Н. А. Огнерубов СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1
Н. А. Огнерубов
СХЕМА
КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Учебное пособие
2
ВВЕДЕНИЕ
История болезни является одним из основных документов, отражающих этап
стационарного лечения.
Написание истории болезни — это сложный творческий процесс, необходимая
составная часть деятельности врача любой специальности, предусматривающая определенную
последовательность
действий, при
которых
получают
субъективную
и
объективную информацию, лежащую в основе постановки диагноза.
Анамнезу и тщательному обследованию необходимо уделять особое внимание
при первой встрече врача с больным, страдающим злокачественным новообразованием.
Именно эти данные позволяют врачу мысленно выстроить логическую цепочку действий
для постановки диагноза и выработки рациональной тактики лечения.
В связи с дефицитом времени студенты, а порой и врачи, часто пренебрегают
сбором подробного анамнеза и углубленным физикальным обследованием, надеясь на результаты дополнительных методов исследования. Однако заподозрить онкологическую
патологию или клинически поставить диагноз злокачественной опухоли можно довольно
быстро благодаря методически правильно собранному анамнезу и обследованию. Это в
большей степени относится к опухолям визуальных локализаций, а именно: кожи, губы,
слизистой полости рта, щитовидной и молочной желез, прямой кишки, наружных половых
органов.
Первичное обследование онкологического больного позволяет не только
поставить диагноз, но и определить, какие наиболее информативные дополнительные
методы обследования необходимы пациенту для подтверждения диагноза, оценки степени
распространенности и операбельности опухолевого процесса.
Работа над историей болезни требует от студентов глубокого осмысления и
умения связать результаты анамнеза со знаниями, полученными не только при изучении
онкологии, но и на других кафедрах предыдущих курсов.
Безусловно, только обширные знания современных литературных данных
позволят студентам верно сориентироваться при решении определенной проблемы.
3
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тамбовский государственный университет имени Г.Р.Державина»
Медицинский институт
Кафедра онкологии и оперативной хирургии
Зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Огнерубов
Преподаватель_______________________________
Ф. И. О. больного______________________________________________________________
Диагноз:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Клиническая группа:___________________________________________________________
Куратор: студент
лечебного
Ф. И. О.
курса
факультета
4
II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
2. Возраст_____________________________________________________________________
3. Пол________________________________________________________________________
4. Отделение__________________________________________________________________
5. Место работы_______________________________________________________________
6. Место жительства____________________________________________________________
7. Дата поступления____________________________________________________________
8. Диагноз
8.1. Направившего учреждения: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8.2. Клинический (основной) диагноз: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8.3. Клиническая группа_________________________________________________
8.4. Сопутствующие заболевания__________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Операция, дата выполнения, название___________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Осложнения________________________________________________________________
11. Исход заболевания__________________________________________________________
5
Ш. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Опрос больного — это тонкий психологический процесс, в котором нет места
спешке и невниманию. Каждый вопрос должен быть тщательно продуман. Разговор необходимо вести в форме доверительной, непринужденной беседы. В начале ее инициативу
целесообразно передать пациенту, поскольку вы не знаете, с каким больным имеете дело.
В ходе беседы пользуйтесь приемами поощрения, сопереживания, противопоставления,
интерпретаций. В результате вы получите общую информацию о недуге пациента, его
реакции на него, после чего вам необходимо детализировать проявления болезни с
помощью прямых вопросов. Они должны носить характер конкретизации того или иного
симптома. В онкологии допустимо задавать направляющие вопросы. Не задавайте
одновременно несколько вопросов. При разговоре с пациентом пользуйтесь доступным
для него языком.
В первую очередь наиболее подробно указываются жалобы, относящиеся к
основному заболеванию, а затем по поводу сопутствующей патологии.
Точно указывается время появления первых признаков заболевания с описанием
симптомов, отмечаются причины, с которыми связывает больной начало заболевания,
динамика симптомов, дата первичного обращения за медицинской помощью. Необходимо
отразить этапы обследования и лечения до обращения в онкологический диспансер (дата,
лечебное учреждение, методы обследования, диагноз, лечение).
Для всех больных указывается дата установления диагноза злокачественной
опухоли; выясняется, каким лечебным учреждением, с каким диагнозом больной
направлен в онкологический диспансер; приводятся результаты морфологического
исследования
(цитологическое,
гистологическое),
профосмотров
(флюорография,
смотровой кабинет и т. д.), дата последнего осмотра и его результаты.
Для повторных больных — с какого времени состоит на учете в онкологическом
диспансере, диагноз, проводимое ранее лечение (при химиотерапии желательно указать
схему и курсовую дозу лекарственных препаратов, количество курсов; при лучевой
терапии разовую и суммарную очаговую дозы; при хирургическом лечении — объем оперативного вмешательства).
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Перенесенные заболевания.
Условия труда
—
физическое и
профессиональных вредностей.
Характер и условия питания.
умственное перенапряжение, наличие
6
Вредные привычки.
Наличие злокачественных опухолей у родственников (указать степень родства).
Для патологии молочных желез и гениталий — гинекологический анамнез.
Аллергологический анамнез.
Гемотрансфузии.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens communis)
При
описании
по
органам
и
системам
необходимо
придерживаться
общепринятых в клинической практике требований.
Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Соответствие внешнего вида возрасту.
Питание: повышено, понижено, кахексия.
Масса тела.
Рост.
Тип телосложения (по В. Н. Шевкуненко): астенический, нормостенический,
гиперстенический.
Лицо: обычное, одутловатое, наличие патологических знаков.
Состояние
кожных
покровов
и
слизистых.
Кожа:
текстура
(гладкая,
шероховатая), эластичность и тургор, патологические элементы (локализация, вид сыпи,
цвет), пигментация и депигментация, гиперемия, цианоз. Усиление сосудистого рисунка.
Подкожножировая клетчатка: тургор, отеки (локализация).
Волосы: развитие (обычное, избыточное), алопеция (гнездная, диффузная,
тотальная), депигментация.
Ногти: цвет (белые, коричневые пятна), деформация (поперечные белые линии,
линии Бо).
Периферическая нервная система. Органы чувств.
Периферические лимфоузлы. (При физикальном обследовании для пальпации
доступны только периферические лимфоузлы. Клиническая оценка их играет очень
важную роль.)
Прежде всего хотелось бы остановиться на параметрах, характеризующих
лимфатический узел. Их три.
В первую очередь это размер. В норме величина лимфатического узла, по
данным различных авторов, широко варьирует от нескольких миллиметров до 2 — 2,5 см.
7
Все лимфоузлы, размеры которых больше указанных, следует расценивать как
увеличенные.
Второй параметр — это консистенция. Нормальные лимфатические узлы могут
быть эластической или тугоэластической консистенции. Все остальные состояния следует
рассматривать как проявление патологии независимо от размеров.
Третий показатель — это форма. Как правило, лимфатические узлы имеют
бобовидную, что чаще, или овальную форму. Округлая или неправильная форма
свидетельствует о наличии патологических проявлений (в основном это метастатическое
поражение).
В норме лимфатические узлы при пальпации должны быть безболезненными, а
также не спаянными между собой, с кожей и окружающими тканями.
Пальпацию лимфатических узлов области головы и шеи лучше осуществлять в
положении пациента сидя. Больной при этом должен расслабиться, наклонить слегка
голову вперед и в сторону исследования.
Очередность пальпации лимфатических узлов в области головы: подбородочные,
подчелюстные, передние, нижние и задние ушные, затылочные; в области шеи: подключичные, надключичные, передние шейные и задние шейные.
Голова: форма, симметрия, наличие деформации. Глазные щели (симметрия,
западение глазных яблок). Состояние конъюнктивы, роговицы, зрачков. Реакция их на
свет. Наличие нистагма.
Шея. Симметрия. Деформация, наличие опухолей, их характеристика. Наличие
рубцов; изменение их расположения при глотании. Поверхностные вены.
Щитовидная железа. Расположение. Определение размеров с помощью
пальпации. С 1994 г., по рекомендации ВОЗ, используется упрощенная клиническая
классификация размеров щитовидной железы:
— степень 0 - зоба нет;
— степень 1 - зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше
дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;
— степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз.
Пальпацию необходимо проводить спереди, стоя позади больного, а в ряде
случаев и при запрокинутой назад голове.
Костно-мышечиая система: характер походки больного, положение тела,
наличие деформаций костей. Объем активных и пассивных движений в суставах. Осевая
нагрузка на позвоночник. Болезненность при пальпации костей. Степень развития
мускулатуры. Атрофия и гипертрофия мышц.
8
Грудная клетка: форма, симметрия, наличие деформаций, цвет кожи (гиперемия,
синюшность). Болезненность при пальпации, патологическая подвижность ребер. Состояние поверхностной венозной сети.
Молочные железы. Объективное исследование молочных желез необходимо
проводить в положении больной стоя и лежа. При пальпации молочных желез в
положении стоя нужно пользоваться несколькими позициями. Прежде всего это
положение "руки на пояс", затем больная опускает руки на плечи врача. При выраженном
птозе и гипертрофии молочную железу исследуют двумя руками. Причем одной рукой
поддерживают молочную железу снизу, а второй — осуществляют пальпацию. В
положении "руки за голову" (скрещены на затылке), благодаря напряжению подвешивающей связки молочной железы, становятся видимыми образования, скрытые при
предшествующем обследовании.
При осмотре молочной железы учитываются:
— аномалии молочных желез (добавочные молочные железы, полителия);
— изменение формы и объема молочных желез, симметричность;
— изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности
венозного рисунка, кожные симптомы);
— сосково-ареолярный комплекс: размер, форма, направление соска, наличие
сыпи или изъязвлений.
При обнаружении патологического образования (опухоль, уплотнение) уточняют
его локализацию, размеры, форму, консистенцию, границы, подвижность. При наличии
выделений из сосков проводят точечную пальпацию одним пальцем (метод щупа,
предложенный Д. Л. Розиным в 1989 г.). Этот прием позволяет определить локализацию
пораженного протока в большом проценте случаев.
В клинической практике различают 4 степени галактореи:
— 1 степень — непостоянная;
— 2 степень — выделение секрета из сосков только при сильном надавливании;
— 3 степень — выделение секрета при пальпации крупными каплями или струей;
— 4 степень — спонтанные выделения из сосков.
Система органов дыхания.
Сердечно-сосудистая система.
Система органов пищеварения.
Мочеполовая система.
9
VI. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (status localis)
Специальному статусу при обследовании онкологического больного придают
важное значение. Небрежно определенный локальный статус или недостаточное
обследование органов и систем, связанных с данным заболеванием, могут повлечь за
собой неадекватное лечение.
В этом разделе подробно отмечаются все данные осмотра, пальпации, перкуссии,
аускультации, полученные при исследовании пораженного органа(ов); результаты
специальных приемов обследования, характерных для предполагаемого и сходных с ним
заболеваний.
При наличии опухоли указывают размеры (два максимальных размера по двум
взаимно перпендикулярным линиям!), форму (с четкими границами, без четких), степень
ограничения, характер ее поверхности (гладкая, бугристая, шероховатая, с изъязвлением, с
участками мелко- и (или) крупнопластинчатого шелушения, кровоточащая), состояние
сосудистой сети, консистенцию (мягкая, тугоэластическая, деревянистая, твердая,
железная плотность), подвижность (подвижная; смещается при перемене положения тела
больного; спровоцированная подвижность; ограничена; сращена с кожей; сращена с
подлежащими тканями; сращена с кожей и подлежащими тканями), цвет.
VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Указываются все данные лабораторных и специальных методов исследования,
позволяющих подтвердить предполагаемый диагноз, а также провести дифференциальный
диагноз со сходными заболеваниями.
Радиологические методы исследования:
— рентгенография;
— компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс;
— сцинтиграфия;
— эндоскопические методы исследования;
— ультразвуковые исследования;
— цитологические и гистологические исследования;
— иммуноморфологические исследования (иммунофенотипирование опухоли,
определение рецепторов стероидных гормонов, факторов роста, экспрессии генов и т.д.);
— лабораторные исследования.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Итак, после общения с больным вы получили субъективную (опрос) и
объективную
(физикальное
обследование,
результаты
дополнительных
исследования) информацию, в совокупности составляющую базу данных.
методов
10
Теперь вам предстоит самый сложный творческий процесс — переход к анализу
и толкованию полученной информации, т.е. к процессу клинического мышления, конечным продуктом которого является постановка диагноза. Умение клинически мыслить
необходимо постоянно развивать. Для этого нужно стараться соблюдать определенную
последовательность действий:
— выделить в базе полученных данных патологические признаки - жалобы,
результаты объективного исследования и полученные при дополнительных методах
исследования;
—
установить
связь
этих
изменений
с
каким-либо
органом
(что
предпочтительнее) или анатомической областью (например, грудная клетка, брюшная
полость, малый таз и т.д.);
— установить характер патологического процесса (опухоль, воспаление,
обменные нарушения и т.д.);
— сформулировать предварительный диагноз.
Для постановки предварительного диагноза необходимо перечислить по каждому
разделу наиболее характерные и значимые для данного заболевания признаки:
— жалобы;
— анамнез;
— статус (общий и специальный);
— диагностические феномены;
— дополнительные и лабораторные исследования.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная
диагноза
заболевания,
диагностика
имеющего
проводится
сходную
исходя
клиническую
из
предварительного
картину,
с
указанием
исключающих признаков. Необходимо использовать данные анамнеза, объективного
исследования и дополнительных методов.
X. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При постановке окончательного диагноза может потребоваться проведение
дополнительных исследований.
Постановка онкологического диагноза имеет следующие особенности:
— установление факта злокачественной опухоли (с помощью специальных,
наиболее информативных методов исследования);
—
установление
степени
распространенности
опухолевого
процесса
(стадирование по отечественной и международной (TNM) классификациям);
— морфологическое подтверждение диагноза (цитологическое, гистологическое).
11
Окончательный диагноз должен быть подробным и точным.
При формулировке диагноза необходимо указывать локализацию процесса и
стадию (отечественная и международная). В случае появления признаков возврата опухоли (рецидив и (или) отдаленные метастазы) первоначальная стадия процесса не меняется.
Затем идет слово "рецидив" и (или) "генерализация" с указанием локализации метастазов
и вида лечения (если оно было).
Например: рак правой молочной железы, ст. III pT3N1M0, состояние после
комбинированного лечения в 1990 г. Генерализация в 1996 г. Метастазы в легкие, кости
таза. Состояние после 2 курсов полихимиотерапии.
В случае первичной множественности опухоли в первую очередь ставится
диагноз: "Первично-множественный синхронный или метахронный рак", а затем
указываются локализации.
XI. ЛЕЧЕНИЕ
Предоперационные (неоадъювантные) виды лечения: общие и специальные
(дистанционная гамма-терапия, разовая и суммарная очаговые дозы, химиотерапия,
схемы, курсовая доза препаратов, количество курсов, гормонотерапия). Если применялись
два специальных метода лечения (лучевая и химиотерапия), то следует указывать, одновременно или последовательно они проводились.
Хирургическое лечение: указать название операции, описать операционные
находки, макропрепарат, результат гистологического исследования послеоперационного
препарата.
Планируемое послеоперационное лечение (лучевая терапия, химиотерапия,
гормонотерапия, иммунотерапия, биотерапия (применение вакцин, моноклональных
антител, факторов роста, генов).
Кратко указать состояние вопроса по лечению данного заболевания на основании
современных литературных сведений.
XII. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Необходимо указать конкретные меры по реабилитации данного больного (диета,
санаторно-курортное лечение, физиотерапия, экзо- и эндопротезирование, пластическая
хирургия, витамино- и иммунотерапия, образ жизни, условия труда и т.д.).
Привести современные сведения литературы по реабилитации больных,
страдающих данным заболеванием.
XIII. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Диспансерное наблюдение является важным звеном в третичной профилактике
рака (предупреждение и раннее выявление признаков возврата заболевания).
12
Требуется указать сроки контрольных явок на протяжении первого, второго и
последующих лет жизни и объем дополнительных методов исследования.
XIV. ЛИТЕРАТУРА
Указать литературные источники, использованные при работе с историей
болезни в соответствии с ГОСТом.
Подпись куратора _______________________________________
13
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ В ОНКОЛОГИИ
Весь контингент больных злокачественными новообразованиями, состоящих под
наблюдением в онкологическом диспансере, в зависимости от необходимости и возможности применения различных видов специального лечения распределяют на
клинические группы. Принадлежность больного к определенной клинической группе
определяется по результатам обследования. В дальнейшем клиническая группа может
быть изменена в зависимости от результатов лечения и динамики течения опухолевого
процесса.
Для
диспансерного
учета
больных
с
целью
дифференцированного,
своевременного проведений диагностических и лечебных мероприятий выделяют 4
клинические группы.
К группе Iа относят больных с неясной клинической картиной при наличии
подозрения на злокачественные новообразования.
Пациенты этой группы нуждаются в проведении наиболее информативных
дополнительных методов исследования на протяжении не более 14 дней. В случае
подтверждения диагноза они переводятся в другую клиническую группу, при
отрицательных результатах — подлежат снятию с учета.
Группа 1б включает больных с предопухолевыми заболеваниями.
Ко
II
клинической
группе
относят
больных
злокачественными
новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут
быть полностью излечены от опухоли, а также пациентов, при лечении которых может
быть достигнута длительная ремиссия. Больные II клинической группы подлежат
специальному лечению.
В этой группе выделяют подгруппу IIа — пациенты, подлежащие радикальному
лечению, т.е. направленному на полное излечение от опухоли.
Во IIа клиническую группу следует относить больных в основном с I и II
стадиями заболевания.
В
III
группу
относят
пациентов,
излеченных
от
злокачественных
новообразований в результате радикального лечения и при отсутствии признаков возврата
заболевания.
В состав IV группы включаются больные с распространенными формами
злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже не представляется
возможным. Эти пациенты нуждаются в проведении паллиативного и симптоматического
лечения (возможно проведение хирургического, лучевого и химиогормонального
лечения).
14
Возникновение признаков возврата заболевания (рецидив и/или появление
отдаленных метастазов) дает право перевода во II клиническую группу для проведения
специального лечения (когда это возможно и целесообразно) или в IV группу—из-за
распространенности опухолевого процесса.
Перевод пациентов по группам диспансерного учета представлен на схеме.
Iа
Iб
II - IIa
III
IV
Схема перевода больных по группам диспансерного учета
15
СОДЕРЖАНИЕ
Введение................................................................................................................................... 2
I. Титульный лист истории болезни......................................................................................
3
II. Паспортная часть................................................................................................................ 4
III. Анамнез заболевания (anamnesis morbi).........................................................................
5
IV. Анамнез жизни (anamnesis vitae)..................................................................................... 5
V. Настоящее состояние больного (status praesens communis)………………………......
6
VI. Специальный статус (status localis).................................................................................
9
VII. Дополнительные методы исследования........................................................................
9
VIII. Предварительный диагноз и его обоснование............................................................
9
IX. Дифференциальная диагностика.....................................................................................
10
X. Окончательный диагноз....................................................................................................
10
XI. Лечение..............................................................................................................................
11
XII. План реабилитационных мероприятий.........................................................................
11
XIII. Организация диспансерного наблюдения.................................................................... 11
XIV. Литература......................................................................................................................
12
Клинические группы в онкологии......................................................................................... 13