уменьшение
потребности в дополнительном
использовании анальгетиков;
Различий между отдельными НПВП не
получено.
Кеторолак выделяется из группы НПВП своим
анальгетическим действием
Обозначения: ASA (аспирин 650 мг), IBU: ибупрофен 200 мг, ибупрофен 400 мг, NAP (напроксен
100 мг), KET (кеторолак 10 мг), MOR: морфин 10 мг, морфин 20 мг, PET (петидин 50 мг), TMD
(трамадол 50 мг)
Мета-анализ исследований общей оценки обезболивания при острой боли (Fuglerud 1995)
Вниманию медицинских специалистов
Изучение сравнительной эффективности Кеторола
(кеторолак трометамин ) и других НПВП



Пероральный прием Кеторолака в дозе 10 и 20 мг более
эффективен, чем Кетопрофен 50 мг в терапии зубной
боли.
Olmedo et al.,2001
В терапии онкологической боли – пероральный прием
Кеторолака 10 мг через 6 часов превосходит по
эффективности Диклофенак 50 мг через 8 часов.
Toscani F., 1994
У больных после артроскопии внутримышечное введение
30 мг Кеторолака обеспечивало более длительное
обезболивание, чем 75 мг Диклофенака
Morrow B.C.,1993
Нежелательные эффекты неселективных НПВП
(исследование POINT)
Forrest J. et al., Brit.J.Anesthes.,2002,88,227-233
ПРИ СОБЛЮДЕНИИ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ КЕТОРОЛАКА, РИСК РАЗВИТИЯ
ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ СОПОСТАВИМ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ
ЭФФЕКТОВ НА КЕТОПРОФЕНЕ И ДИКЛОФЕНАКЕ
Быстрое развитие
обезболивающего действия
На фоне приема Кеторола быстро развивается обезболивающее
действие (начало обезболивающего эффекта отмечается
уже через 12 мин.*)
30
25
мин
20
Метамизол
Ревалгин
Диклофенак
Кеторолак
15
10
5
26,9
16
20
12,4
0
*Верткин А.Л. «Место кеторолака в терапии острых болевых синдромов на
догоспитальном этапе», Врач скорой помощи №6, 2006
®
КЕТОРОЛ : Режим дозирования
для в/м и в/в введения
для перорального приёма
Разовая доза
30 мг
10 мг
Максимальная
разовая доза
60 мг
20 мг
Максимальная
суточная доза
90 мг
40 мг
Курс лечения - не более 5 суток.
Кеторол имеет большое разнообразие вариантов для подбора
минимально эффективной суточной дозы
Схема терапии:
1
3
5
7
Кеторол таб. +
инъекции
Кеторол гель
Выраженное обезболивающие
действие
10
13
16
19
21
Найз таблетки
Найз гель
Противовоспалительная терапия
Лечение хронической боли
в спине
При обострении:
 НПВП.
 Миорелаксанты (тизанидин 4–8 мг/сут не более 2 нед).
При стихании:
 Увеличение двигательной активности больного.
 Немедикаментозные методы лечения.
 Коррекция психологического статуса.
 Обучение больного коррекции двигательного стереотипа.
НПВП рекомендуется включать в программу лечения как
можно раньше, в 1–2-й день от начала заболевания.
Принципы терапии боли в
нижней части спины



ненаркотические анальгетики и
нестероидные противовоспалительные
препараты
антиконвульсанты и антидепрессанты –
при лечении хронической боли
миорелаксанты – вспомогательное
средство
ПОРОЧНЫЙ КРУГ БОЛИ
Каждый новый
болевой импульс
(гиперактивация ноцицепторов)
Только раннее подавление болевой импульсации
препятствует формированию
«болевой памяти»
МЫШЕЧНЫЙ
СПАЗМ
Патологическое
возбуждение задних
рогов спинного мозга
- БОЛЬ
Только для служебного
пользования
Только для служебного
пользования
Только для служебного
пользования
Пациент А., 36 лет


После подъема мешка весом около 25 кг
остро появилась боль в поясничном
отделе позвоночника справа
При осмотре – вынужденная поза с
наклоном в здоровую сторону, боль
усиливается при движениях, кашле,
иррадиирует в ягодицу, бедро, невозможно
ходить, стоять, найти безболезненное
положение
Пациент А., 36 лет



Ваша представление?
Что необходимо в плане дообследования?
Каков выбор терапии?
Пациент В., 47 лет


В течение последних 2 месяцев беспокоит
боль в поясничной области справа,
усиливающаяся при движениях, кашле,
подъемы температуры до 37,5 в вечернее
время
2 мес назад освободился из мест лишения
свободы
Пациент А., 36 лет



Ваша представление?
Что необходимо в плане дообследования?
Каков выбор терапии?
Пациентка И., 85 лет


Беспокоят постоянные ноющие боли во
всех отделах позвоночника,
тазобедренных суставах, отмечает
уменьшение в росте
В анамнезе – сахарный диабет 2 типа,
мочекаменная болезнь, хронический
осложненный пиелонефрит,
гипертоническая болезнь II стадии,
хроническая болезнь почек III стадии
Пациентка И., 85 лет



Ваша представление?
Что необходимо в плане дообследования?
Каков выбор терапии?
Благодарю за внимание!