Приложение № 3 к типовому положению о грантовом конкурсе

Приложение № 3
к типовому положению о грантовом
конкурсе компании «Металлоинвест»
«Сделаем вместе!»
КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА
на участие в грантовом конкурсе компании «Металлоинвест «Сделаем Вместе!»
для инициативных граждан (групп)
в городе _______________
I. ПАСПОРТ ПРОЕКТА
1
Название проекта
2
Направление конкурса
3
4
5
6
ФИО конкурсанта (участников
инициативной группы)
Руководитель проекта (Ф.И.О
полностью, телефон, e-mail)
Краткое
описание
проекта
(краткое описание целей проекта, и планируемых результатов)
География проекта (город, район, микрорайон, другие территории)
(начало реализации проекта не может быть ранее
01 июня 2016 г., окончание – не позднее 28 ноября 2016 г.)
7
Сроки реализации проекта
8
Бюджет проекта, руб
Опыт конкурсанта (инициативной группы) в реализации социально-ориентированных проектов за последние 3 года
9
Начало реализации
проекта
Окончание реализации
проекта
(название, период реализации, достигнутые результаты)
Не возражаю против обработки и использования предоставленных мною персональных данных экспертной группой и конкурсной комиссией с целью рассмотрения заявки на участие в
грантовом конкурсе социально-ориентированных проектов «Сделаем Вместе!»
Подтверждаю, что представленный на грантовый конкурс проект не получал финансирование
в рамках других внешних корпоративных программ компании «Металлоинвест
Руководитель проекта
____________________
(подпись)
_________________
(Ф.И.О)
II. СОДЕРЖАНИЕ ПРОЕКТА
1
2
Название проекта
Социальная проблема (проблемы), на решение которой направлен проект
(актуальность проекта)
(не более ½ страницы А4)
3
Цель и задачи проекта
4
Основные благополучатели проекта (целевые аудитории) (не более 3)
5
Ключевые мероприятия проекта (самые яркие, особо значимые события проекта)
6
Партнеры проекта
7
Возможные риски проекта
8
Поэтапный план-график реализации проекта
№
П/п
9
№
П/п
Мероприятие
Сроки
Конкретные ожидаемые результаты (в том числе критерии оценки результатов)
Количественные результаты
Ожидаемый результат
Показатель
Качественные результаты
№
П/п
10
Ожидаемый результат
Дальнейшее развитие проекта
IV. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА
1. Сводная таблица
№ п/п
Статья расходов
2
Расходы на приобретение ТМЦ в т.ч.
2.1.
2.2.
3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
Сумма, руб.
Приобретение оборудования, в т.ч. основных средств
(расшифровать)
Приобретение расходных материалов
(расшифровать)
Прочие расходы в т.ч.
Аренда помещений
(расшифровать)
Аренда оборудования
(расшифровать)
Транспортные расходы (аренда транспорта, ГСМ)
(расшифровать)
Оплата услуг связи (почтовые, телефонные переговоры в рамках реализации проекта)
(расшифровать)
Оплата за разработку и издание печатных материалов (издательско-полиграфические услуги)
(расшифровать)
Расходы на сувенирную продукцию, подарки
(расшифровать)
Другие расходы, связанные с реализацией мероприятий проекта
(расшифровать)
ВСЕГО РАСХОДОВ ПО ПРОЕКТУ
Всего, руб.
Опись документов,
входящих в состав заявки на участие в грантовом конкурсе «Сделаем Вместе!»
в городе ________________
______________________________________________________________________________
Название проекта
______________________________________________________________________________
ФИО конкурсанта (участников инициативной группы)
№ п/п
Наименование документа
Количество
листов
Номер листа
1
2
3
4
5
ИТОГО ______________________________ (документов)
(цифрами и прописью)
Количество листов в конкурсной заявке
______________________________
(цифрами и прописью)
Дата ____________________ 2016 г.
Руководитель проекта
____________________
(подпись)
_________________
(Ф.И.О)
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ КОНКУРСНОЙ ЗАЯВКИ
раздел заполняется лицом, принимающим заявку
Дата приема и регистрации заявки
Регистрационный номер заявки
Название проекта
ФИО конкурсанта (участников инициативной группы)
Направление конкурса
ФИО и подпись лица, принявшего заявку
_______________________
_________________________
_________________________
Должность
Подпись
ФИО
раздел заполняется лицом, принимающим заявку