Чесотка с позиции практического врача (Т. В. Соколова)

Опубликовано в журнале:
Врач »» №2, стр. 69, 2006
Чесотка с позиции практического врача
Т.СОКОЛОВА, доктор медицинских наук, профессор,
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Трудно представить практического врача, не сталкивающегося в своей повседневной работе с
чесоткой. Дерматологам приходится помнить о ней практически ежедневно, проводя
дифференциальный диагноз между различными зудящими дерматозами. И при этом регистрация
чесотки (по разным, но вполне понятным причинам) остается недостаточной.
Определить истинный уровень заболеваемости населения чесоткой можно с известной долей
вероятности. Так, в 2003 г. в России зарегистрировано 193 тыс. случаев чесотки. Однако в том же
году фармацевтическими предприятиями было реализовано 165 тыс. упаковок медифокса, 330
тыс. упаковок спрегаля (по 1 упаковке на больного) и 520 тыс. упаковок мази бензилбензоата (по 2
упаковки на больного). При целенаправленном использовании этих противочесоточных
препаратов ими можно было пролечить 755 тыс. больных. Кроме того, для лечения чесотки широко используются водно-мыльная эмульсия бензилбензоата (приготовляемая ex tempore и
выпускаемая промышленным путем) и серная мазь. С учетом этих препаратов количество
пролеченных антипаразитарными препаратами увеличивается в 6—8 раз по сравнению с
официально регистрируемым уровнем заболеваемости. Можно допустить, что 2/3
противочесоточных средств пошли на профилактическое лечение контактных лиц и проведение
лечения ex juvantibus, но и тогда заболеваемость чесоткой должна составлять не менее 800—900
тыс. человек. Из сказанного ясно, что проблема чесотки занимает одно из лидирующих мест в
практике врача любой специальности. Многолетний опыт консультации больных, а также
практика работы с врачами, проходящими циклы усовершенствования на кафедре
дерматовенерологии нашего института, позволили выделить несколько узловых вопросов,
требующих разъяснения.
Несмотря на многочисленные публикации, посвященные современному состоянию проблемы
чесотки (3, 5—8,10), часть врачей не связывают особенности паразитирования чесоточного клеща
Sarcoptes scabiei с клиникой заболевания.
Чесоточный ход—симптом, который отличает чесотку от других дерматозов и позволяет
практически всегда правильно диагностировать заболевание. Жизненный цикл чесоточного клеща
делится на 2 части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную, представленную
топически разобщенными репродуктивным и метаморфическим периодами. В ходе репродуктивного периода самка откладывает яйца в прогрызаемом ею чесоточном ходе. Вылупляющиеся
личинки выходят на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой
кладки, и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их
метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи. Самки и
самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние
самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать
ходы и класть яйца, Преимущественная локализация чесоточных ходов на этих местах
обусловлена самой большой здесь толщиной рогового слоя (в сравнении с остальными слоями
эпидермиса), вследствие чего личинки успевают вылупиться, а не отторгаются вместе с роговыми
чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют
пониженную температуру, а волосяной покров там отсутствует или минимален. В редких случаях
(за счет механического прижатия) внедрение самок возможно в кожу других участков кожного
покрова: ягодиц, аксилярных областей, живота и др. Клинически это соответствует скабиозной
лимфоплазии кожи (СЛК).
В большинстве случаев кожа не реагирует на внедрение самки клеща в роговой слой эпидермиса,
поэтому воспалительный компонент при прокладывании самкой хода отсутствует и в клинической
картине заболевания преобладает типичный или интактный вариант чесоточного хода. Внешне он
имеет вид слегка возвышающейся линии грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5—7
мм. В то же время возможно возникновение воспалительной реакции в процессе
жизнедеятельности самки. Такие ходы принято называть реактивными. В соответствии с
предложенной нами классификацией (4) существует до 15 вариантов чесоточных ходов. Под
ходами могут возникать полостные элементы (везикулы и пузыри) или лентикулярные папулы, что
очень типично для детей. На протяжении хода могут возникать пустулы, трещины, точечные или
линейные корочки, эрозии; иногда ход принимает вид «ракетки» или «веретена». Частота
встречаемости и индекс обилия чесоточных ходов наибольшие на кистях (соответственно 96% и
10,5), значительные — на запястьях (59% и 2), половых органах мужчин (49% и 2), стопах (29% и 1);
на других участках кожного покрова они встречаются реже. Необходимо остановиться на
закрепившихся в мышлении врачей стереотипах. Так, в отечественной литературе в качестве
основного диагностического симптома чесотки встречается отождествление чесоточных ходов с
«парными элементами», в то время как ничего общего с чесоточными ходами эти элементы не
имеют. Их описание отсутствует и в зарубежной литературе, и в действующих на территории
России методических рекомендациях (1, 2). При исследовании более 1 тыс. таких элементов (соскоб с последующим микроскопированием содержимого) чесоточного хода в них не обнаружено.
Другой стереотип — оценка СЛК (возникающей в период инвазионного процесса в результате
заселения клещами различных участков кожного покрова) в качестве постскабиозной
лимфоплазии кожи, возникновение и длительное персистиро-вание которой многие врачи
связывают не с самой чесоткой, а с проведенной терапией.
Клиническое и паразитологическое обследование более 1000 больных чесоткой показало, что СЛК
всегда возникает под чесоточными ходами во время болезни. Ходы в этих случаях приурочены к
сильно зудящим лентикулярным папулам, на поверхности которых часто имеется крупная
кровянистая корочка как результат механического расчесывания. Наличие чесоточных ходов в
роговом слое лентикулярных папул подтверждено путем соскоба с последующим микроскопированием в молочной кислоте. Во всех случаях обнаружены самки, яйца, личинки,
опустевшие яйцевые оболочки, экскременты. Количество паразитарных элементов в таких ходах
вдвое выше, чем в типичных ходах (на кистях, запястьях и стопах): в среднем соответственно 20—
22,7 и 6,2— 12,9. Отмечены высокая гибель зародышей в таких ходах и забитость ходов
экскрементами клещей. СЛК не встречается в типичных местах локализации чесоточных ходов, но
преобладает на мошонке (частота встречаемости и индекс обилия — соответственно 61% и 1,6),
половом члене (54% и 1,1), ягодицах (44% и 1,4), локтях (30% и 0,8). Реже СЛК выявляется в
подмышечных областях (19% и 0,3) и на молочных железах у женщин (16% и 0,4), крайне редко —
на животе, в паховой и подвздошных областях, на бедрах и груди. Гистологическое исследование
биоптатов с участков СЛК показало, что до и после лечения они практически не различаются. В
дерме обнаружены переполнение сосудов кровью и выраженный периваскулярный инфильтрат
из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. В гистологических препаратах, взятых до лечения,
число эозинофилов было значительно меньше, чем после специфической терапии. Длительность
персистирования СЛК (2—6 мес) не зависит от локализации на теле больного, но коррелирует с
числом СЛК и особенно зависит от сохранения или удаления содержимого чесоточного хода из
рогового слоя эпидермиса. Соскоб последнего с поверхности скабиозной папулы способствовал
ее более быстрому разрешению (9). Изложенное свидетельствует о том, что СЛП является своеобразным вариантом течения чесотки; при ведении таких больных необходим индивидуальный
подход.
И последнее: при чесотке не бывает рецидивов, поэтому постановка такого диагноза
неосновательна. Во-первых, в жизненном цикле чесоточного клеща нет латентных, длительно переживающих стадий; во-вторых — отсутствует стойкий иммунитет. Причиной возобновления
заболевания чаще являются реин-вазия от непролеченных контактных лиц в очаге или вне его, а
также недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение
заниженных концентраций препаратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение
продолжительности курса терапии).
Приказом МЗ РФ №162 от 24.04.03 утвержден отраслевой стандарт (ОС) «Протокол ведения
больных. Чесотка». ОС прошел процедуру государственной регистрации в Министерстве юстиции
РФ. При подготовке ОС использованы ссылки на Постановления Правительства РФ от 05.11.97
№1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ» и от
26.10.99 №1194 «О программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной
медицинской помощью». ОС разработан для решения важных задач практического
здравоохранения страны, среди которых:

определение спектра лечебных и диагностических услуг, оказываемых больным чесоткой;

определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения
чесотки;

разработка алгоритмов диагностики и лечения чесотки;

установление единых требований к порядку профилакти ки, диагностики и лечения
больных чесоткой;

унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ
ОМС и тарифов на меди цинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между
территориями за оказанную больным чесоткой ме дицинскую помощь;

контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту
в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий
обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Польза от разработки и внедрения ОС в практику работы дерматовенерологической службы
страны несомненна. Большинство поставленных задач решено в полном объеме. В то же время у
практикующих дерматовенерологов при реализации ОС возник ряд вопросов.
Больше всего вопросов возникло по п, 7 «Характеристика требований протокола». Алгоритм
ведения больных чесоткой определяется правильностью выбора «модели пациента». При определении модели пациента необходимо использовать общепринятые классификации
дерматозов с учетом традиционных для каждой нозологической формы стадий течения процесса,
клинических форм, возможных осложнений. В разделе ОС «Общие вопросы» дана подробная
характеристика клинических проявлений чесотки. Указывается, что клиническими вариантами
чесотки являются типичная чесотка, без ходов, норвежская, осложненная (дерматитом и
пиодермией), чесотка «чистоплотных», чесотка в сочетании с СЛК кожи, псевдосаркоптоз, чесотка
на фоне других дерматозов. Классификации заболевания с учетом стадии и фазы процесса не
существует. Врачам не ясно, что вкладывается в ОС в понятия «стадия» и «фаза» чесотки (если есть
чесотка с высыпаниями, то должна быть и чесотка без высыпаний; если есть острая чесотка, то
должна быть и хроническая?). Необходимо, чтобы при описании модели пациента
использовались принятые для данного заболевания критерии. Поэтому пункты «стадия» и «фаза»
заболевания при чесотке в ОС необходимо исключить.
В этом же .разделе ОС дан алгоритм лечения только 2 моделей пациента «Чесотка без
осложнений» и «Чесотка. Пост-скабиозный зуд». Закономерен вопрос: а как лечить остальные
формы заболевания? Некоторые специалисты имели разногласия с фондом ОМС, так как при
осложненной, норвежской чесотке, СЛК требуется назначение дополнительных лекарственных
препаратов как внутрь, так и наружно.
При переиздании ОС количество моделей пациента необходимо привести в соответствие с
разделом «Общие вопросы», В частности, такими моделями должны быть:
Модель 01.01 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных»
(05). Без осложнений.
Модель 01.02 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных»
(05) Осложнения — пиодермия.
Модель 01.03 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных»
(05) Осложнения — контактный аллергический дерматит.
Модель 01.04 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных».
(05), Осложнения — сочетание пиодермии и контактного аллергического дерматита.
Модель 01.05 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных» в сочетании с СЛК,
Модель 01.06 (03). Норвежская чесотка.
Модель 01.07 (03). Псевдосаркоптоз.
Модель 01.08 (03). Чесотка на фоне другого дерматоза (атопический дерматит, псориаз, лимфома
и др.).
Второй вопрос, возникающий у практических врачей, — это трактовка диагностических критериев
чесотки. В ОС указывается, что «диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и
эпидемиологических данных, лабораторного обнаружения возбудителя. В редких случаях
возможно использование лечебного критерия — получение положительного эффекта при лечении «ex juvantibus» одним из противочесоточных препаратов». Но четкого подразделения
критериев на клинические, эпидемиологические, лабораторные и лечебные нет, что нередко
приводит к разногласиям с ГЦСЭН и фондом ОМС. Приводим эти критерии.
Клинические критерии диагностики чесотки (выявляются при установлении жалоб больного и
при его осмотре):

Зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время.

Наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариан тов — цепочка везикул,
пузырь, лентикулярная папула, «ракетка» и т.п.

Наличие невоспалительных, изолированных везикул, фол ликулярных папул, сильно
зудящих лентикулярных папул.

Типичная локализация высыпаний при чесотке: чесоточные ходы на кистях, запястьях,
стопах, локтях; фолликулярные папулы — на переднебоковой поверхности тела;
невоспалительные ве зикулы — на кистях и стопах в непосредственной близости от хо дов;
лентикулярные папулы (половые органы мужчин, ягодицы, ак- силярная и пупочная
области, молочные железы у женщин).

Наличие характерных для чесотки симптомов : Арди, Гор чакова, Михаэлиса, Сезари.

Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, за пястьях, стопах; эктим — на
голенях и ягодицах; остиофоллику- литов и фурункулов — на туловище и ягодицах.

Отсутствие эффекта от лечения антигистаминными, де сенсибилизирующими средствами
внутрь и противовоспали тельными, в том числе кортикостероидными мазями, наружно,
Эпидемиологические критерии диагностики чесотки (выявляются при сборе анамнезе, осмотре
контактных лиц и соответствующих коллективов):

Наличие зудящего дерматоза у одного или нескольких членов семьи.

Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионно- контактного коллектива
(общежитие, детский сад, интернат, оздоровительный лагерь, детский дом, казарма и
т.п.).

Возникновение заболевания после тесного телесного контакта в постели, в том числе
полового, в вечернее и ночное время (суточный ритм активности возбудителя).

Последовательное появление новых больных в очаге.

Реализация непрямого пути заражения только при нали чии нескольких больных в очаге
или высоком паразитарном ин дексе (число чесоточных ходов) у одного больного, что
часто наблюдается при норвежской чесотке.

Возможность заражения через предметы, которыми не прерывно пользуется большой
поток людей (шкафы в банях, ма трацы в поездах, спальные мешки на туристских базах и
т.п.).

Улучшение состояния после самолечения одним из про тивочесоточных препаратов.
Лабораторные критерии
Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обязательным
обнаружением возбудителя чесотки одним из перечисленных выше методов.
Лечебные критерии диагностики
В исключительных случаях, особенно при чесотке без ходов, когда поиск возбудителя в
фолликулярных папулах и везикулах требует высокого профессионализма, одним из диагностических критериев чесотки может быть лечение ex juvantibus. В этом случае терапия проводится
одним из противочесоточных препаратов по установленной схеме. Исчезновение зуда после 1-й
обработки и разрешение высыпаний к концу недели являются диагностическим критерием
наличия у больного чесотки.
Серьезное недоумение при внедрении в практику ОС возникало у дерматовенерологов в связи с
отождествлением перметрина и медифокса. За рубежом перметрин для лечения чесотки
используется в виде 5% крема, а медифокс выпускается в виде концентрата эмульсии и перед
употреблением разводится более чем в 12 раз. Специфическая активность препаратов,
используемых в виде крема и раствора, не равнозначна. В ОС в разделах «Характеристика
алгоритмов и особенностей применения медикаментов» и «Формулярные статьи лекарственных
средств» в рубрике «Перметрин» подробно разбирается алгоритм применения медифокса и
дается его характеристика, а не 5% крема перметрина. При этом указывается, что синонимом
перметрина является медифокс.
В действительности перметрин — действующее вещество (сырье), используемое для
приготовления различных препаратов — для борьбы с бытовыми насекомыми (тараканы, клопы,
моль и др.), вредителями сельского хозяйства, а также для лечения педи кулеза у человека,
паразитозов у животных. В нашей стране перметрин для лечения чесотки официально не
разрешен. В Реестре лекарственных средств среди препаратов, зарегистрированных в России для
лечения чесотки на основе перметрина, приводится только медифокс (регистрационный номер
000169/01-2001).
Отождествление в ОС перметрина с медифоксом дало возможность производителям
педикулоцидных препаратов (акромед, ниттифор, веда-2) на основе перметрина незаконно
рекламировать их в интернете для лечения чесотки. При этом совершенно не учитывается, что
экспозиция педикулоцидов на коже не превышает 10—30 мин и площадь обрабатываемых
участков ограничивается только волосистой частью головы или областью лобка. Использование
педикулоцидов на весь кожный покров в течение 8—12 ч чревато серьезными осложнениями. В
интернете для лечения чесотки стали рекламировать препараты на основе перметрина,
применяемые для уничтожения моли (рейд антимоль, армоль, зитол), бытовых насекомых
(амизоль, первит), сельскохозяйственных вредителей (канон плюс), летающих насекомых (арзольЛ). Назначая средства на основе перметрина, врач должен подчеркнуть, что таким препаратом
является только медифокс, а самолечение с использованием интернет-ресурсов может привести к
серьезным последствиям.
Из зарубежных антипаразитарных препаратов, используемых для лечения чесотки, в нашей
стране широко применяется Спрегаль. Его действующим началом является эсдепалетрин —
нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток.
Второй компонент — пиперони-ла бутоксид — усиливает действие эсдепалетрина и устраняет
возможность развития резистентности возбудителя чесотки к данному скабициду. В разделе
«Формулярные статьи лекарственных средств» спрегаль описывается в рубрике «Эсдепалетрин+пиперонила бутоксид», что не является синонимом данного препарата, а лишь отражает
вещества, составляющие его.
Совершенно непонятно, как в ОС для лечения чесотки попал препарат ниттифор. Его
действующим веществом является перметрин. Ниттифор разработан и официально утвержден для
лечения педикулеза. Он наносится на ограниченные участки кожного покрова, и его экспозиция
на коже не должна превышать 40 мин.
Подводя итог сказанному, можно заключить, что опыт применения ОС в лечебнопрофилактических учреждениях России показал необходимость его доработки с учетом
предложений и замечаний, поступающих от специалистов и практикующих врачей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гладько В.В., Соколова ТВ., Рязанцев И.В. Организация помощи военнослужащим, больным
чесоткой, в ВМУ МО РФ / Методические рекомендации для врачей войскового звена
медицинской службы МО РФ. — М., 2004. — 63 с.
2. Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка / Методические рекомендации для врачей. —
М., 1992. — 20 с.
3. Ланге А.Б., Соколова Т.В. Паразитизм чесоточного зудня Sarcoptes scabiei (L.) (Acariformes,
Sarcoptidae) // Паразитология. — 1992. — №4. — С. 281—295.
4. Соколова Т.В., Федоровская РФ., Ланге А.Б. Чесотка. — М.: Медицина. — 1989. — 175 с.
5. Соколова Т.В. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и
профилактике чесотки (лекция) // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2001. — №1. — С.27—
39.
6. Соколова Т.В. Чесотка: современное состояние проблемы // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4.
— №5. — С. 244—248.
7. Соколова Т.В. Чесотка // Consilium Provisorum. — 2002. — №6. — С.15—19.
8. Соколова ТВ., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой
дерматит. — М.: Бином.—2003. — 121 с.
9. Соколова Т.В., Гладько В,В., Рязанцев И.В. Чесоточный клещ Sarcoptes scabiei и
доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2004. — №5. —
С.25—30.
10. Справочник по кожным и венерическим болезням / Под общ, ред. проф. И.Ю, Быкова. — Изд.
2-е дополненное. — М„ 2005, — 292 с.