форма сведений о соответствии квалификационным требованиям

Приложение 5
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии, переоформление,
выдача дубликатов лицензии на
выполнение работ и оказание услуг
в области охраны окружающей среды»
Форма сведений
о соответствии Квалификационным требованиям для
осуществления деятельности по выполнению работ и
оказанию услуг в области охраны окружающей среды
Для деятельности по природоохранному проектированию, нормированию для I категории
хозяйственной и иной деятельности для физических лиц:
1. Высшее образование:
наименование специализации и квалификации _________;
номер диплома _____________________________________;
дата выдачи диплома _______________________________;
место выдачи диплома ______________________________;
наименование учебного заведения выдавшего диплом
________________.
2. Практический опыт работы в области охраны окружающей среды не менее трех лет:
стаж работы в области охраны окружающей среды ____________________;
место работы ______________________________________;
период ____________________________________________;
занимаемые должности ______________________________;
номер и дата приказа о принятии на работу и увольнении с работы и/или номер и дата индивидуального
трудового договора _________.
3. Договор о выполнении аналитических работ (услуг)
организациями, имеющими аккредитованные лаборатории:
наименование организации, имеющей лабораторию
__________________________________________;
номер и дата заключения договора __________________________________________;
место заключения договора __________________________________________;
орган выдавший аттестат аккредитации __________________________________________;
срок действия аттестата __________________________________________;
области аккредитации __________________________________________;
номер и дата __________________________________________;
место выдачи __________________________________________.
4. Программный комплекс по расчету нормативов эмиссий в окружающую среду:
наименование программного комплекса __________________________________________;
производитель программного комплекса __________________________________________.
Для деятельности по природоохранному проектированию, нормированию для I категории
хозяйственной и иной деятельности для юридических лиц:
1. Высшее образование (для руководителя):
наименование специализации и квалификации
_________________________________________;
номер диплома _____________________________________;
дата выдачи диплома _______________________________;
место выдачи диплома ______________________________;
наименование учебного заведения выдавшего
диплом
_________________________________________;
номер и дата приказа о принятии на работу в качестве руководителя и/или номер и дата
индивидуального трудового договора _______.
2. Не менее двух специалистов, работающих в штате данного юридического лица, имеющих высшее
образование с практическим опытом работы в области охраны окружающей среды не менее трех лет:
1) фамилия, имя, отчество специалиста-эколога
_________________________________________;
занимаемая должность __________________________________________;
стаж работы в области охраны окружающей среды __________________________________________;
прежнее место работы __________________________________________;
период работы __________________________________________;
занимаемые должности __________________________________________;
номер и дата приказа о принятии на работу и увольнении с места работы и/или номер и дата
индивидуального трудового договора
__________________________________________;
наименование специализации и квалификации __________________________________________;
номер диплома __________________________________________;
дата выдачи диплома __________________________________________;
место выдачи диплома __________________________________________.
2) фамилия, имя, отчество специалиста-эколога __________________________________________;
занимаемая должность __________________________________________;
стаж работы в области охраны окружающей среды __________________________________________;
прежнее место работы __________________________________________;
период работы __________________________________________;
занимаемые должности __________________________________________;
номер и дата приказа о принятии на работу и увольнении с места работы и/или номер и дата
индивидуального трудового договора __________________________________________;
наименование специализации и квалификации _________________________________________;
номер диплома _________________________________________;
дата выдачи диплома _________________________________________;
место выдачи диплома ________________________________________.
3) фамилия, имя, отчество специалиста-эколога
_______________________________________;
занимаемая должность _______________________________________;
стаж работы в области охраны окружающей среды ______________;
прежнее место работы _______________________________________;
период работы ________________________________________;
занимаемые должности ________________________________________;
номер и дата приказа о принятии на работу и увольнении с места работы и/или номер и дата
индивидуального трудового договора
________________________________________;
наименование специализации и квалификации ________________________________________;
номер диплома _________________________________________;
дата выдачи диплома _________________________________________;
место выдачи диплома ________________________________________.
3. Аккредитованная специализированная лаборатория, либо договор о выполнении аналитических работ
(услуг) организациями, имеющими указанные лаборатории:
наличие собственной лаборатории:
орган выдавший аттестат аккредитации ________________________________________;
срок действия аттестата _________________________________________;
области аккредитации _________________________________________;
номер и дата __________________________________________;
место выдачи __________________________________________;
в случае отсутствия собственной лаборатории:
наименование организации, имеющей лабораторию __________________________________________;
номер и дата заключения договора __________________________________________;
место заключения договора __________________________________________;
орган выдавший аттестат аккредитации __________________________________________;
срок действия аттестата __________________________________________;
области аккредитации __________________________________________;
номер и дата __________________________________________;
место выдачи __________________________________________.
4. Программный комплекс по расчету нормативов эмиссий в окружающую среду:
наименование программного комплекса _________________________;
производитель программного комплекса _________________________.
Для деятельности по экологическому аудиту для I категории хозяйственной и иной деятельности для
физических лиц:
1. Высшее образование:
наименование специализации и квалификации _________________________________________;
номер диплома ____________________________________;
дата выдачи диплома ______________________________;
место выдачи диплома _____________________________;
наименование учебного заведения, выдавшего диплом
________________.
2. Практический опыт работы в области охраны окружающей среды не менее трех лет:
стаж работы в области охраны окружающей среды _________________;
место работы _____________________________________;
период _____________________________;
занимаемые должности _______________;
номер и дата приказа о принятии на работу и увольнении с работы и/или номер и дата индивидуального
трудового договора ____________.
3. Договор о выполнении аналитических работ (услуг) организациями, имеющими аккредитованные
лаборатории:
наименование организации, имеющей лабораторию
_______________________________________________;
номер и дата заключения договора _______________________________________________;
место заключения договора ________________________________________________;
орган выдавший аттестат аккредитации ________________________________________________;
срок действия аттестата _________________________________________________;
области аккредитации _________________________________________________;
номер и дата _________________________________________________;
место выдачи ________________________________________________.
4. Программный комплекс по расчету нормативов эмиссий в окружающую среду:
наименование программного комплекса _________________________;
производитель программного комплекса _________________________.
Для деятельности по экологическому аудиту для I категории хозяйственной и иной деятельности для
юридических лиц:
1. Высшее образование (для руководителя):
наименование специализации и квалификации _______________________________________;
номер диплома _______________________________________;
дата выдачи диплома _______________________________________;
место выдачи диплома ________________________________________;
наименование учебного заведения выдавшего диплом ___________;
номер и дата приказа о принятии на работу в качестве руководителя и/или номер и дата
индивидуального трудового договора
________________________________________.
2. Не менее двух специалистов, работающих в штате данного юридического лица, имеющих высшее
образование с практическим опытом работы в области охраны окружающей среды не менее трех лет:
1) фамилия, имя, отчество специалиста-эколога
_________________________________________;
занимаемая должность __________________________________________;
стаж работы в области охраны окружающей среды _________________________________________;
прежнее место работы _________________________________________;
период работы _________________________________________;
занимаемые должности _________________________________________;
номер и дата приказа о принятии на работу и увольнении с места работы и/или номер и дата
индивидуального трудового договора _______;
наименование специализации и квалификации _________________;
номер диплома _________________________________________;
дата выдачи диплома _________________________________________;
место выдачи диплома _________________________________________.
2) фамилия, имя, отчество специалиста-эколога ________________;
занимаемая должность _______________;
стаж работы в области охраны окружающей среды ________________;
прежнее место работы ______________________________________;
период работы ______________________________________________;
занимаемые должности _______________________________________;
номер и дата приказа о принятии на работу и увольнении с места работы и/или номер и дата
индивидуального трудового договора
__________________;
наименование специализации и квалификации __________________;
номер диплома _______________________________________;
дата выдачи диплома _______________________________________;
место выдачи диплома _______________________________________.
3) фамилия, имя, отчество специалиста-эколога _______________;
занимаемая должность ______________________________________;
стаж работы в области охраны окружающей среды ______________;
прежнее место работы ______________________________________;
период работы ______________________________________;
занимаемые должности ________________;
номер и дата приказа о принятии на работу и увольнении с места работы и/или номер и дата
индивидуального трудового договора
______________________________________;
наименование специализации и квалификации _______________________________________;
номер диплома _______________________________________;
дата выдачи диплома _______________________________________;
место выдачи диплома _______________________________________.
3. Аккредитованная специализированная лаборатория, либо договор о выполнении аналитических работ
(услуг) организациями, имеющими указанные лаборатории:
наличие собственной лаборатории:
орган выдавший аттестат аккредитации _______________________________________;
срок действия аттестата _______________________________________;
области аккредитации _______________________________________;
номер и дата _______________________________________;
место выдачи _______________________________________;
в случае отсутствия собственной лаборатории:
наименование организации, имеющей лабораторию _____________;
номер и дата заключения договора _______________________________________;
место заключения договора ________________________________________;
орган выдавший аттестат аккредитации _______________________________________;
срок действия аттестата _______________________________________;
области аккредитации _______________________________________;
номер и дата _______________________________________;
место выдачи _______________________________________.
4. Программный комплекс по расчету нормативов эмиссий в окружающую среду:
наименование программного комплекса _______________________________________;
производитель программного комплекса _______________________________________.