заявления - Городская больница №2 г.Дзержинска

ВНИМАНИЕ!! ДЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ № 1 (КРАСНОАРМЕЙСКАЯ 8А)
Приложение №1
к временному Порядку учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав
граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках
Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи
Главному врачу
ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска»
г.Дзержинск ул, Красноармейская,8А
Шамину С.А.
ЗАЯВЛЕНИЕ
1.Информация о гражданине
Фамилия________________________________________________________________________________________
( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Имя____________________________________________________________________________________________
( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Отчество (при наличии)___________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Пол: Муж. Жен. Дата рождения: «_____»__________________г.
Место рождения_________________________________________________________________________________
Гражданство:____________________________________________________________________________________
Полис ОМС: №__________________________________ Страховая медицинская организация_________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)____________________________________________
Документ удостоверяющий личность: паспорт
Серия_________ номер________________ дата выдачи____________Кем выдан____________________________
Адрес фактического проживания:
Город (село,деревня,…)___________________________________________________________________________
Район :_________________________________________________________________________________________
Область (край, республика):_______________________________________________________________________
Адрес (улица, дом, корпус, квартира):_______________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации:
Город (село,деревня,…)________________________________Район :_____________________________________
Область( край, республика):________________________________________________________________________
Адрес (улица, дом, корпус, квартира):________________________________________________________________
Дата регистрации по месту жительства___________Контактный телефон: домашний_________рабочий________
Адрес электронной почты:_________________________________________________________________________
Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого являюсь) к медицинской организации
поликлиника №1 ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» на получения в рамках территориальной
программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии
доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.
Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на
обслуживании на момент подачи заявления: поликлиника №1 ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска»
Подпись застрахованного лица ______________________________________
«______»___________________20___г.
Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-амбулаторную помощь и
сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому
________________________
(подпись заявителя)
Главный врач
ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» _______________________________________ Шамин С.А.
«_____»_____________________20_____г.
М.П.
ВНИМАНИЕ!! ДЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ № 2 (ЦИОЛКОВСКОГО 55)
Приложение №1
к временному Порядку учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав
граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках
Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи
Главному врачу
ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска»
г.Дзержинск пр-т Циолковского,55
Шамину С.А.
ЗАЯВЛЕНИЕ
1.Информация о гражданине
Фамилия________________________________________________________________________________________
( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Имя____________________________________________________________________________________________
( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Отчество (при наличии)___________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Пол: Муж. Жен. Дата рождения: «_____»__________________г.
Место рождения_________________________________________________________________________________
Гражданство:____________________________________________________________________________________
Полис ОМС: №__________________________________ Страховая медицинская организация_________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)____________________________________________
Документ удостоверяющий личность: паспорт
Серия_________ номер________________ дата выдачи____________Кем выдан____________________________
Адрес фактического проживания:
Город (село,деревня,…)___________________________________________________________________________
Район :_________________________________________________________________________________________
Область (край, республика):_______________________________________________________________________
Адрес (улица, дом, корпус, квартира):_______________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации:
Город (село,деревня,…)________________________________Район :_____________________________________
Область( край, республика):________________________________________________________________________
Адрес (улица, дом, корпус, квартира):________________________________________________________________
Дата регистрации по месту жительства___________Контактный телефон: домашний_________рабочий________
Адрес электронной почты:_________________________________________________________________________
Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого являюсь) к медицинской организации
поликлиника №2 ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» на получения в рамках территориальной
программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии
доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.
Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на
обслуживании на момент подачи заявления: поликлиника №2 ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска»
Подпись застрахованного лица ______________________________________
«______»___________________20___г.
Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-амбулаторную помощь и
сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому
________________________
(подпись заявителя)
Главный врач
ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» _______________________________________ Шамин С.А.
«_____»_____________________20_____г.
М.П.