Исполнительному директору Некоммерческой организации Благотворительного фонда «Тешам» Я. И. Яндиевой Заявление о предоставлении материальной благотворительной помощи « _____» ______________ 20___ г. Я, (ФИО)__________________________________________________________________________________________________________________________, (далее Заявитель), прошу предоставить мне материальную (нематериальную) помощь в рамках Благотворительной программы Благотворительного Фонда «Тешам» («Доверие») (далее – Программа) в виде ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. К настоящему заявлению необходимо приложить следующие документы: (поставьте галочку перед теми документами, которые приложены к заявлению) Копия паспорта Заявителя; Фотография Благополучателя (размер не менее 6х8 см, с четким изображением; можно в электронном виде) - желательно; Копия идентификационного номера физического лица (ИНН). 2. Для включения в Программу необходимо соответствие следующим условиям: Благополучатель является гражданином РФ (также допустимо двойное гражданство) либо гражданином другой страны Заявитель предоставляет Заявление на включение в Программу согласно настоящей форме и прилагает все без исключения необходимые документы. Допустима подача Заявления от Заявителя, обращавшегося в Программу ранее; в этом случае Заявление рассматривается на общих основаниях. 3. Настоящим Заявитель подтверждает, что ознакомлен и согласен со следующими положениями: Выполнены все перечисленные в п. 2 необходимые условия для включения Благополучателя в Программу; Заявитель ознакомлен с Положением о Программе Благотворительного Фонда «Тешам (Доверие)» и Приложениями к нему; Представленные Заявителем в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию; В случае принятия положительного решения о предоставлении помощи Заявитель дает разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) Фондом и/или третьими лицами с согласия Фонда в рамках реализации Программы (в частности, для информирования общественности и третьих лиц) об оказанной помощи; При необходимости Заявитель готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований, либо проводимых Фондом акций с целью реализации Программы. Заявитель обязуется в течение 3 (трех) рабочих дней с момента получения информации информировать организацию об отмене, переносе, изменении типа, объеме, а также об оплате товаров/услуг, подлежащих финансированию по Программе, из иных источников. Получение настоящего Заявления Фондом и получение Заявителем положительного решения о предоставлении помощи в ответ на Заявление подтверждает намерения Благополучателя принять от Фонда единовременную благотворительную помощь и намерение Фонда оказать такую благотворительную помощь, и является заключением договора о предоставлении единовременной помощи между Фондом и Заявителем путем обмена указанными документами. Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные: Адрес для переписки (с указанием индекса): _____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Домашний телефон (с кодом города): ___________________________________________________________________________________________________________ Рабочий телефон (с кодом города): _____________________________________________________________________________________________________________ Мобильный телефон: _________________________________________________________________________________________________________________________ Адрес электронной почты: _____________________________________________________________________________________________________________________ Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия. Согласен, что если собранная сумма окажется больше указанной или будет оплачена из иного источника, фонд вправе использовать собранные фондом средства для других нуждающихся. Согласен на публикацию информации предоставленную мной, включая фото , видео и документальные свидетельства моей проблемы, информацию о социальном положении нашей семьи на сайте фонда «Тешам», других сайтах, социальных сетях в сети интернет, а также иных СМИ, с целью сбора денежных средств. Гарантирую исключительно целевое расходование средств. Обязуюсь своевременно информировать фонд «Тешам» о любых изменениях в жизни нашей семьи, касающихся указанной просьбы и отчитываться перед фондом о расходовании средств, в том числе и документально. При обращении за помощью в другие благотворительные организации и публикации моих материалов в СМИ и социальных сетях обязуюсь давать ссылку на сайт фонда «Тешам» и собирать через фонд «Тешам». В случае предоставления недостоверной информации или невыполнения указанных обязательств фонд в праве отказать в помощи. Согласен на обработку персональных данных. ____________________________________________________________________________________________________________________________ (ФИО полностью и подпись Заявителя) Адрес: 386100, Республика Ингушетия, г. Назрань, ТК «Ковчег», левое крыло, 3 этаж, БФ «Тешам». Подача Заявлений происходит по почте на абонентский ящик Фонда или непосредственно полномочному представителю Фонда.