Полная анкета 33 KB

АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА
заполняйте анкету печатными буквами
ЦЕЛЬ ПОЛУЧЕНИЯ КРЕДИТА
 кредит наличными
 автокредит
Программа кредитования (название):
 иное
ПАРАМЕТРЫ КРЕДИТА
Информация для оформления кредита:
Запрашиваемая сумма кредита
% ставка
Срок предоставления кредита: _____________ месяцев
Валюта  RUR
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
ФИО Клиента (полностью) (при наличии изменений укажите дату, причину и ФИО до изменения)
Дата рождения ____._____._______
Паспорт гражданина РФ: Серия__________ №_______________________ Дата выдачи: _________________________
Код подразделения ___________________
Выдан:_____________________________________________________________________________________
Дополнительный документ:
 водительское удостоверение
 ИНН
 загран. паспорт
 военный билет  удостоверение личности офицера
Серия__________________ №_______________________ Дата выдачи:___________________________________________
Кем выдан_____________________________________________________________________________________
 Св-во ОПС
Адрес регистрации:
Индекс _______________  Москва  Иное ____________________, населенный пункт ______________________________,
улица _________________________________________________________, д. ______, корп. ______, стр. _____, кв.___________
Адрес фактического проживания:  совпадает с адресом регистрации (при совпадении поля ниже не заполняются)
Индекс _______________  Москва  Иное ____________________, населенный пункт ______________________________,
улица _________________________________________________________, д. ______, корп. ______, стр. _____, кв.___________
Телефоны, включая код:
дом. +7(________) ______________________________; моб. +7(________) __________________________________
раб. +7(________) ______________________________; доп. тел. (экстренная связь) +7(______) ________________
e-mail: ________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ КЛИЕНТА
Основное место работы:
 Наемный сотрудник
 Собственный бизнес: - доля в уставном капитале __________ ( % )
 Индивидуальный предприниматель
 Не работает
Орг.-прав. форма:
Сайт:
Название организации:
Должность:
Адрес фактического места нахождения работодателя:  Москва
 Иное
____________________________________________________
Индекс _____________, р-н _____________________________, населенный пункт ____________________________________________________,
улица _______________________________________________________, д. _____, корп. _____, стр. ______, офис
__________________________
Телефон отдела кадров, бухгалтерии (стационарный): +7 (_________) ________________________
ФИО руководителя и его телефон: __________________________________________________ +7 (______) _______________________________
Отраслевая принадлежность организации (подробно):
Стаж работы в этой организации, с даты: ______.______.________
Общий трудовой стаж:: _________ лет ___________ мес.
Место работы по совместительству:  Наемный сотрудник  Собственный бизнес  Индивид. Предприниматель  Не работает
Орг.-прав. форма
Сайт:
Название организации:
Адрес фактического места нахождения организации:  Москва
 Иное
________________________________________________________
Индекс _____________, р-н ____________________________, населенный пункт ___________________________________,
улица _________________________________________________________, д. _____, корп. _____, стр. ______, офис _____
Стаж работы в этой организации, с даты: ______.______.________
Стаж в этой сфере деятельности: ______ лет ______ месяцев
Должность:
Отрасль / Сфера деятельности организации:
Для индивидуальных предпринимателей и владельцев собственного бизнеса: Количество сотрудников:___
Банковские реквизиты организации (в т.ч. ИНН, ОГРН)____________________________________________________________________________
Доп. сведения об организации
Предыдущее место работы (заполняется в случае если стаж на последнем месте работы менее 1 года):
 Наемный сотрудник  Собственный бизнес  Индивидуальный предприниматель
Название организации:
Должность:
Для индивидуальных предпринимателей и владельцев собственного бизнеса: Количество сотрудников:____
Банковские реквизиты организации (в т.ч.ИНН,ОГРН)_____________________________________________________________________________
Доп. сведения об организации
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Образование:
 среднее (школа)
 сред.-специальное
Семейное положение:
 незаконченное высшее
 высшее
 Женат / Замужем
 Гражд. брак
 два и более высших / ученая степень
 Холост / Не замужем  Вдова / Вдовец  В разводе
Наличие брачного договора
Наименование учебного заведения ____________________________
Дети:
________________________________________________________________
Возраст
В городе
до 6 лет ___________ кол-во___________
________________________________________________________________
7-13 лет ___________ кол-во___________
Специальность:
14-18 лет ___________ кол-во___________
________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ВЕЛИЧИНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДОХОДОВ/РАСХОДОВ
Ежемесячные доходы
Заработная плата (основное место работы)
Сумма в рублях
Заработная плата (работа по совместительству)*
Дополнительный доход (в том числе от сдачи в аренду, алименты, % по вкладам, дивиденды,
страховые выплаты, др.)
ИТОГО:
* При наличии нескольких работ по совместительству укажите суммарный доход.
Ежемесячные расходы
Плата за образование
Арендные платежи
Алименты уплачиваемые
Выплаты по исполнительным документам
Страхование и др. расходы
ИТОГО:
ВЛАДЕНИЕ СОБСТВЕННОСТЬЮ
Тип собственности  Квартира  Жилой дом  Земельный участок Тип собственности  Квартира  Жилой дом  Земельный участок
 Таунхаус  Гараж  Иное____________________________________  Таунхаус  Гараж  Иное___________________________________
Количество комнат
общая площадь
 обременение / в залоге
кв.м.
Количество комнат
общая площадь
кв.м.
 обременение / в залоге
Адрес:  Москва  Иное________________________________________ Адрес:  Москва  Иное_______________________________________
Доля собственника, %
клиент ______, супруг(а) ______,
несовершеннолетний ребенок_____
Доля собственника, %
клиент ______, супруг(а) ______,
несовершеннолетний ребенок_____
Способ получения/ приобретения собственности
 Наследство  Покупка  Мена  Дарение
 Приватизация  Приобретено в кредит
Способ получения / приобретения собственности
 Наследство  Покупка  Мена  Дарение
 Приватизация  Приобретено в кредит
Автомобиль (мотоцикл)
Собственник  клиент  супруг(а)
Год выпуска
Марка, модель, гос. Номер
Автомобиль (мотоцикл)
Марка, модель, гос. номер
 обременение / в залоге
Собственник  клиент  супруг(а)
Год выпуска
 обременение / в залоге
КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ КЛИЕНТА
Указывается кредитная история по погашенным и текущим кредитным обязательствам
Вид кредита
Банккредитор
Сумма
Валюта
Дата получения –
дата погашения
(дд.мм.гг)
Ежемесячный
платеж
Остаток
задолжен
ности
Наличие
просроченных
платежей
Поручительство
СВЕДЕНИЯ ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА
Настоящим я подтверждаю, что предоставленные мною сведения являются достоверными и могут быть подтверждены соответствующими
документами, возражения против проведения КБ «Информпрогресс» (ООО) или его агентом дополнительной проверки и перепроверки
представленных мною сведений не имею. Подписывая данную анкету я подтверждаю, что в настоящее время в отношении меня не ведется
уголовное преследование, я не нахожусь под судом, мне не предъявлены иски в порядке гражданского судопроизводства, не имеется
неисполненных мною решений суда, я сообщил обо всех непогашенных кредитах, выданных мне другими банками.
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (любым назначаемым или избираемым лицом, занимающим какую-либо
должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любым лицом,
выполняющим какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного
предприятия)?
ДА НЕТ.
Состоите ли Вы в родстве с гражданами, являющимися иностранными публичными должностными лицами?
ДА НЕТ.
Если «ДА», то укажите следующую информацию:
Степень Вашего родства:_____________________________________________________________________________________________________
ФИО (лица, являющегося иностранным публичным должностным лицом)____________________________________________________________
Гражданство: ___________________________________________________ Место работы,_____________________________________________
должность______________________________________
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:___________________________________________________________________
Документы, подтверждающие статус «иностранного публичного должностного лица» (при наличии_____________________________________
К
Клиент (ФИО полностью)
Да Дата «____»._____.20___ г.
Подпись
Со Сотрудник, принявший заявку (ФИО, должность, подпись)
Д
Да
Дата приема заявки «______»._________.20_____ г.
В КБ «Информпрогресс» (ООО)
Генеральная лицензия № 2166
ИНН 7732012737
ОГРН 1027739738135
Юридический и почтовый адрес:
109012, г. Москва, ул. Никольская,
дом 19-21/1
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность, указать какой)
серия_________________________________№____________________________,выдан______________________________________________
____________________________________________________________________дата выдачи «_______»____________________ ______ года,
адрес регистрации _______________________________________________________________________________________________________
настоящим, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г., свободно, своей волей и в
своем интересе даю
 согласие
 несогласие
на обработку КБ «Информпрогресс» (ООО) (далее по тексту – Банк), моих персональных данных, указанных в анкете и в иных,
предоставленных мною документах, в следующих целях:
 оценки моей кредитоспособности / платежеспособности при рассмотрении заявок на предоставление мне банковских услуг, включая,
при необходимости, передачу третьим лицам для проведения проверки достоверности представленных мною сведений;
 исполнения договоров, в том числе осуществления банковских операций и предоставления всех видов банковских услуг, исполнения
обеспечительных договоров и иных договоров с Банком, заключения Банком сделок уступки прав по договорам и иных сделок Банка с
правами требования;
 информирования меня с помощью средств связи, включая телекоммуникационные, об изменениях в линейке продуктов, услуг Банка,
работе Банка, направления мне предложений банковских услуг.
Обработка может осуществляться с использованием и без использования средств автоматизации, и, в соответствии с п. 3) статьи 3
Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. включает в себя: сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в случаях, установленных законодательством РФ и / или договором с
Банком.
Настоящим даю свое
 согласие
 несогласие
На получение КБ «Информпрогресс» (ООО) сведений из основной части кредитных историй (кредитного отчета) в соответствии с
Федеральным законом РФ № 218-ФЗ «О кредитных историях» и всей иной информации, предоставленной мною и с моего согласия,
хранящихся в бюро кредитных историй.
Настоящим даю свое
 согласие
 несогласие
на представление КБ «Информпрогресс» (ООО) всей имеющейся у него информации, определенной статьей 4 Федерального закона РФ
№ 218-ФЗ «О кредитных историях» и сведений, указанных мною в Анкете заемщика, предоставленной в Банк, в бюро кредитных историй
по выбору Банка для обработки, хранения, использования и предоставления с моего отдельного согласия пользователям кредитных
историй.
Данное согласие действует в течение 5 (пяти) лет, начиная с даты составления анкеты. По истечении указанного срока, действие
согласия считается продленным на следующие 5 (пять) лет, при условии отсутствия у Банка сведений об его отзыве. Я осведомлен, что в
случае отзыва настоящего согласия Банк прекращает обработку моих персональных данных и уничтожает их, за исключением
персональных данных, дальнейшая обработка которых является обязанностью Банка, установленной законодательством Российской
Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано полностью или в части путем предоставления в Банк заявления в простой письменной
форме.
«______»_______________________ 20___г.
_______________________________________________________________
(Ф,И,О заявителя полностью)
______________________________
(подпись)