Получаете ли Вы льготы от государства по - Дебра

МІЖНАРОДНА ГРОМАДСЬКА ОРГАНІЗАЦІЯ
«ДЕРМАТОЛОГИ ДІТЯМ»
Центр “Дебра-Украина”
Анкета пациента БЭ
Ф.И.О.(полностью)_ ___________________________________________________
Дата рождения______________________________________________________
Место жительства (полный адрес с индексом)__
__________________________________
Контакты (телефоны, имейл)
________________________________________________
Идентификационный (налоговый) номер пациента БЭ и родителя (если
пациент – ребенок) (коды нужны для целей получения бесплатной помощи
от Дебра-Украина)
____________________________________________________________________
Диагноз (в настоящее время) __________________________________________
Преимущественное расположение очагов поражения
_____________________________________________________
Имеет ли пациент инвалидность по болезни? да нет
группа________________________________________________________
Размер пособия по инвалидности (в грн.)
Получаете ли Вы льготы от государства по болезни? да нет
Укажите, какие_______________________________
Получаете ли Вы помощь от учреждений или частных лиц?
Укажите, какую?_____________________________________________________
Включены ли Вы в какиелибо государственные программы соцзащиты?
да нет
Укажите, в какие_ ___________________________________________
Какими перевязочными материалами или покрытиями пользуетесь?
(подчеркнуть)
(обыкновенный бинт, атравматические бинты, бранолинд, коллахит, мепитель)
Свой вариант
_____________________________________________________________________
_____________________________________________
Примерно во сколько Вам обходятся перевязочные материалы и покрытия?
(средняя сумма в месяц)___
_____________________________________________________________________
Какие препараты/средства/диетические продукты (смеси) систематически
принимаете?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Во сколько в целом Вам обходится лечение в месяц?_
_____________________________________________________________________
_______
Наблюдаетесь ли Вы у дерматолога? (ФИО дерматолога, контактный телефон
дерматолога или учреждения)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Есть ли у Вас семья, дети? (если есть дети, страдают ли они буллезным
эпидермолизом)______________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
Есть ли у Вас больные буллезным эпидермолизом родственники?
(контактный телефон или адрес электронной почты)_
____________________________________________________________________
Работаете ли Вы (кем)? да нет
_____________________________________________________________________
______________
Получаете ли Вы какую либо информацию о Вашем заболевании и
откуда?______________________________________________________________
_____________
В какой информации, связанной с заболеванием, Вы больше всего
нуждаетесь? _______________________________________
Хотели бы Вы общаться с больными буллезным эпидермолизом или их
родственниками, какого возраста? _______________________
Считаете ли Вы необходимым создание ассоциации больных?
да нет
Хотели бы Вы активно участвовать в работе Международной общественной
организации Дерматологи Детям»?
да нет ________________Если да, то чем могли бы помочь?
Пользуетесь ли Вы интернетом?
да нет
Получить информацию о заболевании и задать интересующие Вас вопросы
Вы можете теперь на сайте www.debra-ukraine.org либо по имейлу:
[email protected]; [email protected].
Персональные данные, предоставленные в Анкете, подлежат защите в соответствии с
законодательством Украины.