Анкета к заявлению на страхование

Приложение № _________
к Заявлению на страхование от «___» _____________ г.
Страхователь: ____________________________
АНКЕТА
на страхование по Правилам страхования имущества юридических лиц
(вписать недостающую информацию, отметить нужное )
КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДАНИЯ / СООРУЖЕНИЯ / ПОМЕЩЕНИЯ: _____________________________
Год постройки: ___________
Год последнего капитального ремонта: _____________ Количество этажей: ________
Общая площадь: __________ кв.м. Площадь занимаемых помещений: ____________ кв.м. Занимаемые этажи: __________
Материал стен:
кирпич
бетон
металл
древесина
иное: _____________________________
Материал межэтажных перекрытий:
металл
бетон
древесина
иное: _____________________________
Материал кровли:
металл
черепица
шифер
мягкая кровля
иное: _____________________________
НАЛИЧИЕ КОММУНИКАЦИЙ И СЕТЕЙ:
Подъездные пути:
да
нет
Водопроводная сеть:
да
нет
Отопительная система:
да
нет
Канализация:
да
нет
Газовая магистраль:
да
нет
Электропроводка:
да
нет
Телефонная сеть:
да
нет
СОСТОЯНИЕ КОММУНИКАЦИЙ И СЕТЕЙ
Подъездные пути:
удовлетворительное
неудовлетворительное
Водопроводная сеть:
удовлетворительное
неудовлетворительное
Отопительная система:
удовлетворительное
неудовлетворительное
Канализация:
удовлетворительное
неудовлетворительное
Газовая магистраль:
удовлетворительное
неудовлетворительное
Электропроводка:
удовлетворительное
неудовлетворительное
Телефонная сеть:
удовлетворительное
неудовлетворительное
МЕРЫ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Наличие горючих (взрывчатых) веществ в непосредственной близости от страхуемого имущества:
нет
да: _________________________________________________________________________________________________________
(указать какие и условия хранения)
Наличие штатной пожарной команды:
нет
да (указать количество сотрудников): _______________ чел.
Расположение ближайшей пожарной части (указать адрес, телефон, время прибытия): ________________________________________________
Обеспеченность помещений первичными средствами пожаротушения:
Наличие исправной пожарной сигнализации / оповещения:
нет
Тип датчиков:
Вывод сигнала:
дымовой
тепловой
нет
да (указать): количество: ____ тип: ____________
да
дифференциально-температурный
на сигнальное устройство ___________________________
иное:_______________________________
на пульт _________________________________
(звуковое/световое)
Наличие исправной автоматической системы пожаротушения:
Тип:
спринклерная
Пламегасящий компонент:
вода
Другие средства пожаротушения:
(указать куда)
нет
да
дренчерная
пена
нет
газ
иное:______________________________
порошок
иное:______________________________
да (указать): __________________________________________________________
МЕРЫ ПО ОХРАНЕ ИМУЩЕСТВА
Организация пропускного режима:
пропускная система
свободный проход
Организованная охрана:
нет
да (указать):
собственное подразделение
_____________________________________
Режим работы охраны:
круглосуточно
в нерабочее время
в рабочее время количество охранников ___ чел.
Вооружение охраны:
нет
да (указать):
огнестрельное
газовое
Наличие исправной охранной сигнализации:
нет
да (указать): тип датчиков:
объемный
ударный
контактный
вывод сигнала:
на сигнальное устройство ________________
на пульт __________________________________
(звуковое/световое)
Наличие исправной системы видео контроля:
Наличие блокировочных элементов, а именно:
нет
да (указать):
да
ограждение территории:
нет
входная дверь:
металлическая сейфового типа
запоры на дверях:
внутренний замок
металлические решетки:
нет
на всех окнах
(указать куда)
(краткое описание):
бетонный забор
______________________________________________
металлический забор
деревянная
иное: _____________________
иное: _____________________
навесной замок
иное: _____________________
на окнах первого этажа
на окнах занимаемых помещений
Приложения:
1. ___________________________________________;
2. ___________________________________________;
3. ___________________________________________
Заявитель:_____________________/________________________________________________________/
Подпись
Фамилия Имя Отчество и должность руководителя