Задание_Комардина_1неделя

Специальность ФАРМАЦИЯ
МДК 01.1.1 ФАРМАКОЛОГИЯ
Преподаватель КОМАРДИНА И. В.
Группы Фт 2/9 – 1, 2:
Занятие № 5. Повторное действие лекарственных средств. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 67 – 69.
Вопросы для самоподготовки:
1. Повторное применение ЛВ:




кумуляция (материальная и функциональная), примеры;
сенсибилизация, примеры;
привыкание, примеры;
лекарственная зависимость (психическая и физическая), примеры.
Опорный конспект:
Повторные введения одного и того же ЛВ могут приводить к количественному
(увеличение или уменьшение) и качественному изменению фармакологических эффектов.
Среди явлений, наблюдаемых при повторных введениях ЛС, различают кумуляцию,
сенсибилизацию, привыкание (толерантность) и лекарственную зависимость.
 Кумуляция – накопление в организме ЛВ или вызываемых им эффектов.
 Материальная кумуляция – увеличение в крови и/или тканях концентрации
ЛВ после каждого нового введения по сравнению с предыдущей
концентрацией.
 Функциональная кумуляция – усиление эффекта ЛВ при повторных
введениях в отсутствии повышения его концентрации в крови и/или тканях.
 Сенсибилизация – многие ЛВ образуют комплексы с белками плазмы крови,
приобретающие при определённых условиях антигенные свойства. Это
сопровождается образованием антител и сенсибилизацией организма. Повторное
введение тех же ЛВ вызывает аллергические реакции.
 Привыкание (толерантность) – уменьшение фармакологического эффекта ЛВ при
повторных введениях в той же дозе. При развитии привыкания для достижения
прежнего эффекта необходимо увеличить дозу ЛВ.
 Тахифилаксия – частный случай привыкания – быстрое развитие привыкания при
повторных введениях препарата через короткие промежутки времени 910 – 15
минут).
 Митридатизм – постепенное развитие нечувствительности к действию ЛС и ядов,
возникающее при длительном их применении вначале в очень малых, а затем в
возрастающих дозах.
1
 Лекарственная зависимость – настоятельная потребность (непреодолимое
стремление) в постоянном или периодически возобновляемом приёме определённого
ЛВ или группы веществ.
 Психическая лекарственная зависимость – характеризуется резким
ухудшением настроения и эмоциональным дискомфортом, ощущением
усталости при лишении препарата.
 Физическая лекарственная зависимость – характеризуется не только
эмоциональным дискомфортом, но и возникновением синдрома
абстиненции.
 Токсикомания – использование веществ с целью получения одурманивающего
действия.
 Наркомания – частный случай токсикомании, когда в качестве одурманивающего
средства используют вещество, отнесённое к перечню веществ, вызывающих
лекарственную зависимость (наркотических веществ) и подлежащих контролю.
Примеры: кумуляция – непрямые антикоагулянты; привыкание – бенздиазепиновые
транквилизаторы, наркотические анальгетики; тахифилаксия – эфедрин; лекарственная
зависимость – наркотические анальгетики, фенобарбитал.
Занятие № 6. Комбинированная
лекарственных средств. Конспект.
терапия.
Отрицательное
действие
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 69 – 70.
Вопросы для самоподготовки:
1. Комбинированное применение лекарственных веществ:
 синергизм (суммирование и потенцирование эффектов), примеры;
 антагонизм (прямой функциональный антагонизм, косвенный
функциональный антагонизм, физический антагонизм, химический
антагонизм), примеры.
2. Взаимодействие лекарственных веществ:
 фармацевтическое взаимодействие;
 фармакологическое
взаимодействие
фармакодинамическое).
(фармакокинетическое
и
3. Побочное и токсическое действие лекарственных веществ.
Конспект:
Комбинированное применение и взаимодействие ЛВ:
При комбинированном применении ЛВ их действие может усиливаться (синергизм) или
ослабляться (антагонизм).
Антагонизм – уменьшение или полное устранение фармакологического эффекта
одного ЛВ другим при их совместном применении. Явление антагонизма используют
при лечении отравлений и для устранения нежелательных реакций на ЛС.
2
Различают следующие виды антагонизма:
1. Прямой функциональный антагонизм развивается, когда ЛВ оказывают
противоположное действие на одни и те же функциональные элементы (рецепторы,
ферменты и др.). Например, к функциональным антагонистам относятся стимуляторы и
блокаторы β-адренорецепторов, стимуляторы и блокаторы м-холинорецепторов.
Частный случай прямого антагонизма – конкурентный антагонизм. Он возникает, если
ЛВ имеют близкую химическую структуру и конкурируют за связь с рецепторами.
Например, в качестве конкурентного антагониста морфина и других наркотических
анальгетиков применяют налоксон, сульфаниламиды – конкурентные антагонисты
ПАБК, необходимой для развития некоторых микроорганизмов.
2. Косвенный функциональный антагонизм развивается в тех случаях, когда ЛВ
оказывают противоположное влияние на работу какого-либо органа и при этом в
основе их действия лежат разные механизмы. Например, к косвенным антагонистам в
отношении действия на гладкомышечные органы относят ацеклидин (повышает тонус
гладкомышечных органов, стимулируя м-холинорецепторы) и папаверин (снижает
тонус гладкомышечных органов вследствие прямого миотропного действия).
3. Физический антагонизм возникает в результате физического взаимодействия ЛВ:
адсорбция одного ЛВ на поверхности другого, в результате чего образуются
неактивные или плохо всасывающиеся комплексы (например, адсорбция ЛВ и
токсинов на поверхности активированного угля).
4. Химический антагонизм возникает в результате химической реакции между
веществами, в результате которой образуются неактивные соединения или комплексы.
Антагонисты, действующие подобным образом, получили название антидоты.
Например, при передозировке или отравлении сердечными гликозидами применяют
димеркапрол, образующий с ними неактивные комплексные соединения.
Синергизм – однонаправленное действие двух или не нескольких ЛВ, при котором
развивается фармакологический эффект, превышающий эффекты каждого вещества в
отдельности. Синергизм ЛВ возникает в двух формах: суммирование и потенцирование
эффектов.
Если эффект комбинированного применения ЛВ равна сумме эффектов отдельных
веществ, входящих в комбинацию, действие определяют как суммирование, или
аддитивное действие. Суммирование возникает при введении в организм ЛВ,
влияющих на одни и те же субстраты (рецепторы, клетки и др.). Например,
суммируются эффекты средств для ингаляционного наркоза.
Если одно вещество значительно усиливает фармакологический эффект другого
вещества, такое взаимодействие называют потенцированием. При потенцировании
общий эффект комбинации двух веществ превышает сумму их эффектов. Например,
хлорпромазин (антипсихотическое средство) потенцирует действие средств для
наркоза, что позволяет снизить концентрацию последних.
3
ЛВ могут действовать на один и тот же субстрат (прямой синергизм) или иметь разную
локализацию действия (косвенный синергизм).
Явление синергизма часто применяют в медицинской практике, так как оно позволяет
получить желаемый фармакологический эффект при назначении нескольких ЛС в
меньших дозах. При этом риск появления побочных эффектов уменьшается.
При комбинированном назначении ЛС следует убедиться в отсутствии между ними
антагонизма. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов
(полипрагмазия) может при- вести к изменению скорости возникновения
фармакологических эффектов, их выраженности и продолжительности.
Если в результате комбинированного применения ЛВ достигнут более выраженный
терапевтический эффект, ослаблены или предупреждены отрицательные реакции, такое
сочетание лекарственных препаратов считают рациональным и терапевтически
целесообразным. Например, для предупреждения нейротоксического действия изониазида
назначают витамин В6, для профилактики кандидоза как осложнения при лечении
антибиотиками широкого спектра действия - нистатин или леворин, для устранения
гипокалиемии при лечении салуретиками - калия хлорид.
Если в результате одновременного применения нескольких ЛС ослаблен, предупрежден
или извращен терапевтический эффект или развиваются нежелательные эффекты, такие
сочетания
считают
нерациональными,
терапевтически
нецелесообразными
(несовместимость ЛС).
Взаимодействие ЛС можно разделить на две группы: фармацевтическое взаимодействие и
фармакологическое взаимодействие.
Фармацевтическое взаимодействие возникает до введения ЛС в организм, т.е. на этапах
изготовления, хранения или введения препаратов в одном шприце.
Фармацевтическое взаимодействие, приводящее к невозможности дальнейшего
использования препаратов, получило название фармацевтическая несовместимость. Ее
причинами могут быть химическое взаимодействие ЛВ с образованием неактивных или
токсических соединений, ухудшение растворимости ЛВ, коагуляция коллоидных систем,
расслоение эмульсий, отсыревание и расплавление порошков, адсорбция одного ЛВ на
поверхности другого и др. В результате образуется осадок, изменяются цвет, запах и
консистенция лекарства. Подобные нерациональные рецептурные прописи известны
провизорам. Поэтому лекарства по таким прописям либо не изготавливают, либо
осуществляют их фармацевтическую коррекцию, в результате больной получает
качественно приготовленное лекарство.
Фармакологическое взаимодействие ЛВ происходит после введения их в организм
больного. В результате такого взаимодействия могут изменяться фармакологические
эффекты препаратов, введенных одновременно.
4
Различают два вида фармакологического взаимодействия - фармакокинетический и
фармакодинамический.
Фармакокинетический вид взаимодействия возникает на этапах всасывания,
распределения, метаболизма и выведения ЛВ. Возможно изменение одного или
нескольких фармакокинетических параметров. В результате фармакокинетического
взаимодействия обычно изменяется концентрация активной формы ЛВ в крови и тканях и,
как следствие, конечный фармакологический эффект.
Взаимодействие лекарственных веществ при всасывании из желудочно-кишечного
тракта.
При одновременном нахождении нескольких ЛВ в просвете желудка и тонкого кишечника
могут изменяться степень и скорость всасывания или оба показателя одновременно.
Причины таких изменений следующие.
• Изменение рН среды. Большинство ЛВ всасывается из ЖКТ в кровь с помощью
пассивной диффузии. Таким путем всасываются липофильные неполярные молекулы ЛВ.
Многие ЛВ являются слабыми основаниями или слабыми кислотами, и степень их
ионизации зависит от рН среды. Изменяя рН среды желудка или кишечника, можно
изменить степень ионизации молекул, а следовательно, и их всасывание. Например,
антацидные средства, повышая рН желудочного содержимого, замедляют всасывание
слабокислых соединений (дигоксина, барбитуратов, ацетилсалициловой кислоты),
ослабляя тем самым их фармакологический эффект.
• Образование трудновсасывающихся комплексов ЛС, обладающие адсорбционными
свойствами (уголь активированный), анионообменные смолы (колестирамин), ионы
кальция, магния, алюминия образуют со многими ЛВ комплексы, плохо всасывающиеся
из ЖКТ
• Изменение перистальтики ЖКТ. Стимуляция перистальтики кишечника под влиянием
холиномиметических и антихолинэстеразных средств, слабительных средств уменьшает
всасывание дигоксина. Блокатор м-холинорецепторов атропин, напротив, замедляет
опорожнение желудка и улучшает всасывание дигоксина.
Взаимодействие лекарственных веществ на этапе связывания с белками плазмы
крови.
После поступления в системный кровоток многие ЛВ обратимо связываются с белками
плазмы крови. На этом этапе может проис- ходить лекарственное взаимодействие в
результате конкурентного вытеснения одного ЛВ другим из комплекса с белком. Так,
ацетилсалициловая кислота вытесняет толбутамид из комплекса с белками, в результате
чего концентрация свободных молекул последнего возрастает и его гипогликемический
эффект усиливается. Таким же действием обладают сульфаниламиды.
Взаимодействие лекарственных веществ в процессе метаболизма.
5
Метаболизм многих ЛВ осуществляется с участием микросомальных ферментов печени.
ЛВ способны изменять их активность. Индуцируют (повышают) активность ферментов
печени фенобарбитал, рифампицин, фенитоин и др. Это приводит к ускорению
инактивации и ослаблению терапевтического эффекта других ЛВ (например, дигоксина,
теофиллина, хинидина) . Ингибируют активность ферментов печени верапамил,
циметидин, ципрофлоксацин. В этом случае метаболизм таких веществ, как фенитоин,
теофиллин, кофеин, снижается, их действие усиливается и могут проявиться токсические
эффекты.
Некоторые ЛВ влияют на активность немикросомальных ферментов. Так, аллопуринол
ингибирует ксантиноксидазу, участвующую в метаболизме меркаптопурина, и его
токсическое действие на систему кроветворения резко возрастает.
Взаимодействие лекарственных веществ в процессе выведения из организма.
Основной орган выведения ЛВ и их метаболитов - почки, поэтому рН мочи имеет
большое значение для экскреции многих ЛВ. Этот показатель регулирует степень
ионизации слабокислых и слабощелочных соединений, что определяет их реабсорбцию в
почечных канальцах. При низких значениях рН мочи (в кислой среде) увеличивается
выведение слабощелочных веществ (например, кофеина, морфина, диазепама), поэтому их
действие ослабляется и укорачивается. При значениях рН мочи, соответствующих
щелочной среде, ускоряется выведение слабых кислот (барбитуратов, салицилатов,
сульфанилами- дов), и их эффекты снижаются. Таким образом, вещества, изменяющие рН
мочи, могут влиять на скорость выведения из организма слабокислых и слабощелочных
ЛВ. Некоторые вещества, такие как натрия гидрокарбонат и аммония хлорид , применяют
для ускорения выведения из организма слабых кислот и слабых оснований
соответственно.
Фармакодинамический вид взаимодействия ЛВ возникает в процессе реализации их
фармакологического действия. Наиболее часто такое взаимодействие отмечают при
одновременном применении агонистов и антагонистов одних и тех же рецепторов.
Например, блокаторы адренорецепторов (фентоламин, пропранолол) снижают или
полностью устраняют действие стимуляторов адренорецепторов (норэпинефрина,
изопреналина соответственно). Симпатолитики (резерпин, гуанетидин) ослабляют
действие симпатомиметика эфедрина, поскольку оказывают противоположное влияние на
выделение норадреналина из окончаний адренергических нервов.
К ослаблению эффектов приводит одновременное применение лекарственных препаратов,
действующих противоположным образом на системы организма, например угнетающих
(снотворные, седативные средства) и стимулирующих (психостимуляторы) ЦНС.
К усилению действия приводит одновременное применение лекарственных препаратов,
оказывающих однонаправленное действие.
Имея четкие представления о видах взаимодействия ЛС, провизор может дать следующие
рекомендации для предупреждения нежелательных последствий для больного
комбинированного приема лекарственных препаратов:
6
• принимать лекарственные препараты не одновременно, а с интервалами в 30, 40, 60
мин;
• заменить один из лекарственных препаратов на другой;
• изменить режим дозирования (дозу и интервал между введениями) препаратов;
• отменить один из препаратов (если первые три действия не устраняют отрицательных
последствий взаимодействия назначенной комбинации препаратов).
Побочное и токсическое действие ЛВ:
ЛВ используют для получения определенного лечебного эффекта. Фармакологический
эффект, являющийся целью применения лекарственного препарата, получил название
основной (главный) эффект. Основной эффект может быть профилактическим или
лечебным. Например, антибиотики могут предупреждать инфекционные осложнения
после хирургической операции, анальгетики назначают для устранения боли и т.д.
Побочные эффекты - остальные (кроме основного, т.е. выходящие за рамки цели, ради
которой лекарство назначено) эффекты ЛВ при его применении в терапевтической дозе.
Побочные эффекты вызывают практически все известные ЛВ. Побочные эффекты ЛВ в
большинстве случаев известны и ожидаемы, и обычно исчезают после прекращения
приема или снижения дозы (или скорости введения) препарата. Однако в ряде случаев с
побочными эффектами может быть связано такое серьезное осложнение как
«лекарственная болезнь». Точное соблюдение предписаний врача и требований
инструкции к препарату во многих случаях позволяют избежать серьезных проявлений
побочного действия.
Осложнения лекарственной терапии могут развиться через несколько секунд и минут
(особенно при внутривенном и ингаляционном введении препарата), через несколько
часов (при приеме внутрь) и даже через несколько дней и месяцев. Осложнения могут
быть кратковременными (несколько минут и часов), средней продолжительности
(несколько дней) и длительными (несколько недель, месяцев, лет). Степень тяжести
осложнений может колебаться от кратковременного дискомфорта до серьезных
нарушений функций вплоть до летального исхода.
Побочные эффекты - остальные (кроме основного, т.е. выходящие за рамки цели,
ради которой лекарство назначено) эффекты ЛВ при его применении в
терапевтической дозе.
ЛС, назначаемые женщинам во время беременности,
отрицательное влияние на развитие эмбриона и плода.
могут
оказывать
Эмбриотоксическое действие ЛС развивается в первые 12 недель беременности. На
ранних стадиях беременности (1 – 3 недели) это является следствием действия ЛВ на
зиготу и бластоцист, находящиеся в просвете фаллопиевых труб и матки (до
имплантации), а также на процесс имплантации зародыша в матку. Действие, как
7
правило, проявляется нарушением развития эмбриона. Эмбриотоксическое действие
могут оказывать антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил), антимитотические
средства (колхицин и др.).
Тератогенное действие развивается в период 4 – 8 недель беременности. В это время
происходит формирование скелета и закладка внутренних органов. На этой стадии
беременности органы и ткани наиболее чувствительны к действию повреждающих
факторов. Поэтому применение ЛВ может привести к аномалиям развития скелета и
внутренних органов. Примером тератогенного действия ЛВ может служить так
называемая «талидомидная катастрофа»: возникновение врождённых уродств у
новорожденных в Западной Европе, Америке и Австралии, обусловленное приёмом
женщинами в ранние сроки беременности снотворного препарата талидомида. При его
приёме наиболее часто возникали аномалии развития конечностей. Руки и ноги ребёнка
имели форму ласт. Известно, что тератогенное действие могут оказывать
противоопухолевые средства – антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат), спирт
этиловый (принимаемый женщиной на фоне зачатия), антибиотики группы
тетрациклина.
Фетотоксическое действие – следствие влияния ЛВ на плод в период, когда уже
сформированы внутренние органы и физиологические системы. Например,
антикоагулянты могут снижать свёртываемость крови и провоцировать кровотечения у
новорожденного, производные сульфонилмочевины – вызывать гипогликемию,
алкоголь, наркотики, снотворные средства и транквилизаторы – угнетение ЦНС.
Поскольку ЛС способны вызывать гибель эмбриона и аномалии развития плода,
применение их беременными женщинами должно находиться под строгим контролем.
Дисбиоз – гибель полезной микрофлоры под влиянием некоторых противомикробных
средств, в основном антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклины,
левомицетин).
Ульцерогенное действие – стероидные и нестероидные противовоспалительные
средства, антигипертензивное средство резерпин.
Мутагенное действие – противомикробное средство – диоксидин, пртивовирусное
средство – рибавирин.
Канцерогенное действие – эстрогенные препараты увеличивают риск развития рака
эндометрия, молочных желез и других эстрогензависимых органов половой системы,
противоопухолевое средство циклофосфамид, прижтгающие средства, производные
фенола.
Аллергические реакции (от греч. allos - другой, ergon - действие). В основе этих реакций,
возникающих при повторном введении ЛВ, лежат иммунные механизмы. ЛВ в этом
случае выступают как аллергены. Аллергические реакции не зависят от дозы вводимого
вещества и разнообразны по своему характеру и тяжести: от легких кожных проявлений
до анафилактического шока.
8
Для профилактики развития побочных эффектов необходимо стремиться:
■ не применять лекарство без соответствующих и убедительных показаний;
■ не рекомендовать (без жизненной необходимости) лекарственные препараты
беременным женщинам;
■ удостовериться в том, что больной (в анамнезе) не имел ранее аллергических
проявлений на назначаемый препарат;
■ спросить пациента, не применял ли он без назначения врача других лекарств и не
помнит ли он о каких-либо побочных реакциях, проявлявшихся при этом;
■ обратить внимание на возраст пациента, а также на состояние печени и почек, при
необходимости дозы рекомендуемых лекарств могут быть уменьшены;
■ при возможности выбора лекарств между традиционно используемыми и вновь
выпущенными в практике предпочтение следует отдать первым, так как in vivo
нежелательные реакции, скорее, возможны с новыми лекарственными средствами, мало
испытанными на практике по времени.
С профилактическими целями лекарства используют не так часто, как с лечебными.
Для профилактики и лечения дисбиоза одновременно с антибиотиками широкого
спектра действия применяют противогрибковые средства (нистатин), препараты,
содержащие лиофилизированные бифидум- и лактобактерии (бифидумбактерин и др.).
Профилактика острых лекарственных гастродуоденальных язв должна включать в себя
прежде всего строгий учет показаний к назначению тех или иных препаратов,
обладающих ульцерогенными свойствами. Осторожность при их применении следует
соблюдать не только у больных с язвенной болезнью (пусть даже существовавшей
анамнестически), но и у пациентов с наследственной отягощенностью по язвенной
болезни, эрозивным гастритом, высокими показателями кислотообразующей функции
желудка. В целях предупреждения возникновения язвенных поражений или обострения
ранее существовавшей язвенной болезни (например, у больных ревматизмом или
ревматоидным артритом) предпочтительнее бывает иногда перейти на другой способ
введения лекарственного препарата (например, применять индометацин в свечах). При
повышенном риске язвообразования и необходимости обязательного назначения тех
или иных препаратов в связи с основным заболеванием (глюкокортикоидов при
активном циррозе печени) прием ульце роге иных лекарственных средств
целесообразно сочетать с использованием антацидных, обволакивающих и
цитопротективных лекарственных средств.
Токсическое действие ЛВ развивается, как правило, при поступлении в организм
токсических доз вещества (при передозировке). При абсолютной передозировке (введение
ЛВ с абсолютным превышением разовых, суточных и курсовых доз) в крови и тканях
создаются чрезмерно высокие его концентрации. Токсическое действие возникает также
при относительной передозировке ЛВ, возникающей при назначении средних
терапевтических доз больным, у которых снижена дезинтоксикационная функция печени
9
или выделительная функция почек, при длительном лечении ЛВ, способными к
кумуляции. В этих случаях ЛВ может оказывать токсическое действие на определенные
органы или физиологические системы, например на жизненно важные центры
продолговатого мозга (остановка дыхания при действии опиатов); на сердце - нарушение
проведения возбуждения по проводящей системе сердца (при действии сердечных
гликозидов); на печень - нарушение функции и некроз (при применении парацетамола); на
систему кроветворения - лейкопения, агранулоцитоз (при применении метамизола
натрия).
Занятие № 7. Местные анестетики. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 131 – 137.
Вопросы для самоподготовки:
1. Местные анестетики, понятие, классификация.
2. Фармакокинетика и фармакодинамика, показания и противопоказания к
применению, побочные эффекты местных анестетиков
3. Характеристика отдельных представителей изучаемой группы: бензокаин,
дикаин, новокаин, ультракаин, тримекаин, бупивакаин, лидокаин.
Конспект:
Местноанестезирующие средства (от греч. aisthesа - ощущение, и an - приставка
отрицания) понижают чувствительность окончаний афферентных нервных волокон или
угнетают проведение возбуждения по нервным волокнам.
Классификация:
1. По химическому строению:
 Сложные эфиры (кокаин, тетракаин, бензокаин, прокаин).
 Замещённые амиды кислот (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакаин,
бумекаин, артикаин).
2. По применению в клинической практике:
 Средства, применяемые только для поверхностной анестезии: кокаин, тетракаин
(дикаин), бензокаин (анестезин), бумекаин (пиромекаин), прамокаин (прамоксин).
 Средства,
применяемые
преимущественно
для
инфильтрационной
и
проводниковой анестезии: прокаин (новокаин), тримекаин, бупивакаин (маркаин),
мепивакаин (изокаин), артикаин (ультракаин).
 Средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин (ксикаин).
В. Показания – местная анестезия:
1. Поверхностная (терминальная) анестезия:
 В глазной практике для обезболивания конъюнктивы и роговицы глаза при
диагностических или оперативных вмешательствах,
10
 В отоларингологии – при операциях в полости носа, в зеве, гортани.
 Для интубации трахеи, бронхоскопии, цистископии т.д.
 Устранение боли при ожогах, ранах, язвах, язвенной болезни желудка.
 Крапивница, заболевания кожи, сопровождающиеся зудом (анестезин).
2. Проводниковая анестезия:
 Обезболивание при хирургических операциях, в том числе в стоматологии.
3. Инфильтрационная анестезия:
 Обезболивание при операциях на внутренних органах и многих других видах
хирургических вмешательствах.
4. Лидокаин используют как противоаритмическое средство.
Побочные эффекты: возбуждение ЦНС (дикаин), угнетающее действие на ЦНС
(прокаин, тримекаин) – седативный и снотворный эффект, головная боль,
головокружение, помутнение роговицы, нарушение зрения, тошнота, рвота,
аллергические реакции, снижение АД, судорожные подёргивания мышц, при
интоксикации – судороги.
11
Группы Фт 1/ 11:
Занятие № 4. Фармакодинамика. Понятие о рецепторах. Факторы, влияющие
на действие лекарственных средств. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 57 – 71.
Вопросы для самоподготовки:
1. Фармакодинамика, фармакологические эффекты, понятие.
2. Механизм действия, понятие, основные мишени для ЛВ:
 Рецепторы, понятие об аффинитете и внутренней активности,
агонистах и антагонистах;
 Ионные каналы;
 Ферменты;
 Транспортные системы.
3. Виды действия ЛВ, примеры:





Местное, рефлекторное и резорбтивное;
Прямое и непрямое;
Центральное и периферическое;
Основное и побочное;
Обратимое и необратимое.
4. Факторы, влияющие на действие лекарственных средств:
 Свойства организма пациента: пол, возраст, масса тела, состояние
организма, генетические факторы;
 Свойства лекарственного вещества: химическая структура, физикохимические свойства, доза (виды доз, понятие о широте
терапевтического действия), лекарственная форма.
Конспект:
Фармакодинамика – раздел фармакологии, изучающий фармакологические эффекты,
локализацию действия и механизмы действия лекарственных веществ.
Фармакологические эффекты – изменения функции органов и систем организма,
вызываемые лекарственными веществами.
Механизмы действия – способы, с помощью которых лекарственные вещества
вызывают фармакологические эффекты.
Основные молекулярные мишени для лекарственных веществ: рецепторы, ионные
каналы, ферменты, транспортные системы.
12
Рецепторы – функционально активные макромолекулы или их фрагменты, при
взаимодействии различных веществ с которыми возникает цепь биохимических
реакций, приводящая к развитию определённых фармакологических эффектов.
Для того, чтобы ЛВ подействовало на рецептор, оно должно с ним связаться. В
результате образуется комплекс «вещество – рецептор». Для характеристики
связывания вещества с рецептором используется термин аффинитет.
Аффинитет – способность вещества связываться с рецептором, в результате чего
происходит образование комплекса «вещество – рецептор». Кроме того, термин
«аффинитет» используют для характеристики прочности связывания вещества с
рецептором (т.е. продолжительности существования комплекса «вещество –
рецептор»).
Вещества, которые обладают аффинитетом, могут иметь внутреннюю активность.
Внутренняя активность – способность вещества при взаимодействии с рецепторами
стимулировать его и таким образом вызывать определённые эффекты.
В зависимости от наличия внутренней активности ЛВ подразделяют на агонисты и
антагонисты рецепторов.
Агонисты – вещества, обладающие аффинитетом и внутренней активностью. При
взаимодействии со специфическими рецепторами они стимулируют их, т.е. вызывают
изменения конформации рецепторов, в результате чего возникает цепь биохимических
реакций и развиваются определённые фармакологические эффекты.
Полные агонисты, взаимодействуя с рецепторами, вызывают максимально возможный
эффект (обладают максимальной внутренней активностью).
Частичные агонисты при взаимодействии с рецептором вызывают эффект, меньший
максимального (не обладают максимальной внутренней активностью).
Антагонисты – вещества, обладающие аффинитетом, но лишённые внутренней
активности. Связываясь с рецепторами, они препятствуют действию на эти рецепторы
эндогенных агонистов (нейромедиаторов, гормонов). Поэтому антагонисты также
называют блокаторами рецепторов. Фармакологические эффекты антагонистов
обусловлены устранением или ослаблением действия эндогенных агонистов данных
рецепторов. При этом возникают эффекты, противоположные эффектам агонистов.
Некоторые ЛВ сочетают способность стимулировать один подтип рецепторов и
блокировать другой. Такие вещества обозначают как агонисты-антагонисты.
Виды действия ЛВ: местное, резорбтивное, рефлекторное; прямое и косвенное; основное
и побочное; общеклеточное и избирательное; обратимое и необратимое; центральное и
периферическое.
Действие вещества на месте его введения до всасывания в общий кровоток носит
название местного действия, при этом реакция организма может развиваться как на
13
месте введения, так и вдали от него (например, местноанестезирующее действие,
вяжущий эффект).
Действие вещества после всасывания и распределения по организму называется
резорбтивным, или общим. Примером такого воздействия может служить сон,
развивающийся после приема снотворных.
Под рефлекторным действием понимают тот эффект, который реализуется в результате
рефлекса, возникшего благодаря воздействию лекарственного вещества на нервные
рецепторы на месте введения или после всасывания. Например, при вдыхании
нашатырного спирта наблюдается возбуждение дыхания.
Различают также прямое и косвенное действие, или первичные и вторичные реакции.
Под прямым, или первичным, действием понимают результат непосредственного
влияния вещества на органы и ткани.
Косвенные, или вторичные, реакции – это ответ организма на первичные изменения,
вызванные лекарственным веществом (изменение функции одних органов, воздействуя на
другие органы), но разграничить первичные и вторичные реакции не всегда возможно.
Например, кардиотоническое действие наперстянки является первичным, т.к. развивается
вследствие непосредственного влияния на кардиомиоциты. Она не является мочегонным
средством и у здорового человека не вызывает увеличения диуреза, но у больного,
страдающего заболеваниями сердца с отеками тканей, улучшение кровообращения
приводит к уменьшению отеков и усиленному выделению жидкости почками.
Диуретический эффект наперстянки в этом случае будет вторичным.
Основное действие – действие, ради которого применяют ЛВ при лечении данного
заболевания. Например, фенитоин обладает противосудорожным и антиаритмическим
действием. У больного эпилепсией основное действие фенитоина – противосудорожное, а
у больного с сердечной аритмией, вызванной передозировкой сердечных гликозидов, антиаритмическое.
Нежелательные явления в организме, вызываемые лекарственным веществом, называются
побочными, имеющие серьезный характер, называют осложнением. Побочные явления и
осложнения иногда не выявляются при однократном применении, но могут развиваться
при приеме лекарства в течение длительного времени. Например, АСК может вызвать
изъязвление слизистой оболочки желудка, аминогликозиды – нарушения слуха.
Если лекарственное вещество действует на большинство клеток и тканей приблизительно
одинаково, то говорят об общеклеточном действии вещества (наркотические вещества
и др.). При влиянии лекарства на ограниченную группу клеток речь идет об
избирательном (селективном) действии (окситоцин – на матку, сердечные гликозиды –
на миокард).
Если действие лекарственного вещества проходит бесследно через определенное время,
то такое его действие называется обратимым (например, наркотическое действие), в
противном случае действие называют необратимым (например, прижигающее действие).
14
Центральное действие развивается вследствие прямого влияния ЛВ на ЦНС.
Центральное действие характерно для ЛВ, проникающих через ГЭБ. Для снотворных
средств, антидепрессантов, средств для наркоза это основное действие. Центральное
действие может быть побочным (сонливость при применении антигистаминных средств
1поколения).
Периферическое действие обусловлено влиянием ЛВ на периферический отдел нервной
системы или на органы и ткани. Например, курареподобные средства расслабляют
скелетные мышцы, блокируя передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах.
Для веществ с основным центральным действием периферические эффекты обычно
побочные. Например, антипсихотическое средство хлорпромазин вызывает расширение
сосудов и снижение АД (нежелательное действие), блокируя периферические αадренорецепторы.
Факторы, влияющие на действие лекарственных средств:


Свойства организма пациента: пол, возраст, масса тела, состояние организма,
генетические факторы;
Свойства лекарственного вещества: химическая структура, физико-химические
свойства, доза (виды доз, понятие о широте терапевтического действия),
лекарственная форма.
Действие ЛВ (скорость развития фармакологического эффекта, его выраженность,
продолжительность и даже характер) зависит от дозы. Доза (от греч. dosis - порция) количество ЛВ на один прием (обозначается как разовая доза). Дозы приводят в весовых
или объемных единицах. Дозы можно выражать в виде количества вещества на 1 кг массы
тела или на 1 м2 поверхности тела (например, 1 мг/кг, 1 мг/м2), что позволяет более точно
дозировать препарат. Жидкие лекарственные препараты дозируют столовыми,
десертными или чайными ложками, а также каплями. Дозы некоторых антибиотиков и
гормонов выражают в единицах действия (ЕД). При увеличении дозы ЛВ его
фармакологический эффект, как правило, усиливается и через определенное время
достигает максимальной (постоянной) величины (Emax). По величине дозы, вызывающей
эффект определенной величины, судят об активности вещества. Кроме активности ЛВ
сравнивают по эффективности (определяется величиной максимального эффекта, Emax).
Различают терапевтические, токсические и летальные дозы.
Выделяют следующие терапевтические дозы: минимальные действующие, средние
терапевтические и высшие терапевтические.
Минимальные действующие дозы (пороговые дозы) вызывают минимальный
терапевтический эффект. Обычно они в 2-3 раза меньше средней терапевтической дозы.
Средние терапевтические дозы оказывают у большинства больных необходимое
фармакотерапевтическое действие. Разовая доза (pro dosi) - количество ЛВ на один прием,
суточная доза (pro die) - количество ЛВ, которое больной принимает в течение суток.
Поскольку индивидуальная чувствительность больных и тяжесть заболеваний могут
15
варьировать, средние терапевтические дозы обычно выражают в виде диапазона доз
(например, разовая доза диклофенака составляет 0,025-0,05 г).
Ударная доза - доза, превышающая среднюю терапевтическую дозу. С нее обычно
начинают лечение противомикробными средствами (антибиотиками, сульфаниламидами),
чтобы быстро создать высокую концентрацию вещества в крови. После достижения
определенного терапевтического эффекта назначают поддерживающие дозы.
При длительном применении ЛВ указывается его доза на курс лечения (курсовая доза).
Высшие терапевтические дозы - предельные дозы, превышение которых может привести к
развитию токсических эффектов. Их назначают, если применение средних доз не
оказывает желаемого действия. Для ядовитых и сильнодействующий веществ в
законодательном порядке установлены высшие разовые и высшие суточные дозы. К
назначению ЛС в высших терапевтических дозах нужно относиться с большой
осторожностью, поскольку это связано с риском возникновения серьезных побочных
эффектов. Провизор не имеет права отпускать ЛС с превышением высшей разовой и
высшей суточной дозы, если в рецепте нет специального указания врача
Токсические дозы - дозы, оказывающие токсическое действие на организм. Летальные
дозы (от лат. letum - смерть) - дозы, вызывающие смертельный исход.
Диапазон доз от минимальной действующей до высшей терапевтической определяется как
широта терапевтического действия. Чем она больше, тем безопаснее применение ЛС.
Занятие № 5. Повторное действие лекарственных средств. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 67 – 69.
Вопросы для самоподготовки:
1. Повторное применение ЛВ, примеры:




кумуляция (материальная и функциональная);
сенсибилизация;
привыкание;
лекарственная зависимость (психическая и физическая).
Конспект:
Повторные введения одного и того же ЛВ могут приводить к количественному
(увеличение или уменьшение) и качественному изменению фармакологических эффектов.
Среди явлений, наблюдаемых при повторных введениях ЛС, различают кумуляцию,
сенсибилизацию, привыкание (толерантность) и лекарственную зависимость.
 Кумуляция – накопление в организме ЛВ или вызываемых им эффектов.
16
 Материальная кумуляция – увеличение в крови и/или тканях концентрации
ЛВ после каждого нового введения по сравнению с предыдущей
концентрацией.
 Функциональная кумуляция – усиление эффекта ЛВ при повторных
введениях в отсутствии повышения его концентрации в крови и/или тканях.
 Сенсибилизация – многие ЛВ образуют комплексы с белками плазмы крови,
приобретающие при определённых условиях антигенные свойства. Это
сопровождается образованием антител и сенсибилизацией организма. Повторное
введение тех же ЛВ вызывает аллергические реакции.
 Привыкание (толерантность) – уменьшение фармакологического эффекта ЛВ при
повторных введениях в той же дозе. При развитии привыкания для достижения
прежнего эффекта необходимо увеличить дозу ЛВ.
 Тахифилаксия – частный случай привыкания – быстрое развитие привыкания при
повторных введениях препарата через короткие промежутки времени 910 – 15
минут).
 Митридатизм – постепенное развитие нечувствительности к действию ЛС и ядов,
возникающее при длительном их применении вначале в очень малых, а затем в
возрастающих дозах.
 Лекарственная зависимость – настоятельная потребность (непреодолимое
стремление) в постоянном или периодически возобновляемом приёме определённого
ЛВ или группы веществ.
 Психическая лекарственная зависимость – характеризуется резким
ухудшением настроения и эмоциональным дискомфортом, ощущением
усталости при лишении препарата.
 Физическая лекарственная зависимость – характеризуется не только
эмоциональным дискомфортом, но и возникновением синдрома
абстиненции.
 Токсикомания – использование веществ с целью получения одурманивающего
действия.
 Наркомания – частный случай токсикомании, когда в качестве одурманивающего
средства используют вещество, отнесённое к перечню веществ, вызывающих
лекарственную зависимость (наркотических веществ) и подлежащих контролю.
Примеры: кумуляция – непрямые антикоагулянты; привыкание – бенздиазепиновые
транквилизаторы, наркотические анальгетики; тахифилаксия – эфедрин; лекарственная
зависимость – наркотические анальгетики, фенобарбитал.
Занятие № 6. Комбинированная
лекарственных средств. Конспект.
терапия.
Отрицательное
действие
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 69 – 70.
Вопросы для самоподготовки:
1. Комбинированное применение лекарственных веществ, примеры:
 синергизм (суммирование и потенцирование эффектов);
 антагонизм (прямой функциональный антагонизм, косвенный
функциональный антагонизм, физический антагонизм, химический
антагонизм).
17
2. Взаимодействие лекарственных веществ:
 фармацевтическое взаимодействие;
 фармакологическое
взаимодействие
фармакодинамическое).
(фармакокинетическое
и
3. Побочное и токсическое действие лекарственных веществ.
Конспект:
Комбинированное применение и взаимодействие ЛВ:
При комбинированном применении ЛВ их действие может усиливаться (синергизм) или
ослабляться (антагонизм).
Антагонизм – уменьшение или полное устранение фармакологического эффекта
одного ЛВ другим при их совместном применении. Явление антагонизма используют
при лечении отравлений и для устранения нежелательных реакций на ЛС.
Различают следующие виды антагонизма:
1. Прямой функциональный антагонизм развивается, когда ЛВ оказывают
противоположное действие на одни и те же функциональные элементы (рецепторы,
ферменты и др.). Например, к функциональным антагонистам относятся стимуляторы и
блокаторы β-адренорецепторов, стимуляторы и блокаторы м-холинорецепторов.
Частный случай прямого антагонизма – конкурентный антагонизм. Он возникает, если
ЛВ имеют близкую химическую структуру и конкурируют за связь с рецепторами.
Например, в качестве конкурентного антагониста морфина и других наркотических
анальгетиков применяют налоксон, сульфаниламиды – конкурентные антагонисты
ПАБК, необходимой для развития некоторых микроорганизмов.
2. Косвенный функциональный антагонизм развивается в тех случаях, когда ЛВ
оказывают противоположное влияние на работу какого-либо органа и при этом в
основе их действия лежат разные механизмы. Например, к косвенным антагонистам в
отношении действия на гладкомышечные органы относят ацеклидин (повышает тонус
гладкомышечных органов, стимулируя м-холинорецепторы) и папаверин (снижает
тонус гладкомышечных органов вследствие прямого миотропного действия).
3. Физический антагонизм возникает в результате физического взаимодействия ЛВ:
адсорбция одного ЛВ на поверхности другого, в результате чего образуются
неактивные или плохо всасывающиеся комплексы (например, адсорбция ЛВ и
токсинов на поверхности активированного угля).
4. Химический антагонизм возникает в результате химической реакции между
веществами, в результате которой образуются неактивные соединения или комплексы.
Антагонисты, действующие подобным образом, получили название антидоты.
Например, при передозировке или отравлении сердечными гликозидами применяют
димеркапрол, образующий с ними неактивные комплексные соединения.
18
Синергизм – однонаправленное действие двух или не нескольких ЛВ, при котором
развивается фармакологический эффект, превышающий эффекты каждого вещества в
отдельности. Синергизм ЛВ возникает в двух формах: суммирование и потенцирование
эффектов.
Если эффект комбинированного применения ЛВ равна сумме эффектов отдельных
веществ, входящих в комбинацию, действие определяют как суммирование, или
аддитивное действие. Суммирование возникает при введении в организм ЛВ,
влияющих на одни и те же субстраты (рецепторы, клетки и др.). Например,
суммируются эффекты средств для ингаляционного наркоза.
Если одно вещество значительно усиливает фармакологический эффект другого
вещества, такое взаимодействие называют потенцированием. При потенцировании
общий эффект комбинации двух веществ превышает сумму их эффектов. Например,
хлорпромазин (антипсихотическое средство) потенцирует действие средств для
наркоза, что позволяет снизить концентрацию последних.
ЛВ могут действовать на один и тот же субстрат (прямой синергизм) или иметь разную
локализацию действия (косвенный синергизм).
Явление синергизма часто применяют в медицинской практике, так как оно позволяет
получить желаемый фармакологический эффект при назначении нескольких ЛС в
меньших дозах. При этом риск появления побочных эффектов уменьшается.
При комбинированном назначении ЛС следует убедиться в отсутствии между ними
антагонизма. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов
(полипрагмазия) может при- вести к изменению скорости возникновения
фармакологических эффектов, их выраженности и продолжительности.
Если в результате комбинированного применения ЛВ достигнут более выраженный
терапевтический эффект, ослаблены или предупреждены отрицательные реакции, такое
сочетание лекарственных препаратов считают рациональным и терапевтически
целесообразным. Например, для предупреждения нейротоксического действия изониазида
назначают витамин В6, для профилактики кандидоза как осложнения при лечении
антибиотиками широкого спектра действия - нистатин или леворин, для устранения
гипокалиемии при лечении салуретиками - калия хлорид.
Если в результате одновременного применения нескольких ЛС ослаблен, предупрежден
или извращен терапевтический эффект или развиваются нежелательные эффекты, такие
сочетания
считают
нерациональными,
терапевтически
нецелесообразными
(несовместимость ЛС).
Взаимодействие ЛС можно разделить на две группы: фармацевтическое взаимодействие и
фармакологическое взаимодействие.
Фармацевтическое взаимодействие возникает до введения ЛС в организм, т.е. на этапах
изготовления, хранения или введения препаратов в одном шприце.
19
Фармацевтическое взаимодействие, приводящее к невозможности дальнейшего
использования препаратов, получило название фармацевтическая несовместимость. Ее
причинами могут быть химическое взаимодействие ЛВ с образованием неактивных или
токсических соединений, ухудшение растворимости ЛВ, коагуляция коллоидных систем,
расслоение эмульсий, отсыревание и расплавление порошков, адсорбция одного ЛВ на
поверхности другого и др. В результате образуется осадок, изменяются цвет, запах и
консистенция лекарства. Подобные нерациональные рецептурные прописи известны
провизорам. Поэтому лекарства по таким прописям либо не изготавливают, либо
осуществляют их фармацевтическую коррекцию, в результате больной получает
качественно приготовленное лекарство.
Фармакологическое взаимодействие ЛВ происходит после введения их в организм
больного. В результате такого взаимодействия могут изменяться фармакологические
эффекты препаратов, введенных одновременно.
Различают два вида фармакологического взаимодействия - фармакокинетический и
фармакодинамический.
Фармакокинетический вид взаимодействия возникает на этапах всасывания,
распределения, метаболизма и выведения ЛВ. Возможно изменение одного или
нескольких фармакокинетических параметров. В результате фармакокинетического
взаимодействия обычно изменяется концентрация активной формы ЛВ в крови и тканях и,
как следствие, конечный фармакологический эффект.
Взаимодействие лекарственных веществ при всасывании из желудочно-кишечного
тракта.
При одновременном нахождении нескольких ЛВ в просвете желудка и тонкого кишечника
могут изменяться степень и скорость всасывания или оба показателя одновременно.
Причины таких изменений следующие.
• Изменение рН среды. Большинство ЛВ всасывается из ЖКТ в кровь с помощью
пассивной диффузии. Таким путем всасываются липофильные неполярные молекулы ЛВ.
Многие ЛВ являются слабыми основаниями или слабыми кислотами, и степень их
ионизации зависит от рН среды. Изменяя рН среды желудка или кишечника, можно
изменить степень ионизации молекул, а следовательно, и их всасывание. Например,
антацидные средства, повышая рН желудочного содержимого, замедляют всасывание
слабокислых соединений (дигоксина, барбитуратов, ацетилсалициловой кислоты),
ослабляя тем самым их фармакологический эффект.
• Образование трудновсасывающихся комплексов ЛС, обладающие адсорбционными
свойствами (уголь активированный), анионообменные смолы (колестирамин), ионы
кальция, магния, алюминия образуют со многими ЛВ комплексы, плохо всасывающиеся
из ЖКТ
20
• Изменение перистальтики ЖКТ. Стимуляция перистальтики кишечника под влиянием
холиномиметических и антихолинэстеразных средств, слабительных средств уменьшает
всасывание дигоксина. Блокатор м-холинорецепторов атропин, напротив, замедляет
опорожнение желудка и улучшает всасывание дигоксина.
Взаимодействие лекарственных веществ на этапе связывания с белками плазмы
крови.
После поступления в системный кровоток многие ЛВ обратимо связываются с белками
плазмы крови. На этом этапе может проис- ходить лекарственное взаимодействие в
результате конкурентного вытеснения одного ЛВ другим из комплекса с белком. Так,
ацетилсалициловая кислота вытесняет толбутамид из комплекса с белками, в результате
чего концентрация свободных молекул последнего возрастает и его гипогликемический
эффект усиливается. Таким же действием обладают сульфаниламиды.
Взаимодействие лекарственных веществ в процессе метаболизма.
Метаболизм многих ЛВ осуществляется с участием микросомальных ферментов печени.
ЛВ способны изменять их активность. Индуцируют (повышают) активность ферментов
печени фенобарбитал, рифампицин, фенитоин и др. Это приводит к ускорению
инактивации и ослаблению терапевтического эффекта других ЛВ (например, дигоксина,
теофиллина, хинидина) . Ингибируют активность ферментов печени верапамил,
циметидин, ципрофлоксацин. В этом случае метаболизм таких веществ, как фенитоин,
теофиллин, кофеин, снижается, их действие усиливается и могут проявиться токсические
эффекты.
Некоторые ЛВ влияют на активность немикросомальных ферментов. Так, аллопуринол
ингибирует ксантиноксидазу, участвующую в метаболизме меркаптопурина, и его
токсическое действие на систему кроветворения резко возрастает.
Взаимодействие лекарственных веществ в процессе выведения из организма.
Основной орган выведения ЛВ и их метаболитов - почки, поэтому рН мочи имеет
большое значение для экскреции многих ЛВ. Этот показатель регулирует степень
ионизации слабокислых и слабощелочных соединений, что определяет их реабсорбцию в
почечных канальцах. При низких значениях рН мочи (в кислой среде) увеличивается
выведение слабощелочных веществ (например, кофеина, морфина, диазепама), поэтому их
действие ослабляется и укорачивается. При значениях рН мочи, соответствующих
щелочной среде, ускоряется выведение слабых кислот (барбитуратов, салицилатов,
сульфанилами- дов), и их эффекты снижаются. Таким образом, вещества, изменяющие рН
мочи, могут влиять на скорость выведения из организма слабокислых и слабощелочных
ЛВ. Некоторые вещества, такие как натрия гидрокарбонат и аммония хлорид , применяют
для ускорения выведения из организма слабых кислот и слабых оснований
соответственно.
21
Фармакодинамический вид взаимодействия ЛВ возникает в процессе реализации их
фармакологического действия. Наиболее часто такое взаимодействие отмечают при
одновременном применении агонистов и антагонистов одних и тех же рецепторов.
Например, блокаторы адренорецепторов (фентоламин, пропранолол) снижают или
полностью устраняют действие стимуляторов адренорецепторов (норэпинефрина,
изопреналина соответственно). Симпатолитики (резерпин, гуанетидин) ослабляют
действие симпатомиметика эфедрина, поскольку оказывают противоположное влияние на
выделение норадреналина из окончаний адренергических нервов.
К ослаблению эффектов приводит одновременное применение лекарственных препаратов,
действующих противоположным образом на системы организма, например угнетающих
(снотворные, седативные средства) и стимулирующих (психостимуляторы) ЦНС.
К усилению действия приводит одновременное применение лекарственных препаратов,
оказывающих однонаправленное действие.
Имея четкие представления о видах взаимодействия ЛС, провизор может дать следующие
рекомендации для предупреждения нежелательных последствий для больного
комбинированного приема лекарственных препаратов:
• принимать лекарственные препараты не одновременно, а с интервалами в 30, 40, 60
мин;
• заменить один из лекарственных препаратов на другой;
• изменить режим дозирования (дозу и интервал между введениями) препаратов;
• отменить один из препаратов (если первые три действия не устраняют отрицательных
последствий взаимодействия назначенной комбинации препаратов).
Побочное и токсическое действие ЛВ:
ЛВ используют для получения определенного лечебного эффекта. Фармакологический
эффект, являющийся целью применения лекарственного препарата, получил название
основной (главный) эффект. Основной эффект может быть профилактическим или
лечебным. Например, антибиотики могут предупреждать инфекционные осложнения
после хирургической операции, анальгетики назначают для устранения боли и т.д.
Побочные эффекты - остальные (кроме основного, т.е. выходящие за рамки цели, ради
которой лекарство назначено) эффекты ЛВ при его применении в терапевтической дозе.
Побочные эффекты вызывают практически все известные ЛВ. Побочные эффекты ЛВ в
большинстве случаев известны и ожидаемы, и обычно исчезают после прекращения
приема или снижения дозы (или скорости введения) препарата. Однако в ряде случаев с
побочными эффектами может быть связано такое серьезное осложнение как
«лекарственная болезнь». Точное соблюдение предписаний врача и требований
инструкции к препарату во многих случаях позволяют избежать серьезных проявлений
побочного действия.
22
Осложнения лекарственной терапии могут развиться через несколько секунд и минут
(особенно при внутривенном и ингаляционном введении препарата), через несколько
часов (при приеме внутрь) и даже через несколько дней и месяцев. Осложнения могут
быть кратковременными (несколько минут и часов), средней продолжительности
(несколько дней) и длительными (несколько недель, месяцев, лет). Степень тяжести
осложнений может колебаться от кратковременного дискомфорта до серьезных
нарушений функций вплоть до летального исхода.
Побочные эффекты - остальные (кроме основного, т.е. выходящие за рамки цели,
ради которой лекарство назначено) эффекты ЛВ при его применении в
терапевтической дозе.
ЛС, назначаемые женщинам во время беременности,
отрицательное влияние на развитие эмбриона и плода.
могут
оказывать
Эмбриотоксическое действие ЛС развивается в первые 12 недель беременности. На
ранних стадиях беременности (1 – 3 недели) это является следствием действия ЛВ на
зиготу и бластоцист, находящиеся в просвете фаллопиевых труб и матки (до
имплантации), а также на процесс имплантации зародыша в матку. Действие, как
правило, проявляется нарушением развития эмбриона. Эмбриотоксическое действие
могут оказывать антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил), антимитотические
средства (колхицин и др.).
Тератогенное действие развивается в период 4 – 8 недель беременности. В это время
происходит формирование скелета и закладка внутренних органов. На этой стадии
беременности органы и ткани наиболее чувствительны к действию повреждающих
факторов. Поэтому применение ЛВ может привести к аномалиям развития скелета и
внутренних органов. Примером тератогенного действия ЛВ может служить так
называемая «талидомидная катастрофа»: возникновение врождённых уродств у
новорожденных в Западной Европе, Америке и Австралии, обусловленное приёмом
женщинами в ранние сроки беременности снотворного препарата талидомида. При его
приёме наиболее часто возникали аномалии развития конечностей. Руки и ноги ребёнка
имели форму ласт. Известно, что тератогенное действие могут оказывать
противоопухолевые средства – антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат), спирт
этиловый (принимаемый женщиной на фоне зачатия), антибиотики группы
тетрациклина.
Фетотоксическое действие – следствие влияния ЛВ на плод в период, когда уже
сформированы внутренние органы и физиологические системы. Например,
антикоагулянты могут снижать свёртываемость крови и провоцировать кровотечения у
новорожденного, производные сульфонилмочевины – вызывать гипогликемию,
алкоголь, наркотики, снотворные средства и транквилизаторы – угнетение ЦНС.
Поскольку ЛС способны вызывать гибель эмбриона и аномалии развития плода,
применение их беременными женщинами должно находиться под строгим контролем.
23
Дисбиоз – гибель полезной микрофлоры под влиянием некоторых противомикробных
средств, в основном антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклины,
левомицетин).
Ульцерогенное действие – стероидные и нестероидные противовоспалительные
средства, антигипертензивное средство резерпин.
Мутагенное действие – противомикробное средство – диоксидин, пртивовирусное
средство – рибавирин.
Канцерогенное действие – эстрогенные препараты увеличивают риск развития рака
эндометрия, молочных желез и других эстрогензависимых органов половой системы,
противоопухолевое средство циклофосфамид, прижтгающие средства, производные
фенола.
Аллергические реакции (от греч. allos - другой, ergon - действие). В основе этих реакций,
возникающих при повторном введении ЛВ, лежат иммунные механизмы. ЛВ в этом
случае выступают как аллергены. Аллергические реакции не зависят от дозы вводимого
вещества и разнообразны по своему характеру и тяжести: от легких кожных проявлений
до анафилактического шока.
Для профилактики развития побочных эффектов необходимо стремиться:
■ не применять лекарство без соответствующих и убедительных показаний;
■ не рекомендовать (без жизненной необходимости) лекарственные препараты
беременным женщинам;
■ удостовериться в том, что больной (в анамнезе) не имел ранее аллергических
проявлений на назначаемый препарат;
■ спросить пациента, не применял ли он без назначения врача других лекарств и не
помнит ли он о каких-либо побочных реакциях, проявлявшихся при этом;
■ обратить внимание на возраст пациента, а также на состояние печени и почек, при
необходимости дозы рекомендуемых лекарств могут быть уменьшены;
■ при возможности выбора лекарств между традиционно используемыми и вновь
выпущенными в практике предпочтение следует отдать первым, так как in vivo
нежелательные реакции, скорее, возможны с новыми лекарственными средствами, мало
испытанными на практике по времени.
С профилактическими целями лекарства используют не так часто, как с лечебными.
Для профилактики и лечения дисбиоза одновременно с антибиотиками широкого
спектра действия применяют противогрибковые средства (нистатин), препараты,
содержащие лиофилизированные бифидум- и лактобактерии (бифидумбактерин и др.).
Профилактика острых лекарственных гастродуоденальных язв должна включать в себя
прежде всего строгий учет показаний к назначению тех или иных препаратов,
24
обладающих ульцеро-генными свойствами. Осторожность при их применении следует
соблюдать не только у больных с язвенной болезнью (пусть даже существовавшей
анамнестически), но и у пациентов с наследственной отягощенностью по язвенной
болезни, эрозивным гастритом, высокими показателями кислотообразующей функции
желудка. В целях предупреждения возникновения язвенных поражений или обострения
ранее существовавшей язвенной болезни (например, у больных ревматизмом или
ревматоидным артритом) предпочтительнее бывает иногда перейти на другой способ
введения лекарственного препарата (например, применять индометацин в свечах). При
повышенном риске язвообразования и необходимости обязательного назначения тех
или иных препаратов в связи с основным заболеванием (глюкокортикоидов при
активном циррозе печени) прием ульце роге иных лекарственных средств
целесообразно сочетать с использованием антацидных, обволакивающих и
цитопротективных лекарственных средств.
Токсическое действие ЛВ развивается, как правило, при поступлении в организм
токсических доз вещества (при передозировке). При абсолютной передозировке (введение
ЛВ с абсолютным превышением разовых, суточных и курсовых доз) в крови и тканях
создаются чрезмерно высокие его концентрации. Токсическое действие возникает также
при относительной передозировке ЛВ, возникающей при назначении средних
терапевтических доз больным, у которых снижена дезинтоксикационная функция печени
или выделительная функция почек, при длительном лечении ЛВ, способными к
кумуляции. В этих случаях ЛВ может оказывать токсическое действие на определенные
органы или физиологические системы, например на жизненно важные центры
продолговатого мозга (остановка дыхания при действии опиатов); на сердце - нарушение
проведения возбуждения по проводящей системе сердца (при действии сердечных
гликозидов); на печень - нарушение функции и некроз (при применении парацетамола); на
систему кроветворения - лейкопения, агранулоцитоз (при применении метамизола
натрия).
Занятие № 7, 8. Местные анестетики. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 131 – 137.
Вопросы для самоподготовки:
1. Местные анестетики, понятие, классификация.
2. Фармакокинетика и фармакодинамика, показания и противопоказания к
применению, побочные эффекты местных анестетиков
3. Характеристика отдельных представителей изучаемой группы: бензокаин,
дикаин, новокаин, ультракаин, тримекаин, бупивакаин, лидокаин.
Конспект:
25
Местноанестезирующие средства (от греч. aisthesа - ощущение, и an - приставка
отрицания) понижают чувствительность окончаний афферентных нервных волокон или
угнетают проведение возбуждения по нервным волокнам.
Классификация:
1. По химическому строению:
 Сложные эфиры (кокаин, тетракаин, бензокаин, прокаин).
 Замещённые амиды кислот (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакаин,
бумекаин, артикаин).
2. По применению в клинической практике:
 Средства, применяемые только для поверхностной анестезии: кокаин, тетракаин
(дикаин), бензокаин (анестезин), бумекаин (пиромекаин), прамокаин (прамоксин).
 Средства,
применяемые
преимущественно
для
инфильтрационной
и
проводниковой анестезии: прокаин (новокаин), тримекаин, бупивакаин (маркаин),
мепивакаин (изокаин), артикаин (ультракаин).
 Средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин (ксикаин).
В. Показания – местная анестезия:
1. Поверхностная (терминальная) анестезия:
 В глазной практике для обезболивания конъюнктивы и роговицы глаза при
диагностических или оперативных вмешательствах,
 В отоларингологии – при операциях в полости носа, в зеве, гортани.
 Для интубации трахеи, бронхоскопии, цистископии т.д.
 Устранение боли при ожогах, ранах, язвах, язвенной болезни желудка.
 Крапивница, заболевания кожи, сопровождающиеся зудом (анестезин).
2. Проводниковая анестезия:
 Обезболивание при хирургических операциях, в том числе в стоматологии.
3. Инфильтрационная анестезия:
 Обезболивание при операциях на внутренних органах и многих других видах
хирургических вмешательствах.
4. Лидокаин используют как противоаритмическое средство.
Побочные эффекты: возбуждение ЦНС (дикаин), угнетающее действие на ЦНС
(прокаин, тримекаин) – седативный и снотворный эффект, головная боль,
головокружение, помутнение роговицы, нарушение зрения, тошнота, рвота,
аллергические реакции, снижение АД, судорожные подёргивания мышц, при
интоксикации – судороги.
26
Группа Фт 3/9 – 1:
Занятие № 6. Н2 – гистаминоблокаторы. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 285.
Занятие № 7. Ингибиторы протонного насоса. Конспект.
М.Д.Гаевый,Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013, с.
285.
Решите задачи:
Задача 53.
Больному с язвенной болезнью желудка выписан рецепт на альмагель-А. В
аптеке имеется альмагель.
Задание:
А. Обоснуйте, имеет ли фармацевт право на замену, может ли фармацевт
предложить пациенту препарат для снятия болевого симптома.
Б. Дайте консультацию по применению препаратов пациенту.
В. Расскажите классификацию антацидных средств, их механизм действия,
показания к применению.
Задача 54.
К Вам обратился клиент с жалобой на качество ранитидина, который, по его
мнению, перестал действовать. В беседе выяснилось, что больной для
усиления эффекта дополнительно начал применять альмагель, оба препарата
он применяет одновременно.
Задание:
А. Объясните, почему снизился эффект ранитидина, как правильно сочетать
приём антацидов с основными противоязвенными средствами.
Б. Укажите механизм действия ранитидина и его возможные побочные
эффекты, назовите аналогичные препараты.
В. Расскажите о других группах лекарственных средств с антисекреторной
активностью.
Конспект:
Антисекреторные средства – средства, подавляющие секрецию соляной кислоты
париетальными клетками желудка.
27
• Блокаторы Н2-рецепторов - циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин.
• Блокаторы «протоновой помпы» (Н+-, К+-зависимая АТФаза) - омепразол , лансопразол
, рабепразол, пантопразол .
• М-холиноблокаторы:
- неселективные М-холиноблокаторы - атропин, платифиллин;
- селективные М1-холиноблокаторы - пирензепин.
Блокаторы Н2-рецепторов - одна из наиболее эффективных и часто применяемых групп
противоязвенных средств. Они оказывают выраженное антисекреторное действие снижают базальную (днем, в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты,
уменьшают выделение кислоты в ночное время, тормозят выработку пепсина. Блокируют
влия- ние гистамина, выделяемого энтерохромаффинными клетками.
Циметидин - блокатор Н2-рецепторов 1-го поколения. Применяют при язве
двенадцатиперстной кишки и язве желудка с повышенной кислотностью; в период
обострения 3 раза в день и на ночь (продолжительность лечения 4-8 нед). Побочные
эффекты: галакторея (у женщин), импотенция и гинекомастия (у мужчин), диарея,
нарушения функции печени и почек. Циметидин - ингибитор микросомального окисления,
угнетает активность цитохрома Р450. Резкая отмена препарата приводит к синдрому
«отмены» - рецидиву язвы.
Ранитидин - блокатор Н2-рецепторов 2-го поколения. Как антисекреторное средство
эффективнее циметидина, действует более продолжительно (10-12 ч), поэтому его
принимают 2 раза в день. Практически не вызывает побочных эффектов (возможны
головная боль, запор), не угнетает микросомальное окисление. Показания: язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе обусловленная приемом
НПВС), опухоль секретирующих клеток желудка (синдром Золлингера-Эллисона),
гиперацидные состояния. Противопоказания: гиперчувствительность, острая порфирия.
Фамотидин - блокатор Н2-рецепторов 3-го поколения. При обострении язвенной болезни
можно назначать 1 раз в день перед сном в дозе 40 мг. Препарат хорошо переносят, он
реже вызывает побочные эффекты. Противопоказан при беременности, лактации, в
детском возрасте.
Низатидин - блокатор Н2-рецепторов 4-го поколения и роксатидин - Н2гистаминоблокатор 5-го поколения. Эти средства стимулируют выработку защитной
слизи и нормализуют моторную функцию ЖКТ.
«Протоновый насос (помпа)» - Н+-, К+-зависимая АТФаза, основной фермент,
обеспечивающий секрецию соляной кислоты париетальными клетками слизистой
оболочки желудка. Этот связанный с мембраной фермент обеспечивает обмен протонов
на ионы калия. Активность протонового насоса в клетке через соответствующие
рецепторы контролируется медиаторами - гистамином, гастрином, ацетилхолином.
28
Блокада этого фермента приводит к эффективному угнетению синтеза соляной кислоты
париетальными клетками. Используемые в настоящее время блокаторы протоновой
помпы ингибируют фермент необратимо, секреция кислоты восстанавливается лишь
после синтеза фермента de novo. Эта группа препаратов угнетает секрецию соляной
кислоты наиболее эффективно.
Омепразол - производное бензимидазола, эффективно подавляющее секрецию соляной
кислоты за счет необратимой блокады Н+-, К+-зависимой АТФазы обкладочных клеток
желудка. Однократный прием препарата приводит к угнетению секреции более чем на
90% в течение 24 ч. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, активация цитохрома
Р450, возможность развития атрофии слизистой оболочки желудка. Поскольку при
ахлоргидрии на фоне назначения омепразола повышается секреция гастрина и может
развиться гиперплазия энтерохромаффинных клеток желудка (у 10-20% больных),
препарат назначают только при обострении язвенной болезни (не более 4-8 нед).
Лансопразол, рабепразол и пантопразол обладают сходными с омепразолом свойствами.
t1/2 препаратов составляет 1,5-2 ч, однако для синтеза нового фермента необходимо как
минимум 18 ч, что позволяет применять препараты один раз в сутки. Учитывая, что в
возникновении язвы желудка существенное значение имеет инфицирование H. pylori,
блокаторы Н+-, К+-зависимой АТФазы комбинируют с антибактериальными средствами
(амоксициллин, кларитромицин, метронидазол).
М-холиноблокаторы уменьшают влияние парасимпатической системы на париетальные
клетки слизистой оболочки желудка и энтерохромаффиноподобные клетки,
регулирующие активность париетальных клеток. В связи с этим М-холиноблокаторы
снижают секрецию соляной кислоты. Неселективные М-холиноблокаторы недостаточно
эффективно угнетают секрецию обкладочных клеток. Кроме того, они вызывают сухость
во рту, расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардию и поэтому в настоящее
время при язвенной болезни их применяют редко.
Пирензепин
(гастрозепин)
избирательно
блокирует
М1-холинорецепторы
энтерохромаффинных
и
G-клеток,
расположенных
в
стенке
желудка.
Энтерохромаффинные клетки выделяют гистамин, а G-клетки секретируют гастрин,
которые стимулируют соответствующие рецепторы париетальных клеток. Таким образом,
блокада М1-рецепторов энтерохромаффиноподобных клеток приводит к угнетению
секреции соляной кислоты. Пирензепин плохо проникает через гистогематические
барьеры и практически лишен побочных эффектов, типичных для холиноблокаторов
(возможна сухость во рту).
29
Группа Фт 3/9 – 2:
Занятие № 6. Н2 – гистаминоблокаторы. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 285.
Занятие № 7. Ингибиторы протонного насоса. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 285.
Занятие № 8. Антихеликобактерные средства. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 285.
Занятие № 9. Гастропротекторы. Конспект.
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая, Фармакология с рецептурой, Москва, Норус 2013,
с. 285 – 286.
Решите задачи:
Задача 53.
Больному с язвенной болезнью желудка выписан рецепт на альмагель-А. В
аптеке имеется альмагель.
Задание:
А. Обоснуйте, имеет ли фармацевт право на замену, может ли фармацевт
предложить пациенту препарат для снятия болевого симптома.
Б. Дайте консультацию по применению препаратов пациенту.
В. Расскажите классификацию антацидных средств, их механизм действия,
показания к применению.
Задача 54.
К Вам обратился клиент с жалобой на качество ранитидина, который, по его
мнению, перестал действовать. В беседе выяснилось, что больной для
усиления эффекта дополнительно начал применять альмагель, оба препарата
он применяет одновременно.
Задание:
А. Объясните, почему снизился эффект ранитидина, как правильно сочетать
приём антацидов с основными противоязвенными средствами.
30
Б. Укажите механизм действия ранитидина и его возможные побочные
эффекты, назовите аналогичные препараты.
В. Расскажите о других группах лекарственных средств с антисекреторной
активностью.
Задача 55.
У больного обострение язвенной болезни ДПК.
Задание:
А. Перечислите группы лекарственных средств, показанные в данном случае.
Б. Приведите примеры препаратов.
В. Объясните свой выбор.
Конспект:
Антисекреторные средства – средства, подавляющие секрецию соляной кислоты
париетальными клетками желудка.
• Блокаторы Н2-рецепторов - циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин.
• Блокаторы «протоновой помпы» (Н+-, К+-зависимая АТФаза) - омепразол , лансопразол
, рабепразол, пантопразол .
• М-холиноблокаторы:
- неселективные М-холиноблокаторы - атропин, платифиллин;
- селективные М1-холиноблокаторы - пирензепин.
Блокаторы Н2-рецепторов - одна из наиболее эффективных и часто применяемых групп
противоязвенных средств. Они оказывают выраженное антисекреторное действие снижают базальную (днем, в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты,
уменьшают выделение кислоты в ночное время, тормозят выработку пепсина. Блокируют
влия- ние гистамина, выделяемого энтерохромаффинными клетками.
Циметидин - блокатор Н2-рецепторов 1-го поколения. Применяют при язве
двенадцатиперстной кишки и язве желудка с повышенной кислотностью; в период
обострения 3 раза в день и на ночь (продолжительность лечения 4-8 нед). Побочные
эффекты: галакторея (у женщин), импотенция и гинекомастия (у мужчин), диарея,
нарушения функции печени и почек. Циметидин - ингибитор микросомального окисления,
угнетает активность цитохрома Р450. Резкая отмена препарата приводит к синдрому
«отмены» - рецидиву язвы.
31
Ранитидин - блокатор Н2-рецепторов 2-го поколения. Как антисекреторное средство
эффективнее циметидина, действует более продолжительно (10-12 ч), поэтому его
принимают 2 раза в день. Практически не вызывает побочных эффектов (возможны
головная боль, запор), не угнетает микросомальное окисление. Показания: язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе обусловленная приемом
НПВС), опухоль секретирующих клеток желудка (синдром Золлингера-Эллисона),
гиперацидные состояния. Противопоказания: гиперчувствительность, острая порфирия.
Фамотидин - блокатор Н2-рецепторов 3-го поколения. При обострении язвенной болезни
можно назначать 1 раз в день перед сном в дозе 40 мг. Препарат хорошо переносят, он
реже вызывает побочные эффекты. Противопоказан при беременности, лактации, в
детском возрасте.
Низатидин - блокатор Н2-рецепторов 4-го поколения и роксатидин - Н2гистаминоблокатор 5-го поколения. Эти средства стимулируют выработку защитной
слизи и нормализуют моторную функцию ЖКТ.
«Протоновый насос (помпа)» - Н+-, К+-зависимая АТФаза, основной фермент,
обеспечивающий секрецию соляной кислоты париетальными клетками слизистой
оболочки желудка. Этот связанный с мембраной фермент обеспечивает обмен протонов
на ионы калия. Активность протонового насоса в клетке через соответствующие
рецепторы контролируется медиаторами - гистамином, гастрином, ацетилхолином.
Блокада этого фермента приводит к эффективному угнетению синтеза соляной кислоты
париетальными клетками. Используемые в настоящее время блокаторы протоновой
помпы ингибируют фермент необратимо, секреция кислоты восстанавливается лишь
после синтеза фермента de novo. Эта группа препаратов угнетает секрецию соляной
кислоты наиболее эффективно.
Омепразол - производное бензимидазола, эффективно подавляющее секрецию соляной
кислоты за счет необратимой блокады Н+-, К+-зависимой АТФазы обкладочных клеток
желудка. Однократный прием препарата приводит к угнетению секреции более чем на
90% в течение 24 ч. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, активация цитохрома
Р450, возможность развития атрофии слизистой оболочки желудка. Поскольку при
ахлоргидрии на фоне назначения омепразола повышается секреция гастрина и может
развиться гиперплазия энтерохромаффинных клеток желудка (у 10-20% больных),
препарат назначают только при обострении язвенной болезни (не более 4-8 нед).
Лансопразол, рабепразол и пантопразол обладают сходными с омепразолом свойствами.
t1/2 препаратов составляет 1,5-2 ч, однако для синтеза нового фермента необходимо как
минимум 18 ч, что позволяет применять препараты один раз в сутки. Учитывая, что в
возникновении язвы желудка существенное значение имеет инфицирование H. pylori,
блокаторы Н+-, К+-зависимой АТФазы комбинируют с антибактериальными средствами
(амоксициллин, кларитромицин, метронидазол).
М-холиноблокаторы уменьшают влияние парасимпатической системы на париетальные
клетки слизистой оболочки желудка и энтерохромаффиноподобные клетки,
регулирующие активность париетальных клеток. В связи с этим М-холиноблокаторы
32
снижают секрецию соляной кислоты. Неселективные М-холиноблокаторы недостаточно
эффективно угнетают секрецию обкладочных клеток. Кроме того, они вызывают сухость
во рту, расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардию и поэтому в настоящее
время при язвенной болезни их применяют редко.
Пирензепин
(гастрозепин)
избирательно
блокирует
М1-холинорецепторы
энтерохромаффинных
и
G-клеток,
расположенных
в
стенке
желудка.
Энтерохромаффинные клетки выделяют гистамин, а G-клетки секретируют гастрин,
которые стимулируют соответствующие рецепторы париетальных клеток. Таким образом,
блокада М1-рецепторов энтерохромаффиноподобных клеток приводит к угнетению
секреции соляной кислоты. Пирензепин плохо проникает через гистогематические
барьеры и практически лишен побочных эффектов, типичных для холиноблокаторов
(возможна сухость во рту).
Гастпропротекторы
Гастроцитопротекторы (гастропротекторы) - средства, повышающие резистентность
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к действию агрессивных
факторов желудочного сока.
1. Средства, повышающие секрецию слизи, - мизопростол , энпростил, карбеноксолон.
2. Средства, образующие защитную пленку - сукральфат, висмута субнитрат, висмута
трикалия дицитрат.
Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е1. Стимулирует секрецию слизи,
бикарбонатов и сурфактантоподобных ФЛ, а также увеличивает кровоток в стенке
желудка. Применяют для профилактики и лечения эрозий и язв желудка,
двенадцатиперстной кишки у лиц, принимающих НПВС и препараты глюкокортикоидов.
Противопоказание - беременность. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, диарея.
Энпростил - синтетический аналог простагландина Е2. По фармакологическим свойствам
близок к мизопростолу, однако лучше переносится и реже вызывает побочные эффекты.
Карбеноксолон - препарат глицирризиновой кислоты, получаемой из экстракта
лакричного (солодкового) корня. Гастроцитопротективный эффект связан со стимуляцией
секреции слизи, увеличением содержания в ней сиаловых кислот, нарушением обратной
диффузии ионов водорода, повышением регенераторной способности слизистой оболочки
ЖКТ.
Поскольку
карбеноксолон
быстро
всасывается
в
желудке,
то
гастроцитопротективный эффект в большей степени проявляется при язве желудка. При
язве двенадцатиперстной кишки используют капсулированную форму карбеноксолона
(биогастрон). Противопоказания к применению: сердечная недостаточность,
беременность, детский возраст (до 14 лет). Побочные эффекты карбеноксолона связаны со
структурным сходством с альдостероном и проявляются минералоглюкокортикоидными
эффектами (задержка натрия и воды, гипокалиемия, отеки, гипертензия).
33
Сукральфат - основная алюминиевая соль сульфатированной сахарозы, образующая при
контакте с белками поврежденной слизистой оболочки сложный нерастворимый комплекс
в виде защитной пленки на поверхности эрозии или язвы. Защитная пленка удерживается
на поверхности дефекта слизистой оболочки около 6 ч. Назначение препарата в течение 46 нед приводит к рубцеванию язвы в 76-80% случаев. Сукральфат снижает активность
пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты. Обладает локальными
антацидными свойствами: не влияя на рН всего желудочного содержимого, нейтрализует
соляную кислоту в области язвы. Препарат не оказывает резорбтивного действия,
выводится из организма в неизмененном виде. Побочные эффекты: тошнота, запор.
К гастроцитопротекторам можно также отнести висмута субнитрат, висмута трикалия
дицитрат и комбинированные препараты, созданные на их основе.
Висмута трикалия дицитрат - коллоидный препарат висмута, образующий в кислой среде
защитную пленку на поверхности эрозий и язв за счет денатурации белков поверхности
язвы. Стимулируя образование простагландина Е2, увеличивает выработку защитной
слизи. Угнетает развитие H. pylori.
Висмута субнитрат - вяжущее средство. Применяют
двенадцатиперстной кишки независимо от состояния
при
язве
желудка
и
кислотности желудочного сока. Действует длительно, принимают внутрь 2-3 раза в день.
При приеме препаратов висмута кал окрашивается в темно-зеленый или черный цвет.
Викалин - препарат висмута субнитрата, содержащий также натрия гидрокарбонат,
магния карбонат (антацидное и вяжущее действие), крушины ольховидной кору
(слабительный эффект), рутозид и келлин (противовоспалительный и спазмолитический
эффект).
Викаир - в отличие от викалина не содержит рутозид и келлин. Викалин и викаир
принимают при гиперацидном гастрите и при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Курс лечения - 1-3
мес.
34
35