Заявление на перевод в иностранной валюте

АО «Уралприватбанк», 620219, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 26 ● Тел. 8 (343) 385-08-88 ● 8-800-200-50-75● info@upb.ru ● www.upb.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ В ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЕ
1.
ДАННЫЕ КЛИЕНТА (ПЛАТЕЛЬЩИКА) (заполняется на английском языке / латинскими буквами)
Фамилия, имя, отчество (полностью):
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
выдан, дата выдачи, код подразделения):
Для нерезидентов: Миграционная карта (номер, срок пребывания в РФ),
Документ, подтверждающий право на пребывание в РФ (наименование,
серия, номер, кем выдан, срок пребывания в РФ):
Адрес (регистрации/проживания, город, улица, № дома, кв.):
Телефон:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2. ДАННЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ПЛАТЕЛЬЩИКА (заполняется в случае, если перевод осуществляется представителем плательщика на английском языке / латинскими буквами)
Фамилия, имя, отчество (полностью):
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
выдан, дата выдачи, код подразделения):
Для нерезидентов: Миграционная карта (номер, срок пребывания в РФ),
Документ, подтверждающий право на пребывание в РФ (наименование,
серия, номер, кем выдан, срок пребывания в РФ):
Реквизиты доверенности:
Адрес (регистрации/проживания, город, улица, № дома, кв.):
Телефон:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
3. ДАННЫЕ ПОЛУЧАТЕЛЯ (заполняется на английском языке /латинскими буквами)
Beneficiary/Получатель:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Счет получателя:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Реквизиты Beneficiary Bank (наименование Банка-получателя, страна, город, ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
SWIFT-код, корреспондентский счет ):
Реквизиты Intermediary (наименование Банка-корреспондента, страна, ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
город, SWIFT-код):
4. ПЕРЕВОД
 Без открытия счета /  Со счета (отметьте нужное)
Валюта перевода:
Сумма перевода:
Сумма комиссии:
Назначение платежа (заполняется на английском языке /латинскими буквами)
 OUR (все комиссии за счет отправителя)
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
 SHA (комиссии ПАО «БИНБАНК» за счет отправителя, комиссии других банков за счет получателя) (отметьте нужное)
5. ДЕКЛАРАЦИЯ КЛИЕНТА
(отметьте
нужное)
1. Я предоставляю АО «Уралприватбанк» (далее - Банк) право на составление расчетных документов от моего имени. Банк не несет ответственности за ошибочное перечисление (не
перечисление) платежей, связанное с неверным указанием Плательщиком реквизитов получателя средств. Банк не отвечает за действия и размер удержанного комиссионного
вознаграждения банков-корреспондентов и банков-посредников, а также другие обстоятельства, не зависящие от Банка, которые могут повлечь за собой непоступление перевода по
назначению. Банк оставляет за собой право не исполнять перевод в случае несоответствия условий перевода требованиям валютного законодательства. Условия осуществления перевода
мне разъяснены. С тарифами Банка ознакомлен (а) и согласен (сна).
2. Я выражаю свое согласие на осуществление Банком, как Оператором персональных данных обработки (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, включая трансграничную, (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение), как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка), на трансграничную
передачу в случае осуществления перевода за пределы территории РФ своих персональных данных, а именно фамилия, имя, отчество (в т.ч. прежние); дата рождения; место рождения;
данные документа, удостоверяющего личность и гражданство; пол; адрес и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; данные миграционной карты, документа,
подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации; контактная информация, сведения об образовании,
трудовой деятельности, заработной плате и иных доходах и расходах, воинском учете, семейном, социальном и имущественном положении, ИНН, сведения о номере и серии страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования, фото и видеоизображение (биометрические данные), а также иная информация, содержащаяся в дополнительно представленных
Банку документах, необходимая для достижения указанных целей и предусмотренная действующим законодательством РФ, в соответствии с требованиями Федерального закона от
27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». В случае если сведения об уточнении (обновлении, изменении) персональных данных были получены от третьих лиц, то Банк вправе не
уведомлять меня об этом.
3. Указанные мной персональные данные предоставляются в целях исполнения настоящего Заявления, осуществления возложенных на Банк законодательством Российской Федерации
функций, а также в целях информирования о других услугах Банка, ПАО «БИНБАНК», а также иных партнеров Банка (в целях продвижения товаров, работ, услуг на рынке путем
осуществления прямых контактов со мной с помощью средств связи).
4. Банк вправе поручить обработку моих персональных данных другому лицу (в том числе, банковской группе ПАО «БИНБАНК» и ООО «БИН Страхование» (115088, г. Москва, ул.
Шарикоподшипниковская, 13, стр. 62), а так же иными юридическими лицами, бенефициаром которых является конечный бенефициар ПАО «БИНБАНК» (121471, г. Москва, ул. Гродненская,
5а)), в соответствии с чем, настоящее согласие на обработку персональных данных считается данным мною этому лицу. Наименование лиц, а также адрес данных лиц указан на
официальном сайте Банка, а также в офисах Банка по обслуживанию клиентов.
5. Я выражаю свое согласие на предоставление мне Банком, банковской группой ПАО «БИНБАНК» и ООО «БИН Страхование», а так же иными юридическими лицами, бенефициаром
которых является конечный бенефициар ПАО «БИНБАНК» (в том числе посредством привлечения для этих целей третьих лиц) рекламной информации по услугам вышеуказанных лиц
посредством использования телефонной, факсимильной, подвижной радиотелефонной связи, электронных средств связи (включая SMS-сообщения), а также почтовой и других средств
связи.
6. Согласие, выраженное в пунктах 2-5, действительно в течение 5 (Пяти) лет с даты его подписания, в случае если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано мной при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
7. В случае если в п. 6.2. настоящего Заявления проставлен положительный ответ, то нижеуказанные положения (включая подпункты) настоящей Декларации, на лицо, указанное в разделах
1-2 настоящего Заявления, не применяются. В таком случае указанное лицо должно предоставить заполненную и подписанную форму W -9, а также Согласие на передачу информации в
иностранный налоговый орган.
8. Я подтверждаю, что:
8.1. Я являюсь владельцем счета(тов) (или я имею право подписи за лицо, которое является владельцем счета(тов)), с которых совершается перевод, или я использую форму в п. 6.1.
настоящего Заявления, чтобы идентифицировать себя как физическое лицо, которое является владельцем или держателем счета(тов) в иностранном финансовом институте по отношению к
США;
8.2. Я не являюсь гражданином США;
8.3. Денежные средства, которые поступают мне на счета, открытые в Банке, не связаны с ведением торговли или бизнеса в США и не являются доходом, получаемым мною от долевого
участия в компании, являющейся резидентом США.
8.4. Я являюсь налоговым резидентом страны, указанной в п. 6.1. настоящего Заявления
8.5. Я не являюсь иностранным лицом, которое пользуется налоговыми льготами для целей осуществления брокерских операций или бартерного обмена.
В случае если бенефициарным владельцем является иное лицо, то указывается его ФИО (если иное
 Бенефициарным владельцем является Плательщик (Представитель
1
не вытекает из закона или национального обычая), гражданство, дата рождения, реквизиты
Плательщика)
документа, удостоверяющего личность, данные миграционной карты, документа,
1
 Бенефициарным владельцем является иное лицо
подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание
________________________________________________________________________ (проживание) в РФ, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания,
________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии))
________________________________________________________________________
Являюсь ИПДЛ2
 Да  Нет
Являюсь
 Да  Нет
родственником ИПДЛ
Являюсь
РПДЛ3
 Да  Нет
Являюсь МПДЛ4
 Да  Нет
6. ДАННЫЕ КЛИЕНТА (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА США О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ
Клиент _____________________________
Банк _____________________________
6.1.
(а)
Я
подтверждаю,
что
владелец
счета
(счетов),
с
которых
совершается
перевод,
является
резидентом
______________________________________ (укажите гражданство) в рамках договора о налогообложении доходов между США и указанной
страной при условии наличия такого договора.
(б) У меня (или представителя Клиента) место рождения в США, и/или я (или представитель) имею адрес в США и/или почтовый адрес в
США, и/или у меня (или представителя) есть телефонный номер в США:
Нет
5
Да. Укажите дополнительные сведения :
6
Адрес проживания (улица, № дома, № квартиры; не используйте абонентский почтовый адрес или адрес «до востребования»):
____________________________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):__________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика США (SSN, ITIN): ________________________________________________________________
Иностранный номер налогоплательщика: _______________________________________________________________________________________
6.2.Я (или представитель
Клиента) являюсь
гражданином США/ у меня
(или представителя) есть
вид на жительство в США
(если выбран ответ «да»,
необходимо заполнить
форму W-9, а также
Согласие на передачу
информации в иностранный
налоговый орган)
Нет
Да
ПОДПИСЬ ПЛАТЕЛЬЩИКА: ____________________________________________________
Заявление принял7
Контроль осуществлен
ВК осуществлен
Заявление исполнено
Подразделение
Дата
ФИО сотрудника
Подпись
1
Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента.
ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо
3
РПДЛ – Российское публичное должностное лицо
4
МПДЛ – международное публичное должностное лицо
5
Если данные не известны, проставляется прочерк.
6
Указывается адрес страны, в которой клиент (его законный представитель) является налоговым резидентом.
7
В столбце «Заявление принял» сотрудник должен проставить свой именной штамп.
2
Клиент _____________________________
Банк _____________________________