Форма заявки на участие в отборе региональных

Форма заявки
на участие в отборе региональных инвестиционных проектов,
претендующих на предоставление бюджетных ассигнований
регионального инвестиционного фонда
1. Общие сведения о региональном инвестиционном проекте
(далее Проект),
претендующем
на
предоставление
бюджетных
ассигнований
регионального инвестиционного фонда:
1.1. Наименование Проекта ____________________________________________.
1.2. Цель Проекта ____________________________________________________.
1.3. Перечень объектов, предполагаемых к строительству (реконструкции)
в ходе реализации Проекта:
N
п/п
Наименование
объекта
капитального
строительства
Технические
характеристики
Стоимость,
млн. руб.,
с учетом
НДС,
в ценах на
1 января
года
подачи
заявки
Стоимость,
млн. руб.,
с учетом
НДС,
в ценах
на 1 января
прогнозного
года
Источник
финансирования,
млн. руб.
Собственные
средства
Привлеченные
средства
Бюджетные
средства
Право
собственности
на
объект
капитального
строительства
1.4. Обоснование необходимости строительства объектов транспортной,
инженерной и энергетической инфраструктуры, создаваемых за счет бюджетных
средств,
для
функционирования
объектов
капитального строительства,
создаваемых
за
счет
средств
частных
инвесторов
__________________________________________________________________________.
1.5. Обоснование соответствия решаемой при реализации Проекта задачи
приоритетам
социально-экономического
развития
Удмуртской Республики,
определенным
Стратегией
социально-экономического
развития Удмуртской
Республики на долгосрочную перспективу, Программой социально-экономического
развития Удмуртской Республики на среднесрочный период.
1.6. Основные
ожидаемые
результаты реализации
Проекта
(включая
перечень
объектов,
создаваемых
в
рамках
Проекта)
__________________________________________________________________________.
1.7. Значения
количественных критериев
эффективности
Проекта (в
соответствии
с методикой расчета показателей и применения критериев
эффективности
региональных
инвестиционных
проектов,
утвержденной
Министерством регионального развития Российской Федерации).
1.7.1. При условии финансирования Проекта без предоставления бюджетных
ассигнований регионального инвестиционного фонда:
критерий чистой приведенной стоимости (NPV) __________________________;
критерий внутренней нормы доходности (IRR) ___________________________;
средневзвешенная стоимость капитала WACCт ____________________________;
индекс бюджетной эффективности PI B __________________________________;
бюджетный денежный поток BCFt (дисконтированный) ____________________;
бюджетный денежный поток BCFt (недисконтированный) __________________;
интегральный
индикатор экономической эффективности инвестиционного
проекта ЭT ______________________________________________________________;
срок окупаемости проекта (дисконтированный) __________________________;
срок окупаемости проекта (недисконтированный) ________________________.
1.7.2. При условии предоставления бюджетных ассигнований регионального
инвестиционного фонда:
критерий чистой приведенной стоимости (NPV) __________________________;
критерий внутренней нормы доходности (IRR) ___________________________;
средневзвешенная стоимость капитала WACCт ____________________________;
индекс бюджетной эффективности PI B __________________________________;
бюджетный денежный поток BCFt (дисконтированный) ____________________;
бюджетный денежный поток BCFt , (недисконтированный) _________________;
интегральный
индикатор экономической эффективности инвестиционного
проекта ЭT ______________________________________________________________;
срок окупаемости проекта (дисконтированный) __________________________;
срок окупаемости проекта (недисконтированный) ________________________.
1.8. Показатели социальной эффективности Проекта:
- повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте, в %
__________________________________________________________________________;
- повышение уровня обеспеченности населения благоустроенным жильем
_______________________________________________________, кв. м на человека;
- иные показатели социальной эффективности Проекта.
1.9. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января соответствующего
финансового года, с учетом НДС), млн. руб., из них:
1.9.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи
заявки, с учетом НДС) _________ млн. руб., в том числе по источникам
финансирования:
Источники финансирования:
собственные средства инвестора
привлеченные средства инвестора,
в том числе:
средства бюджета субъекта
Российской Федерации
средства бюджетов муниципальных
образований
бюджетные ассигнования
Инвестиционного фонда Российской
Федерации
20__ г.
20__ (+1) г.
20__ (+n) г.
Итого
1.9.2. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января прогнозного года, с учетом НДС)
________ млн. руб., в том числе по источникам финансирования (в млн. руб.):
Источники финансирования
собственные средства инвестора
привлеченные средства инвестора,
в том числе:
средства бюджета субъекта
Российской Федерации
средства бюджетов муниципальных
образований
бюджетные ассигнования
Инвестиционного фонда Российской
Федерации
200_ г.
20__ (+1) г.
20__ (+n) г.
Итого
1.10. Цель предоставления государственной поддержки ___________________
__________________________________________________________________________.
1.11. Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной
поддержки за счет бюджетных ассигнований регионального инвестиционного
фонда ____________________________________________________________________.
1.12. Цель
реализации
Проекта
(строительство,
реконструкция)
__________________________________________________________________________.
1.13. Реквизиты положительного заключения экспертизы на проектную
документацию
в отношении каждого объекта капитального строительства,
подлежащего обязательной экспертизе в рамках Проекта ____________________.
2. Общие сведения об инициаторе Проекта:
2.1. Полное наименование _____________________________________________.
2.2. Местонахождение _________________________________________________.
2.3. Должность, Ф.И.О. руководителя
__________________________________________________________________________.
2.4. Контактное лицо, координаты: ____________________________________.
3. Общие сведения об организации - инвесторе Проекта: ________________.
3.1. Полное и сокращенное наименование
__________________________________________________________________________.
3.2. Организационно-правовая форма
__________________________________________________________________________.
3.3. Местонахождение _________________________________________________.
3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя
__________________________________________________________________________.
3.5. Контактное лицо, координаты _____________________________________.
3.6. Реквизиты свидетельства о государственной регистрации организации
- инвестора Проекта в Едином государственном реестре юридических лиц
__________________________________________________________________________.
Приложение: опись документов, прилагаемых к настоящей заявке, на ___ л.
Руководитель инициатора Проекта
____________________
(Ф.И.О.)
_______________
(подпись)