Иммуномодулирующая и противовирусная терапия атопического

Российский журнал кожных и венерических болезней, 2’ 2008, стр. 30-37
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО И
ПРОТИВОВИРУСНОГО ПРЕПАРАТА ПАНАВИР ПРИ ЛЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО
ДЕРМАТИТА
Скрипкина П.А., Матушевская Е.В., Григорьев В.С., 1Свирщевская Е.В.
КВКД №1 ДЗМ, Российский Государственный Медицинский
биоорганической химии им. М.М.Шемякина и Ю.В.Овчинникова РАН, Москва
Университет, 1Институт
Резюме
В настоящее время атопический дерматит (АД) рассматривают как аллергическое заболевание,
возникающее в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к
атопическим заболеваниям. У 80% больных АД наблюдается повышенный уровень IgE в сыворотке
крови, что свидетельствует о формировании активации иммунитета по Т-хелпер 2 типа (Тх2). С
другой стороны, есть данные, свидетельствующие об активации Тх1 клеток в хронической фазе АД.
Тх2 характеризуются продукцией интерлейкинов (ИЛ) 4, 5 и 10, тогда как характерным цитокином
для Тх1 является интерферон-гамма (ИФН-). Целью данной работы была оценка эффективности
препарата панавир при лечении больных АД на основании анализа изменения уровня общего IgE в
сыворотке крови больных, а также продукции цитокинов Тх1/Тх2 цитокинов (ИЛ-2, 4, 5, 10, ФНО-а
и ИФН-) лимфоцитами периферической крови больных АД. Было показано, что Панавир
эффективно снижает продукцию цитокинов и уровень общего IgE.
Ключевые слова: атопический дерматит, противовирусный препарат, проточная цитометрия,
цитокины, IgE
EFFICACY OF ANTIVIRUS DRUG PANAVIR IN THE TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS
Scripkina P.A., Matushevskaya E.V., Grigoriev V.S., 1Svirshchevskaya E.V.
Abstract
At present atopic dermatitis (AD) is considered as an allergic disease forming early in life in humans
genetically predisposed to atopy. Up to 80% of AD patients demonstrate an increased level of IgE in serum.
This IgE increase correlates well with T-helper 2 (Th2) formation. On the other hand there are also data
demonstrating the role of Th1 in chronic phase of AD. It is known that Тh2 produce interleukins (IL) 4, 5,
and 10, while the major cytokine characteristic for Th1 is interferon  (IFN-). The purpose of this work was
to study the effect of antivirus drug with immunomodulating activity panavir on serum IgE level and
cytokine production (IL-2, 4, 5, 10, TNF- and IFN-) by peripheral lymphocytes of AD patients. The effect
of different forms of panavir – rectal plugs of intravenous injections, was compared. It was shown that both
forms were effective and decreased cytokine production and serum IgE level.
Key words: atopic dermatitis, antivirus drug, flow cytometry, cytokines, IgE
Введение
В настоящее время атопический дерматит (АД) рассматривают как аллергическое заболевание,
возникающее в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии.
АД имеет хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений,
характеризуется кожным зудом и обусловлено гиперчувствительностью кожи, как к аллергенам, так
и к неспецифическим раздражителям. АД является одним из наиболее часто встречающихся
дерматозов: по данным ряда авторов им страдает от 5 % до 30 % всех больных дерматитами [1-4].
Патогенез АД до сих пор является дискуссионным. В настоящее время основной интерес
исследователей в этой области направлен на иммунологические механизмы заболевания [5-6]. У 5080% больных АД наблюдается повышенный уровень IgE в сыворотке крови, что свидетельствует о
формировании активации иммунитета по Т-хелперов 2 типа (Тх2) [7-8]. С другой стороны, есть
данные, свидетельствующие об активации Тх1 клеток в хронической фазе АД. Тх1 и Тх2
отличаются по спектру продуцируемых ими цитокинов, а также по функциональным
характеристикам. Тх2 характеризуются продукцией интерлейкинов (ИЛ) 4, 5 и 10, тогда как
характерным цитокином для Тх1 является интерферон-гамма (ИФН-). В норме Тх1 в большей
степени выполняют цитотоксическую функцию, элиминируя зараженные вирусами клетки, а Тх2
преимущественно вовлечены во взаимодействие с В-клетками, обеспечивая их оптимальную
активацию и продукцию иммуноглобулинов класса G. С точки зрения патогенеза АД функцией как
Тх1, так и Тх2 при их попадании в кожу является продукция ими цитокинов. Ни цитолитическая
роль Тх1, ни ко-стимулирующее действие Тх2 в коже не имеют места, так как в коже нет зараженных
эпителиальных клеток и нет В-клеток. Продуцируемые Тх1 и Тх2 цитокины различаются по
клиническим проявлениям. Так, зуд ассоциирован преимущественно с продукцией недавно
идентифицированного ИЛ-31, который, в свою очередь, продуцируется Тх2 [9-10]. Показано, что зуд
при
АД
появляется
в
результате
возбуждения
окончаний
немиелинизированных
(безмякотных)болевых рецепторов нейропептидами [11]. Взаимосвязь продукции ИЛ-31 и активации
болевых рецепторов неизвестна. Все прочие клинические проявления АД в равной мере могут
наблюдаться при активации в коже как Тх1, так и Тх2.
Хорошо известно, что в этиологии АД большую роль играют сопутствующие инфекции.
Действительно, даже на непораженной коже больных АД выявляют, в первую очередь, колонии
Staphylococcus aureus [13]. Есть мнение, что колонизация кожи S.aureus, возникающая на коже с
ухудшенными барьерными функциями, может являться первопричиной АД [14]. Грибковые
инфекции играют меньшую роль в патогенезе АД, хотя показано, что при АД, локализованном в
области головы и шеи, определенную роль играют грибы Malassezia spp [15]. Вирусные инфекции
могут также осложнять течение АД, однако, они не рассматриваются как этиологический фактор.
Так, показана ассоциация АД с инфекциями, вызванными поксивирусами и герпесвирусами [16-17].
Панавир обладает иммуномодулирующей активностью при заболеваниях с вторичным
иммунодефицитом, противовирусным и анальгезирующим эффектом [12], что делает
целесообразным его применение для лечения АД.
Целью данной работы была оценка эффективности препарата панавир при лечении больных АД
на основании анализа изменения уровня общего IgE в сыворотке крови больных, а также продукции
цитокинов Тх1 и Тх2 ряда.
Материалы и методы
Больные
Под нашим наблюдением находилось 43 больных атопическим дерматитом в возрасте от 18 до 25
лет, из них 35 мужчин (81,4 %) и 8 женщин (18,6 %). Среди больных преобладали мужчины за счет
лиц призывного возраста. Все больные обследовались и проходили лечение в условиях КВКД №1
ДЗМ. Длительность заболевания у обследуемой группы больных составляет от 6 месяцев до 23 лет.
У большинства больных отмечалось раннее начало заболевания. Так, у 29 пациентов (68 %) в
анамнезе выявлен «экссудативно-катаральный диатез» с рождения или с раннего детского возраста.
Кожные проявления заболевания соответствовали клинике атопического дерматита с типичной для
данного дерматоза морфологией и локализацией высыпаний. У больных выявлены следующие
клинические формы АД: эритематозно-сквамозная со слабой или умеренной лихенификацией – у 34
пациентов (78,3%), лихеноидная – у 1 (2,3 %), пруригоподобная – у 2 (4,6 %), экзематозная – у 6
больных (13,8%). Тяжесть заболевания оценивалась по индексуSCORAD, колебалась в пределах от
12,4 до 61,2. Из них с легкой степенью было 27 больных (62,8 %), средней – 15 больных (34,9
%), тяжелой – 1 больной (2,3 %). Белый разлитой стойкий дермографизм определялся у 44%. Всех
больных беспокоил зуд различной степени интенсивности: от незначительного до биопсирующего.
Среди больных 35 человек (81,4 %) характеризовали зуд как умеренный, терпимый, 8 больных – как
нетерпимый. Большинство – 37 больных (86 %) - отмечали раздражительность, плохое настроение,
быструю утомляемость, нарушение сна. У большинства больных (90,7 %) отмечали колебания в
течении заболевания. Наиболее часто обострения АД наблюдались в холодное время года. Среди
факторов, провоцирующих очередное обострение, 27 (62,8 %) пациентов отмечают нарушение
гипоаллергенной диеты, 8 (18,6 %) – стрессовые ситуации, 5 (11,6 %) – инфекционные
заболевания, 4 больных АД (9,3 %) – прием лекарственных средств.
Среди сопутствующей патологии у больных АД наиболее часто были отмечены заболевания
органов дыхания (53,5 %); заболевания, протекающие с аллергическим компонентом (44,2 %), в т.ч.
бронхиальная астма у 7 пациентов (16,3 %), поллиноз - у 12 больных АД (28 %); болезни органов
пищеварения (53,5 %); болезни сердечно-сосудистой системы – 7%; эндокринные заболевания 7 %;
болезни почек 4,6 %.
Большинство больных АД отмечали длительность ремиссии от 6 до 8 месяцев – 18 пациентов
(41,9 %) и в пределах 1-3 месяцев – 15 больных (34,9 %). У 4 пациентов (9,3 %) заболевание носило
торпидный характер без полных клинических ремиссий, лишь с кратковременными периодами
улучшения длительностью 1-2 недели.
Для лечения больных был применен новый отечественный препарат, который зарегистрирован
(№ 000299\02-2001 от 1.03.2006г.) и отнесен к фармакологической группе противовирусных и
иммуномодулирующих
препаратов.
Активной
субстанцией препарата панавир
является
растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum и относящийся к классу
высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения: глюкоза (38,5 %), галактоза (14,5
%), рамноза (9 %), манноза (2,5 %), ксилоза (1,5 %), уроновые кислоты (3,5 %). Препарат
выпускается в двух формах: 5 мл 0,004% раствора для внутривенных инъекций, где терапевтическая
доза Панавира – 200 мкг, и в виде ректальных свечей массой 1,2 г каждая, с содержанием основного
действующего вещества – 200 мкг.
Лечение проведено 43 пациентам с диагнозом АД, из них 18 больных (42,1%) получили
инъекционную форму панавира - 5 мл 0,004% раствора панавир в/в № 4 с интервалом 48 часов, 25
больных (57,9%) - в виде ректальных свечей – по одной свече ежедневно на ночь № 10, всего 1 курс.
Оценку результатов терапии проводили на основании изменения клинической картины на 7 и 14
день лечения и через 1 месяц от начала лечения. Объективными критериями служили динамика
кожной симптоматики заболевания, оцениваемая с помощью шкалы SCORAD.
Лимфоциты периферической крови (ЛПК) выделяли на градиенте фиколла, отмывали
фосфатным буфером (ФБ) и переводили в ФБ с 3% бычьего альбумина (ФБ-А) для анализа фенотипа
или в полную питательную среду RPMI-1640 с 10% фетальной телячьей сыворотки, 300 мкг/мл Lглютамина, 50 мкг/мл гентамицина, 5х10Е-5 2-меркаптоэтанола для анализа продукции цитокинов.
Проточная цитометрия
Анализ фенотипа ЛПК проводили на приборе FACScan. Пятно ЛПК выделяли по прямому и
боковому рассеянию. Для анализа фенотипа ЛПК использовали прямо меченые антитела против
маркеров лимфоцитов CD3+-PE, CD4+-FITC, CD8+-FITC, CD19+-PE, CD16+-FITC, CD56+-PE, HLADR+-FITC (Сорбент, Москва). ЛПК инкубировали с антителами 1 ч при 4оС.
Анализ цитокинов, продуцируемых ЛПК больных
Анализ цитокинов до и после лечения был проведен для 19 больных, из которых 8 человек
получали внутривенный панавир, а 11 – свечи. ЛПК в количестве 1 млн в полной питательной среде
вносили в 1 мл в лунки 24-луночного планшета. Для индукции цитокинов клетки стимулировали
магнитными бусами, покрытыми антителами к CD3 и CD28, в соотношении 1:2 (клетки:бусы) что
обеспечивает полную активацию Т-клеток [18]. Клетки инкубировали 20 часов, супернатанты
замораживали при -20оС до использования. Определение цитокинов ИЛ-2, 4, 5, 10, ИФН- и ФНОпроводили с помощью набора CBA (BD, USA) методом проточной цитометрии по протоколу
производителя.
Иммуноферментный анализ
Определение общего IgE проводили по стандартной методике, предложенной производителем
(Pharmingen). Вкратце, на 96-луночные плоскодонные планшеты наносили на ночь немеченые
антитела против IgE человека в ФБ в концентрации 2 мкг/мл. Планшеты отмывали в 0.05% растворе
Tween 20 в ФБ (ТФБ) и блокировали неспецифические места связывания 1% бычьим сывороточным
альбумином в ФБ (АФБ) при комнатной температуре. Все дальнейшие инкубации также выполняли в
АФБ. Все отмывки проводили в ТФБ. После окончания инкубации планшеты отмывали 2 раза и
вносили сыворотки больных в разведении 1:50. Планшеты инкубировали 3 ч, отмывали и вносили
биотинилированные антитела к IgE человека, подобранные в пару к первым антителам. После
инкубации в течении 1 ч планшеты отмывали и добавляли конъюгат ExtrAvidin-пероксидаза (Sigma
Co, USA). Реакцию проявляли TMB и оценивали на ридере планшетов Multiscan MCC/340. Данные
представлены как оптические плотности.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием пакета MS Office Excell по t-критерию
Стъюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая эффективность
Среди 43 пациентов, получавших панавир, клиническое выздоровление, характеризующееся
исчезновением зуда и воспалительных изменений кожи, было достигнуто у 10 больных (23,3%) с
легкой степенью и у 9 больных (20,9%) со средней степенью тяжести заболевания в среднем через 2
недели от момента начала терапии. Значительное улучшение отмечалось у 8 пациентов (18,6%) с
легкой и у 5 (11,6%) со средней степенью тяжести заболевания. Положительная динамика на фоне
проводимой терапии в виде улучшения была отмечена у 7 больных (16,3%) с легкой степенью, у 1
(2,3%) - с тяжелой степенью тяжести заболевания. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в
данной группе наблюдали у 2 больных (4,6%) с легкой степенью и у 1 больного (2,3%) со
среднетяжелой степенью тяжести заболевания. Клиническая эффективность панавира составила
74,4%.
Введение препарата пациенты переносили хорошо, побочных эффектов выявлено не было. 12
пациентов (27,9%) отметили обострение кожного процесса в виде усиления гиперемии в очагах,
увеличения размеров очагов поражения, повышения интенсивности зуда после II-III инъекции
препарата, что потребовало применения топических стероидов в течение 3-4 дней.
Снижение интенсивности зуда со II-III инъекции (с 3-5 дня от начала лечения) отметило
большинство пациентов – 28 (65,11%), что предшествовало регрессу высыпаний. Значительное
уменьшение воспалительных явлений на 14 день от начала терапии Панавиром наблюдалось у 22
больных (51,1 %), у 7 (16,3%) больных отмечалось сокращение площади очагов поражения. У 3
пациентов (7%) не удалось добиться регресса кожного процесса ни на 14, ни на 30 дни
наблюдения.
Степень тяжести заболевания у пациентов с АД оценивалась по коэффициенту SCORAD,
который определялся до и после лечения Панавиром: до лечения значение SCORAD составило
39±12 , после - достоверно снизилось до 11±6 (p<0,01), (рис. 1).
Рис.1. Индекс SCORAD до и после лечения панавиром.
Анализ фенотипа
Анализ фенотипа ЛПК больных показал незначительные изменения по сравнению с контролем. В
группу больных вошли все больные, получавшие лечение, как в виде свечей, так и в виде инъекций.
Всего анализ фенотипа провели у 20 больных, из которых 10 получали свечи и 10 – инъекции. До
лечения панавиром все параметры находились в пределах нормы, за исключением несколько
увеличенной доли CD19+ В-клеток и тенденции к увеличению соотношения CD4/CD8 (Рис.2). После
лечения наблюдалось некоторое достоверное снижение общего числа CD3+ Т-клеток за счет
снижения CD8+ лимфоцитов (Рис.2). Все остальные параметры находились в пределах нормы,
причем нормализовались и В-клетки. Соотношение CD4/CD8 оставалось повышенным, хотя уровня
достоверности в 95% эти различия не достигали.
Рис. 2. Влияние препарата панавир на субпопуляционный состав лимфоцитов периферической
крови больных атопическим дерматитом. Достоверные отличия (p<0,05) между соответствующими
группами отмечены перекладиной.
Поскольку формы панавира значительно различаются по биодоступности, то возможно различие
в эффектах в зависимости от формы препарата. Поэтому провели расчет по формам препаратов.
Действительно, некоторые отличия выявились (Рис.3). Так, инъекционная форма вызывала снижение
числа CD4+ клеток и не влияла на число CD8, в результате чего наблюдалась тенденция к
нормализации соотношения CD4/CD8. Поскольку выборка больных была небольшой (n=10), то при
анализе параметрическими методами (t-test Стьюдента) различия статистически не достоверны. При
анализе непараметрическими методами (критерий Вилкоксона-Уитни) различия по числу
CD4+ клеток и отношению CD4/CD8 достоверны только для группы, получавшей лечение в виде
инъекций.
Рис.3. Влияние различных форм панавира (свечи и инъекции) на фенотип лимфоцитов
периферической крови больных АД.
Продукция цитокинов
Методом проточной цитометрии на бусах, покрытых антителами к цитокинам, определяли
уровень продукции ИЛ-2, 4, 5, 10, фактора некроза опухолей (ФНО) альфа и интерферона
(ИФН)  ЛПК больных атопическим дерматитом до и после лечения. Этот метод нами использован
впервые в рамках клинического исследования для оценки продукции цитокинов лимфоцитами
больных АД. Метод основан на принципах иммуно-ферментного анализа, где в качестве подложки
использованы не планшеты, а бусы, окрашенные флуоресцентным красителем, светящемся в канале
FL3. Для каждого цитокина используются бусы с разной интенсивностью окраски. До добавления
супернатантов, содержащих цитокины, все бусы располагаются в виде, представленном на рисунке
4А. После инкубации с супернатантами нанесенные на бусы антитела захватывают соответствующие
цитокины, которые выявляют, добавляя вторые антитела к этим цитокинам, меченные другим
флуоресцентным красителем, светящимся в канале FL2 (Рис.4Б). Для оценки количества цитокинов в
супернатантах использовали стандарты с известной концентрацией. Чувствительность метода
исключительно высока, что позволило оценить уровень продукции всех изучаемых цитокинов во
всех образцах. Нами также впервые использовано поликлональная стимуляция Т-клеток с помощью
антител к CD3/CD28 маркерам Т-клеток, нанесенных на магнитные бусы.
ФНО- продуцируется в первую очередь клетками врожденной системы иммунитета такими, как
макрофаги и нейтрофилы; и в меньшей степени лимфоцитами. Поскольку при выделении
лимфоцитов из периферической крови на градиенте плотности в полученной суспензии всегда
присутствует 10-15% нейтрофилов и 3-5% макрофагов, то, по-видимому, наблюдаемый ФНО продуцируется фагоцитами. ИФН-, а также в определенной степени ИЛ-2 являются цитокинами,
характерными для Тх1. ИЛ-2 является первым цитокином, который начинают синтезировать Т
хелперы 0 после активации. ИЛ-4, 5 и 10 относятся к цитокинам, продуцируемым Тх2. Именно Тх2
чаще всего отвечают за аллергические реакции, а также за продукцию В-клетками IgE. ИЛ-5
вызывает усиленное созревание эозинофилов, которые тоже принимают непосредственное участие в
аллергических процессах. ИЛ-10, продуцируемый не только Тх2, но и многими нелимфоидными
клетками (например, кератиноцитами кожи), является супрессорным фактором, подавляющим
активацию как Тх1, так и ограничивающих активацию Тх2. Сравнение продукции цитокинов
клетками больных АД и доноров показало отсутствие статистической разницы по всем цитокинам за
исключением ИЛ-2 (Рис.4Г). Более того, на уровне тенденции (р=0,08) наблюдалась сниженная
продукция ИЛ-4 и 5 в группе больных. Разница по остальным цитокинам была недостоверной
(р>0,2).
Рис.4. Продукция цитокинов лимфоцитами периферической крови, определяемая с помощью
проточной цитометрии. А и Б. Репрезентативные точечные изображения бус, используемых для
одновременного измерения шести цитокинов методом проточной цитометрии (CBA assay, BD, USA)
в контроле (А) и после инкубации в супернатанте ЛПК больного АД (Б). Стрелкой отмечено
направления сдвига бус при захвате ими цитокинов из супернатантов. В и Г. Сравнение продукции
цитокинов лимфоцитами периферической крови, стимулированных антителами к CD3/CD28,
полученных от доноров (n=6) и больных АД (n=20). Достоверные отличия (t-test, р<0,05) отмечены
перекладинами.
После лечения панавиром (пулированная группа больных) наблюдали достоверное (t-test, p<0,05)
снижение продукции ФНО- (Рис.5А). Детализированный анализ влияния панавира на продукцию
ФНО- показал, что только инъекционная форма приводила к снижению продукции данного
цитокина (Рис.5В).
Влияния на продукции ИЛ-2 панавир не оказывал ни в виде свечей, ни в виде инъекций
(Рис.4А,В). Обе формы панавира достоверно снижали продукцию ЛПК ИФН- (Рис.4А и В).
Анализ влияния панавира в пулированной группе больных на продукцию ИЛ-4 и ИЛ-5 показал
неожиданные результаты. Панавир не влиял на продукцию ИЛ-5, но вызывал усиление продукции
ИЛ-4 (Манн-Уитни, p<0,05) (Рис.5Б). Еще более интересными оказались данные по влиянию на эти
показатели различных форм препарата. Так, эффект стимуляции продукции ИЛ-4 был связан только
с использованием панавира в виде свечей (Рис.5Г), а инъекции не влияли на продукцию ИЛ-4.
Однако панавир в виде инъекций достоверно снижал продукцию ИЛ-5 (t-test, p<0,05), а в виде свечей
ее усиливал (Манн-Уитни, р<0,05) (Рис.5Г). И, наконец, обе формы эффективно снижали продукцию
ИЛ-10 (Рис.5А и В).
Рис.5. Влияние лечения панавиром в свечах и в виде инъекций на продукцию Тх1 (А) и Тх2 (Б)
цитокинов лимфоцитами больных АД. Продукция цитокинов лимфоцитами периферической крови
больных атопичесим дерматитом до и после лечения панавиром. Достоверные отличия (р<0,05)
отмечены перекладинами.
Продукция IgE
Анализ общего IgE показал достоверное повышение его уровня в сыворотке крови больных по
сравнению с донорами (Рис.5А). Лечение панавиром (пулированная группа больных АД) приводило
к достоверному снижению уровня IgE, что наблюдается достаточно редко при этом заболевании.
Повторный забор крови у больных после лечения осуществляли через 1,5-2 месяца. Время жизни
иммуноглобулинов в сыворотке крови составляет около 1 месяца. Соответственно, снижение уровня
IgE в сыворотке крови больных АД после лечения означает прямое действие панавира на продукцию
IgE. Анализ уровня IgE по группам показал, что достоверное (р<0,05) снижение IgE наблюдается как
после лечения панавиром в виде свечей, так и после инъекций (Рис.7). Достоверность влияния
лечения панавиром на уровень IgE также подтверждается попарным анализом уровня IgE в
сыворотке до и после лечения. Снижение IgE наблюдали в 100% случаев, даже если исходный
уровень был низким (Рис.6Б).
Рис.6. Влияние лечения панавиром больных АД на уровень общего IgE в сыворотке крови. А.
Усредненные данные по всем больным (n=20). Достоверные отличия (р<0,05) отмечены
перекладинами. Б. Индивидуальные данные для 10 больных, показывающие снижение уровня
сывороточного IgE у каждого больного.
Рис.7. Сравнение влияния панавира в свечах и инъекциях на уровень общего IgE в сыворотках
крови больных АД. Достоверные отличия (р<0,05) отмечены перекладинами.
ОБСУЖДЕНИЕ
Атопический дерматит является этиологически сложным заболеванием. На настоящий момент он
рассматривается как аллергическое заболевание, при котором наблюдается повышение общего IgE.
Ранее нами был проведен ретроспективный анализ уровня сывороточного и аллергенспецифического IgE у больных АД по журналу КВКД №1 г.Москвы. У 83% больных наблюдался
повышенный уровень общего IgE, из них только у 36% выявлялись аллерген-специфические IgE к
одному или нескольким аллергенам из четырех стандартных панелей: пищевой, пыльцевой, бытовой
и грибковой [19]. Специфичность IgE у остальных 64% больных неизвестна, что позволяет
предположить вторичную роль IgE при АД. Существует также неопределенность и в роли Тх2 в
патогенезе АД. Экспериментальные данные показывают участие в патогенезе АД как Тх1, так и Тх2.
Общепринято считать, что Тх2 играют основную роль в патогенезе аллергических заболеваний и, в
том числе, при АД [20]. Однако все чаще встречаются работы, где регистрируется также активация и
Тх1 клеток при АД [21]. Полученные нами данные показали, что при использованной нами
поликлональной стимуляции Т-клеток, полученных из периферической крови больных, достоверного
различия между больными и группой доноров нет. В данной работе были впервые в мире
использованы в рамках клинического исследования два новых метода: высокоэффективной
активации Т-клеток больных антителами к CD3/CD28 и высокочувствительный метод анализа
продуцируемых цитокинов. Использованный метод активации позволяет стимулировать Т-клетки
наиболее адекватно и полноценно. Этот способ используется в экспериментальных работах, а также
в клинике при получении ex vivo активированных лимфоцитов [18]. Метод анализа цитокинов также
был выбран, с нашей точки зрения, удачно, поскольку все цитокины выявлялись в 100% культур.
Ранее мы использовали для анализа цитокинов полимеразную цепную реакцию с обратной
транскрипцией. В этом случае продукция цитокинов регистрировалась примерно у 50% больных [2223]. Следует отметить, что мы использовали незначительную выборку доноров (n=6), что связано с
ограниченным финансированием данной работы. Однако наши данные подтверждаются недавней
работой, опубликованной в Польше, где также не было найдено различия [24]. Таким образом, у
больных АД нет генетического дефекта сдвига продукции цитокинов в сторону Тх2. Одним из
объяснений расхождения между полученными нами данными с общепризнанной концепцией может
быть преимущественная миграция в кожу Тх2 клеток или более интенсивный апоптоз Тх1 клеток в
коже. Данных, подтверждающих первое предположение, нет, так как cutaneous lymphocyte antigen
(CLA), молекула адгезии, «проводящая» Т-клетки в кожу, в большей степени экспрессируется на Тх1
клетках [25]. Более высокая скорость апоптоза в Тх1 клетках по сравнению с Тх2 в коже тоже
маловероятна, хотя публикации такого рода есть [26]. Чтобы усложнить картину еще больше скажем,
что недавно были получены в модельной системе данные о ведущей роли CD8 + Т-клеток в генерации
первичных очагов на коже при АД [27]. Таким образом, следует считать на настоящий момент не
установленными иммунологические механизмы АД. Появление работ с красноречивым названием
«Atopic dermatitis is not an allergic disease» указывает на то, что парадигма патогенеза АД
претерпевает в настоящее время значительные изменения [28].
Среди однозначных характеристик АД наиболее важными следует считать повышение общего
и/или аллерген-специфического IgE, инфильтрацию кожи как CD4+, так и CD8+ лимфоцитами,
внутрикожная продукция этими клетками интерлейкинов и IgE опосредованная активация клеток
кожи и эндотелия сосудов вазоактивными факторами такими, как серотонин и др. Кроме иммунной
системы в патогенезе АД принимает роль и нервная система, поскольку стресс провоцирует
обострение процесса на коже [29].
В
настоящее
время
установлены
основные
механизмы
действия
панавира:
иммуномодулирующий, противовирусный и анальгезирующий. При АД иммунному аспекту
патогенеза отводится одна из ведущих ролей, что было показано ранее [30]. Таким образом,
целесообразность применения препарата панавир в комплексной терапии АД не вызывает
сомнений. В нашем исследовании для лечения больных АД использовали две формы препарата
панавир - раствор для внутривенных инъекций и ректальные свечи.
Среди выраженных эффектов панавира на иммунные показатели выделяются два: достоверное
снижение продукции ФНО-, ИФН- и ИЛ-10, а также достоверное снижение общего IgE в
сыворотке крови. С учетом того, что уровень продукции этих факторов (10-20 нг/мл) в 10 раз
превышает продукцию ИЛ-4 и 5 (1-2 нг/мл), ее снижение после лечения панавиром, несомненно,
вносит вклад в разрешение процесса на коже. Очевидно, что снижение общего IgE также является
положительным результатом лечения. Некоторый парадоксальный эффект панавира на продукцию
Тх2 цитокинов ИЛ-4 и 5 зависел от формы препарата и наблюдался на границе достоверности,
полученной с помощью непараметрических методов. В данном случае выборка больных была
ограничена, что и явилось основанием для использования непараметрических методов
статистического анализа. С большой вероятностью этот эффект будет нивелирован при анализе
большего числа образцов. Мы в целом делаем вывод, что панавир снижает продукцию ФНО-,
ИФН- и ИЛ-10 и не влияет на продукцию ИЛ-4 и 5.
Клиническая эффективность панавира при лечении больных АД составила 74%. Клинической
ремиссии удалось достичь у 19 (44 %) пациентов, значительного улучшения – у 13 (30 %),
улучшение наступило в 8 (19 %) случаях, не отметили эффекта от терапии 3 (7 %) больных. При
использовании инъекционной формы панавира у 1/3 пациентов было выявлено обострение кожного
процесса, что не отмечалось при использовании ректальных свечей. При в/в инъекциях чаще
регистрировали клиническую ремиссию и значительное улучшение в течении АД – 18 (41%) случаев
против 14 (32%) при использовании ректальных свечей. Интенсивность зуда снижалась со 2-5 свечи
или после 4-х инъекций, что предшествовало регрессу высыпаний. Уменьшение воспалительных
явлений в очагах поражения отмечалась на 14 день от начала лечения. Длительность ремиссии
колебалась в пределах от 3-4 дней до 3 месяцев, обострение заболевания после проведенной терапии
панавиром протекали менее выражено у 32 % пациентов. Препарат пациентами переносился хорошо,
побочных явлений выявлено не было.
Проведенные исследования позволяют рекомендовать панавир в инъекционной форме и в виде
ректальных свечей в комплексной терапии АД в качестве эффективного иммуномодулирующего
препарата,
БЛАГОДАРНОСТИ
Работа выполнена при поддержке компании «Флора и фауна», г.Москва, программы
фундаментальных исследований при президиуме РАН «Молекулярная и клеточная биология», а
также гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки ведущей школы
Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Под ред. Скрипкина
Ю.К. Медицина 1995; 2: 88–96.
2. Родионов А.Н. Справочник по кожным и венерическим заболеваниям, С-Петербург, 2005.
3. В. С. Гевондян, А. А. Мишурис, И. Б. Трофимова. Новое в патогенезе и лечении атопического
дерматита. Вестн. дерматологии и венерологии. 2001 . N 2. - С. 9-13
4. Доклад на Х юбилейном российском конгрессе "Человек и лекарство" Применение
тимодепрессина
при
лечении
больных
с
атопическим
дерматитом.
С.С. Тимошин, Е.А. Козулин, С.Г. Сапунцова, Н.П.Мельникова, 2004.
5. Theoharides TC, Kalogeromitros D. The critical role of mast cells in allergy and inflammation. Ann N Y
Acad Sci. 2006;1088:78-99.
6. McGirt LY, Beck LA. Innate immune defects in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol.
2006; 118:202-8.
7. Матушевская Е.В. Богуш П.Г., Попова И.С., Редченко Е.В., Чулкова Г.В., Свирщевская Е.В.
Анализ аллерген-специфических IgE у больных атопическим дерматитом в Москве. Вестник
дерматологии и венерологии. 2003, 2, 4-8
8. Allam JP, Novak N. The pathophysiology of atopic eczema. Clin Exp Dermatol. 2006; 31: 89-93.
9. Sonkoly E, Muller A, Lauerma AI, Pivarcsi A, Soto H, Kemeny L, Alenius H, Dieu-Nosjean MC, Meller
S, Rieker J, Steinhoff M, Hoffmann TK, Ruzicka T, Zlotnik A, Homey B. IL-31: a new link between T
cells and pruritus in atopic skin inflammation.J Allergy Clin Immunol. 2006; 117:411-7.
10. Stander S, Steinhoff M. Pathophysiology of pruritus in atopic dermatitis: an overview. Exp Dermatol.
2002; 11:12-24.
11. Hagermark O. Peripheral and central mediators of itch. Skin Pharmacol. 1992;5(1):1-8.
12. Кукушкин М.Л., Смирнова В.С. Анальгетические свойства противовирусного препарата
«Панавир». Боль, 2007, №1, 32-37.
13. Hung SH, Lin YT, Chu CY, Lee CC, Liang TC, Yang YH, Wang LC, Chiang BL. Staphylococcus
colonization in atopic dermatitis treated with fluticasone or tacrolimus with or without antibiotics. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2007; 98:51-6.
14. Strid J, Strobel S. Skin barrier dysfunction and systemic sensitization to allergens through the skin. Curr
Drug Targets Inflamm Allergy. 2005; 4:531-41.
15. Kato H, Sugita T, Ishibashi Y, Nishikawa A. Detection and quantification of specific IgE antibodies
against eight Malassezia species in sera of patients with atopic dermatitis by using an enzyme-linked
immunosorbent assay. Microbiol Immunol. 2006; 50:851-856.
16. Wollenberg A, Wetzel S, Burgdorf WH, Haas J. Viral infections in atopic dermatitis: pathogenic aspects
and clinical management. J Allergy Clin Immunol. 2003; 112:667-674.
17. Lubbe J. Secondary infections in patients with atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2003; 4:641-654.
18. Foley JE, Jung U, Miera A, Borenstein T, Mariotti J, Eckhaus M, Bierer BE, Fowler DH. Ex vivo
rapamycin generates donor Th2 cells that potently inhibit graft-versus-host disease and graft-versustumor effects via an IL-4-dependent mechanism. J Immunol. 2005;175:5732-5743.
19. Матушевская Е.В. Богуш П.Г., Попова И.С., Редченко Е.В., Чулкова Г.В., Свирщевская Е.В.
Анализ аллерген-специфических IgE у больных атопическим дерматитом в Москве. Вестник
дерматологии и венерологии. 2003, 2, 4-8
20. Metwally SS, Mosaad YM, Abdel-Samee ER, El-Gayyar MA, Abdel-Aziz AM, El-Chennawi FA. IL-13
gene expression in patients with atopic dermatitis: relation to IgE level and to disease severity. Egypt J
Immunol. 2004; 11:171-177.
21. Ong PY, Leung DY. Immune dysregulation in atopic dermatitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2006; 6:384389.
22. Свирщевская Е.В., И.С.Попова, Е.В.Матушевская, О.Д. Коцарева, И.Я.Эртнеева. Плацебоконтролируемый эффект антигистаминного проепарата кларотадин на продукцию ИЛ-13 при
атопическом дерматите. Вестник дерматологии и венерологии. 2004, 5, 27-32.
23. Свирщевская Е.В., М.А.Шевченко, Л.Г.Алексеева, Е.В.Матушевская, И.Я.Эртнеева, В.М.Бержец.
Продукция IgG и цитокинов у больных атопическим дерматитом. Вестник дерматологии и
венерологии. 2005, 1, 40-45.
24. Machura E, Mazur B, Kwiecien J, Karczewska K. Intracellular production of IL-2, IL-4, IFN-gamma,
and TNF-alpha by peripheral blood CD3(+) and CD4 (+) T cells in children with atopic dermatitis. Eur J
Pediatr. 2006. (In press).
25. Reddy M, Davis C, Wong J, Prabhakar U. Cutaneous lymphocyte antigen expression on activated
lymphocytes and its association with IL-12R (beta1 and beta2), IL-2Ralpha, and CXCR3. Cell Immunol.
2005; 236:131-139.
26. Akdis M, Trautmann A, Klunker S, Daigle I, Kucuksezer UC, Deglmann W, Disch R, Blaser K, Akdis
CA. T helper (Th) 2 predominance in atopic diseases is due to preferential apoptosis of circulating
memory/effector Th1 cells. FASEB J. 2003; 17:1026-1035.
27. Hennino A, Vocanson M, Toussaint Y, Rodet K, Benetiere J, Schmitt AM, Aries MF, Berard F, Rozieres
A, Nicolas JF. Skin-Infiltrating CD8+ T Cells Initiate Atopic Dermatitis Lesions. J
Immunol. 2007; 178:5571-5577.
28. Hennino A, Berard F, Nicolas JF. [Atopic dermatitis is not an allergic disease] Presse Med. 2005; 34:7880.
29. Hashizume H, Takigawa M. Anxiety in allergy and atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2006; 6:335-339.
30. «Панавир» в клинической практике дерматологии, венерологии», М 2006 // «О проведении
клинико-лабораторного исследования эффективности препарата панавир в комплексной терапии
дерматозов ФГУ УРНИИДВИИ Росздрава», стр 49-65
31. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н. Возможность применения препарата
«панавир» в лечении больных предраком и раком шейки матки. Современные проблемы
дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2007, №3, в печати.