Форма Заявления для физических лиц

Форма заявления для физического лица
В Общество с ограниченной ответственностью «Восток-Финанс»
от владельца ценных бумаг ПАО «РАО ЭС Востока»:
Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Данные документа,
удостоверяющего
личность
Вид документа
Серия, номер, дата выдачи документа
Наименование органа, выдавшего
документ
Адрес места регистрации
Адрес для направления почтовой корреспонденции
Контактные телефоны (домашний, мобильный)
Адрес электронной почты
Номера депозитарных (междепозитарных) договоров (заполняется в
случае учета акций у номинального держателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДАЖЕ ЦЕННЫХ БУМАГ
В СВЯЗИ С АКЦЕПТОМ ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЫ
На основании Добровольного предложения Общества с ограниченной ответственностью «Восток-Финанс» (далее – ООО «Восток-Финанс») о
приобретении ценных бумаг Публичного акционерного общества «РАО Энергетические системы Востока» (далее – ПАО «РАО ЭС Востока»),
поступившего в ПАО «РАО ЭС Востока» 03.11.2015 (далее – Оферта), настоящим я заявляю согласие с условиями Оферты, выражаю намерение
продать ООО «Восток-Финанс» следующее количество принадлежащих мне ценных бумаг ПАО «РАО ЭС Востока»):
1. Вид, категория (тип) ценных бумаг: акции обыкновенные именные бездокументарные,
Регистрационный номер выпуска: 1-01-55384-Е
Количество: _______________________ (______________________________________________________________________________) штук
2. Вид, категория (тип) ценных бумаг: акции привилегированные именные бездокументарные,
Регистрационный номер выпуска: 2-02-55384-Е
Количество: _______________________ (______________________________________________________________________________) штук
Настоящим я гарантирую, что указанные в настоящем заявлении акции принадлежат мне на праве собственности, никем не оспариваются, не
арестованы, не заложены, не переданы в доверительное управление и не обременены никакими иными правами третьих лиц.
Прошу оплатить принадлежащие мне ценные бумаги ПАО «РАО ЭС Востока» (указать предпочтительную форму оплаты):
денежными средствами по цене, указанной в Оферте
обыкновенными именными бездокументарными акциями Публичного акционерного общества «Федеральная гидрогенерирующая
компания – РусГидро» (гос. рег. номер 1-01-55038-Е) (далее – ПАО «РусГидро») на условиях, указанных в Оферте
Выплату причитающихся мне денежных средств за выкупаемые ценные бумаги прошу осуществить (выбрать способ оплаты):*
по реквизитам банковского счета:
Лицевой счет
ИНН получателя
Наименование банка
Место нахождения банка
Расчетный счет
ИНН банка:
БИК банка
почтовым переводом по следующему адресу:
________________________________________________________________________________________
(индекс)
(Республика, край, область, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Причитающиеся мне акции ПАО «РусГидро» за выкупаемые ценные бумаги прошу зачислить (в случае оплаты выкупаемых акций
акциями ПАО «РусГидро» выбрать способ зачисления акций):
на лицевой счет, открытый в реестре акционеров ПАО «РусГидро» (указать № лицевого счета) ____________________________________
на счет депо депозитария, являющегося клиентом НКО ЗАО «НРД» (далее – Центральный депозитарий) ____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
(указать полное фирменное наименование депозитария, данные о государственной регистрации депозитария (ОГРН, наименование
органа, осуществившего государственную регистрацию, дата государственной регистрации и внесения записи о депозитарии в ЕГРЮЛ),
номер и дату депозитарного договора, заключенного между Продавцом и депозитарием, номер счета депо Продавца в депозитарии, код
депозитария в Центральном депозитарии, номер счета депозитария в Центральном депозитарии, раздел для зачисления на счет
депозитария, идентификатор, реквизиты (номера и даты) всех междепозитарных договоров. В случае, если счет депо Продавца открыт в
депозитарии, в свою очередь, являющемся депонентом другого депозитария, являющегося клиентом Центрального депозитария,
информация предоставляется по каждому депозитарию).
*В случае выбора формы оплаты за выкупаемые ценные бумаги акциями ПАО «РусГидро» в заявлении необходимо также указать платежные
реквизиты для перечисления разницы в цене между выкупаемыми акциями ПАО «РАО ЭС Востока» и акциями ПАО «РусГидро», которыми
осуществляется оплата.
Подпись и собственноручная расшифровка подписи акционера (его
уполномоченного представителя)
Дата заполнения
_____________________________________