Филлеры Juvederm

Применение дермальных филлеров в косметологии.
Шамсиева Г.И., Караев Э.М.,
Ташкентский институт усовершенствования врачей МЗ РУз.
Видимые проявления старения лица возникают под действием внутренних (например,
возраста и генетических особенностей) и внешних факторов (контакта с солнечными
лучами и загрязнениями окружающей среды). В результате комплексного воздействия
этих факторов в коже снижается продукция главного структурного белка коллагена и
происходит распад эластиновых волокон, обеспечивающих ее упругость. По мере
старения структуры лицевого черепа и мягкие ткани теряют объем, кожа и подлежащие
слои провисают, что приводит к формированию характерных возрастных изменений [9].
К возрастным изменениям относят: появление мешков под глазами, деформацию области
слезной борозды, птоз латеральных отделов бровей, опущение скул, утяжеление линии
нижней челюсти и стойкий гипертонус мышц-депрессоров [2].
Вводимые в мягкие ткани филлеры способны заполнить эти морщины и складки, на
время, делая лицо более гладким и помолодевшим [3]. Идеальный филлер не должен быть
постоянным (перманентным), однако необходимо, чтобы эффект от его действия
сохранялся в течение длительного времени, а сам препарат вызывал минимальные
побочные эффекты, не требовал постановки аллергических проб, был простым в
применении/введении,
безболезненным
при
инъекции,
а
также
экономически
эффективным и для врача, и для пациента [4].
В современной косметологии в связи с увеличивающимся спросом на минимально
инвазивные эстетические процедуры растет рынок филлеров. Только в Германии в
настоящее время доступно более чем 160 препаратов для контурной пластики. Возросшее
количество обращений по поводу коррекции морщин, а также постоянно растущее число
разнообразных филлеров приводит к путанице и все чаще сопровождается сообщениями
об осложнениях и побочных эффектах их применения. В целом, все инъекционные
дермальные филлеры могут вызывать осложнения как в короткие, так и длительные сроки
после введения [5,6]. Все известные и, как правило, временные негативные проявления в
большинстве случаев проходят без специального лечения. Чем более поверхностно
вводится
препарат,
тем
более
выраженным
может
быть
побочное
действие.
Следовательно, наибольшее число ранних нежелательных эффектов следует относить к
недостаткам техники выполнения инъекций. С другой стороны, поздние негативные
проявления почти всегда обусловлены качеством используемого препарата; зачастую
острая системная инфекция служит фактором развития последующих гранулематозных
реакций вокруг дермального филлера [5].
Чтобы минимизировать потенциальный риск при коррекции морщин, ассоциации
эстетической хирургии и дерматологии рекомендуют использовать исключительно
рассасывающиеся материалы, такие как собственный жир, коллаген и гиалуроновая
кислота. Однако насколько безопасными и «не имеющими ограничений к применению»
являются рассасывающиеся наполнители, соответствующие показателям качества, а также
насколько они «биологически расщепляются» и «хорошо переносятся», остается до конца
не выясненным. Используемые рассасывающиеся дермальные филлеры различаются,
прежде всего, по природе активного вещества, происхождению, концентрации, а также
способу производства. В целом все вещества, которые не являются аутологичными
человеку, классифицируются как чужеродные; это касается всех используемых филлеров.
Введение чужеродного вещества активизирует защитные клеточные механизмы, которые
могут приводить к развитию иммунологических реакций [7,8].
В феврале 2003 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США
одобрило к применению препараты на основе коллагена человеческого происхождения
(CosmoDerm; Allergan), которые позволили существенно снизить риск аллергических
реакций и отказаться от ранее необходимых аллергических проб. Другой интенсивно
изучаемой характеристикой дермальных филлеров была длительность их действия.
Попытки найти филлеры, которые бы не требовали постановки аллергических проб и
действовали бы по возможности дольше, чем препараты коллагена, привели к созданию
веществ на основе гиалуроновой кислоты (ГК). Первый препарат на основе ГК
был
одобрен для применения в США в декабре 2003 года, и вскоре после этого на рынке
появились и другие филлеры, содержащие ГК ( Juvederm Ultra, Juvederm Ultra Plus; Inamed
Corporation, в настоящее время – Allergan). Благодаря тому, что химическая структура ГК
одинакова у всех особей, вероятность иммунологических реакций и отторжения
имплантата незначительна, и это делает ГК крайне подходящим веществом для
использования в качестве дермального филлера [10].
Стоит отметить, для того чтобы изготовить препарат, который может быть
использован в качестве дермального филлера, ГК необходимо подвергнуть ряду
химических модификаций и нескольким этапам обработки. Исходный полимер ГК,
используемый
для
производства
дермальных
филлеров,
обычно
поставляется
изготовителю в виде сухого порошка. При смешивании этого порошка с водой образуется
вязкая жидкость, которая по внешнему виду и консистенции напоминает яичный белок.
Чем больше порошка ГК добавляется к заданному объему воды, тем более густым и
вязким получается раствор. Этот раствор носит название свободной, или перекрестно не
связанной, или немодифицированной ГК. Если бы в качестве дермального филлера
использовался он, то продукт исчезал бы из точки инъекции очень быстро (менее чем за
неделю), вследствием очень ограниченного периода сохранения немодифицированной ГК
в коже, так как организм крайне быстро разрушает цепи ГК, которые не связаны
перекрестно с образованием геля. Ферменты, например гиалуронидаза, и свободные
радикалы, в естественных условиях присутствующие в коже, быстро расщепляют
перекрестно не связанные полимеры ГК, одномоментно взаимодействуя с большой
поверхностью вещества. Как следствие, период полувыведения ГК в ткани, где она
растворяется в воде, составляет 1–2 дня, после чего осуществляется ее ферментативное
расщепление в печени на воду и диоксид углерода [11]. Таким образом, раствор перекрестно не связанной ГК не сохраняется в точке инъекции, что требуется от дермального
филлера [12].
Для того чтобы преодолеть недостаточно длительное сохранение
перекрестно не связанной ГК в ткани, производители дермальных филлеров используют
молекулы-сшивки (кросслинкеры). Молекулы-сшивки связывают цепи ГК между собой,
создавая полимерную «сеть» и превращая вязкий раствор в гель.
Основные химические и физические
свойства, влияющие на клинические
характеристики дермальных филлеров на основе гиалуроновой кислоты, представлены в
следующей таблице.[1]
Перекрестное
Перекрестное связывание полимеров ГК – важнейший этап в
связывание
производстве
полимеров ГК
соединении полимерных цепей ГК друг с другом химическими
дермальных
филлеров,
содержащих
ГК.
При
связями скорость ферментативного расщепления ГК уменьшается.
Степень
Степень перекрестного связывания вносит вклад в длительность
перекрестного
сохранения ГК в организме, однако при чрезмерно высоких значениях
связывания
может
снижать
биосовместимость
филлера,
что
вызовет
нежелательные реакции со стороны организма.
Твердость геля
Твердость геля характеризуют с помощью значения G`. Если в
окончательный состав дермального филлера на основе ГК с большим
значением G` не входит значительный объем перекрестно не
связанной ГК, ввести его в кожу через иглу достаточно сложно.
Консистенция
Окончательная консистенция геля в дермальных филлерах на основе
геля ГК
ГК определяется технологией производства. В настоящее время на
рынке представлены двухфазные препараты, содержащие гелевые
частички
заданного
размера,
и
препараты
с
«однородной
консистенцией» и с большим разбросом величин гелевых частиц.
Недавно одобренные к применению Управлением по контролю за
продуктами
и
лекарствами
США
препараты
с
однородной
консистенцией могут сделать инъекции более простыми, а результат –
более длительным.
Вязкость и сила Вязкость и сила выдавливания характеризуют, насколько просто
выдавливания
ввести дермальный филлер на основе ГК в кожу через иглу. Эти
физические параметры зависят от степени перекрестного связывания,
количества перекрестно связанной и не связанной ГК, консистенции
геля и использованной технологии производства.
Концентрация ГК Концентрация ГК и степень гидратации – важные факторы,
и
степень определяющие как способность дермального филлера, содержащего
гидратации
ГК,
восстанавливать
сохранения
утраченный
клинического
объем,
эффекта.
так
и
Препараты,
длительность
слегка
не
достигающие равновесия гидратации, более предпочтительны для
использования
в
качестве
дермальных
филлеров,
однако
их
применение требует правильной техники для того, чтобы эстетический эффект был адекватным.
Касаясь вопроса о наиболее качественных, экономически приемлемых и удобных в
использовании дермальных филлеров, стоит отметить результаты Грегора Вола и
экспертной группа Juvederm® ULTRA 3 компании Allergan. Согласно их выводам, данные
об оценки европейских специалистов по Juvederm ULTRA 3, указывают: 98% врачей
отметили, что данный филлер легко вводить, разминать и равномерно распределять
внутридермально; уровень боли, которую испытывали пациенты в течение 5-10 минут
после инъекции в большинстве стран, где проводилось исследование, по шкале боли
составил менее 3 баллов (в Италии показатель составил – 5,5); пациенты отмечали низкий
уровень болезненности во время процедуры (3 балла в большинстве стран), хотя в Италии
врачи указали, что этот показатель составил 4.8; более 80% врачей и пациентов сообщили
о том, что пациенты испытывали значительно меньше боли во время процедуры с
использованием JuvedermR ULTRA 3, чем при процедурах с использованием других
дермальных филлеров.
Не маловажно, что большинство врачей и пациентов сообщили, что эстетический
эффект полученный при использовании Juvederm ULTRA 3 был или ≪отличный≫, или
≪хороший≫ и более 97% врачей и пациентов порекомендовали бы процедуру с
препаратом JuvedermR ULTRA 3 своим коллегам, другим пациентам и друзьям.
Таким образом, хотелось бы отметить, что, несмотря на широкое распространение и
появления на рынке качественно новых
дермальных филлеров, их выбор остаётся в
компетенции дерматокосметологов, а так же пациентов, которые хотят выглядеть молодо
и красиво, невзирая на возраст, пол и социальное положение.
Литература:
1. Tezel A., Clenn H. Fredrickon. Дермальные филлеры на основе гиалуроновой
кислоты: взгляд с позиции науки. COSMOMED. // Специализированный научнопрактический журнал. Алматы. 2011.1(25). С. 30-38.
2. Raspaldo H. Facial design, architecture and volume - the new 3D sculpture using
botulinum toxin deep injectable fillers: Facial rejuvenation using Btx expertise combined
with injectable fillers in upper, mid and lower face. Allergan Academy, London, 13
April 2007; poster session
3. American Society of Plastic Surgeons. Injectable fillers: Improving skin texture.
Arlington Heightsm IL: American Society of Plastic Surgeons 4 2006. Accessed: June
22,
2006.
URL:
http://www.plasticsurgery.org/pulic_education/prodecures/
InjectabeFillers.cfm.
4. Dover J.S. The filler revolution has just begum.// Plast Reconst Surg. 2006; 117(3
suppl): p.38.
5. Lemperle G., Morhenn V., Charrier U. (2003) Human histology and persistance of
various Injectable filier substances for soft tissue augmentation. // Aesth Plast Surg 27:
p.354–366
6. Lemperle G., Gauthier-Hazan N., Wolters M. (2006) Komplikationen nach
Faltenunterspritzung und ihre Behandlung. // Handchir Mikrochir Plast Chir 38: s.354–
369.
7. Parada M.B., Michalany N.S., Hassun K.M., Bagatin E. (2005) A histologic study of
adverse effects of different cosmetic skin fillers. // Skinmed 4(6): p.345–349
8. Wolters M., Lampe H. (2003) Nicht-operative Falten¬behandlung im Gesicht.//
Plastische Chirurgie 2:p.69–82.
9. Finn J.C., Cox S.E., Earl M.L. Social implications of hyperfunctional facial lines.//
Dermatol Surg. 2003; № 29: p.450-455. Niamtu J. III. The use of restylane in cosmetic
facial surgery. // Oral Maxillofac Surg. 2006; 64(2):p. 317-25.
10. Matarasso S.L., Carruthers J.D., Jewell M.L.; Restylane Consensus Group. Consensus
recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid
(Restylane).// Plast Reconstr Surg. 2006;117(3 Suppl):3S-34S.
11. Monheit G.D., Coleman K.M. Hyaluronic acid fillers. Dermatol Ther. 2006; 19(3):
p.141-50.