ООО «банк Раунд» 121609, г. Москва, Рублевское ш., д. 28 +7 (495) 980-1924 [email protected] ОПРОСНИК по выявлению иностранных налогоплательщиков (физические лица) 1. Реквизиты физического лица Фамилия Имя Отчество (при наличии) Дата рождения Серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность Кем выдан документ Адрес местонахождения (регистрации) 2. Дополнительные информационные сведения о физическом лице Укажите место рождения (страну) Укажите все страны, гражданином которых Вы являетесь (если имеете гражданство США, необходимо предоставить форму W-9\W-8BEN1) Имеете ли разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card)) Если Вы указали страну рождения – США, то отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у вас иные основания отсутствия гражданства США? Сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства (согласно требованиям законодательства страны налогового резиденства) (укажите все страны и номер ИНН (при наличии)) Имеете ли Вы регистрацию, почтовый (в том числе электронный), фактический, абонентский (в том числе «до востребования») адрес и/или телефонный номер в США (код: +1) Осуществляете ли Вы постоянные платежи со счетов за пределами США/на счета в США Имеете ли Вы доверенное лицо с регистрацией по адресу в США (в том числе адрес постоянного проживания, почтовый адрес, адрес «до востребования») Находились ли Вы на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года да нет да нет не применимо (указывается, если Вы указали «Место рождения» - не США) США (укажите «ITIN» - (Individual Taxpayer Identification Number) - Индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США:___________________________) другая страна (укажите какая(ие))______________________, и укажите ИНН__________________________________________ нет да нет да нет да нет да нет 3. Если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком и (или) налоговым резидентом США, просим Вас подтвердить согласие (заполните информацию в п.3.1. ниже по тексту) на передачу информации иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов (далее - Согласие). В случае отказа предоставить Согласие, Банк оставляет за собой право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в пользу или по поручению клиента по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и (или) в случаях, предусмотренных Федеральным законом, расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг. Я (ФИО), ___________________________________________________________________________________иностранный налогоплательщик настоящим Даю \ Не даю (нужное отметить ) свое безоговорочное и безусловное СОГЛАСИЕ на передачу информации обо мне в иностранный налоговый орган. Настоящее согласие является одновременно согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов. Достоверность указанных выше сведений подтверждаю. «___» ____________________ 20___г. __________________________/____________________/ (подпись) 1 Формы указанных документов, также размещены на сайте Банка (http://fbank.ru/about/).