Заявка инвестора на получение статуса резидента индустриального парка «Зеленая роща» _________________________________________________________________ (полное наименование инвестора) в целях реализации на территории Орловской области инвестиционного проекта ___________________________________________ просит рассмотреть (название инвестиционного проекта) вопрос присвоения нашей компании статуса резидента индустриального парка «Зеленая роща». 1. Основная информация об инвесторе: основной вид деятельности инвестора: ________________________________, цель реализации инвестиционного проекта _____________________________, реквизиты инвестора: _______________________________________________ (юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН, КПП, телефон/факс, адрес электронной почты) ФИО и должность руководителя: _____________________________________, 2. Основная информация о реализуемом и (или) планируемом к реализации инвестиционном проекте: полное наименование инвестиционного проекта: ________________________ отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект: _________________ краткая характеристика инвестиционного проекта (содержание, планируемые результаты) _______________________________________________________, муниципальное образование, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта: _________________________________ сроки и этапы реализации инвестиционного проекта: __________________________________________________________________, срок окупаемости инвестиционного проекта: ___________________________, объем инвестиций по инвестиционному проекту, в том числе по этапам реализации (млн. рублей): ______________________________________________, необходимость в специальной профессиональной подготовке специалистов под потребности инвестиционного проекта _____________________________ количество новых рабочих мест/средняя заработная плата (тыс. рублей): ____ формы государственной поддержки, о которых необходима информация: __________________________________________________________________ потребность в энергоресурсах и инфраструктуре: Электроснабжение: МВт______________________________________________________________ категория надежности_______________________________________________ Газоснабжение: М3/год____________________________________________________________ М3/час____________________________________________________________ Давление__________________________________________________________ Водоснабжение: общее (м3/сутки)____________________________________ питьевая вода (м3/сутки)____________________________________________ техническая вода (м3/сутки)__________________________________________ Водоотведение хозяйственно-бытовых стоков (м3/сутки)_______________ 2 Водоотведение ливневых вод (л/сек.)_________________________________ Грузооборот автотранспортом (автомобилей/сутки, грузоподъемность)___________ Наличие ж/д путей (необходимость, грузооборот вагонов/сутки) _______________ Требования к земельному участку __________________________________ Санитарно-защитная зона (м)_______________________________________ Класс опасности производства, в том числе пожароопасность____________ Площадь запрашиваемого участка (м2)______________________________ 3. Контактные данные лица инвестора, ответственного за взаимодействие с АО «Корпорация развития Орловской области» при рассмотрении и сопровождении инвестиционного проекта: _________________________________________________________________ (ФИО, должность, контактный телефон/факс, адрес электронной почты, адрес местонахождения) 4. Инвестор (заявитель) подтверждает: вся информация, содержащаяся в обращении и прилагаемых к нему документах, является достоверной; инвестор (заявитель) не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничен иным образом в соответствии с действующим законодательством. Инвестор (заявитель) не возражает против доступа к указанной в обращении информации всех лиц, участвующих в экспертизе и оценке обращения и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана. 5. Перечень прилагаемых к обращению документов с указанием количества страниц: Бизнес-план инвестиционного проекта. Заявитель прилагает резюме проекта, содержащее информацию: цель проекта: (описание вопросов, на которые нацелен проект); достигаемый эффект; потенциальная коммерциализация проекта; потребность в ресурсах; состав проектной команды; опыт проведения научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ; научно-техническая часть проекта и правовая охрана; рынки сбыта; план производства; финансовый план; управление рисками. Справочная информация о деятельности организации-заявителе. Копии учредительных документов (выписка из ЕГРЮЛ за последние 30 дней). График осуществления капитальных вложений. Должность руководителя инвестора (заявителя) ___________________ ФИО (подпись)