Волюмизирующий эффект нового субдермального филлера на
реклама
Волюмизирующий эффект нового субдермального филлера на основе гиалуроновой кислоты: ретроспективный анализ 102 клинических случаев Herve Raspaldo Palais Armenonville, Rond Point Duboys d’Angers, Канны, Франция Абстракт Введение: Многие видимые проявления процесса старения возникают вследствие потери объема подкожно-жировой клетчатки. Дермальные филлеры – инъекционные препараты, способные восстановить потерянный объем тканей лица без операции. Voluma® - новый субдермальный филлер на основе гиалуроновой кислоты. Целью исследования стала оценка волюмизирующего эффекта (воссоздание объема) и безопасности этого препарата на протяжении 18 месяцев после его введения. Методы: Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 102 пациентов (93 – женщины, 9 – мужчины, средний возраст - 51,27 лет), которым препарат Voluma® вводился в среднюю треть лица. Пациентов осматривали в начале исследования, а затем – через 1 месяц и 6-18 месяцев после процедуры. Результаты: у большинства пациентов эффект от процедуры через 1 месяц и 6-18 месяцев был оценен по шкале GAIS исследователем как «замечательный» или «очень хороший». При оценке исследователем степени потери объема через 1 месяц после процедуры у большинства пациентов отмечена 1 степень (норма) или 2 степень (начальные признаки птоза мягких тканей или слабовыраженная атрофия), причем этот эстетический эффект сохранялся и спустя 6-18 месяцев. Большинство пациентов охарактеризовало эффективность процедуры как «хорошую» или «очень хорошую». Выводы: С помощью препарата Voluma® можно добиться эстетического улучшения, одинаково хорошо отмечаемого как специалистом, так и пациентами, и сохраняющегося вплоть до 18 месяцев после процедуры. Сочетанное применение филлеров и ботулинического токсина позволяет сделать эффект от лечения еще более видимым. Для оценки преимуществ Voluma® в качестве монотерапии или в комбинированных схемах необходимы методологически тщательно спланированные исследования. Ключевые слова: гиалуроновая кислота, Juvederm Voluma®, средняя треть лица, субдермальный филлер на основе гиалуроновой кислоты, трехмерное (3D) омоложение лица, Voluma® Введение Эффекты старения Видимые проявления старения лица возникают под действием внутренних (например, возраста и генетических особенностей) и внешних факторов (контакта с солнечными лучами и загрязнениями окружающей среды). В результате комплексного воздействия этих факторов в коже снижается продукция главного структурного белка коллагена и происходит распад эластиновых волокон, обеспечивающих ее упругость. По мере старения структуры лицевого черепа и мягкие ткани теряют объем, кожа и подлежащие слои провисают, что приводит к формированию характерных возрастных изменений: расширению входов глазниц и уменьшению проекции черт лица [1]. Сглаживаются контуры скуловых дуг, а костная основа перестает в полной мере служить опорой для мягких тканей. К возрастным изменениям относят: появление мешков под глазами, деформацию области слезной борозды, птоз латеральных отделов бровей, опущение скул, утяжеление линии нижней челюсти и стойкий гипертонус мышц-депрессоров [2]. По мере старения снижается активность сальных желез, и кожа начинает хуже удерживать влагу и сохранять объем. Анатомия лица На сегодняшний день взгляд на анатомию лица значительно усложнился. В основе современных представлений лежит концепция трехмерности лица в сочетании с функциональной анатомией и объемом его черт. Все компоненты лица нахо- 1 дятся в постоянном движении, а мимика является следствием сокращения соответствующих мышц [2]. Каждый анатомический слой средней трети лица оказывает влияние на его вид в целом, и поэтому перед выбором метода коррекции возрастных изменений необходимо тщательно оценить, в какой мере любой из анатомических компонентов вносит вклад в общую дисгармонию черт лица [3]. Кроме того, такие характеристики, как толщина, цвет, подвижность и текстура кожи, а также толщина подкожно-жирового слоя, занимающего пространство между кожей и мимическими мышцами, в высокой степени индивидуальны. Многие возрастные изменения являются следствием сокращения объема подкожно-жировой клетчатки, и поэтому подкожное введение специальных филлеров или жировой аутоткани способно создать эффект омоложения, устранив видимые проявления процесса старения. Подобный подход особенно целесообразен при коррекции эстетических недостатков в области скул, подавляющее большинство которых возникает в результате возрастных изменений подкожного жирового слоя скуловой области, расположенного поверх скуловых мышц и занимающего площадь от скуловой дуги до носогубной складки (подглазничный жир (SOOF) - жировая клетчатка, расположенная под круговой мышцей глаза) [3-8]. Морщины, возникающие вследствие избыточной активности мимических мышц, например «гусиные лапки» и горизонтальные морщины на лбу, можно скорректировать путем введения ботулинического нейротоксина или хирургически [2, 7, 9-13]. Волюметрический подход к омоложению лица В эстетической медицине для омоложения лица и коррекции морщин традиционно используются методы, улучшающие состояние поверхностного слоя кожи, например пилинги, воздействие лазером и дермабразия, а также дермальные филлеры. Однако важным компонентом омоложения является возвращение потерянного объема, и это направление приобретает первостепенную значимость при коррекции тех изменений, которые напрямую связаны с потерей объема мягких тканей или его неадекватным перераспределением, например при работе с носогубными складками, областью носослезной борозды или при коррекции дряблости скул, возникающей вследствие уменьшения объема клетчатки скуловой области. Волюметрическое направление в эстетической медицине включает в себя научно-обоснованный 2 подход к воссозданию потерянного объема и изучает локализацию областей, для которых типичны подобные изменения, причины потери объема, возможные методы коррекции, качественные и количественные оценки изменений [9]. Традиционный волюметрический подход условно разделял лицо на верхнюю, среднюю и нижнюю трети (включая шею), а наиболее распространенным методом лечения являлись разнообразные модификации операций подтяжки кожи, поверхностных и глубоких слоев лица [10-16]. Однако в прошедшем десятилетии внимание специалистов начало сосредотачиваться на средней трети лица – области, ограниченной сверху горизонтальной линией, проходящей через внутренний и наружный углы глаз, cнизу – горизонтальной линией, соединяющей комиссуры рта (рис.1). Широкое внедрение в клиническую практику новых препаратов и технологий: дермальных филлеров в виде рассасывающихся гелей (Surgiderm®, Juvederm ULTRA® и Voluma®), методов получения и обработки жировой ткани, эндоскопических операций и ботулинического нейротоксина – открыло новую эру в омоложении лица [2, 3]. Дермальные филлеры позволяют без операции придать тканям лица потерянный объем и добиться того, что лицо будет выглядеть моложе. Действие дермальных филлеров направлено на разглаживание поверхностных и глубоких морщин и складок кожи. Главным преимуществом этих препаратов является то, что эстетический результат заметен сразу после процедуры [2]. В качестве дермальных филлеров используют различные вещества природного и искусственного происхождения: свиной и коровий коллаген, кальция гидроксиапатит и гиалуроновую кислоту (ГК). При работе с лицом, как правило, используются 2 типа дермальных филлеров: полуперманентные (например, Radiesse®или Sculptra®) и биодеградируемые (например, Juvederm® или Restylane®) Гиалуроновая кислота Гиалуроновая кислота (ГК) – линейный полисахарид, являющийся природным компонентом соединительной ткани организма человека и содержащийся в коже, костях, связочном аппарате суставов, тканях глаза. Благодаря своим гидрофильным свойствам, то есть способности привлекать и удерживать молекулы воды, она насыщает кожу влагой. Дермальные филлеры на основе ГК «встраиваются» в окружающие ткани и не препятствуют свободному транспорту кислорода и гормонов, что делает возможным использовать эти препараты в программах омоложения лица. Благодаря тому, что кожа насыщается влагой и восстанавливает упругость и эластичность, внешние признаки старения становятся менее заметными, и лицо начинает выглядеть естественно молодым и здоровым. Инъекции дермальных филлеров на основе ГК проводятся амбулаторно, обычно под местной анестезией. Препараты вводятся в несколько точек в поверхностные и глубокие слои дермы. Объем вводимого препарата определяется глубиной и размерами кожного дефекта (морщины). Главные преимуществом дермальных филлеров на основе ГК является отсутствие необходимости соблюдать специальный режим после процедуры: пациенты могут возвращаться на работу и выполнять привычные повседневные дела практически сразу после проведения инъекций. В организме дермальные филлеры на основе ГК под действием различных биологических процессов со временем распадаются и подвергаются выведению. При производстве дермальных филлеров используется, как правило, ГК бактериального, реже – животного или человеческого происхождения. В связи с тем, что структура ГК у всех живых особей идентична, нежелательные аллергические реакции редки. Широкий выбор дермальных филлеров на основе ГК, позволяющий врачу подходить к лечению каждого пациента более индивидуально, в сочетании с низким риском аллергических реакций делают эти препараты наиболее перспективными и приближенными к «идеальным» инъекционным имплантатам [9, 17, 18]. Voluma® Juvederm Voluma® – новый субдермальный филлер на основе ГК, получаемой путем ферментации бактериями Streptococcus equii. Препарат представляет собой однородный гель с концентрацией ГК 20 мг/мл и выпускается в шприцах объемом 2 мл. Juvederm Voluma® вводят через иглу размером 21G или канюлю размером 18G. По своим физико-химическим свойствам препарат представляет смесь молекул ГК с низкой и высокой молекулярной массой. Препараты с более высокой молекулярной массой в составе полимерных цепей имеют большее количество мономерных остатков, чем препараты с низкой молекулярной массой, и это оказывает влияние на ключевую характеристику продукта на основе ГК – когезивность. Juvederm Voluma® обладает большей когезивностью и пластичностью, чем препараты, на 100% состоящие из цепей ГК с высокой молекулярной массой [19]. В препарате Juvederm Voluma® поддерживается оптимальное распределение перекрестных связей молекул-сшивок BDDE с цепями ГК. В сочетании со сравнительно низкой молекулярной массой, подобный индекс перекрестного связывания обеспечивает высокую когезивность, а благодаря ей – малую силу выдавливания препарата из шприца и хорошую текучесть [14], что позволяет вводить гель в глубокие слои без потери его свойств. Juvederm Voluma® создавался как вязкий, однородный и простой для введения субдермальный филлер. В большинстве случаев вводимый объем препарата варьирует от 1 до 3 мл с каждой стороны лица [9]. Благодаря вышеперечисленным свойствам препарат обладает высоким лифтинговым потенциалом и идеально подходит для коррекции глубоких морщин и складок, а также для придания объема и контурной пластики. Однако необходимо помнить, что препарат нельзя вводить в губы или интрадермально. Эффект от введения препарата носит временный характер и полностью обратим [19]. Целью настоящего ретроспективного исследования серии клинических случаев стала оценка волюмизирующего эффекта субдермального филлера Voluma® на основе ГК на протяжении 18-месячного периода после его введения, а также изучение профиля безопасности препарата. Материалы и методы Отбор пациентов В исследовании участвовали как мужчины, так и женщины, обратившиеся в клинику в период с января 2006 года по декабрь 2007 года, у которых имелись показания к проведению волюмизирующей контурной пластики. Перед включением в исследование и проведением любой из предусмотренных процедур у каждого из пациентов было получено письменное информированное согласие. Основными критериями включения являлись наличие впалости под глазами, обвислости или уплощения скул, впалости в височных областях, атрофических рубцов или уплощения подбородка. В ретроспективный анализ было включено 102 клинических случая. В начале исследования степень потери объема мягких тканей оценивали по 4-ступенчатой шкале, где 1 степень соответствовала норме, 2 степень – начальным признакам птоза мягких тканей или слабовыраженной атрофии, 3 степень – видимому опущению или западению тканей, 4 степень – выраженному западению или атрофии. 3 Рис. 1. Анатомия средней трети лица (А). Связь анатомии мягких тканей средней трети лица и клинических аспектов. Желтым/оранжевым цветом обозначена выпуклая жировая клетчатка скуловой области, расположенная над скуловыми мышцами (темно-красный цвет). Носогубная складка формируется при соскальзывании скулового жира и сокращении скуловых мышц. Лицевой нерв имеет косовертикальный ход и следует над поверхностной височной артерией (лобная ветвь лицевого нерва). При инъекциях Voluma в среднюю треть лица необходимо избегать попадания препарата в лицевой нерв, для чего их проводят несколько ниже и медиальнее. Обратите внимание: в средней трети лица ветви лицевого нерва располагаются большей частью под скуловыми мышцами [3, 4, 9, 12, 13, 15]. DAO – мышца, опускающая угол рта (depressor anguli oris). (B) Схематичное изображение откинутого толстого лоскута при композитной подтяжке лица. Лоскут состоит из круговой мышцы рта, поверхностного жира (светло-желтый цвет) и скулового жира (тесно-желтый цвет). Большая и малая скуловые мышцы расположены глубже. Они прикрепляются к надкостнице скуловой кости, и глубже их плоскости препарат Voluma вводить нельзя. Зеленой стрелкой показан ход горизонтальных туннелей по направлению введения препарата Voluma (в подглазничный жир – SOOF – или под него). Схематическое изображение лоскута при композитной подтяжке лица предоставлено Sam Hamra [16] Местная анестезия Инъекции препарата Voluma® как правило проводили под местной анестезией 2% раствором лидокаина с добавлением адреналина с целью обеспечить локальную вазоконстрикцию и снизить риск кровотечения. Продемонстрировано, что местная анестезия во время процедуры упрощает ее и делает менее травматичной, снижая вероятность нежелательных явлений, особенно кровотечения и формирования гематомы [10, 14]. Для того чтобы уменьшить выраженность болевых ощущений при проколе кожи иглой за 20 минут до начала процедуры на кожу наносили крем с лидокаином, после чего в среднюю треть лица с помощью шприца объемом 2 мл и иглы размером 26G или 30G вводили 1 мл анестетика. За счет использования проводниковой анестезии удавалось сократить объем анестетика, необходимый для достижения полного онемения инъецируемой области, упростить стоящую перед клиницистом задачу правильно оценить, какой объем Voluma® необходимо ввести, а также уменьшить выраженность отека после процедуры. У 67 пациентов (65,7%) Voluma® вводили под комбинированной чрескожной и местной 4 анестезией, у 38 пациентов (37,3%) – под местной анестезией, у 5 пациентов (4,9%) – под чрескожной анестезией, у 2 пациентов (1,9%) – без анестезии. Дозы препарата и техника введения Дозу Voluma® для введения в среднюю треть лица подбирали, основываясь на исходной оценке степени потери объема мягких тканей. При 2 степени на каждой стороне лица вводили по 1 мл препарата, 3 степени – по 2 мл на каждой стороне лица (инъецируемой области), 4 степени - по 3 мл на каждой стороне лица (инъецируемой области) во время первой процедуры и по 2 мл на каждой стороне лица во время корректирующей процедуры. У большинства пациентов (92%) препарат вводили в центральные (субмалярная/субпальпебральная области) и латеральные отделы средней трети лица (скуловая область). У 28 пациентов (27,5%) Voluma® вводили через канюлю размером 19G, у 74 (72,5%) – через канюлю размером 21G. Препарат вводили вначале по линиям от наиболее выступающего края скуловой кости к носу в горизонтальном направлении и строго ниже края глазницы (на рис.1 обозначено зеленым). Инъекции проводили под круговую мышцу глаза, под или в клетчатку скуловой области, под или в подглазничный жир (SOOF), но ни в коем случае не под надкостницу [7, 12]. Во время инъекции к поршню шприца, заполненного Voluma®, прикладывали постоянное усилие, чтобы не повредить глубокие структуры лица. Таким образом, в процессе введения препарата в ткани создавалась система множественных туннелей. Небольшая капля вязкой и плотной ГК на кончике шприца играла роль своего рода «защитной подушки», аккуратно разделяющей ткани по направлению движения иглы. Исходя из накопленного опыта, мы считаем, что наиболее целесообразно вводить Voluma® таким образом, чтобы в ткани формировалась система перекрещивающихся туннелей, располагающаяся выше и ниже слоя жировой клетчатки. Необходимо избегать создания крупных туннелей. Для достижения более выраженного волюмизирующего эффекта при проведении инъекций в средней трети лица можно дополнительно вводить препарат по второму вектору. В этом случае Voluma® вводится из точки на вершине носогубной складки, отступив на 2 мм вниз в направлении края ноздри, по направлению к выступающей части скулы. В том случае, если возникает необходимость ввести препарат в субпальпебральную область (центральные отделы средней трети лица), инъекции осуществляют снизу вверх и веерообразно, чтобы придать объем подглазничной и скуловой клетчатке. Однако необходимо помнить, что иглу нельзя продвигать дальше края глазницы (для того, чтобы из- бежать ошибок при введении препарата, можно пальпировать край глазницы указательным пальцем свободной руки). Препарат вводится глубоко, под клетчатку или в нее, но всегда выше скуловых мышц. При инъекциях в этой области необходимо помнить анатомию чувствительного подглазничного нерва, выходящего через отверстие в верхнечелюстной кости на 2 см ниже края глазницы под носовой мышцей и мышцей, поднимающей угол рта) [3-5] (рис.2). Во время проведения массажа по окончании процедуры Voluma® равномерно распределяется в созданных туннелях, и конечный эстетический результат выглядит очень естественно. Оценка результатов Оценку эстетического результата по шкале Глобального Эстетического Улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale - GAIS) у всех пациентов через 1 месяц и 6-18 месяцев после процедуры проводил старший исследователь. Использовавшаяся шкала являлась 5-балльной, где 1 балл соответствовал превосходному эффекту, 2 балла – очень хорошему, 3 балла – хорошему, 4 балла – отсутствию эффекта, 5 – ухудшению относительно исходного уровня. Пациенты также оценивали эффективность лечения через 6-18 месяцев после процедуры по 5-балльной шкале, где 1 балл соответствовал очень хорошему эффекту, 2 балла – хорошему, 3 балла – не очень хорошему, 4 балла – достаточно плохому, 5 – очень плохому. Кроме того, пациентов просили ответить на вопросы специальной анкеты о том, порекомендовали ли бы они эту Рис. 2. Направления горизонтальных туннелей по направлению введения препарата Voluma. Зеленые стрелки показывают векторы движения игла при введении препарата Voluma. Обратите внимание, что векторы (туннели) пересекаются, и это позволяет создавать естественный выпуклый контур, а также уменьшать высоту нижнего века, чтобы средняя треть лица выглядела моложе, привлекательнее и свежее [1, 3, 20] 5 Таблица 1. Области введения препарата Число пациентов (%) Скуловая и субпальпебральная 52 (50,98) Субпальпебральная 22 (21,59) Скуловая 13 (12,75) Другие (носогубные складки, щеки, виски, брови, подбородок, нос) 8 (7,84) Скуловая, субпальпебральная и другие (щеки, подбородок) 3 (2,94) Скуловая и другие (щеки, подбородок) 1 (1,96) Субпальпебральная и другие (щеки, подбородок) 1 (1,96) процедуру другим, ощутили ли они преимущества от процедуры, стали ли они после нее чувствовать себя «привлекательнее», «лучше» или «увереннее». Статистическая обработка данных При обработке данных использовали методы описательной статистики (качественные характеристики представлялись в виде таблиц частотного распределения, непрерывные величины – с помощью сводной статистики: N, среднее, стандартное отклонение, медиана, Q1, Q3, минимум, максимум). Все статистические методы применялись исключительно с исследовательской целью. Результаты Популяционные и исходные характеристики Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 102 пациентов: 93 женщин (91%) и 9 мужчин (9%). Средний возраст участников исследования составил 51,3 года и варьировал от 26 до 80 лет. До инъекций препарата Voluma® степень потери объема мягких тканей у подавляющего большинства пациентов (98%) соответствовала 2 или 3 степени (2 степень – начальные признаки птоза мягких тканей или слабовыраженная атрофия, 3 степень – видимое опущение или западение тканей). 65 участникам исследования (64%) ранее уже вводились другие дермальные филлеры, 48 участникам – ботулинический нейротоксин (Vistabel®). Дозы препарата Субдермальный филлер Voluma® вводился за одну процедуру в каждую половину средней трети лица для коррекции впалости под глазами, отвисания или уплощения скул. Средняя суммарная доза, введенная в среднюю треть лица, составила 2,8 мл и варьировала от 1 до 6 мл. У нескольких пациентов для коррекции впало- 6 сти височных областей, атрофических рубцов или уплощения подбородка препарат вводился в средней дозе 1,9 мл, варьировавшей от 1,2 до 2 мл. Наиболее часто инъекции проводились в скуловую и субпальпебральную область (51%) или изолированно в субпальпебральную область (22%) (таблица 1). Обращает на себя внимание тот факт, что инъекции Voluma® в среднюю треть лица проводились у 94 из 102 пациентов (92%). Средняя продолжительность периода наблюдения после процедуры составила 50,4 недели и варьировала от 1 до 81 недели. Оценка эстетического результата исследователем При оценке исследователем эстетического результата по шкале GAIS через 1 месяц после процедуры у большинства пациентов был отмечен превосходный (73 пациента – 72%) или очень хороший эффект (27 пациентов - 26%). Хороший эффект был выявлен у 1 пациента, отсутствие эффекта – также у 1 участника исследования (в обоих случаях менее 1%). После введения препарата Voluma® ни у кого из пациентов не наблюдалось ухудшения относительно исходного уровня (таблица 2). При оценке эстетического результата по шкале GAIS через 6-18 месяцев после процедуры у большинства пациентов превосходный эффект сохранялся (65 пациентов – 64%), у 17 участников результат был оценен как очень хороший (17%). Хороший эффект был выявлен у 18 пациентов (18%), отсутствие эффекта – лишь у 1 участника исследования (1%). На 6-18 месяце наблюдения ни у кого из пациентов ухудшения относительно исходного уровня также не наблюдалось (таблица 2). Таблица 2. Оценка результата по шкале GAIS (через 1 месяц и 6-18 месяцев после введения препарата) GAIS Эффект Через 1 месяц после процедуры Число пациентов (%) Через 6-18 месяцев после процедуры Число пациентов (%) 1 Превосходный 73 (71,6) 65 (64,4) 2 Очень хороший 27 (26,5) 17 (16,8) 3 Хороший 1 (0,9) 18 (17,8) 4 Отсутствие эффекта 1 (0,9) 1 (0,9) 5 Ухудшение 0 (0) 0 (0) Оценка волюмизирующего эффекта исследователем При оценке исследователем степени потери объема через 1 месяц после процедуры 1 степень (норма) была выявлена у 89 пациентов (87%), 2 степень (начальные признаки птоза мягких тка- Таблица 3. Оценка степени потери объема до начала лечения и ее компенсации через 1 месяц после процедуры Исходно После процедуры I Общая исходная оценка II III IV I 0 0 0 0 0 II 66 (64,71) 64 (62,75) 2 (1,96) 0 0 III 34 (33,33) 24 (23,53) 10 (9,80) 0 0 IV 2 (1,96) 1 (0,98) 1 (0,98) 0 0 89 (87,25) 13 (12,74) 0 0 Общая оценка после процедуры ней или слабовыраженная атрофия) – у 13 пациентов (13%). При изучении компенсации потери объема после первой процедуры введения препарата у 64 участников исследования (63%) было отмечено улучшение от исходно 2 степени к 1 степени, у 24 пациентов (24%) – от 3 степени к 1 степени, у 10 пациентов (10%) – от 3 степени к 2 степени, у 1 пациента (1%) – от 4 степени к 1 степени, у 1 пациента (1%) – от 4 степени к 2 степени (таблица 3). Через 6-18 месяцев после процедуры у большинства пациентов эстетический эффект в виде 1 степени (63 пациента – 62%) или 2 степени (31 пациент – 30%) потери объема сохранялся, а 3 и 4 степени потери объема были диагностированы лишь у 4 пациентов (4%) и 2 пациентов (2%), соответственно. Общий волюмизирующий эффект был оценен исследователем как «очень хороший» у 83 участников исследования (8%), «хороший» - у 12 участников (12%), «средний» - у 3 пациентов (3%), плохой – у 32 пациентов (2%) (таблица 4). Таблица 4. Общая оценка волюмизирующего эффекта исследователем Степень потери объема Характеристика Число пациентов (%) 1 Очень хорошо 81 (81) 2 Хорошо 12 (12) 3 Удовлетворительно 3 (3) 4 Плохо 2(2) 5 Очень плохо 0 (0) Оценка эстетического результата пациентами Оценивая эстетический результат через 6-18 месяцев после процедуры введения препарата, все пациенты охарактеризовали его либо как «очень хороший» (71 участник – 70%), либо как «хороший» (29 участников – 28%). Результаты анкетирования также продемонстрировали, что подавляющее большинство пациентов порекомендовали бы инъекции препарата Voluma® другим, поскольку ощутили преимущества от процедуры и начали чувствовать себя привлека- тельнее и увереннее (рис. 3). Повторное введение препарата Voluma® потребовалось 16 из 102 пациентов (26%), а основным показанием к этой процедуре послужила необходимость дополнительной коррекции, придания объема, наличие некоторой асимметрии лица или желание приподнять брови за счет изменения их объема и проекции. Нежелательные явления Лечение характеризовалось хорошей переносимостью, и в процессе исследования было зарегистрировано лишь 9 временных нежелательных явлений у 8 пациентов (8%). Нежелательные явления сохранялись в течение 3-42 дней. Описан 1 случай отека после инъекции, 3 случая формирования гематомы, 4 случая гиперкоррекции и 1 случай возникновения реакции гиперчувствительности. Связь отека, гиперкоррекции и реакции гиперчувствительности с лечением препаратом Voluma® была расценена как «вероятная», «возможная» и «очевидная», в то время как 3 случая гематомы были расценены как связанные не с введением препарата Voluma®, а механической травмой иглой. У одной пациентки потребовалось назначение сопутствующей терапии пероральными нестероидными противовоспалительными препаратами и противоотечным препаратом Extranase® в связи с большой гематомой в средней трети лица, сохранявшейся в течение 21 дня. У остальных пациентов дополнительная терапия по поводу нежелательных явлений не назначалась. Полное выздоровление отмечалось у 7 пациентов, 1 пациент из исследования выбыл. Обсуждение Отличительные характеристики привлекательного лица – гладкий и округлый овал, высокие, косые и подчеркнутые скулы и красивая четкая линия нижней челюсти. Все эти черты в сочетании образуют так называемый «треугольник красоты», или «сердце лица», обращенный основанием верх, а вершиной – вниз [20] (рис. 4). Этот «треугольник красоты» пробуждает чувство желания и влечения, в то время как в старшем воз- 7 120 100 100 98 90 90 82 80 Да 60 Нет 40 1 10 2 1 Чувствуете ли Вы себя увереннее? 11 Чувствуете ли Вы себя лучше? 2 Чувствуете ли Вы себя привлекательнее? 00 Ощутили ли Вы преимущества от лечения? 0 4 Рекомендовали бы Вы? 20 Неизвестно 19 Рис. 3. Результаты анкетирования пациентов расте или при малопривлекательной внешности этот условный треугольник на лице перевернут и обращен основанием книзу, а вершиной – вверх. Становятся заметны мешки под глазами, деформация области слезной борозды, птоз латеральных отделов бровей, опущение скул, утяжеляется контур нижней челюсти, возникает стойкий гипертонус мышц-депрессоров, тянущих мягкие ткани книзу [2, 3, 20]. Под действием факторов, вызывающих старение, происходят динамические и волюметрические изменения. Целью корректирующих возрастные проявления процедур в средней трети лица являются воссоздание объема скул, разглаживание носогубных складок, приподнимание наружного угла глаза, заполнение пустот под нижним веком, разглаживание морщин у наружных углов глаз и приподнимание бровей. Все это поможет сбалансировать работу мимических мышц и обеспечит естественный результат. Наилучших результатов от омолаживающих процедур можно достичь, обладая углубленными знаниями об анатомии лица и характере динамических и волюметрических изменений [3, 13, 20]. Так, динамические изменения возникают в результате сокращения мимических мышц, и повлиять на их функцию можно путем введения ботулинического нейротоксина, который расслабляет мимическую мускулатуру, и морщины разлаживаются [21]. Волюметрические изменения возникают вследствие гравитационного птоза мягких тканей и/или атрофических процессов, которые наиболее заметны в средней и нижней трети лица. Коррекцию волюметрических изменений в зависимости от их характера можно осуществить с помощью хирургических и безоперационных техник. Пациентам с неярко выраженной возрастной потерей объема, которые все же хотели бы сделать черты лица более молодыми, 8 можно предложить подтяжку лица или блефаропластику [3, 9, 10, 14, 22]. У пациента с выраженной возрастной потерей объема мягких тканей, неадекватным перераспределением объема или наличием морщин на сегодняшний день все чаще начинают использоваться такие хирургические техники, как липофиллинг, а также безоперационные методики, в частности инъекции получающих все большее распространение субдермальных филлеров, примером которых является новый препарат Voluma®. Проведение любой медицинской процедуры сопряжено с риском, и, как правило, чем сложнее манипуляция, тем выше этот риск. Эстетические омолаживающие процедуры могут сопровождаться некоторыми временными нежелательными явлениями, например, покраснением, отеком, появлением синяков и легким дискомфортом, в то время как спектр осложнений более инвазивных процедур включает появление шрамов, стойкой эритемы или нарушений пигментации. Отличительной особенностью безоперационных методик, в частности инъекций дермальных филлеров, является то, что их эффект направлен на омоложение структуры кожи и компенсацию видимых эффектов старения, в то время как хирургические методы изменяют черты лица механически, не уделяя внимания коррекции возрастных изменений на уровне ткани. Пластическая хирургия способна улучшить внешний вид пациента, воссоздав потерянный объем из-за дегенеративных процессов в жировой ткани и мышцах. Эстетические омолаживающие процедуры улучшают качество кожи, увеличивая продукцию коллагена и эластина и восстанавливая насыщение влагой. Результаты проведенного ретроспективного исследования, основанные на оценке результата специалистом и пациентом, демонстрируют, что (A) (B) (C) (D) Рис.5. Типичные точки введения ботулотоксина и филлеров. Точки введения ботулинического токсина: фиолетовый цвет – по 2-4 ЕД, красный цвет – по 4 ЕД. Области введения препарата Voluma® обозначены желтым (E) (F) Рис. 4. «Треугольник красоты» или «сердце лица». 57-летная пациентка после введения Voluma®, Ботокса® и Juvederm Ultra®. (А) До лечения: перевернутое «сердце», черты лица менее привлекательны. (В) Через 3 месяца после лечения: правильная геометрия восстановлена. Та же пациентка до (С) и через 12 месяцев после лечения (D). Voluma®: по 1 мл с каждой стороны лица для коррекции небольшой атрофии (2 степень), Ботокс®: в верхнюю и нижнюю трети лица (каждые 5 месяцев) и круговую мышцу глаза (10 ЕД с каждой стороны), глабеллу (25 ЕД), подкожную мышцу шеи (10 ЕД с каждой стороны), Juvederm Ultra® 3: 0,4 мл с каждой стороны для коррекции носогубных складок, 0,4 мл в верхнюю губу. (Е) До лечения и (F) через 12 месяцев после лечения применение субдермального филлера Voluma® на основе ГК позволяет достичь выраженного эстетического улучшения при коррекции изменений в средней трети лица, сохраняющегося вплоть до 18 месяцев после введения препарата и увеличивающего самооценку у большинства пациентов. Клинические преимущества препарата Voluma® являются следствием особых химических свойств препарата: высокой вязкости и когезивности. Более чем у 99% пациентов эффект от процедуры через 6-18 месяцев исследователем был оценен по шкале GAIS как «замечательный», «очень хороший» или «хороший», и этот результат соответствует данным других исследователей, продемонстрировавших преимущества дермальных филлеров на основе ГК перед препаратами коллагена или аутожиром [23-26]. Препарат Voluma® позволяет успешно скорректировать области скул и/или впалость под глазами (субпальпебральные области), а также может использоваться при работе с областью подбородка или при коррекции атрофических рубцов. При оценке исследователем степени потери объема через 1 месяц после процедуры у большинства пациентов отмечалась 1 степень (норма) или 2 (начальные признаки птоза мягких тканей или слабовыраженная атрофия), причем этот эстетический эффект сохранялся и спустя 6-18 месяцев после процедуры. Пациенты во всех случаях охарактеризовали эффективность процедуры как «хорошую» или «очень хорошую» и отмечали, что порекомендовали бы инъекции 9 (A) (B) (C) (D) Рис. 6 . Результаты введения препарата Voluma®. 52-летная пациентка до (А) и после (В) введения Voluma®, Juvedermа Ultra® и Ботокса®. Voluma®: по 2 мл с каждой стороны лица для коррекции опущения скул и небольшой атрофии жировой ткани (3 степень); Ботокс®: в верхнюю и нижнюю трети лица (каждые 5 месяцев) и круговую мышцу глаза (10 ЕД с каждой стороны), глабеллу (20 ЕД). Juvederm Ultra®: 0,8 мл с каждой стороны для коррекции носогубных складок и обвислых щек, 0,8 мл в верхнюю и нижнюю губу. (С) До лечения препаратом Voluma®, (D) через 6 месяцев после лечения, средняя треть лица более выразительна Voluma® другим, поскольку ощутили преимущества от лечения и начали чувствовать себя привлекательнее и увереннее. Препарат продемонстрировал хороший профиль безопасности, нежелательные явления были отмечены лишь у 8% пациентов, при этом большинство из них регрессировало самостоятельно, не потребовав назначения сопутствующей терапии. Описан 1 случай отека после инъекции и 1 случай возникновения реакции гиперчувствительности, для которых связь с лечением препаратом Voluma® была расценена как «вероятная», «возможная» и «очевидная», однако, как правило, частота подобных реакций низка, благодаря неживотному происхождению ГК, что 10 уменьшает риск иммунных реакций на ксеногенный белок. За время проведения исследования не было отмечено ни одного случая инфекции, а также ни одного случая миграции препарата Voluma®, хотя подобные эффекты были описаны при введении других препаратов, например Restylane®Sub-Q [27, 28]. Инъекционные имплантаты для контурной пластики используются в эстетической медицине на протяжении более чем 20 лет, однако повышенное внимание вокруг них возобновилось после появления на рынке ботулинического нейротоксина. Благодаря препаратам ботулотоксина стало возможным корректировать динамические возрастные изменения и разглаживать морщины в верхней, средней и нижней третях лица, а сочетанное применение волюмизирующих средств позволило сделать эстетические омолаживающие процедуры более эффективными. Комбинированное применение ботулинического нейротоксина и филлеров на основе ГК, характеризующихся предсказуемым эстетическим результатом и способных вводиться в амбулаторных условиях, при условии тщательного подбора дозы позволяет врачу разрабатывать уникальный план лечения для каждого пациента, чтобы достигать наилучших эстетических результатов [29]. Кроме того, сочетанное применение ботулинического нейротоксина и филлеров на основе ГК улучшает результат лечения практически на 50% и позволяет добиться большей удовлетворенности пациентов [30] (рис. 5 и 6). Таким образом, тщательное знание анатомии лица в сочетании с использованием новейших технологий, например, комбинированного введения ботулотоксина и субдермальных филлеров (Voluma®), позволяет эффективно скорректировать волюметрические и динамическое возрастные изменения и добиться естественного, гармоничного и безоперационного омоложения, благодаря воссозданию «треугольника красоты» [20]. Результаты проведенного ретроспективного исследования, включавшего более 100 пациентов, крайне интересны, однако для более научно-обоснованных выводов об эффективности применения препарата Voluma® в качестве монотерапии или в комбинации с ботулиническим нейротоксином, а также приемлемости лечения с точки зрения пациента и специалиста на протяжении более длительного периода времени, необходимы дополнительные проспективные рандомизированные клинические исследования с большим объемом выборки и продолжительным сроком проведения. Список литературы 1. Finn JC, Cox SE, Earl ML. Social implications of hyperfunc-tional facial lines. Dermatol Surg. 2003;29:450-5. 2.Raspaldo H. Facial design, architecture and volume the new 3D sculpture using botulinum toxin deep injectable fillers: Facial rejuvenation using Btx expertise combined with injectable fillers in upper, mid and lower face. Allergan Academy, London, 13 April 2007; poster session. 3.Raspaldo H, Bettens RMA, Giordano P. Midface enhancement. In: Vuyk HD, Lohuis PJ, editors. Facial plastic and reconstruc¬tive surgery. London: Hodder Arnold; 2006. p. 101-22. 4. Belhaouari L Gassia V. L'Art de la toxine botulique en esthetique [in French]. Paris: Arnette Blackwell (now part of Wolters Kluwer Company); 2006. 5.Saban Y, Polselli R, Santini J, Raspaldo H, Lagier J. Atlas of surgical anatomy of the face and neck. Masson: Paris; 1994. 6.Ramirez O. The SOOF lift: Its role in correcting midfacial and lower facial asymmetry in patients with partial facial palsy. Arch Facial Plast Surg. 2003;5:449. 7. Tessier P. Le lifting facial sous-perioste [in French]. Ann Chir Plast Esthet. 1989;34:193-7. 8. Hamra ST. Suborbicularis oculi fat pads. Plast Reconstr Surg. 1996;97:484-6. 9.Raspaldo H. Lifting video-assiste: Evolution (videoassisted endoscopic lifting: Development) [in French], Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1997;118:57-64. 10.Raspaldo H, Toma A. Endoscopic face lift. 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery, Berlin, Germany, 1318 May 2000. Bologna: Medimond SRL; 2000. p. 483-92. 11. Botti G (editor). Chirurgia estetica dell'invecchiamento facciale [in Italian]. Padova: Piccin spa; 1995. p. 4. 12.Raspaldo H, Santini J, Carlotti B. Mask-lift et liftings profonds composites: Dangers du nerf facial et leurs solutions [in French]. Rev Chir Esthet Langue Fr. 1993;72:19-33. 13.Raspaldo H. Lifting harmonieux (Harmonious Rhytidectomy): Technique-philosophie [in French]. JFORL (Journal francais d'oto-rhino-laryngologie, audiophonologie et chirurgie maxillo-faciale). 1996;45:254-67. 14.Ascher B. Volumetric rejuvenation: A preliminary study. In: Azais V, Bernard S, Chaudron C, Villain F, editors. Surgiderm Actualites 3. Paris: A CORNEAL development publication; 2006. p. 5-7 (www. surgiderm.com - aesthetic® corneal.com). 15.Santini J, Raspaldo H, Kestemont P, Magnani M. Surgical planes of dissection of the face: Anatomic basis for composite face lifts. In: FACE (Facial Aesthetic Communication in Europe); 1994. 16. Hamra S. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1992;90:1-13. 17.Lupo MP. Hyaluronic acid fillers in facial rejuvenation. Semin Cutan Med Surg. 2006;25:122-6. 18. Carruthers A, Carruthers J. Non-animal-based hyaluronic acid fillers: Scientific and technical considerations. Plast Reconstr Surg. 2007;120 (6 suppl):33S-40S. 19. Tezel A, Introduction and overview of volumizing and contouring product features and benefits. Irvine, CA: Facial Executive Council, Allergan Inc (data on file). 20. Fagien S, Raspaldo H. Facial rejuvenation with botulinum neurotoxin: An anatomical and experiential perspective. J Cosmet Laser Ther. 2007;9(suppl 1):23-31. 21. Carruthers J, Fagien S, Matarasso SL, the Botox Consensus Group, Consensus recommendations on the use of botulinum toxin type A in facial aesthetics. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6 suppl):lS-22S. 22. Fagien S. Botulinum toxin type A for facial aesthetic enhancement: Role in facial shaping. Plast Reconstr Surg. 2003;112(5 suppl):6S-18S; Discussion, 19S-20S. 23.Lupo MP, Smith SR, Thomas JA, Murphy DK, Beddingfield FC 3rd. Effectiveness of Juvederm Ultra Plus dermal filler in the treatment of severe nasolabial folds. Plast Reconstr Surg. 2008;121:289-97. 24. Baumann LS, Shamban AT, Lupo MP, Monheit GD, Thomas JA, Murphy DK, et al. Comparison of smooth-gel hyaluronic acid dermal fillers with cross-linked bovine collagen: A multicenter, doublemasked, randomized, within-subject study. Dermatol Surg. 2007;33(suppl 2):S128-35. 25. Kanchwala SK, Holloway L, Bucky LP. Reliable soft tissue augmentation: A clinical comparison of injectable soft-tissue fillers for facial-volume augmentation. Ann Plast Surg. 2005;55:30-5. 26.Lindqvist C, Tveten S, Bondevik BE, Fagrell D. A randomized, evaluator-blind, multicenter comparison of the efficacy and tolerability of Perlane versus Zyplast in the correction of nasolabial folds. Plast Reconstr Surg. 2005;115:282-9. 27.DeLorenzi C, Weinberg M, Solish N, Swift A. Multicenter study of the efficacy and safety of subcutaneous non-animal-stabilized hyaluronic acid in aesthetic facial contouring: Interim report. Dermatol Surg. 2006;32:205-11. 28.Lowe NJ, Grover R. Injectable hyaluronic acid implant for malar and mental enhancement. Dermatol Surg. 2006;32:881-5. 29. Klein AW, Fagien S. Hyaluronic acid fillers and botulinum toxin type a: rationale for their individual and combined use for injectable facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2007;120(6 suppl):81S-8. 30.Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby MA. The role of hyaluronic acid fillers (Restylane) in facial cosmetic surgery: Review and technical considerations. Plast Reconstr Surg. 2007; 120(6 suppl):41S-54S. 11 12
