Данное заявление должно быть заполнено на иврите либо английском языке! בקשה למתן תעודה ממרשם האוכלוסין ) תעודת פטירה, תמצית רישום,(תעודת לידה Заявление на получение выписки из реестра населения (Свидетельство о рождении, Записи актов гражданского состояния, Свидетельство о смерти) פרטי מבקש השירות מספר הטלפון Номер телефона Детали заявителя מספר הזהות № удостоверения личности שם המשפחה Фамилия השם הפרטי Имя שם האב Имя отца : במשבצת המתאימה לבקשתךX נא לסמן Пожалуйста, выберете нужную графу: תעודת לידה Свидетельство о рождении _________________ :שם המשפחה של אבי האם Фамилия отца матери: ___________________________ Название больницы, где был(-а) рожден(-а): ______________________ ________________ :שם בית החולים בו אירעה הלידה _______________ :היישוב Город: ______________________ עלייך לצרף מכתב עם נימוקך לבקשה או ייפוי כוח,אם אינך מקרבה ראשונה לאדם אודותיו מבוקש השירות Если Вы (заявитель) не являетесь прямым родственником тому, на чье имя оформляете заявление на получение свидетельства о рождении, необходимо приложить письмо с обоснованием причин обращения за данным свидетельством, либо доверенность. תמצית ממרשם האוכלוסין Выписка из реестра населения (отдела записи актов гражданского состояния) Запрашивается для (цель)___________________________________ _________________________________ דרוש למטרת .אם הבקשה מבוקשת עבור בן משפחה מקרבה ראשונה יש לצרף ייפוי כוח ותעודת זהות של בן המשפחה Если выписка запрашивается для прямого родственника, необходимо приложить доверенность и копию удостоверения личности данного родственника. .אם הבקשה מבוקשת עבור בן משפחה אחר או עבור הזולת יש לצרף ייפוי כוח מעורך דין או פסק דין מבית משפט Если выписка запрашивается для другого члена семьи или для кого-либо другого, необходимо приложить нотариально заверенную доверенность либо решение суда. תעודת פטירה Свидетельство о смерти Дата смерти: _________________________ Место смерти: ____________________ __________ Название больницы Город С указанием причины смерти Без указания причины смерти _______________________ :תאריך הפטירה _________ _________________ :מקום הפטירה הישוב שם בית החולים ללא ציון סיבת הפטירה : פרטי האדם אודותיו מבוקשת הבקשה Детали гражданина Израиля, на чье имя оформляется заявление: שם המשפחה Фамилия השם הפרטי Имя שם האב Имя отца )שם הסב (למיעוטים Имя дедушки (для несовершеннолетних) עם ציון סיבת הפטירה מספר הזהות № теудат-зеута שם האם Имя матери תאריך לידה עברי Дата рождения (по Еврейскому календарю) יום חודש שנה День Месяц Год תאריך לידה לועזי Дата рождения (по Григорианскому календарю) יום שנה חודש День Месяц Год ארץ הלידה Страна рождения המין Пол המצב האישי Семейное положение זכר Муж רווק Холост/ Не замужем גרוש Разведен (-а) נקבה Жен המיקוד Индекс הישוב Город הלאום Национальность שם משפחה קודם Предыдущая фамилия שם פרטי קודם Предыдущее имя אה/שם נעורים לנשוי Девичья фамилия דואר אלקטרוני Адрес электронной почты (e-mail) מספר הטלפון Номер телефона נשוי Женат/ Замужем אלמן Вдовец/ Вдова המען Адрес הרחוב Улица מספר הבית № дома מספר הדירה № квартиры Уточнить запрашиваемые детали: ___________________ ______________________________________________________ :הפרטים המבוקשים – פרט Адрес для отправки документа: ___________________ ____________ _________________ ____________ ___________ :המען למשלוח התיעוד (Номер телефона) ( מספר טלפוןИндекс) №( מיקודдома) מספר בית (Улица) הרחוב (Город) הישוב לשימוש המשרד ____________ :'קבלה מס Не заполнять! ____________ :מתאריך ____________ :שם הבודק _____________ :שם מקבל הבקשה _____________ : _____________ תאריך-הלשכה האזורית ב