Заявка на заключение договора на подключение к системе

Приложение № 1
(для индивидуальных
предпринимателей)
Главе Нововоскресеновского сельсовета
О.И.Гавага
От _________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт:
Серия__________№___________
Кем, где, когда выдан:_________
Адрес регистрации;___________
___________________________
Почтовый адрес:_____________
Контактный телефон:_________
№ записи в ЕГРИП___________
ЗАЯВКА
на заключение договора на подключение к системе
централизованного водоснабжения
Прошу заключить договор на подключение к системе централизованного
водоснабжения
объекта________________________________________________________,
расположенного по адресу Амурская область, Шимновский район, с.Нововоскресеновка,
ул.________, с подключаемой нагрузкой водоснабжения ______м3/сутки.
Кадастровый номер земельного участка______.
Прилагаемые документы:
-расчет объемов водопотребления и (или) водоотведения в м3/сутки, выполненный проектной
организацией;
-копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица,
подписавшего заявление;
-нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельных участок;
-ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
-топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными
коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями;
-информация о сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося
(реконструируемого) объекта;
-баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей
использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям
использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и
опорожнение септиков, прием поверхностных сточных вод;
-сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в систему
водоотведения;
-сведения о назначении объекта, высоте и об этажности зданий, строений, сооружений.
___________________________/__________________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата: «___»____________201__ г.
ФИО, телефон контактного лица_________________________________________________
Приложение № 2
(для физических лиц)
Главе Нововоскресеновского сельсовета
О.И.Гавага
От _________________________
(ф.И.О. полностью)
Паспорт:
Серия__________№___________
Кем, где, когда выдан:_________
Адрес регистрации;___________
___________________________
Почтовый адрес:_____________
Контактный телефон:_________
ЗАЯВКА
на заключение договора на подключение к системе
централизованного водоснабжения
Прошу заключить договор на подключение к системе централизованного
водоснабжения
объекта________________________________________________________,
расположенного по адресу Амурская область, Шимновский район, с.Нововоскресеновка,
ул.________, с подключаемой нагрузкой водоснабжения ______м3/сутки.
Кадастровый номер земельного участка______.
Прилагаемые документы:
-расчет объемов водопотребления и (или) водоотведения в м3/сутки, выполненный проектной
организацией;
-копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица,
подписавшего заявление;
-нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельных участок;
-ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
-топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными
коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями;
-информация о сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося
(реконструируемого) объекта;
-баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей
использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям
использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и
опорожнение септиков, прием поверхностных сточных вод;
-сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в систему
водоотведения;
-сведения о назначении объекта, высоте и об этажности зданий, строений, сооружений.
___________________________/__________________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата: «___»____________201__ г.
Приложение № 3
(для юридических лиц)
Главе Нововоскресеновского сельсовета
О.И.Гавага
От ____________________________
(полное наименование организации)
Реквизиты:
Юридический адрес:_____________
________________________________
Почтовый адрес:_________________
Телефон/факс:___________________
Наименование банка:_____________
Р/счет:_________________________
Кор/счет:_______________________
БИК:___________________________
ИНН/КПП:______________________
№ записи в ЕГРЮЛ______________
ЗАЯВКА
на заключение договора на подключение к системе
централизованного водоснабжения
Прошу заключить договор на подключение к системе централизованного
водоснабжения
объекта________________________________________________________,
расположенного по адресу Амурская область, Шимновский район, с.Нововоскресеновка,
ул.________, с подключаемой нагрузкой водоснабжения ______м3/сутки.
Кадастровый номер земельного участка______.
Прилагаемые документы:
-расчет объемов водопотребления и (или) водоотведения в м3/сутки, выполненный проектной
организацией;
-копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица,
подписавшего заявление;
-нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельных участок;
-ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
-топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными
коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями;
-информация о сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося
(реконструируемого) объекта;
-баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей
использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям
использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и
опорожнение септиков, прием поверхностных сточных вод;
-сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в систему
водоотведения;
-сведения о назначении объекта, высоте и об этажности зданий, строений, сооружений.
___________________________/__________________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)
Дата: «___»____________201__ г.