В МСК «АСКО

г. Омск, Бульвар Победы, 7, тел./факс 53-16-72, 58-04-15,
г. Омск, ул. Тарская, 14 каб. 305, тел./факс 25-62-81,
г. Омск, ул. Маяковского, 81, корп. 2, каб. 244, тел./факс 36-22-17,
г. Омск, 4-я Поселковая, 26, каб. 4, тел./факс 60-66-30.
г.Омск, ул Дианова 3/1, 3 этаж, каб. 310, тел/факс 33-06-23
г.Омск, ул Малиновского, 14, 2 этаж, тел/факс 77-51-21
г.Омск, ул 33я-Северная, 155, 2 этаж
8 -800-700-20-40 (бесплатно)
e-mail: [email protected]
АСКО-ЗАБОТА
медицинская страховая компания
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявление заполняется разборчиво рукописно печатными буквами, либо машинописно, исправления не допускаются
В ООО МСК «АСКО-ЗАБОТА»
от ______________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица,
застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ООО МСК «АСКОЗАБОТА» в связи с (нужное отметить знаком “V”):
1) выбором страховой медицинской организации;
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в
течение календарного года;
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в
соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» полис обязательного медицинского страхования (cответствующий пункт отметить знаком «V»):
1) в форме бумажного бланка;
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
4) отказ от получения полиса
Номер полиса:
Отсутствует
(заполняется с ранее полученного полиса ОМС единого образца; если полис ОМС ранее не выдавался графа «Отсутствует» отмечается знаком «V»)
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен_______________________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.1.
1. Сведения о застрахованном лице
Фамилия ________________________________________________________
1.2.
Имя _____________________________________________________________
1.3.
Отчество (при наличии)_____________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.
жен.
(нужное отметить знаком “V”)
1.5. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения ___________________________________________________________
( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность (нужное отметить знаком “V”)
Паспорт гражданина
РФ
Иностранный
паспорт
Удостоверение
беженца в РФ
1.8. Серия
Свидетельство о рождении РФ
Временное удостоверение личности
гражданина РФ
Свидетельство о рождении
иностранного гражданина
Вид на жительство
1.9.
документа, удостоверяющего личность
Номер
1.10. Дата выдачи ________________ 1.11. Гражданство _____________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12.
Наименование органа, выдавшего документ____________________________________
______________________________________________________________________________
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации ________________________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район
г) город
д) населенный пункт ___________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________________________
ж) № дома (владение)
з) корпус (строение, секция)
и) квартира (комната)
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
лицо без определённого места жительства
(отметить знаком “V” в случае отсутствия постоянной или временной регистрации)
1.14. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от
адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации ______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район
г) город
д) населенный пункт _________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _______________________________________________
ж) № дома (владение)
з) корпус (строение, секция)
и) квартира (комната)
к) срок действия временной регистрации с ______________ по _______________
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)
Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской
Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
1.15.
а) вид документа _______________________________________________________________
б) серия
в) номер
г) кем и когда выдан ____________________________________________________________
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на
проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и
лица без гражданства): с ______________ по _______________
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
( при наличии)
__________-__________-_________ ______
1.18. Контактный
телефон:
1.19.
рабочий
домашний
сотовый
Адрес электронной почты ________________________
2. Сведения о представителе застрахованного лица
2.1. Фамилия _________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу,
сведения, о котором указаны в заявлении:
мать
отец
иное
(нужное отметить знаком “V”)
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________________________________
2.6. Серия
_
2.7. Номер
2.8. Наименование органа, выдавшего документ_____________________________________________________
2.9. Дата выдачи ___________________________________
(число, месяц, год)
2.10 Контактный
телефон
рабочий
домашний
сотовый
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
__________________________
(Подпись застрахованного лица/
его представителя) (нужное подчеркнуть)
______________________
(расшифровка подписи )
Заявление принял: _______________________
(подпись представителя страховой
медицинской организации)
__________________
(число, месяц, год)
________________ ___________________
(расшифровка подписи)
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство _______№____________________
м.п