Заполненный опросный лист - Единый Визовый Центр

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ВИЗЫ В ВЕЛИКОБРИТАНИЮ
1. Passport
Фамилия Имя Отчество
Место рождения
Дата рождения
Пол
М☐
Ж
☐
Гражданство
Имеете ли вы (либо имели ранее) второе гражданство (укажите какое)
Номер заграничного паспорта
Орган, выдавший паспорт
Место выдачи (город)
Место для ввода даты.
Дата выдачи:
Это Ваш первый паспорт?
Да
☐
Нет
☐
(если Вы ответили нет, укажите следующую информацию)
Номер паспорта
Дата выдачи (чч/мм/гг)
Место для ввода даты.
Действителен до:
Орган, выдавший паспорт
Место для ввода даты.
Утерян
Где данный паспорт находится сейчас
Место для ввода даты.
Дата истечения (чч/мм/гг)
☐
Украден
☐
На руках
Сдан при получении нового
☐
☐
2. Travel Information
Вы путешествуете один?
Да
☐
Нет
☐
(если Вы ответили нет, укажите следующую информацию)
Фамилия Имя (как в заграничном паспорте)
Дата рождения
Национальность
Наличие Визы в Великобританию?
Дата Вашего прибытия
Да
☐
Нет
Место для ввода даты.
☐
Дата Вашего отъезда
Не требуется
☐
Место для ввода даты.
Название отеля
Адрес (индекс обязательно)
Номер телефона
3. Personal Details
Страна проживания
Город
Улица (номер дома/корпус/квартира)
Индекс (обязательно)
Как долго Вы проживаете по данному адресу
Мобильный номер телефона
ООО Единый Визовый Центр
620026, Екатеринбург, ул. Куйбышева 38 офис 220 Тел: +7 343 382 59 57
Домашний номер тел
uvc-ekb.ru
4. Travel History
Выдавалась ли Вам ранее виза в Великобританию за последние 10 лет?
Дата выдачи
Место для ввода даты.
Тип визы
Дата выдачи
Да
☐
Нет
☐
Место для ввода даты.
Дата истечения срока действия
Орган, выдавший визу:
Место для ввода даты.
Тип визы
Место для ввода даты.
Дата истечения срока действия
Орган, выдавший визу:
Да ☐
Выезжали ли Вы в Великобританию за последние 10 лет?
Нет
Дата прибытия
Место для ввода даты.
Дата отъезда
Место для ввода даты.
Цель поездки
Дата прибытия
Место для ввода даты.
Дата отъезда
Место для ввода даты.
Цель поездки
Выезжали ли Вы из страны своего проживания в другие страны за последние 10 лет?
Дата (обязательно чч/мм/гг)
Да
Страна
☐
☐
Нет
☐
Цель
Укажите информацию по последним 10 поездкам
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Место для ввода даты.
Подавали ли Вы заявление в Министерство внутренних дел Великобритании для
пребывания на территории Великобритании в течение последних 10 лет?
Да
☐
Нет
☐
Было ли Вам отказано в визе в Великобританию за последние 10 лет (например,
в аэропорту или морском порту Великобритании)?
Да
☐
Нет
☐
Было ли Вам отказано в визе в какую-либо страну, включая Великобританию, за
последние 10 лет?
Да ☐
Нет
☐
Если Вы ответили да, то уточните число (дд/мм/гг),
страна отказа и причина отказа (обязательно!)
ООО Единый Визовый Центр
620026, Екатеринбург, ул. Куйбышева 38 офис 220 Тел: +7 343 382 59 57
uvc-ekb.ru
Депортировали, высылали или просили ли Вас покинуть какую-либо страну,
включая Великобританию, за последние 10 лет?
Да
☐
Нет
☐
Запрещен ли в настоящий момент или запрещался ли ранее Вам въезд в
Великобританию на основании судебного решения?
Да
☐
Нет
☐
Есть ли у Вас номер британского страхового полиса (National Insurance)?
Да
☐
Нет
☐
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в какой-либо стране (включая
дорожно-транспортные правонарушения и те нарушения, по которым Вы
отбывали срок наказания)?
Да ☐
Нет
☐
Предъявлялось ли Вам в какой-либо стране обвинение, за которое Вы еще не
были осуждены?
Да ☐
Нет
☐
Были ли Вы причастны к террористической деятельности, поддерживали
террористическую деятельность или содействовали ей в какой-либо стране или
являлись членом или сторонником организации, связанной с терроризмом?
Да
☐
Нет
☐
Выражали ли Вы каким-либо образом или способом суждения, которые
оправдывают или поддерживают насилие, совершаемое террористами, или
которые побуждали бы других лиц к террористическим или другим серьезным
преступным действиям?
Да ☐
Нет
☐
Участвовали или подозревались ли Вы в участии в военных преступлениях,
преступлениях против человечества или геноциде в мирное время или во время
войны?
Да
☐
Нет
☐
Участвовали ли Вы в какой-либо деятельности, которая могла бы показать, что
Вы не являетесь человеком, заслуживающим доверия окружающих?
Да ☐
Нет
☐
5. Family Details
Укажите Ваше семейное положение
Путешествует ли с Вами Ваш партнер?
Да
☐
Нет
☐
Следующие данные заполняются вне зависимости от того путешествуете ли Вы вместе или
нет
Фамилия Имя Вашего партнера (как в заграничном паспорте)
Номер заграничного паспорта (в случае отсутствия номер паспорта РФ)
Дата рождения
Гражданство
Проживает ли Ваш партнер с Вами?
Да
☐
Нет
☐
Если нет, то укажите следующую информацию:
Страна проживания
Город
Улица (номер дома/корпус/квартира)
Индекс (обязательно)
Номер мобильного телефона
ФИО Вашего отца
ООО Единый Визовый Центр
620026, Екатеринбург, ул. Куйбышева 38 офис 220 Тел: +7 343 382 59 57
uvc-ekb.ru
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место рождения
Гражданство
ФИО Вашей матери
Дата рождения
Есть ли у Вас дети
Да
☐
☐
Нет
Фамилия Имя Отчество 1 ребенка
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Номер заграничного паспорта (если применимо)
Путешествует ли данный ребенок с Вами
Да
☐
Нет
☐
Если данный ребенок проживает не с Вами, укажите следующую информацию (обязательно)
Страна проживания
Город
Улица (номер дома/корпус/квартира)
Индекс (обязательно)
Номер мобильного телефона
Фамилия Имя Отчество 2 ребенка
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Номер заграничного паспорта (если применимо)
Путешествует ли данный ребенок с Вами
Да ☐
Нет
☐
Если данный ребенок проживает не с Вами, укажите следующую информацию (обязательно)
Страна проживания
Город
Улица (номер дома/корпус/квартира)
Индекс (обязательно)
Номер мобильного телефона
6. Employment
Работали ли Вы когда-нибудь в нижеприведенных организация? Если да, то укажите даты (чч/мм/гг) начала
и окончания работы, название организации, должность
В вооруженных силах (включая армию)
В правительстве
В суде
В медицине
В общественной администрации
В охранных органах (милиция, частных охранные предприятия)
ООО Единый Визовый Центр
620026, Екатеринбург, ул. Куйбышева 38 офис 220 Тел: +7 343 382 59 57
uvc-ekb.ru
Укажите Ваш рабочий статус: полная занятость
не работаю
☐
☐
частичная занятость ☐
☐
студент
работаю на себя
пенсионер
☐
домохозяйка
☐
☐
Полное название Вашей организации/компании
Дата начала работы (указать чч/мм/гг)
Должность
Страна
Место для ввода даты.
Город
Улица (номер дома)
Офис
Индекс (обязательно)
Номер рабочего телефона
Есть ли у Вас дополнительная оплачиваемая работа или иные виды заработка?
Да
☐
Нет
☐
Нет
☐
Название организации
Должность
Дата начала
Дата окончания
Укажите Ваш общий месячный доход со всех мест работ после уплаты налогов (руб)?
Есть ли у Вас частная собственность или сбережения?
Да ☐
Если Вы ответили Да, то укажите сумму сбережений, которую Вы сможете
подтвердить справкой из банка при подачи документов
Какую сумму Вы тратите ежемесячно на жизненно необходимые расходы (в руб) ?
Какая сумма выдается членам семьи и другим иждивенцам (в руб)?
Сколько лично Вам будет стоить данная поездка?
Общая сумма средств, которой Вы располагаете для данной поездки?
Стоимость билетов на самолет (поезд, корабль)?
Стоимость размещения в Великобритании?
Стоимость расходов на проживание?
Оплачивает ли кто-либо, кроме Вас, расходы по Вашей поездке полностью или частично?
Кем Вам приходится спонсор поездки
Да☐
Нет☐
Какую сумму он оплачивает?
Объясните почему данных человек оплачивает Вашу поездку?
7. Family and friends in the UK
Есть ли у Вас друзья или родственники в Великобритании?
Да
☐
Нет
☐
В каких отношениях Вы состоите с данных лицом?
Фамилия Имя
Статус в Великобритании?
Национальность
Временный резидент
ООО Единый Визовый Центр
620026, Екатеринбург, ул. Куйбышева 38 офис 220 Тел: +7 343 382 59 57
☐
Постоянный резидент
☐
uvc-ekb.ru
Гражданин Британии ☐
Город
Гражданин ЕС
☐
Улица (номер дома, квартиры)
Индекс
Номер телефона
E-mail
Планируете ли Вы посетить данное лицо или проживать у него?
Да
☐
Нет
☐
Укажите желаемую ДАТУ И ВРЕМЯ (с 8.30 до 16.30 каждые 30 мин) прохождения процедуры сдачи
биометрических данных и документов в консульский отдел:
Число: Место
для ввода даты.
Время: Выберите
элемент.
Необходима ли Вам обратная доставка паспорта из Консульского отдела?:
Да ☐
Нет
☐
Данная услуга предоставляется консульским отделом и оплачивается дополнительно:
15 GBP – доставка по Екатеринбургу и в радиусе 50 км от Екатеринбурга;
30 GBP – доставка в другие регионы;
Доставка осуществляется компанией DHL и составляет 2-3 рабочих дня.
Если Да, то укажите точный адрес:
Индекс
Город/село
Улица
Область
Дом/Кв
Вся ответственность за информацию в опросном листе ложится на заявителя. За ложную или неполную
информацию может быть отказ в получении визы.
Дата заполнения анкеты: ___________________
ООО Единый Визовый Центр
620026, Екатеринбург, ул. Куйбышева 38 офис 220 Тел: +7 343 382 59 57
Подпись_____________________________
uvc-ekb.ru