Заявление-анкета на предоставление займа без залога

Заявление-анкета
на предоставление займа без залога
I. ЗАЯВИТЕЛЬ
1. Фамилия, Имя (собственное имя), Отчество:
2. Гражданство:
3. Вид документа,
удостоверяющего личность
Наименование
документа______________________
________________________________
4. Дата рождения:
серии ________№
___________________кем и когда выдан
_____________________________________________________________
____________________________________________ «___»______20____
Идентификационный (личный)№ ________________________________
документ действителен до ____________
4. Адрес регистрации: ___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
не отличается от адреса регистрации
код города _____________
домашний ______________ рабочий __________________
6. Контактные
оператора_____________
мобильный _________________________
телефоны
7. Адрес электронной почты (если есть):
8. Жилищные условия: собственный дом/квартира арендуемая квартира/ дом
служебное жилье общежитие совместно с родственниками совместно с родителями
9. Образование:
базовое
МВА/ученая степень
2 и более высших
высшее
среднее
среднее специальное
II. ЖЕЛАЕМЫЙ ЗАЙМ И СРОК ПОЛЬЗОВАНИЯ
1.Сумма: _____________(_____________________________________________________________) бел. рублей
2. Срок займа:
III. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Наименование организации:
2. Адрес организации:
3. Должность заявителя:
4. Тип занятости: работа по контракту
работа по трудовому договору: срочному без срока
работа по договору подряда индивидуальный предприниматель пенсионер
Телефоны организации: Бухгалтерия:
отдел кадров:
5. Основной доход (вид, ежемесячная сумма):
6. Дополнительный доход (вид, ежемесячная сумма):
прочие
IV. ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЕЙНОМ ПОЛОЖЕНИИ И СОСТАВЕ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
женат/замужем  холост / не замужем  вдовец / вдова  в разводе
1. Семейное положение
2. Количество детей ______________ из них иждивенцев________________
3. Близкие родственники:
Степень
ФИО
Дата рождения Место работы,
Телефон
родства
должность
Адрес места
жительства
V. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ ЗАЯВИТЕЛЯ (ЛИЧНОМ/СОВМЕСТНОМ)
1.Наличие недвижимости: : Дом Гараж Дача Квартира
2.Наличие транспортных средств: Да Нет
Вид ТС
Марка
Год выпуска
Личное/совместное
VI. ИНФОРМАЦИЯ О КРЕДИТНОЙ ИСТОРИИ ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Количество действующих кредитов:
Сумма ежемесячных платежей по всем кредитам и по процентам за пользование ими ______________________
2. Имелись ли случаи нарушения сроков погашения кредита и процентов:
 да  нет
Сумма ежемесячного платежа с
процентами________________________
 да  нет
4.Имеются ли платежи по товарам,
сумма среднемесячного платежа ______________
приобретенным в рассрочку
VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Уголовная
Административная
1. Привлекались ли Вы когда-либо к
нет
нет
уголовной и(или) административной
да
да
ответственности:
2. Участвуете ли вы в качестве ответчика в судебном
разбирательстве, связанном с недобросовестным исполнением Вами своих обязательств:
3.Исполняете ли Вы обязательства
по договору поручительства
Не возражаю против дополнительного информирования по указанным номерам телефонов (мобильного телефона с
применением SMS).
Не возражаю против использования сведений, указанных мною в данном заявлении-анкете для рассмотрения
возможности предоставления мне займа.
Подписывая настоящее заявление- анкету, я извещен(а), что при любом решении о предоставлении займа
настоящее заявление-анкета и прилагаемые к ней документы не возвращаются и будут храниться в ООО «Вега
Столица».
При изменении данных, указанных в заявлении-анкете, я обязуюсь уведомить ООО «Вега Столица» в течение трех
рабочих дней, а о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение обязательств по займу перед ООО «Вега
Столица» - незамедлительно.
Предоставленные мною сведения являются достоверными, и я не возражаю против проверки ООО «Вега Столица»
любых сведений, содержащихся в
заявлении - анкете, путем проведения запросов о судимости и совершения
административных правонарушений, а также проведение других проверок по усмотрению ООО «Вега Столица».
ООО «Вега Столица» вправе отказать в предоставлении займа без указания причин, в т.ч. при указании
недостоверных сведений в заявлении - анкете.
Принятие ООО «Вега Столица» данного заявления-анкеты к рассмотрению не является
обязательством предоставления займа.
Я предупрежден(а) о предусмотренной законодательством ответственности за предоставление недостоверных
сведений. Выражаю согласие на передачу , обработку и хранение ООО «Вега Столица» предоставленных мною
сведений, включая персональные данные. Я выражаю согласие на предоставление ООО « Вега Столица» информации о
принятом решении по предоставлению займа иным лицам, а также информации, связанной с заключением и
исполнением договора-займа и предоставлением услуг, инициированных мною настоящим заявлением-анкетой.
Заявитель:
______________/ ____________________________/
подпись
Фамилия И. О.
«____»___________201__г.
дата заполнения
Для служебных отметок:
Сведения о принятии решения (одобрено, отказано): ______________________________________
Причины отказа :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________