посл. инфекции

Послеродовые
инфекционные заболевания
Определение
Болезни, наблюдаемые у женщин в
послеродовом периоде (от момента
выделения последа и до конца 6-й
недели) непосредственно связаны с
беременностью и родами и обусловлены
инфекцией
Факторы риска
- Создание крупных акушерских
стационаров
- Повторная госпитализация женщин на
протяжении беременности
- Применение инвазивных методов
исследования
- Оперативные пособия (коррекция ИЦН при
не вынашивании беременности)
Частота послеродовых заболеваний
весьма варьирует в связи с отсутствием
унифицированных критериев и
преимущественно колеблется от 2 до 6%.
Классификация
Первый
этап
Второй
этап
Третий
этап
Четвертый
этап
Первый этап
Характеризуется наличием воспаления
в области послеродовой раны
- послеродовой эндомиометрит
- послеродовая язва
- нагноение послеоперационного рубца
Второй этап
Инфекционно-воспалительный процесс
выходит за пределы раны, но остается
локализованным: (метрит, параметрит,
сальпингоофорит, пельвиоперитонит,
метротромбофлебит, тромбофлебит вен
таза, тромбофлебит бедренных вен)
Третий этап
Инфекция по тяжести близко стоит к
генерализованной:
- разлитой перитонит
- септический шок
- прогрессирующий тромбофлебит
Четвертый этап
Генерализованная инфекция
- сепсис без видимых метастазов
- сепсис с метастазами
Факторы способствующие
развитию послеродовых
заболеваний
Во время беременности
- Физиологический иммунодефицит
- Экстрагенитальные бактериальные и
вирусные инфекции
- Осложненное течение беременности
- Экстрагенитальные неинфекционные
заболевания (диабет, ожирение)
Во время родов
- Продолжительный безводный
промежутком (более 12 часов)
- Затяжные роды
- Многократные влагалищные
исследования
- Родовой травматизм
- Акушерские операции
- Кровотечения из половых органов
В послеродовом периоде
- Субинволюция матки
- Задержка частей плаценты
Возбудители
- неспецифическая микрофлора
- специфическая микрофлора
Пути передачи
- Из окружающей среды (госпитальная
инфекция) – 10%
- Активизация собственной микрофлоры
– 90%
При значительном разнообразии
клинического течения послеродовых
заболеваний существует ряд
характерных симптомов
Общие симптомы
Повышение температуры тела,
тахикардия, озноб, усиленное
потоотделение, нарушение сна,
головная боль, эйфория, снижение или
отсутствие аппетита, дизурические и
диспепсические явления
Местные симптомы
Боль внизу живота, задержка лохий,
обильные гноевидные лохи с
неприятным запахом, субинволюция
матки, нагноение ран промежности,
влагалища, передней брюшной стенки
после кесарева сечения, отек
промежности.
ПЕРВЫЙ ЭТАП
Послеродовая язва
Предрасполагающий фактор: травмы
кожи,
слизистой оболочки влагалища, шейки
матки.
Клиника: боль, жжение, гиперемия,
отечность
тканей, гнойное отделяемое, рана легко
кровоточит, симптомы интоксикации
Лечение
По принципам гнойной хирургии:
- Промывание
- Дренирование,
- Использование некролитических
ферментов
- После очищения раны накладывают
вторичные швы.
Инфицирование
послеоперационной раны
Клиника: общие и местные проявления,
изменения со стороны крови.
Лечение: при нагноении
послеоперационной раны швы необходимо
снять для обеспечения оттока раневого
отделяемого, гнойные полости дренировать
Антибактериальная терапия
Послеродовой эндометрит
Является одним из наиболее часто
встречающихся осложнений
послеродового периода и составляет
40-50% всех осложнений.
Классическая форма эндометрита
Возникает на 1-5 сутки. Температура тела
повышается до 38-39°С, пульс 80-100 уд.
в минуту. Угнетение общего состояния,
озноб, гиперемию кожных покровов.
субинволюция и болезненность тела
матки, гнойные с запахом выделения.
Изменена клиническая картина крови:
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
влево, СОЭ до 45 мм/ч.
Абортивная форма
Проявляется на 2-4 сутки, однако, с
началом адекватного лечения
симптоматика исчезает.
Стертая форма
Возникает на 5-7 сутки, развивается вяло.
Температура не превышает 38°С, нет
озноба. У большинства родильниц
отсутствуют изменения лейкоцитарной
формулы. Местная симптоматика
выражена слабо (незначительная
болезненность матки при пальпации). В
20% случаев приобретает волнообразное
течение, рецидив возникает на 3-12 сутки
после «выздоровления».
ВТОРОЙ ЭТАП
Послеродовый метрит
Более глубокое, чем при эндометрите,
поражение матки, развивается при
"прорыве" лейкоцитарного вала в
области плацентарной площадки и
Распространение инфекции в глубь
мышечного слоя матки.
Метрит может развиваться вместе с
эндометритом или явиться его
продолжением.
Заболевание начинается с озноба,
температура повышается до 39-40 градусов.
При пальпации тело матки - увеличено,
болезненно, особенно в области ребер.
Выделения скудные темно красного цвета с
примесью гноя, с запахом.
Послеродовый сальпингоофорит
Развивается на 7-10 сутки после родов.
Температура повышается до 40°С,
озноб, боли в нижних отделах живота,
пояснице, симптомы раздражения
брюшины, вздутие кишечника. Матка
увеличена, пастозна, отклонена в
сторону. В области придатков определяют
болезненный инфильтрат без четких
контуров.
Послеродовый параметрит
Воспаление околоматочной клетчатки.
Причина: глубокие разрывы шейки матки,
перфорации тела матки.
Развивается на 10-12 день после родов.
Появляется озноб, температура до 39 С.
Жалобы на тянущие боли внизу живота.
При влагалищном исследовании в области
широкой связки матки определяют
умеренно болезненный без четких
контуров инфильтрат.
Осложнения
Гной может распространяться над
пупартовой связкой на область
бедра, через седалищное отверстие
на ягодицу, в околопочечную
область. Вскрытие параметрита
может произойти в мочевой пузырь,
прямую кишку.
Послеродовый
пельвиоперитонит
Это воспаление брюшины, ограниченное
полостью малого таза.
серозный
гнойный
серознофибринозный
Клиническая картина
Возникает остро, сопровождается
высокой температурой, ознобом, резкими
болями внизу живота, тошнотой, рвотой,
вздутием и напряжением живота,
определяют симптомы раздражения
брюшины. Тело матки увеличено,
болезненно.
Клиническая картина
(продолжение)
В полости малого таза
определяют инфильтрат без четких
контуров. Движение тела матки
болезненны и ограничены. Задний свод
выбухает. Спустя 1-2 дня общее
состояние улучшается, местная
симптоматика локализуется в нижних
отделах живота.
Послеродовый тромбофлебит
Заболевание вен, характеризующееся
воспалением венозной стенки и
тромбозом. Послеродовой тромбофлебит
является достаточно частым
осложнением беременности и
послеродового периода. Частота
тромбозов глубоких вен составляет, по
данным разных авторов, от 0,18 до 4,9 на
1000 родов.
Предрасполагающие факторы
- Изменение реологических
коагуляционных, и фибринолитических
свойства крови
- Увеличивается давление и возрастает
нагрузка на клапаны в венах нижних
конечностей вследствие сдавления
беременной маткой нижней полой вены и
подвздошных вен.
Факторы риска
- Наследственная предрасположенность
- Варикозное расширение вен нижних
конечностей
- Нарушение жирового обмена (ожирение)
- Гестозы беременных
- Оперативное родоразрешение
- Патологическая кровопотеря
- Анемия
- Длительный постельный режим. возраст
женщины старше 35 лет
Классификация
- Поверхностный тромбофлебит
(воспаление поверхностных вен);
- Флеботромбоз (поражение глубоких
вен).
Клиника
- Тупая боль, локализованная по
поверхности бедра, в подколенной ямке и
икроножных мышцах.
- Недомогание, слабость. Температура
- По ходу вены определяются болезненный
тяж, гиперемия, гипертермия,
незначительный отек конечности.
- Окружность голени увеличена
- Для лабораторных данных характерны
небольшой лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
При тромбофлебите глубоких вен
перечисленные симптомы, выражены
более резко, температура повышается
до 38-39 °С и может
сопровождаться ознобом.
Больная обычно держит ногу высоко
поднятой. Опускание голени резко
усиливает боль. Движения в голеностопном
суставе ограничены, могут быть чувство
тяжести, парестезия, судороги.
Диагностика основана
• на анализе жалоб;
• - данных осмотра и пальпации вен
нижних конечностей;
• - определении гемостазиограммы;
• -комплексном ультразвуковом
исследовании
Поверхностный тромбофлебит
(лечение)
Местная терапия:
- Холод в течение первых двух дней
- Мазевые аппликации
- Эластическое бинтование нижних
конечностей
- Возвышенное положение ног во время
сна
Поверхностный тромбофлебит
(лечение)
медикаментозная терапия:
- Противовоспалительные и
дезагрегантные средства (бутадиен,
реопирин, аспирин)
- Улучшающие микроциркуляцию,
обладающие флебодинамическим
действием (троксевазин, эскузан),
- Десенсибилизирующие препараты
(димедрол, супрастин, тавегил).
Применение антибиотиков
нецелесообразно, так как поверхностный
тромбофлебит является разновидностью
асептического воспаления. Кроме того,
большинство антибактериальных
препаратов обладает свойством
изменять систему гемостаза в сторону
гиперкоагуляции. Их использование
показано только при развитии гнойных
осложнений.
Лечение острого тромбоза
глубоких вен нижних конечностей
- Консультация флеболога
- Низкомолекулярный гепарин
(фраксипарин)
- Нестероидные
противовоспалительными средствами
Профилактика
- Рациональный режим физической
нагрузки
- Достаточный отдых (желательно с
приподнятыми ногами)
- Пешие прогулки или ходьба на месте
- Использование лечебного трикотажа
(чулки, колготки) 1 -2-го класса
компрессии
- Бинтование ног эластичным бинтом.
Правила бинтования
- Проводить утром после пробуждения,
не опуская ноги с постели.
- В остальных случаях перед
бинтованием необходимо полежать не
менее 20-30 мин с приподнятыми ногами;
- Давление повязки по окружности
должно быть равномерным по всей
конечности
- Каждый ход бинта должен прикрывать
собой половину предыдущего хода
Профилактика в послеродовом
периоде включает
- Эластическая компрессия обеих нижних
конечностей
- Раннее вставание
- Лечебная физкультура
- Ношение лечебного трикотажа1-2 класса компрессии во время
беременности, в процессе родоразрешения и после родов;
- ежедневный осмотр обеих конечностей, пальпацию подкожных вен
- Применение гепаринсодержащих мазей и
гелей (гепароид, эссавен гель, тромбофоб,
лиотон-1000) на протяжении всей беременности и после родового
периода;
• - назначение флеботоников (детралекс, аскорутин) с конца II
триместра в течение 1,5 месяцев.
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В
АКУШЕРСТВЕ
Особая реакция организма,
выражающаяся в развитии тяжелых
системных расстройствах, связанных с
нарушением кровообращения в тканях
органов и наступает в ответ на внедрение
микроорганизмов или их токсинов в
кровеносное русло.
Факторы риска
- Послеабортные и послеродовые
инфекционных заболеваний
- Хорионамнионит в родах
- Пиелонефрит беременной
- Гнойный мастит
Этиология
- Грамотрицательная флора (кишечная
палочка, протей, клебсиела,
синегнойная палочка)
- Грамположительная флора (энтерококк,
стафилококк, стрептококк)
- Анаэробы
- Простейшие, грибы
Предрасполагающие факторы
- Снижение общей резистентности
организма больной
- Наличие возможности для массивного
прорыва возбудителя, токсинов
Клиника
- Острое начало, чаще после операции
или манипуляции в очаге инфекции
- Гипертермия. Температура тела 39-41
градусов, повторные ознобы, держится 1-3
суток, затем критически падает
- Падение АД не соответствующее степени
кровопотери
- Тахикардия до 120-140 уд. в минуту.
- Тахипное
Клиника (продолжение)
- Расстройство сознания
- Гиперемия, сухость кожных покровов
сменяют бледность, похолодание с
липким
холодным потом
- Боли различной локализации: эпигастий
нижние отделы живота, конечности,
поясница, грудная клетка, головная боль.
- Снижение диуреза вплоть до анурии
- Тошнота, рвота
Клиника (продолжение)
- Петехиальная сыпь, некроз кожи
- Несоответствие незначительных
местных изменений в очаге инфекции и
тяжести состояния
- Острая почечная недостаточность,
острая дыхательная недостаточность, а
также кровотечение вследствие
прогрессирования синдрома ДВС.
Тактика
- Постельный режим
- Адекватная оксигенация
- Контроль диуреза, артериального
давления, пульса.
- Для восстановления тканевого
кровотока, устранения артериальной
гипотензии на первых этапах лечения
подключают раствор NaCl 0,9% - 400,0
полиглюкин 400,0
Тактика
- Для поддержания сердечной
деятельности при проявлениях
сердечной недостаточности показаны
сердечные гликозиды ( раствор
корглюкона 0,06%-0,5-1мл или раствор
строфантина 0,05% 0,5мл внутривенно,
- Кортикостероиды ( преднизолон в дозе
3мг/кг массы тела, гидрокортизон 500 –
800мг)
Тактика
- Борьба с инфекцией, которая включает
в себя антибактериальную терапию и
ликвидацию очага инфекции. С этой
целью необходима экстренная
госпитализация в ближайший стационар,
при отсутствии условий вызов бригады на
себя.
АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ
-
Лихорадка
Выраженная тахикардия (120-140
уд./мин.)
Вздутие живота.
Состояние тяжелое,
Парез кишечника
Язык сухой.
Тошнота, рвота
Защитное напряжение мышц брюшной
стенки может отсутствовать.
Лечение
- Борьба с интоксикацией
- Антибактериальная терапия
- Удаление очага инфекции
Четвертый этап
сепсис
В акушерской практике в 90% случаев
связана с инфекционным очагом в матке
и развивается в результате истощения
антиинфекционного иммунитета.
Септицемия
Возникает у ослабленных родильниц
через 3-4 дня после родов и протекает
бурно. В качестве возбудителей
выступает грамотрицательная флора,
кишечная палочка, протей, реже
синегнойная палочка, нередко в
сочетании с не спорообразующей
анаэробной флорой.
Септикопиемия
Септикопиемия протекает волнообразно:
периоды ухудшения состояния,
связанные с метастазированием
инфекции и образованием новых очагов,
сменяются относительным улучшением.
Клиника
- Высокая лихорадка, озноб
- Нарушения функции ЦНС (эйфория,
угнетенность, нарушении сна)
- Одышка, цианоз
- Бледность, серость, желтушность
кожных покровов
- Тахикардия, лабильность пульса
- Увеличиваются печень и селезенка.
Мастит
Воспалительное заболевание
молочной железы, вызываемое
бактериями, развивается после
родов и сопряжено с процессом
лактации
Возбудители
-
Золотистый стафилококк
Эпидермальный стафилококк
Стрептококки групп А и В
Энтерококки
Эшерихии
Синегнойная палочка
Пути проникновения инфекции
- Лимфогенный - через трещины сосков
- Галактогенный - через молочные
протоки
- Гематогенный - из имеющихся в
организме очагов инфекции
Предрасполагающие факторы
- Лактостаз
- Трещины и аномалии развития сосков
(плоские, втянутые)
- Снижение иммунологической
реактивности
- Нарушение гигиены и правил грудного
вскармливания
Классификация
- Серозный
- Инфильтративный
- Гнойный
Клиника серозного мастита
- Острое начало
- Повышение температуры тела
- Озноб
- Головная боль, слабость
- Молочная железа увеличивается в
объеме (лактостаз), болезненная
особенно при кормлении и сцеживании.
- Появляются уплотнения без четких
контуров в различных участках молочной
железы.
Клиника инфильтративного мастита
- Выраженная интоксикация
- Пальпируется плотный инфильтрат с
четкими контурами.
Клиника гнойного мастита
- Плотный с четкими контурами
инфильтрат с участками размягчения,
- Выраженный отек, гиперемия кожи
- Увеличение регионарных подмышечных
лимфатических узлов
ЛЕЧЕНИЕ
-
Ликвидация очага инфекции
Антибактериальная терапия
Детоксикационная терапия
Иммунокоррегирующая терапия
Десенсибилизирующая терапия
Общеукрепляющая терапия
Профилактика мастита
-
Грудное вскармливание
-
Раннее прикладывание ребенка к груди
-
Совместное пребывание матери и ребенка в
одной палате
-
Кормить ребенка по требованию без ночных
перерывов
-
Продолжительность кормления по желанию
ребенка: не следует отрывать ребенка от
груди раньше, чем он сам отпустит сосок
- Не мыть груди и соски перед
кормлением, достаточно обычных
гигиенический процедур
- Кормить ребенка исключительно грудью
от 0 до 6 месяцев
- Полный отказ от сосок, пустышек и
бутылочного кормления
- Полноценное кормление каждой грудью
- Правильное прикладывание ребенка к
груди
Некоторые позиции грудного
кормления
Колыбель
На боку
Позиция «мяча»
На спине
Признаки правильного
прикладывания ребенка к груди
- Рот ребенка широко открыт
- Губы ребенка вывернуты наружу
- При правильном прикладывании
ребенок обхватывает ртом ареолу
верхняя часть ареолы видна больше,
чем нижняя
- Подбородок ребенка прижат к груди
- Язык ребенка может быть виден