А Н Г И Н А

“ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С
СИНИДРОМОМ АНГИНЫ.
ДИФТЕРИЯ”
А Н Г И Н А (від лат. angere – душить, сжимать)
острый тонзилит (tonsillitis acuta)
ЭТО ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ С МЕСТНЫМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ ВВИДЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ
ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ КОМПОНЕНТОВ
ЛИМФАДЕНОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
ПИРОГОВА-ВАЛЬДЕМЕЕРА, ЧАЩЕ ВСЕГО НЁБНЫХ
МИНДАЛИН
Значительно реже употребляется
– ангина горловая (angina phаryngis)
Этиологические причины острого тонзилита
Бактерии:
- β-гемолитический стрептококк группы А
- стафилококк
- диплококк
Вирусы:
- аденовирусы
Вирусно-бактериальные ассоциации
Спирохеты
Грибы
Ангина Симановского-Венсана – симбиоз возбудителей
Веретенообразная палочка (Bac. Fusformis)
спирохета ротовой полости (Spirochaeta buccalis)
ФУНКЦИИ НЁБНЫХ МИНДАЛИН
1.
2.
3.
4.
ЗАЩИТНАЯ
БАРЕРНАЯ
ОБРАЗОВАНИЕ ИММУНИТЕТА
ИНФОРМАЦИОННАЯ
(площадь нёбных миндалин ~ 300 см²)
ВЫРОБОТКА МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ПРОИСХОДИТ ЗА
СЧЁТ ПРОДУКЦИИ БИОЛОГИЧНО АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ:
ИММУНОГЛОБУЛИНА, ИНТЕРФЕРОНА, ЛИЗОЦИМА,
ЛЕЙКОЦИТОВ И МАКРОФАГОВ
КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН
ПЕРВИЧНЫЕ АНГИНЫ (восполительное заболевание
с клиническими симптомами повреждения лимфоидного
кольца глотки)
ВТОРИЧНЫЕ АНГИНЫ
- повреждение миндалин при острых инфекционных
заболеваниях (дифтерии, скарлатине, инфекционном
мононуклеозе)
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНГИНЫ – этиологическим
фактором выступает специфическая инфекция (грибковая
ангина, ангина Симановского-Венсана)
В зависимости от характера и
глубины повреждения
АНГИНА
КАТАРАЛЬНАЯ
ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ
ЛАКУНАРНАЯ
ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ
По ступени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая
Провоцирующие факторы развития
ангины:
• переохлождение
• фоновые острые респираторнные и
другие вирусные инфекции
• утруднённое носовое дыхание или его
отсутствие
• хронический тонзилит
• кариес зубов
• иммунодефицитное состояние
КАТАРАЛЬНАЯ АНГИНА
 ПРИЗНАКИ ИНТОКСИКАЦИИ
ВИРАЖЕННЫЕ УМЕРЕННО
 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
СУБФЕБРИЛЬНАЯ
ФАРИНГОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
яркая гиперемия, которая расспространяется на
мягкое и твердое нёбо, заднюю стенку глотки,
миндалины увеличиваются за счёт
инфильтрации и отёка
ЛАКУНАРНАЯ
АНГИНА
ФАРИНГОСКОПИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
• выраженная
гиперемия, отёк и
инфильтрация
расспространяется на
мягкое и твёрдое нёбо,
заднюю стенку глотки,
миндалины
увеличиваются за счёт
инфильтрации и отёка
ФОЛИКУЛЯРНАЯ АНГИНА
ПОВРЕЖДЕНИЕ ФОЛИКУЛЯРНОГО
АППАРАТА
ФАРИНГОСКОПИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
миндалины
гипертрофированные
резко отёчные, через
эпителиальный покров
визуализируются
фоликулы, те которые
созрели вскрываются, при
этом образуют гнойный
налёт, который не выходит
за область миндалин
АНГИНА СИМАНОВСКОГО-ПЛАУТА-ВЕНСАНА
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
 Дифтерическая
 Язвенная
 Некротическая




СИМПТОМАТИКА
Общее состояние нарушено мало
Постепенное развитие заболевания
Температура нормальная или субфебрильная
Местный процесс носит односторонний характер
При язвенно-некротической форме:
- на фоне гиперемированной слизистой оболочки миндалин
образовываются сырково-подобного желто-зеленого цвета
образования, которые находятся на дне кратероподобной
язвы
- отмечается гнилостный запах из ротовой полости и
значительно увеличенный лимфатический узел на стороне
повреждения
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ АНГИНА
Вызывается:
 Простым герпесом 1 типа
 Энтеровирусами Коксаки
 Аденовирусами
Выявляется чаще у детей младшего возраста
С И М П Т О М Ы:
- Острое начало
- Умеренная боль в горле при глотании
- Повышение температуры до 38-40°С
ФАРИНГОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
- Умеренная гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба
- Наличие папул (d – 1-2 мм.), которые быстро переходят в
красные пузыри. Через 3-4 дня они лопаются и
образовываются поверхностные эрозии, которые заживают
на 4-7 день.
- Возможные герпетические высыпания на слизистой щёк,
мягкого нёба, дужек, кожи лица.
“Особенности течения
дифтерии у детей”
КОЛИЧЕСТВО ЗАБОЛЕВАНИЙ НА
ДИФТЕРИЮ
И ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ В 1989 – 1997 гг.
ГОДА
ЗАБОЛЕЛО
УМЕРЛО
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
1989
25
5
20
1990
34
2
5,8
1991
225
12
5,3
1992
362
27
7,5
1993
543
24
4,4
1994
631
27
4,2
1995
1069
56
5,2
1996
568
28
4,9
1997
228
12
5,8
В С Е ГО
3685
193
5,2
Крамарев С.О. Сучасные инфекции 1991 №1
ДИФТЕРИЯ
C O R Y N E B A C T E R I U M D I P H T H E R I A E Гм ( + )
Gravis
Mitis
Intermedius
Токсигенные и нетоксигенные дифтерийные
палочки
Микроорганизмы ростут на
телуритово-кровяном агаре
Из фильтратов культур дифтерийных коринебактерий
виделяют факторы патогенности:
Классический экзотоксин
Первичный некротический фактор
Гемолитический фактор
Нейраминидаза
Гиалуронидаза
биологические
активные ферменты
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
БОЛЬНЫЕ ДИФТЕРИЕЙ
БАКТЕРИО–
НОСИТЕЛИ
(ОСНОВНОЙ ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ)
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
АЛИМЕНТАРНЫЙ
ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЙ
КОНТАКТНО-БЫТОВОЙ
К Л А С С И Ф И К А Ц И Я Д И Ф Т Е Р ИИ
І. З а л о к а л и з а ц и е й
1. Дифтерия ротоглотки
2. Дифтерия дыхательных путей
3. Дифтерия носоглотки
4. Дифтерия носа
5. Дифтерия глаз
6. Дифтерия кожи
7. Дифтерия уха
8. Дифтерия половых органов
9. Комбинированные формы дифтерии
ІІ. З а т я ж е с т ь ю
легкая форма
среднетяжёлая форма
тяжёлая форма
ІІІ. З а т е ч е н и е м
Дифтерия с осложнениями и без осложнений
ІV. Б а к т е р и о н о с и т е л ь с т в о
Бактерионосительство реконвалесцентов
Бактерионосительство транзиторное
(одноразовое выделение коринобактерий
дифтерии)
Коротковременное – до 2 недель
Затяжное – больше 1 месяца
Хроническое – больше 6 месяцев
ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ
РАСПРОСТРАНЁННАЯ
ЛОКАЛИЗОВАННАЯ
ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ
КАТАРАЛЬНАЯ
ОСТРОВЧАТАЯ
ТОКСИЧЕСКАЯ
ПЛЕНЧАТАЯ
І
ІІ
СТ.
СТ.
ІІІ
СТ.
Локализованная
форма
• начинается остро
• температура 37- 38,5˚C
• продолжительность температуры (3-4 дня),
самостоятельное понижение температуры
• боль при глотании
• незначительно выраженные симптомы
интоксикации
 головная боль
 слабость
 понижение аппетита
 нарушение сна
 иногда тошнота и рвота
Фарингоскопическая картина
локализованной формы:
 Застойная гиперемия слизистой ротоглотки с
цианотическим оттенком
 Шарообразное увеличение миндалин, беловатые и
беловато-серые фибринозные плёнки плотно соединены
с поверхностью миндалин, в пределах миндалин
 После снятия налёта поверхность миндалины
кровоточит
 (+) – ткань
 Первые часы заболевания налёты имеют вид тонкой
плёнки, которую легко снять
 Конец первых суток – плёнка более плотная
 Вторые сутки – плёнка утолщается стаёт
волнообразною
 Отёк небных дуг, язычка иногда паратонзилярных
тканей увеличение регионарных узлов
Распространённая форма
ротоглотки
 острота процесса







температура 39˚C на протяжении 2-3 дней
интенсивная головная боль при глотании
общая слабость, понижение аппетита
тошнота, рвота
бледность кожи
тоны приглушены, тахикардия
увеличение регионарных лимфатических
узлов
Фарингоскопическая картина
распространённой формы
ротоглотки:
 на миндалинах серовато-белого или
грязно-серого цвета налёты, в большинстве случаев с волнообразной поверхностью, которые распространяются за
границы миндалин: на передние небные
дуги, язычок
 налёты сохраняются до 10-12 дней
 слизистая оболочка ротоглотки
гиперемированная с цианотическим
оттенком
ДИФТЕРИЯ
Локализованная
форма
ГОРТАНИ
Распространённая
(воспалительный процесс
трахею
ограничивается слизистой
бронхи
оболочкой гортани)
форма
А. Переходит на
Б. Переходить на
Неврологические
о с л о ж н е н и я:
Под воздействием токсина повреждаются
двигательные и чувствительные ветки
периферических нервов.
Основные цилиндры не повреждаются, то
есть повреждения периферических
нервов при дифтерии имеет обратный
характер.
РАННИЕ
ПОЛИНЕЙРОПАТИИ -
(1 – 2 неделя от начала заболевания)
Повреждение периферических отделов
ІХ языкоглоточного и Х блуждающего
нервов
Б у л ь б а р н ы й с и н д р о м:
парез, паралич мягкого нёба
нарушение фонации
носовой оттенок голоса
выливание жидкой пищи через нос
ПОЗДНИЕ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ (3 – 8 неделя от начала заболевания)
вялые, периферические парезы конечностей
Р а з в и в а ю т с я:
 снижается мышечная сила
 гипотония
 гипоарефлексия
 гипотрофия
 расстройства поверхностной и глубокой
чувствительности
Первыми симптомами поздних нейропатий будут:
онемение языка, дёсен, лица, парестезии в пальцах рук и ног
Дальше появляются вялые парезы (атония, арефлексия, атрофия)
Восстановление утраченных функций происходит медленно:
Активные движения появляются на 10 – 12 неделе от начала заболевания
Д И А Г Н О С Т И К А:
1. Бактериоскопический метод
2. Бактериологический метод
3. Серологический метод (РПГА)
(реакция пасивной гемаглютинаци)
4. Цепная полимеразная реакция (ПЦР)
(определение гена дифтерийного токсина)
П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я Б О Л Ь Н Ы Х:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Кал на яйца глистов
Соскоб на энтеробиоз
Прямая бактериоскопия мазка
Мазок из зева и носа на ВL
Мазок из зева на патогенную флору и чувствительность к
антибиотикам
Кровь на напряжённость иммунитета (защитный титр антител)
Консультация ЛОР и кардиолога
ЭКГ
Биохимия крови (мочевина, креатинин, общий белок и фракции,
биллирубин, трансаминазы)
Группа крови и Rh – фактор
Коагулограмма
Л Е Ч Е Н И Е:
І. Постельный режим
ІІ. Введение противодифтерийной сыворотки (ПДС)
Введение сыворотки по Безредко:
Лошадинная сыворотка розведённая (1: 100) - вводитися внутрикожно
папула ‹ 1 см негативная реакция
› 1 см положительная реакция
подкожное введение 0,1 мл нерозведённой ПДС
При отсутствии общей и локальной реакции через 45 ± 15 мин. необходимое
количество ПДС вводят внутримышечно.
А) Доза ПДС определяется формою дифтерии, степенью интоксикации и не
зависит от возраста и массы тела рёбенка.
Б) Кратность введения определяется формою дифтерии.
Первая доза ПДС соответствует форме дифтерии (см. таблицу)
При локализованной форме дифтерии вся доза ПДС вводится одноразово.
При локализованной и распространённой форме дифтерии интервал между
введениями ПДС составляет – 24 часа
При токсических
12 часов
комбинированных
гипертоксических
8 часов
При поздних строках от начала лечения первичная доза сыворотки увеличивается на
1/ 2 от курсовой дозы, которая указана в таблице.
В) ПДС – вводиться внутримышечно
Г) Продолжительность введения ПДС не должна превышать 2 суток.
ІІІ. Э т и о т р о п н а я
терапия
кларитромицин (10 мг/кг 2 р. в
сутки)
Макролиды
Пенициллин
рулид
50
5-8 мг/кг/сутки
– 100
мг/кг
(амоксициллин)
20 – 40
мг/кг
Рифампицин
10 – 20 мг/кг
Цефалоспорины II и III поколения –
цефтазидим 50 – 100 мг/кг
цефуроксим 8 мг/кг
IV. И н ф у з и о н н а я т е р а п и я
(5% глюкоза, плазма, реополиглюкин) 20 – 30 мл/кг)
V. Преднизолон – 2 – 3 мг/кг в сутки
или гидрокортизон - 5 – 10 мг/кг
Курс лечения при локализованных и
распространённых формах составляет
– 5 – 7 дней
при тяжёлых формах, осложнённых
миокардитом – 1,5 месяца
Миокардит
1.
2.
3.
5.
6.
Строгий постельный режим не менее чем 2 недели
Преднизолон 2 – 3 мг/кг/сутки в/в, затем
1,5 мг/кг на протяжении 3 – 4 недель
При легком и средне-тяжёлом миокардите показано:
применение противовоспалительных препаратов
вольтарен, по 2 – 3 мг/кг/сутки на протяжении 3 – 6 недель
ибупрофен – 10 мг/кг/сутки
Для улучшения метаболизма миокарда используют АТФ 1 – 2
мг/сутки в 3 приёма
При появлении симптомов сердечной недостаточности
используют:
фуросемид ( 2 - 4 мг/кг)
верошпирон (1 – 4 мг/кг)
при нарушениях ритма
- изоптин 0,1 мг/кг
антигипоксанты
- цитохром С
- мульти-табс
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Подродина
герпес вируса
α-Herpesviridae
Герпес
вирус
Тип
герпеса
Первичная
инфекция
HSV-1
гингивостоматит HSVэнцефалит неонатальная
HSV-инфекция
кератоконьюнктивит
HSV-2
неонатальный герепес
менингоэнцефалит,
диссеминированный герпес
Varicella-Zoster
Вирус герпеса
человека 3-го типа
VZV чи
HHV-3
Ветряная оспа
Cytomegalovirus
hominis
CMV чи
HHV-5
Herpes
simplex
Вирус герпеса человека
5-го типа
β-Herpesviridae
HHV-6
HHV-7
гетерофильный
мононуклеоз цитомегалия
при иммунодефиците
розеолёзная сыпь,
эритематозная сыпь у
новорожденных
экзема у
новорожденных
γ-Herpesviridae
Epstein-Barr
virus
EBV чи
HHV - 4
HHV8
инфекционный
мононуклеоз,
саркома мышц,
энцефалит у
новорожденных,
лимфоидная
интерстициальная
пневмония у
детей
Саркома Капоши
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус Эпштейна-Барр относится к роду Herpesviridae 4-го типа
Инфекционный мононуклеоз впервые описал Филатов в 1885 году
под названием «острая железистая лихорадка»
В 1920 г. Американские учённые Спрант (Sprunt) и Эванс (Evans)
описали это заболевание и ввели определение, как
„И н ф е к ц и о н н ы й м о н о н у к л е о з”
В 1932 г. Пауль и Буннель выявили антитела в сыворотки пациентов с
клиникой инфекционного мононуклеоза, какие вступили в реакцию
аглютинации с эритроцитами разных животных, и назвали их
гетерофильными антителами
В 1964 г. учёными Эпштейн, Ахонг и Барр был выделенный вирус из клеток
злокачественной опухоли – эндемической лимфомы Беркитта
В 1968 г. Установленная этиологическая связь инфекционного мононуклеоза
(ИМ) и вируса Эпштейна-Барр
С О С Т А В:
ДНК-геном, капсид, протеин
и наружная липидная оболочка
Специфические маркеры: VCA – капсидный антиген
EBNA– ядерный антиген
EAD – д и ф ф у з н ы й
ранние
EAR – локализованный
антигены
Т е ч е н и е:
о с т р ы й, л а т е н т н ы й, х р о н и ч е с к и й
Э ПИД Е М И О Л О Г И Я
95 – 100 % населения земного шара инфицированные
вирусом
В странах, которые розвиваются, инфицирование происходит
В возрасте до 3-х лет, всё остальное население – до
полнолетия.
В розвитых странах - в более поздние сроки
В странах с умеренным климатом – и н ф е к ц и о н н ы й м о н о н у к л е о з
В условиях тропиков – назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта и другие
П у т и р а с п р о с т р а н е н и я:
– воздушно – капельный
(о р о ф а р и н г е а л ь н ы й с е к р е т)
– через поцелуи
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ EBV - ИНФЕКЦИИ
Инфекционный мононуклеоз
Инкубационный период
30 - 50 д н е й
В и р у с
Эпштейн
- Барр
Л и м ф о м а Б е р к и т т а:
Расспространённая среди детей Уганды, характеризуется образованием
опухоли в верхней челюсти, почках, яичниках, печени, ЦНС, костях
Н а з о ф а р и н г е а л ь н а я к а р ц и н о м а:
Повреждение эпителия ротовой полости. Распространена в Китае
Х р о н и ч е с к а я а к т и в н а я E B V – и н ф е к ц и я:
Проявляется пневмонией, рецидивирующим пролиферативным
синдромом, гепатитом, увеитом, паротитом. Наблюдается
рецидивирующее течение, иногда с летальным исходом.
С и н д р о м х р о н и ч е с к о й у с т а л о с т и:
Субфебрильная температура, хронический фарингит, увеличение
лимфатических узлов, мышечные и суставные боли, нарушение сна,
снижение аппетита, нарушение функции желудочно-кишечного тракта
Лимфоцитарная интерстициальная пневмонияу больных со СПИДом. Наличие перибронхиальных и интерстициальных
инфильтратов, которые складываются из лимфоцитов. Дыхательная
недостаточность, лимфоаденопатия, симптом „барабанных палочек”
„В о л о с а т а я” л е й к о п л а к и я:
Поврежденная слизистая ротовой полости, особенно боковой поверхности
языка, половых органов, шейки матки
В р о ж д ё н н а я E B V – и н ф е к ц и я:
Активна EBV- инфекция в период беременности приводит к ранней смерти
плода, преждевременных родов, пороков развития новорожденного
(катаракта, крипторхизм, повреждение костей).
В результате интранатального инфицирования - развивается энцефалит.
СКАРЛАТИНА
Острое инфекционное заболевание,
которое вызывается βгемолитическим стрептококком
группы А, передаётся воздушнокапельным путём, характеризуется
симптомами интоксикации,
экзантемой на коже, регионарным
лимфаденитом, ангиной и
изменениями с стороны сердечнососудистой системы и языка
Диагностические критерии:
 Острое, внезапное начало;
 Гипертермия с умеренно выраженным
интоксикационным синдромом;
 Повреждение ротоглотки: боль, яркая
гиперемия, мелкоточечная энантема;
 Катаральный лимфаденит
регионарных лимфоузлов
• П е р и о д в и с ы п а н и я:
а) ф а з а р о з г а р а (1 – 2 дня);
Выраженная интоксикация, лихорадка до 39 – 400С;
А н г и н а: чётко ограниченная гиперемия
ротоглотки от твёрдого нёба, точечная
энантема, гипертрофированные миндалины,
катаральная, фоликулярная или некротическая
ангина
Регионарный лимфаденит;
Сыпь мелкоточечная, за несколько часов распространяется на всё
тело, с сгущением на передней и боковых поверхностях шеи; боковых
поверхностях туловища, живота, поясницы, в природных складках, на
гиперемированном фоне кожи, характерное сгущение в складках с
геморрагическими элементами (симптом Пастиа), бледный носогубный треугольник (Симптом Филатова);
Позитивный симптом „щ и п к а” - появление новых элементов сыпи;
Язык с 2 – 3 дня очищается, на 4 – 5 день становится „МАЛИНОВИМ”;
Белый дермографизм;
б) ф а з а у г а с а н и я:
Нормализация температуры тела до 3 – 4 дня
Ротоглотка: энантема исчезает с 2- 3 дня
Размеры лимфоузлов нормализируются до 4 – 5 дня
Вагус-фаза „скарлатинозного” сердца
Бледнеет язык до 10 – 12 дня
П е р и о д р е к о н в а л е с ц е н ц и и:
с 2 недели
Изменения с стороны кожи: шелушение
отрубевидное на лице и шеи; на туловище и
конечностях – мелкопластинчастое; на кистях и
ступнях – крупнопластинчастое.
О С Л О Ж Н Е Н И Я:
•
За характером:
 Инфекционные
(некротическая ангина, вторичная ангина, отит,
синусит, синовиит, мастоидит, гнойный
лимфаденит)
 Алергические
(ревматизм, миокардит, артрит, нефрит)