Приложение № 2 к Приказу № ___ от __.02.2014 г. 121471

Приложение № 2 к Приказу № ___ от __.02.2014 г.
121471 Москва, ул. Гродненская, 5А ● Тел. (495) 755 50 75, 8 800 200 50 75 ● Факс (495) 755 50 79 ● [email protected] ● www.binbank.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПАКЕТА УСЛУГ «ВЕСЬ МИР»
Являюсь клиентом БИНБАНКа
 Да  Нет
1. СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
Фамилия Имя Отчество
Фамилия
Имя
Фамилия при рождении (если меняли)
Дата рождения
Место рождения
Документ,
удостоверяющий личность
 Паспорт гражданина РФ
 Иное ____________
Серия
Пол
 Муж  Жен
Являюсь ИПДЛ1
Отчество
Другие фамилии
Номер
Дата выдачи
Код подразделения
Выдан
 Да  Нет
Гражданство
Являюсь родственником ИПДЛ
 Да  Нет
 РФ  Иное ___________
 Да  Нет Являюсь МПДЛ3  Да  Нет
Являюсь РПДЛ2
Подписывая настоящее Заявление-анкету, я присоединяюсь к Договору предоставления банковского обслуживания в рамках пакета услуг «Весь мир» (далее – Договор),
состоящий также из:
 Общих условий предоставления банковского обслуживания в рамках пакетов услуг, (далее – Условия Пакетов услуг),
 Правил пользования банковскими картами ОАО «БИНБАНК» (далее – Правила),
 Условий дистанционного банковского обслуживания физических лиц в ОАО «БИНБАНК» с использованием системы «БИНБАНК – онлайн» (далее -Условия ДБО)
 Тарифов ОАО «БИНБАНК», утвержденных Банком и действующими на дату подписания настоящего Заявления - анкеты для Пакета услуг «Весь мир» и Услуг в рамках системы
«БИНБАНК – онлайн» (далее – Тарифы).
Прошу ОАО «БИНБАНК» (далее - Банк):
 открыть на мое имя текущий счет (далее – Счет), выпустить на мое имя платежную карту (далее – Карта) на условиях, указанных в Тарифах;
 подключить услугу «Информационный сервис» на условиях, указанных в Тарифах. С порядком получения Смс-сообщений и изменением контактной информации для
получения Смс-сообщений об авторизованных (разрешенных) операциях с использованием платежной карты ознакомлен и согласен. Я обязуюсь своевременно
информировать ОАО «БИНБАНК» о смене номера моего мобильного телефона и адреса электронной почты, единственным пользователем которых я являюсь. Я предупрежден
о том, что утрата телефона может позволить третьим лицам получать информацию о состоянии моего счета.
 подключить страховые услуги, оказываемые совместно с ООО «БИН Страхование» по программам: «Защита карты и личных вещей» и «Страхование выезжающих за рубеж»;
 подключить услугу Консьерж-сервис, оказываемую компанией «International SOS»;
 обеспечить начисление миль в рамках участия в программе «Travel miles» при осуществлении операций с использованием Карты на условиях, указанных в Тарифах;
 предоставить доступ к системе «БИНБАНК – онлайн».
Прошу использовать в качестве Зарегистрированного Номера номер мобильного (сотового) телефона, который указан в разделе «Контактная информация» настоящего
Заявления-анкеты. Прошу, в том числе, направить на Зарегистрированный номер Логин и Временный Пароль в Систему «БИНБАНК – онлайн», а также посылать сообщения с
Разовыми Секретными Паролями для подтверждения Электронных Документов, созданных посредством системы «БИНБАНК – онлайн». Я уведомлен об обязанности,
установленной Условиями ДБО, сменить Временный Пароль при первичном его использовании.
Своей подписью под Заявлением-анкетой я подтверждаю, что мне предоставлена исчерпывающая информация о предоставляемых услугах и полностью разъяснены вопросы,
имевшиеся у меня по условиям заключения и исполнения Договора. С содержанием Тарифов, Условий Пакетов услуг, Правил и Условий ДБО ознакомлен и полностью согласен.
С порядком получения Уведомлений от Банка о совершенных операциях с использованием платежной карты и с использование Системы «БИНБАНК-онлайн» ознакомлен и
согласен.
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОЙ КАРТЕ
Если у Вас есть карта БИНБАНКа, укажите ее №
   
Тарифный план
 Весь мир
Категория карты
 Visa Platinum
Валюта счета
 Рубли РФ
 Master Card Platinum
 Доллары США
 Евро
Укажите имя и фамилию для нанесения на карту
(в латинской транскрипции, не более 21 символа, включая пробелы)
Укажите Кодовое слово для обращений в Банк по телефону
(русскими буквами, длиной не менее 4 знаков и не более 20 знаков)
3. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Телефон мобильный
(
)
Телефон по адресу регистрации
(
)
Индекс, Регион (республика, область, край)
Адрес по
месту
Район
регистрации
Улица
 совпадает /  не совпадает с адресом регистрации
Адрес по
Индекс, Регион (республика, область, край)
месту
фактического
Район
проживания
Улица
Телефон по месту жительства
E-mail
Город/Населенный
пункт
Дом
по месту жительства
Город/Населенный
пункт
Дом
(
)
Корпус/Строение
Квартира
Корпус/Строение
Квартира
4. ПОДКЛЮЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СЕРВИСОВ
 Прошу направлять выписки по текущему счету по адресу электронной почты _____________________________
Условия предоставления дополнительных сервисов (в том числе Тарифы) мне разъяснены, памятку пользователя услуг «Информационный сервис» получил (а)
 Прошу ежедневно направлять Email-уведомления по текущему счету по адресу электронной почты _____________________________
5. ОТМЕТКИ БАНКА
№ текущего счета Клиента: ____________________________________________ №страхового полиса ____________________________________________
1. Заполнив и подписав настоящее Заявление-анкету, я понимаю и соглашаюсь
с тем, что:
Декларация
Ф.И.О. Клиента полностью:
Подпись клиента:
Дата подачи Заявления-анкеты:
Время подачи Заявления-анкеты:
Отметки Банка:
Отделение Банка
Ф.И.О. Сотрудника
полностью:
Подпись:
Дата принятия
Заявления-анкеты:
Приложение № 2 к Приказу № ___ от __.02.2014 г.
121471 Москва, ул. Гродненская, 5А ● Тел. (495) 755 50 75, 8 800 200 50 75 ● Факс (495) 755 50 79 ● [email protected] ● www.binbank.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПАКЕТА УСЛУГ «ВЕСЬ МИР»
1.1. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, а также все
затребованные ОАО «БИНБАНК» документы предоставлены мной для получения
Карты. Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при
судебном разбирательстве.
1.2. Банк оставляет за собой право проверки предоставленной мной
информации, а оригинал Заявления-анкеты будет храниться в Банке, даже если
Карта не будет выпущена, в соответствии со сроками хранения,
предусмотренными действующим законодательством.
1.3. Информация, изложенная мной в настоящем Заявлении-анкете и
предоставленная Банку, является полной, точной и достоверной во всех
отношениях на нижеуказанную дату.
1.4. Я обязуюсь в течение 3 (трех) рабочих дней уведомлять Банк о любых
изменениях в информации, предоставленной мной в Банк. В случае если
сведения об уточнении (обновлении, изменении) персональных данных были
получены от третьих лиц, то Банк вправе не уведомлять меня об этом.
1.5. Я подтверждаю, что до заключения Договора я был (а) проинформирован
(а) об условиях использования электронного средства платежа (Карты), об
ограничениях способов и мест использования, а также о случаях повышенного
риска использования Карты.
1.6. Я выражаю свое согласие на осуществление Банком, как Оператором
персональных данных (р/н - 08-0033159, на основании приказа Федеральной
службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых
коммуникаций (РОСКОМНАДЗОР) № 303 от 30.12.2008) обработки (включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),
извлечение,
использование,
передачу
(распространение,
предоставление,
доступ),
обезличивание,
блокирование,
удаление,
уничтожение),
как
с
использованием
средств
автоматизации
(автоматизированная обработка), так и без использования таких средств
(неавтоматизированная обработка), моих персональных данных, а именно ФИО
(в т.ч. прежние); дата рождения; место рождения; данные документа,
удостоверяющего личность и гражданство; пол; адрес и дата регистрации по
месту жительства или по месту пребывания; данные миграционной карты,
документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации; контактная
информация; сведения об образовании, трудовой деятельности, заработной
плате и иных доходах и расходах, сведения о кредитной истории, воинском
учете, семейном положении, ИНН, сведения о номере и серии страхового
свидетельства
государственного
пенсионного
страхования,
фото
и
видеоизображение, а также иная информация, необходимая для достижения
указанных целей и предусмотренная действующим законодательством РФ, в
соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных
данных».
Указанные
мной
персональные
данные
предоставляются в целях заключения и исполнения договора открытия
банковского счета и выпуска платежных карт, предоставления услуг по
Договору, осуществления, возложенных на Банк законодательством Российской
Федерации функций, а также в целях информирования о других услугах Банка
(в целях продвижения товаров, работ, услуг на рынке путем осуществления
прямых контактов со мной с помощью средств связи).
1.7. Банк вправе поручить обработку моих персональных данных другому лицу,
в соответствии с чем, настоящее согласие на обработку персональных данных
считается данным мною этому лицу. Наименование лиц, а также адрес данных
лиц указан на официальном сайте Банка, а также в офисах Банка по
обслуживанию клиентов.
1.8. Я выражаю свое согласие на получение информации о совершении
операций с использованием Карты в порядке, предусмотренным Условиями,
предоставление мне Банком (в том числе посредством привлечения Банком для
этих целей третьих лиц) рекламной информации по услугам Банка посредством
использования телефонной, факсимильной, подвижной радиотелефонной связи,
электронных средств связи (включая SMS-сообщения), а также почтовой и
других средств связи.
1.9. В случае согласия на присоединение к Программе страхования «Защита
карты и личных вещей» поручаю банку произвести конвертацию подлежащей
списанию суммы по курсу банка на день списания Платы за участие в программе
страхования. Я разрешаю банку предоставить Страховой компании любую
информацию, в том числе персональные данные, содержащиеся в данном
Заявлении-анкете, требуемую Страховой компанией в связи с заключением и
исполнением Договора страхования. Я ознакомлен и согласен с условиями
программы страхования, а также с тем, что при невозможности списания банком
Платы с моего счета, банк имеет право исключить меня из числа застрахованных
лиц. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что страховое покрытие вступает в силу с
даты, следующей за датой списания банком Платы с моего счета.
1.10. Согласие, выраженное в пунктах 1.6-1.9 настоящей Декларации,
действительно в течение срока действия настоящего Договора, и в течение 5
(Пяти) лет, с даты его прекращения, в случае если иное не предусмотрено
законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мной
при предоставлении в Банк Заявления в простой письменной форме в
соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
_________________________________________
1
ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо
6.
2
РПДЛ – Российское публичное должностное лицо 3 МПДЛ – международное публичное должностное лиц
РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ КАРТЫ
Фамилия Имя Отчество
Документ,
удостоверяющий
личность
(наименование, серия, номер, кем выдан,
дата выдачи, код подразделения)
Для нерезидентов: Миграционная карта
(номер, срок пребывания в РФ), Документ,
подтверждающий право на пребывание в
РФ (наименование, серия, номер, кем
выдан, срок пребывания в РФ)
Для доверенного лица: Доверенность
(номер, дата выдачи, срок действия)
Получил банковскую карту №      
⊠ ⊠ ⊠ ⊠ ⊠ ⊠    .
Карта является собственностью Банка. На момент передачи Карты мне, Карта видимых повреждений/дефектов не имеет.
Прошу осуществить активацию полученной мной Карты. Со способами установления ПИН-кода к Карте ознакомлен.
Подпись _________________________________
Дата _____________________
Ф.И.О. Клиента полностью:
Подпись клиента:
Дата подачи Заявления-анкеты:
Время подачи Заявления-анкеты:
Отметки Банка:
Отделение Банка
Ф.И.О. Сотрудника
полностью:
Подпись:
Дата принятия
Заявления-анкеты: