Заявление-анкета ООО «Вега Столица» на предоставление займа

Заявление-анкета
ООО «Вега Столица» на предоставление займа
1.Фамилия ,Имя ,Отчество___________________________________________________________
(полностью печатными буквами)
2. Дата рождения___________________________________________________________________
3. Личные данные заявителя: паспорт
серия______№ _________________________________
Кем выдан, когда____________________________________________________________________
4.Второй документ_________________________________________________________________
5. Сумма займа, бел.рублей__________________________________________________________
(цифрами, прописью)
6. Срок займа (до 30-ти календарных дней)__________________c_____________по__________
7. На какие цели____________________________________________________________________
8. Адрес прописки__________________________________________________________________
9. Адрес фактического проживания___________________________________________________
Тел. дом.8 017 _________________мобильный +375 ____________________________________
В собственной квартире ______с родителями __________аренда _______у родственников ___
10. Контактные лица (жена, мать/отец ,брат/сестра, друг/подруга):
Фамилия, имя, отчество______________________________________________________ ________
Тел.дом 8017 _____________________мобильный+375_____________________________________
Фамилия, имя, отчество______________________________________________________ ________
Тел.дом 8017 _____________________мобильный+375_____________________________________
11. Семейное положение:
Женат/замужем_____холост/ не замужем______разведена______вдовец/вдова______________
12. Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество
Родственные
связи
Дата
рождения
Ориентир.
З/плата
13. Род занятий: работаю постоянно _____работаю временно_______ на пенсии_________________
учусь__________
14. Информация о работодателе:
Полное наименование организации__________________________________________________________
Адрес организации________________________________________________________________________
Контактные телефоны: бухгалтерия:___________отдел кадров___________________________
Иные____________________________________________________________________________________
15.Занимаемая должность___________________________________________________________________
16.Среднемесячный доход____________________________________________________________________
17. Имущество в собственности:
Квартира________ Комната__________Частный дом____________Дача_____________________________
Земельный участок___________
Иное(укажите)_______________________________________________________________________________
Адреса_______________________________________________________________________________________
Автомобиль__________________________________________________________________________________
(марка, модель, год выпуска)
Мотоцикл___________________скутер_________________квадроцикл________________________________
Иное______________
Характер владения: единоличная __________по генеральной доверенности___________________________
18 . Данные о ежемесячных расходах (расход, не указанные ниже, отсутствуют либо их размер
незначителен. Вид расхода (сумма ориентировочно):
Квартплата и коммунальные платежи__________________________________________________________
Арендные платежи____________________________________________________________________________
Выплаты по исполнительным листам ___________________________________________________________
Алименты___________________________________________________________________________________
Расходы на обучение___________________________________________________________________________
Расходы на страхование________________________________________________________________________
19. Данные о своих дополнительных ежемесячных доходах ( доходы, не указанные ниже,
отсутствуют либо их размер незначителен). Вид дохода ( сумма ориентировочно):
Заработная плата от работы по совместительству__________________________________________
Пенсионные выплаты______________________________________________________________________
Алименты и пособия на детей/алименты____________________________________________________
Доходы по вкладам , депозитам_____________________________________________________________
Другие_____________________________________________________________________________________
20. Виды обязательств:
Вид обязательств ( кредит, овердрафт, поручительство)_______________________________________
Ежемесячная сумма погашения________________________________________________________________
Оставшаяся сумма___________________________________________________________________________
21. Привлекались ли к уголовной ответственности? Да/нет
22. Источник информации о ООО «Вега Столица»
Пресса_____Интернет______Транспорт______Знакомые______ТВ_________________________________
Другое_______________________________
23. Дополнительные услуги:
- не возражаю против дополнительного информирования по указанным в п.9 номерам телефонов
(мобильного телефона с применением SMS),
- не возражаю против использования сведений, указанных мною в данном заявлении-анкете для
рассмотрения возможности предоставления мне займа.
24. Дополнительные положения:
Прошу рассматривать данное заявление-анкету как заявление на получение займа ООО «Вега
Столица» Заполнив и подписав настоящее заявление-анкету, я понимаю и соглашаюсь с тем, что:
- займ должен быть возвращен в оговоренные в заявлении-анкете сроки:
- я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми условиями выдачи займа:
- подписывая настоящее заявление - анкету, я извещен(а), что при любом решении ООО «Вега Столица»
о предоставлении займа настоящее заявление-анкета и прилагаемые к ней документы не
возвращаются и будут храниться в ООО «Вега Столица»;
- при изменении данных, указанных в заявлении-анкете, я обязуюсь уведомить ООО «Вега Столица» в
течение трех рабочих дней, о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение
обязательств по займу перед ООО «Вега Столица» - незамедлительно;
- предоставленные мною сведения являются достоверными, и я не возражаю против проверки ООО
«Вега Столица» любых сведений, содержащихся в заявлении - анкете, путем проведения запросов о
судимости и совершения административных правонарушений, а также проведение других проверок по
усмотрению ООО «Вега Столица»;
- достоверность предоставленных мною документов подтверждаю;
- ООО «Вега Столица» вправе отказать в предоставлении займа без указания причин, в том числе при
указании недостоверных сведений в заявлении - анкете.
Принятие
ООО «Вега Столица» данного
заявления-анкеты к рассмотрению не являются
обязательством ООО « Вега Столица» предоставить займ:
- я предупрежден(а) о предусмотренной законодательством ответственности за предоставление
недостоверных сведений;
- я выражаю согласие на передачу, обработку и хранение ООО «Вега Столица» предоставленных мною
сведений, включая персональные данные. Я выражаю согласие на предоставление ООО «Вега Столица»
информации о принятом решении по предоставлению займа иным лицам, а также информации,
связанной с заключение и исполнением договора-займа и предоставлением услуг, инициированных мною
настоящим заявлением-анкетой.