женщин с недержанием мочи

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПЕРМАТОВА АЛИЯ ЕРБОЛОВНА
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У БЕРЕМЕННЫХ
5А720101–Акушерство и гинекология
МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ
Научный руководитель:
доц., к.м.н., Маликова Г.Б.
Ташкент - 2014
1
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ....................................................................................................... .
4
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Недержание мочи, терминология, патогенез, факторы риска....... 11
1.2.Физиологические особенности нижних мочевых путей
у женщин во время беременности ........................................................... …30
1.3.Варианты недержания мочи во время беременности……………… 35
1.4.Возможности коррекции недержания мочи
во время
беременности………………………………………………………….......44
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследования ................................................ .48
2.2. Методы исследования ......................................................................... .49
Глава 3. Результаты клинико-лабораторного обследования
беременных женщин с недержанием мочи
3.1. Характеристика особенностей недержания мочи
у беременных женщин, оценка факторов риска .............................. .58
3.2. Проспективное обследование беременных женщин
с недержанием мочи…………………………………………………..71
Глава 4. Оценка эффективности и профилактического значения
комплексной поведенческой терапии недержания мочи
во время беременности………………………………………………………75
Заключение ........................................................................................................87
Выводы ..............................................................................................................100
Практические рекомендации .......................................................................101
Список литературы...................................................................................... ..102
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГМП - гиперактивный мочевой пузырь
ИМТ - индекс массы тела
НМ - недержание мочи
УЗИ - ультразвуковое исследование
ERAP - эффективное давление почечной артерии
FUL - функциональная длина уретры
GFR - гломерулярная фильтрация
ICS - Международное общество по удержанию мочи
MUCP - максимальная длина уретры
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Недержание мочи (НМ) является серьезной социально-экономической
проблемой, не зависимой от возраста. Длительное время считалось, что
развитие недержания мочи у женщин тесно связано с климактерием и
возрастными изменениями в урогенитальном тракте. Однако последние
эпидемиологические исследования показали, что и для репродуктивного
возраста НМ является значимой проблемой: каждая 5-я европейская
женщина страдает различными видами расстройств мочеиспускания, что
существенно снижает качество их жизни (Prospective Urinary Incontinence
Research - PUIR, 2006). В России проблема НМ у женщин репродуктивного
возраста изучена в единственном эпидемиологическом исследовании,
проведенном И.А. Аполихиной. По данным автора среди женщин мегаполиса
на примере г. Москвы в возрасте 25-34 лет нарушения мочеиспускания
встречаются в 8,7% случаев (Аполихина И.А. Клиническая эпидемиология,
дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи
у женщин М., 2006).
Подавляющее большинство авторов прямо или косвенно развитие
недержания мочи в репродуктивном возрасте связывают с беременностью и
родами. Суммируя данные эпидемиологических исследований, полученных
за последние 10 лет, можно сделать вывод о ведущем значении беременности
и родов в развитии различных видов НМ (Fitz Gerald M. Anatomic and
functional changes of the lower urinary tract during pregnancy .North.Am. –
2007,Granese R. Urinary incontinence in pregnancy and in puerperium: 3 months
follow-up after delivery – 2008, Mmassian V. Urinary incontinence in women:
variation in prevalence estimates and risk factors – 2008, Raza-Khan F. Urinary
incontinence
in
racially
diverse
obstetrical population – 2006, Santos P.
Prevalence and impact of stress urinary incontinence before and during pregnancy
-2006,Viktrup L. Risk of stress urinary incontinence twelve years after the first
pregnancy and delivery – 2006,Wijma J. Anatomical and functional changes in the
4
lower urinary tract during pregnancy – 2001). Согласно классификации
факторов риска развития НМ, разработанной R. Bump в модификации О.Б.
Лорана, беременность и роды определяются как провоцирующие факторы
развития НМ (Лоран
О.Б.
Эпидемиология,
этиология,
патогенез,
диагностика недержания мочи – 2001).
Мнения об основных факторах риска развития недержания мочи во время
беременности в литературе достаточно противоречивы и их оценка
неоднозначна (Hojberg K. Urinary incontinence: prevalence and risk factors at 16
weeks of gestation – 1999, Moller A. Risk factors for the lower urinary tract
symptoms in women 40 to 60 years of age – 2000, Pregazzi R. Postpartum urinary
symptoms: prevalence and risk factors -2002,Wesnes S. Urinary incontinence
during pregnancy – 2007).
Огромное количество изменений во время беременности, в том числе и в
мочевыделительной
физиологических
системе,
изменений,
с
одной
с
стороны,
другой,
могут
являются
частью
способствовать
развитию недержанию мочи( Brummen HJ. How do the prevalences of
urogenital symptoms change during pregnancy? -2006, Cardozo L. Pregnancy and
childbirth - UK., 2002,Fitz Gerald M. Anatomic and functional changes of the
lower urinary tract during pregnancy – 2007, Sibui M. The urinary tract in
pregnancy 2007). К их числу относят: развитие физиологической полиурии и
полидипсии, повышение экскреции натрия и снижение емкости мочевого
пузыря, изменение уровня половых гормонов, особенности кровоснабжения
детрузора и уретры. Полагают, что на состояние нижней трети мочеполового
тракта значительное влияние оказывает увеличение внутрибрюшного
давления, обусловленное активным ростом беременной матки.
Возможно, что формирование стрессового и смешанного НМ во время
беременности может быть связано с генетически обусловленной системной
неполноценностью соединительной ткани и развитием вследствие этого
гипермобильности шейки мочевого пузыря. Большое значение придают
снижению адаптационных изменений нижних отделов мочевого тракта.
5
Показано, что у здоровых женщин во время беременности повышается общая
и функциональная длина уретры (FUL), увеличивается интравезикальное
давление и повышается максимальное давление закрытия уретры (MUCP)
(Chaliha C. Pregnancy and delivery: aerodynamic view point – 2000, Chappie C.
Lower urinary tract symptoms in pregnancy - 2000,Fitz Gerald M.
Urinary
incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses – 2002).
В последние годы активно обсуждают роль релаксина и простагландинов в
генезе НМ во время беременности. Полагают, что релаксин играет
существенную роль в процессе удержания мочи во время беременности
вследствие
стимуляции
роста
эпителиальных
клеток
влагалища,
гладкомышечных клеток и сосудов. Релаксин оказывает вазодилатирующий
эффект на микроциркуляторное русло мочевых путей, что ведет не только к
повышению MUCP, но и предотвращает процессы ремоделирования
соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря при активном росте
матки (Kristiansson P. Reproductive hormones and stress urinary ncontinence in
pregnancy - 2004, Kristiansson P. Serum relaxin, symphyseal pain and back
pain during pregnancy – 1996).
Во многих работах рассматривают неблагоприятное влияние последствий
осложненного течения предыдущих родов на замыкательный аппарат
уретры. К повреждающим факторам относят использование акушерских
пособий
(наложение
перинео-и
акушерских
эпизиотомия),
щипцов,
нарушение
вакуум-экстракция
анатомической
плода,
целостности
промежности, роды крупным плодом, увеличение продолжительности
второго периода родов и применение эпидуральной анестезии в родах (Лоран
О.Б.
Эпидемиология,
этиология,
патогенез,
диагностика недержания
мочи- 2001).
Полагают, что развитие недержания мочи во время беременности
обусловлено воздействием этих факторов, как в отдельности, так и в
сочетании.
Несмотря на несомненную актуальность и значимость проблемы,
6
исследований, посвященных частоте, этиологии, патогенезу, факторам риска,
диагностике и выбору методов лечения недержание мочи во время
беременности, недостаточно, а в России подобные работы отсутствуют. По
нашему мнению, выявление ранних расстройств мочеиспускания во время
беременности является чрезвычайно важным и создает возможность
профилактики НМ у женщин старших возрастных групп.
Стандартные методы оценки функции мочевыводящих путей не
приемлемы во время беременности [Sibui В., 2007], а любая медикаментозная
терапия НМ противопоказана. Возможности немедикаментозного лечения и
его эффективность изучены недостаточно, имеющиеся в литературе сведения
весьма противоречивы. В качестве лечения может рассматриваться только
поведенческая терапия, включающая комплекс упражнений для мышц
тазового дна. Однако оптимальные методики, адаптированные к проведению
во время беременности, единичны, а их описание мало информативно. Важно
отметить, что профилактическое использование упражнений для мышц
тазового дна на симптомы НМ у большинства авторов невызывает сомнений,
в то время как их лечебный эффект оспаривается (Morkved S. Pelvic floor
muscle training to prevent urinary incontinence: A single-blind randomized
controlled trial – 2003, Reilly E.T. Prevention of postpartum stress incontinence in
primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomized controlled trial
of antenatal pelvic floor exercises – 2002, Sampsell C.M. The effect of pelvic
muscle exercise on transient incontinence during pregnancy and after birth - 1998,
Willson P.D. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three
month after delivery – 1996). Полярность полученных результатов, повидимому, обусловлена использованием различных методик, отличающихся
продолжительностью, кратностью проведения и интенсивностью нагрузки на
мышцы тазового дна.
Таким образом, изучение частоты и характера недержания мочи во время
беременности,
наиболее
значимых
факторов
риска,
особенностей
диагностики, оптимальных методов коррекции является крайне актуальным
7
и создает возможность проведения профилактики НМ у женщин старших
возрастных групп.
Цель исследования:
Изучить частоту и характер недержания мочи во время беременности по
обращаемости,
определить
значимые
факторы
риска,
разработать
оптимальный алгоритм обследования и лечения, оценить эффективность
поведенческой терапии.
Задачи исследования:
1.
Определить частоту и характер различных типов недержания мочи у
женщин во время беременности по обращаемости и через 4 месяца после
родов.
2.
Выявить наиболее значимые факторы риска развития недержания мочи
и определить их прогностическую ценность.
3.
Совершенствовать методику поведенческой терапии для беременных с
недержанием мочи, оценить ее эффективность во время беременности и
профилактическое значение через 4 месяца после родов.
Научная новизна.
По обращаемости установлена частота и характер недержания мочи у
женщин во время беременности. В совокупности наблюдений показано, что
частота различных типов недержания мочи у беременных достигает 80,7%,
среди них доминируют симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря
(ГМП) и смешанное НМ.
Выделены и проанализированы значимые факторы риска развития
недержания мочи во время беременности: существование симптомов
недержания мочи до настоящей беременности; возраст 40 - 44 года; наличие
беременностей в анамнезе и величина ИМТ > 25 кг/м2. Специфическим
фактором риска для стрессового и смешанного НМ являются роды через
естественные родовые пути; для смешанного НМ - повышение массы
новорожденного
в
предыдущих
родах
на
11,7%
в
сравнении
контрольной группой (3544 ± 121,3 г. и 3173 ± 97,6 г., соответственно).
8
с
Усовершенствована методика поведенческой терапии, проведение
которой позволило снизить частоту симптомов недержания мочи во время
беременности в 3 раза, а через 4 месяца после родов в 1,8 раз. Доказана ее
высокая эффективность в качестве метода профилактики и лечения
расстройств мочеиспускания.
Практическая значимость.
На основании проведенного исследования обоснована необходимость
выделения беременных в группу высокого риска по развитию недержания
мочи.
Особое внимание должно уделяться беременным, имеющим симптомы
недержания мочи до настоящей беременности, в возрасте 40 - 44 лет, с
наличием беременностей и родов через естественные родовые пути в
анамнезе, с ИМТ > 25 кг/м и повышением массы новорожденного выше 3544
± 121,3 г в предыдущих родах. Оптимальный способ выявления факторов
риска - опрос всех беременных женщин по специально разработанной
анкете.
При выявлении симптомов недержания мочи и/или наличии факторов
риска их развития рекомендуется поведенческая терапия, включающая
комплекс упражнений для мышц тазового дна, адаптированный для
беременных.
Внедрения в практику здравоохранения.
Результаты проведенных исследований внедрены в практику
поликлинического отделения № 30,31, отделения патологии беременных
ГКБ №4 г.Ташкента.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры
акушерства и гинекологии 4-5 курсов Ташкентской Медицинской
Академии(16.12.2014г), на проблемной комиссии ТМА «Охрана здоровья
матери и ребенка» (16.12.2012г)
9
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликованы 1 журнальная статья и 2 тезиса
(форма 3.3. прилагается).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и
методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена
на 12 машинописных страницах, содержит 13 таблиц, 7 рисунков.
Библиография включает 184 литературных источника, в том числе 72
отечественных и 112 зарубежных авторов.
10
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Недержание мочи, терминология, патогенез, факторы риска
Длительное
ассоциировалось
изменениями
время
развитие
недержание
преимущественно
в
с
урогенитальном
мочи
климактерием
тракте.
у
и
Однако,
женщин
возрастными
как
показали
эпидемиологические исследования последних лет, каждая 5-я женщина
репродуктивного возраста страдает различными видами недержания мочи,
что существенно снижает качество их жизни [43,93,149].Качество жизни
женщин репродуктивного возраста определяется многими факторами.
Беременность
и
роды
являются
физиологическими
процессами,
но
оказывают значительное влияние , как на функцию отдельных органов, так и
на организм женщины в целом и нередко способствуют появлению
различных симптомов, значительно снижающих качество жизни. Таковым
является манифестация недержания мочи во время беременности и после
родов. Многими исследователями доказано, что подавляющее число женщин,
страдающих
НМ,
имели
в
анамнезе
беременности
и
роды
[1,2,13,159,167,168]. Частота НМ у беременных, по данным разных авторов,
от 12 до 74% [1,7,8,174,178]. Частота возникновения НМ после первых родов
от 24 до 29% [162,172]. Отмечено, что у части женщин контроль над
удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель
или
месяцев
после
родов,
однако,
по
данным
исследования
EPINCONT(2003), у 42% женщин этой группы в течение 5 лет развивается
стойкое стрессовое НМ, а среди женщин, отмечающих даже редкие и
единичные эпизоды НМ, сохраняющиеся после родов, стрессовое НМ
развивается в течение 5 лет в 92% случаев [160,169].
Согласно отечественным статистическим данным 2006 года, около
30млн. женщин России, 2/3 из которых являются лицами трудоспособного
11
возраста,
страдают
этим
тяжелым,
хроническим
рецидивирующим
заболеванием: это проблема каждой пятой женщины репродуктивного
возраста и каждой второй – после 60 лет [12,14]. В целом, от 30 до 70%
российских женщин имеют различные типы НМ [4,9,10,11]. По данным
зарубежной статистики, частота НМ у женщин разных возрастных групп
составляет
от
11
до
72%
[163,165,170,173,176,179].
При
этом,
консультируются врачом лишь от 3 до 28% больных НМ, при тяжелых
степенях
недержания
частота
обращаемости
увеличивается
до
54%
[1,4,10,166,180]. Изучение анамнеза недержания показала, что перед
обращением за медицинской помощью 58% пациенток страдают НМ более 1
года и 27% не менее 5 лет [1].
Влияние НМ на качество жизни колеблется от значительного до
разрушительного [1,4,10,161,164,175,181,184]. Патологическая потеря мочи,
не угрожая жизни, является «тихой калечащей силой», социальным
заболеванием, значимость которого сопоставима с депрессией и сахарным
диабетом, а экономические затраты на диагностику и лечение в развитых
странах превышают таковые на кардиокоронарное шунтирование и
почечный диализ вместе взятые [5,6,14,171,182]. Страдает профессиональная
сфера, занятость, осложняется поведение в семье и обществе [3,178,183].
Частота НМ в репродуктивном возрасте составляет 20-30% (Prospective
Urinary Incontinence Research – PUIR, 2006). В подавляющем большинстве
случаев, нарушения мочеиспускания связывают с беременностью и родами
[23, 124, 140]. При опросе по анкете King’s Health Questionnaire 54% женщин
с НМ в третьем триместре беременности отмечали отрицательное
воздействие симптомов на качество жизни. В исследовании G.Pol и соавт.
Отмечалось статистически значимое увеличение симптомов депрессии у
беременных с ургентным НМ на сроке беременности 36 недель [133].
НМ считается подтекание ее, которое резко ограничивает социальную
активность пациентки и неприемлемо для нее с гигиенической точки зрения.
12
По терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) НМ
считается подтекание мочи, выявляемое в процессе осмотра: оно может быть
уретральным
и
экстрауретральным.
ICS
рекомендует
рассматривать
следующие формы НМ [74]:
1. Ургентное НМ - непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу
после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного
сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря.
2. Стрессовое НМ (НМ при напряжении) - непроизвольная утечка
мочи при напряжении, кашле, чихании. Причинами могут быть:
чрезмерная подвижность шейки мочевого пузыря, недостаточность
внутреннего сфинктера мочевого пузыря и уретры.
3. Смешанное НМ — сочетание симптомов ургентного и стрессового
компонентов.
4. Пародоксальная ишурия — НМ от переполнения. Причинами
являются: атония детрузора, снижение податливости мочевого пузыря.
5. Энурез - любая непроизвольная потеря мочи.
6. Ночной энурез — жалобы на потерю мочи во время сна.
7. Внеуретральное
НМ
—
выделение
мочи
помимо
мочеиспускательного канала, проявляется при наличии свищей,
дивертикула уретры, врожденных аномалий развития.
Наиболее часто встречающиеся типы НМ — стрессовое, ургентное и
смешанное. На долю остальных типов недержания мочи приходится от 5 до
10% случаев.
1.1.1. Синдром гиперактивного мочевого пузыря.
Ургентное НМ относят к проявлению ГМП.
ГМП - клинический
синдром или симптомокомплекс, характеризующийся рядом симптомов:
• Поллакиурией (учащенным мочеиспусканием) - более 8 раз в
сутки.
• Никтурией — необходимостью просыпаться более одного раза
ночью для мочеиспускания.
13
• Ургентностью(императивными позывами) - непреодолимым,
безотлагательным ощущением помочиться.
• Ургентным НМ - эпизодами потери мочи при императивном
позыве.
Согласно эпидемиологическим исследованиям ,[146] 100 млн. человек в
мире страдают симптомами ГМП. В США 16% мужчин и 16,9% женщин
имеют признаки ГМП. В России симптомами ГМП страдают около 10,5 млн.
человек [52].
Процесс накопления и выведения мочи связан с двумя функциями
мочевого тракта: резервуарной и выделительной. Иннервация мочевых путей
обеспечивается афферентной и эфферентной дугой периферической нервной
системы,
в
которую
входят
симпатические,
парасимпатические
и
соматические нейроны.
Симпатические нервные волокна начинаются в боковых рогах на уровне
T1-L2 сегментов позвоночника. В фазу накопления симпатическая нервная
система обеспечивает закрытие сфинктеров и релаксацию детрузора.
Парасимпатическая
детрузора
и
нервная
одновременное
система
ответственна
расслабление
за
сфинктеров
сокращение
во
время
мочеиспускания. Нервные волокна парасимпатической нервной
системы берут свое начало из II, III, IV сегментов сакрального отдела
позвоночника.
Соматические эфферентные мотонейроны происходят из II, III, IV
сегментов сакрального отдела позвоночника. Соматическая иннервация
контролирует тонус мышц тазового дна и сокращение наружного сфинктера
уретры.
Функция мочевого пузыря регулируется вышележащими отделами
нервной системы, включая стволовые структуры головного мозга и кору.
Высшие центры нервной системы (кора, таламус, гипоталамус, лимбическая
система) обеспечивают произвольный контроль мочеиспускания. Стволовой
центр мочеиспускания - PMC (Pontine Micturition Centre) в фазе наполнения
14
осуществляет торможение парасимпатической иннервации и активацию
соматических
нервов.
В
фазе
опорожнения
РМС
активирует
парасимпатическую иннервацию и тормозит соматическую, что приводит к
сокращению детрузора и расслаблению наружного сфинктера.
Эфферентные нервы содержат только миелинизированные волокна.
Афферентные
проводящие
нервные
пути
представлены
как
миелинизированными А8 волокнами, так и немиелинизированными Сволокнами. А5 волокна отвечают на пассивное растяжение и активное
сокращение мочевого пузыря, и действуют при давлении 5-15 миллиметров
ртутного столба, которое характерно для ощущения наполнения. С-волокна
имеют очень высокий порог возбуждения и обычно не реагируют даже на
высокие уровни интравезикального давления. Однако, активность некоторых
из этих волокон усиливается химическим раздражением слизистой оболочки
мочевого пузыря.
Трансмиттерами
центростремительных
являются нейропептиды. Изменение
нейронов
мочевого
чувствительности
пузыря
центростреми-
тельных нервов и их ответа на механические стимулы могут вызвать
тахикинины,
оксид
азота,
аденозинтрифосфорная
кислота
(АТФ),
простагландины и нейротрофические факторы. Известно, что в С-волокнах
центростремительных нейронов мочевого пузыря работают медленные Кканалы
(А-тип),
которые
контролируют
порог
возбуждения
и
чувствительность. Супрессия К - каналов лекарственными веществами или
хроническим
воспалительным
процессом
вызывает
возбудимости центростремительных нейронов.
Разнообразие функций нижнего отдела мочевого тракта
обусловлено большим количеством рецепторов.
15
повышение
Таблица №1
Распределение рецепторов в нижнем отделе мочевого тракта,
К. Kreder, 2007 [ 112]
Ткань
Тело мочевого
Холинергические Адренергические
рецепторы
+ (М2)
рецепторы
"(β1)
+ (М3)
"(β2)
пузыря
Другие
+ Субстанция Р
(NK2)
+ Р2Х, -VIP
Основание
+ (М2)
мочевого пузыря
+ (М3)
+α
+ Субстанция Р
(NK2)
+ Р2Х -VIP
Уротелий
+ (М2)
+ (α)
+ TRPV1 +
+ (М3)
+ (β)
TRPM8
+ Р2Х
+ P2Y
+ Субстанция Р
+ Брадикинин
Уретра
+ (М)
Поперечно-
+ (М)
полосатый
сфинктер уретры
+ (М1)
-(М)
Р2Х
(Piirinergic)
—
+ (α1)
+(В2)
Р2Х
+ (α2)
-VIP
- (β)
+ (β1)
- Оксид азота
-NPY
- β2)
пуринергические
рецепторы;
VIP
(VasoactiveIntestinalPolypeptide) - вазоактивный кишечный полипептид;
NPY (NeuropeptideY) — нейропептид Y; TRP (Transientreceptorpotential) потенциальный рецептор; М (Muscarinic) — мускарииовые рецепторы; N
(Nicotinic) — никотиновые рецепторы; «+» и «-» - стимулирующий и
ингибирующий эффекты, соответственно.
16
Ацетилхолин активирует мускариновые рецепторы, что вызывает
сокращение детрузора и это наиболее важный физиологический механизм,
обеспечивающий опорожнение мочевого пузыря. Среди холинергических
рецепторов, представленных в гладких мышцах мочевого пузыря,
основную роль играет М3 - рецептор, оказывающий стимулирующий
эффект. Плотность мускариновых рецепторов в мочевом пузыре может
изменяться с возрастом и при неврологических заболеваниях, что
способствует развитию гиперактивности детрузора. Важно отметить
участие в физиологических и патологических процессах мочевого пузыря
таких веществ, как вазоактивный кишечный полипептид, нейропептид Y,
оксид азота и АТФ.
Эффекты симпатической нервной системы заключаются в подавлении
активности детрузора при воздействии на β - адренергические рецепторы и
в возбуждении основания мочевого пузыря и уретры при воздействии на
αl-адренергические рецепторы. Помимо этого, стимуляция α1 и α2
адренергических рецепторов приводит к угнетению и возбуждению
парасимпатических ганглий, соответственно.
В норме наполнение мочевого пузыря происходит при отсутствии или
незначительном
мочевом
повышении
пузыре
Высокоэластические
внутрипузырного
стенка
образует
свойства
стенки
давления.
В
множественные
мочевого
пузыря
пустом
складки.
объясняют
поддержание низкого и относительно постоянного внутрипузырного
давления при увеличении его внутреннего объёма. При наполнении
гладкомышечные
волокна
детрузора
удлиняются,
что
позволяет
растягиваться мочевому пузырю. В ответ на растяжение клетки уротелия
непрерывно высвобождают медиаторы, которые стимулируют
волокна.
Активирующиеся
симпатические
парасимпатическое
влияние
приводит
торможению
к
на
стенку
нервы подавляют
мочевого
непроизвольных
детрузора.
17
А-5
пузыря,
что
сокращений
Одновременно происходит стимуляция внутреннего
сфинктеров,
которые
поддерживают
уретральное
и
наружного
сопротивление,
достаточное для удержания мочи. Соматическая нервная система
стимулирует наружный сфинктер и полосатую мускулатуру тазового дна,
что также подавляет парасимпатическое влияние на детрузор.
По мере наполнения мочевого пузыря сокращение наружного уретрального
сфинктера усиливается, уретральное сопротивление и внутриуретральное
давление увеличиваются. При достижении порога критического объёма в
мочевом пузыре афферентная составляющая тазового нерва инициирует
рефлекс мочеиспускания. Когда объём мочи в мочевом пузыре достигает
приблизительно
половины
его
физиологической
ёмкости,
центр
мочеиспускания головного мозга интегрирует эту сенсорную информацию и
появляется чувство «полного» мочевого пузыря. При достижении объёма
мочи приблизительно 75% ёмкости мочевого пузыря возникает позыв на
опорожнение мочевого пузыря.
Рефлекс мочеиспускания (опорожнения мочевого пузыря) находится под
произвольным супраспинальным контролем. Нормальное опорожнение
мочевого
пузыря
представляет
собой
координированное
сокращение
детрузора и снижение уретрального сопротивления за счет открытия
сфинктеров и шейки мочевого пузыря. Центр мочеиспускания тормозит
активность симпатических и соматических ганглиев спинного мозга и
стимулирует
активность
парасимпатических
отделов
периферической
нервной системы. Одновременно подавляется симпатическая стимуляция
гладкой мускулатуры уретры и соматическая стимуляция полосатой
мускулатуры наружного сфинктера и мышц тазового дна. Это приводит к
повышению внутрипузырного и снижению внутриуретрального давлений и,
в конечном итоге, опорожнению мочевого пузыря.
Важную роль в регуляции нижних отделов мочевого тракта играет
уротелий [40, 85,101]. Уротелий представляет собой активную секреторную
ткань, которая реагирует на различные стимулы, включая пассивное
18
растяжение и воздействие токсинов. При этом высвобождаются медиаторы,
изменяющие чувствительность центростремительных нервных волокон.
Уротелий является активным участником нормального функционирования
мочевого пузыря, который передает информацию о наполнении подлежащим
нервным и мышечным тканям. Взаимосвязь этих структур осуществляется
благодаря ионным каналам и медиаторам. В уротелий содержатся рецепторы
эпидермального фактора роста (epidermal growth actor, EGF), брадикинина,
нейрокинина, аденозиновые, адренергические, никотиновые, мускариновые,
протеазные, пуринергические рецепторы подтипа Р2Х и P2Y, а также
эпителиальные натриевые каналы и каналы TRP - TRPV1, TRPV2, TRPV4 и
TRPM8. Дефекты рецепторов уротелия или медиаторов вносят свой вклад
в патогенез интерстициального цистита и гиперактивности детрузора.
Исследования миофибробластов субуротелиального слоя выявили наличие
интерстициальных клеток (interstitial cells, ICs) мочевого пузыря, что
расширяет представление об уротелий как о сенсорной структуре. Эти
клетки формируют синцитий, связанный между собой, чувствительный к
воздействию экзогенной АТФ и расположенный в непосредственной
близости от нервных структур, обеспечивая идеальный сенсорный процесс.
Накопление данных о роли уротелия в физиологии и патологии процесса
мочеиспускания
позволило
предположить,
так
называемую,
«уротелиогенную гипотезу» развития ГМП. Согласно этой гипотезе, в
структуре уротелий - миофибробласт происходит повышение количества
интерстициальных клеток, что приводит к повышению чувствительности
детрузора.
В основе синдрома ГМП лежит детрузорная гиперактивность —
уродинамическое понятие, обозначающее непроизвольные спонтанные или
спровоцированные сокращения детрузора во время фазы наполнения. В
настоящее
время
выделяют
две
основных
формы
детрузорной
гиперактивности: нейрогенную и идиопатическую [19, 47]. Нейрогенные
причины развития ГМП предполагают нарушение иннервации мочевого
19
пузыря вследствие неврологических заболеваний и повреждений. Выделяют
супраспинальные поражения (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз,
болезнь Альцгеймера, инсульт и др.) и супрасакральные поражения
(остеохондроз,
спондилоартроз
миеломенингоцеле
(ненейрогенной)
и
др.).
позвоночника,
К
детрузорной
факторам
грыжа
риска
гиперактивности
Шморля,
идиопатической
относят
возрастные
изменения, инфравезикальную обструкцию, миогенные и анатомические
изменения пузырно-уретрального сегмента, а также сенсорные нарушения.
Современные
теории
патогенеза
идиопатической
формы
ГМП
включают следующие звенья: повышение содержания коллагена 1 и 2 типов
в стенке мочевого пузыря; снижение плотности холинергических нервных
волокон; ишемия гипертрофированной стенки мочевого пузыря с развитием
трофических нарушений; апоптоз гладкомышечных клеток, повреждение и
дегенерация нервных окончаний; активизация немиелинизированных Сволокон и потеря контроля над центрами мочеиспускания. Согласно
«миогенной
теории
ГМП»
выпячивание
клеточных
мембран
с
присоединением их к соседнему миоциту и удлинением межклеточных
промежутков приводит к повышенному возбуждению детрузора. По мнению
В.Е. Балан и соавт. [25, 31] эстрогенный дефицит, приводя к ишемии
детрузора, может быть пусковым моментом формирования ГМП в
климактерии. Вследствие ишемии стенки мочевого пузыря происходит
повышение синтеза сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular
endothelium growth factor, VEGF), снижение синтеза трансформирующего
фактора роста р (transformium growth actor, TGF-p), что вызывает усиление
синтеза коллагена, дегенерацию сосудов и нарушение податливости стенки
мочевого пузыря.
Обычно непроизвольные сокращения детрузора возникают при объёме
мочевого пузыря около 200 мл. При проведении цистометрии наполнения
можно идентифицировать два типа детрузорной гиперактивности - фазовую
20
и терминальную. Фазовая детрузорная гиперактивность чаще наблюдается у
пациентов с идиопатическим ГМП, имеет волнообразный тип сокращений и
не
всегда
заканчивается
эпизодом
ургентного
НМ.
Терминальная
детрузорная гиперактивность характеризуется простым непроизвольным
сокращением, которое возникает по достижении цистометрической ёмкости
и часто заканчивается непроизвольным мочеиспусканием [39].
1.1.2. Стрессовое недержание мочи.
Согласно
эпидемиологическим
данным,
распространенность
стрессового НМ увеличивается с возрастом. Так, по данным К. Hiray и соавт.,
из 19 329 опрошенных женщин стрессовое НМ было выявлено в 26,8%
случаев; среди больных данным типом НМ 47,1% были в постменопаузе
[105]. Исследования Д.Ю. Пушкаря, 2006 г. [53] и О.Б. Лорана, 2001 г. [44]
показали, что в России наиболее часто стрессовым НМ страдают женщины в
возрасте 30-60 лет, при этом частота заболевания колеблется от 20 до 38%
случаев.
ICS определяет стрессовое НМ как симптом, и как признак и как
состояние. Симптомом стрессового НМ является ощущение потери мочи при
физической нагрузке, признаком заболевания - наблюдение выделения мочи
из уретры незамедлительно после увеличения абдоминального давления
(кашель). Состояние стрессового НМ характеризуется как непроизвольная
потеря мочи, сопровождающаяся увеличением интравезикального давления
над максимальным уретральным при отсутствии активности детрузора.
Важная роль в процессе удержания мочи уделяется анатомической и
функциональной интеграции уретры и шейки мочевого пузыря. В основе
истинного НМ при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного
давления на проксимальную
уретру вследствие ее смещения из
интраабдоминальной позиции в зону максимального гидродинамического
давления [32,51].
21
Гипермобильностью уретры считается смещение или дислокация
проксимальной уретры и уретровезикального сегмента [64]. В основе
гипермобильности уретры лежит слабость структур тазового дна, вследствие
чего происходит ротационное опущение шейки мочевого пузыря и
проксимального отдела уретры в периоды возрастания внутрибрюшного
давления.
Удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении
осуществляется взаимодействием трех механизмов [31, 50]:
1.
Сопротивлением в покое многофакторного замыкательного механизма
мочевого пузыря и уретры.
2.
Стабильностью уретральной анатомической поддержки, включающей
мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму, которые обеспечивают
определенное положение мочевого пузыря и сохраняют неподвижность
пузырно-уретрального сегмента.
3.
Адекватной иннервацией всех перечисленных компонентов.
Для создания положительного градиента уретрального давления,
помимо описанных выше механизмов, необходимы:
•
Полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры.
Эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани
уретры.
•
Сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки.
.
Полноценная васкуляризация уретры.
Современные представления о механизмах удержания мочи основаны
на учениях Е. McGuire, S. Ras, S. Stanton и соавт. [119, 135, 143]. Авторы
изучали «сфинктерный аппарат» мочевого пузыря и уретры, а также,
участвующие в процессе удержания мочи, парауретральные структуры.
22
Многофакторный замыкательный механизм обеспечивает адекватное
повышение внутриуретрального давления одновременно с ростом давления
в
мочевом
пузыре
до
значений,
достаточных
для
поддержания
положительного градиента уретрального давления при напряжении.
Данный механизм называют «внутренним сфинктером» мочевого пузыря и
уретры [54]. По данным ряда авторов, здесь имеет место сочетание гладких
и поперечнополосатых мышечных волокон и компонентов слизистой,
которые функционируют эквивалентно сфинктеру [85, 130].
Таблица №2
Структуры, обеспечивающие удержание мочи [69].
Вид
Структуры
Структуры, расположенные внутри
■ Петлевые мышцы детрузора и
мочевых путей.
мышцы основания мочевого
пузыря.
■ Кольцо
мочепузырного
треугольника.
■ Циркулярные гладкие мышцы
уретры.
■ Поперечнополосатый сфинктер
мочеполовой
диафрагмы
(сфинктер уретры).
Структуры,
расположенные
вне
■ Соединительная
Соединительнаяткань
ткань(тазовая
уретры.
мочевых путей.
■ фасция).
Подслизистое
■ Мышечная
ткань
сплетение уретры.
сосудистое
(мышцы,
заднийуретры.
проход).
■ поднимающие
Слизистая оболочка
■ Поперечнополосатый сфинктер
мочеполовой
23
диафрагмы
(уретровагинальный сфинктер
и компрессор уретры).
Согласно
концепции
J.
DeLancey
уретра
лежит
в
«гамаке»,
образованном внутритазовой фасцией и передней стенкой влагалища [114].
Устойчивость этого слоя обусловлена тем, что с латеральных сторон он
прикреплен к сухожильным дугам и к внутренним краям мышцы,
поднимающей задний проход. При повышении внутрибрюшного давления
сила, создаваемая этим давлением и направленная вниз действует на
вентральную
поверхность
уретры, прижимая ее
к гамакообразному
поддерживающему слою.
Показателем функционирования аппарата удержания мочи являются
задний уретровезикальный угол и угол инклинации уретры. В норме задний
уретровезикальный
угол
равен
90-100°.
Угол
инклинации
уретры
свидетельствует о положении верхней уретры и равен 30-35° в фазу
накопления мочи. При смещении верхней половины уретры вверх и кзади
этот угол увеличивается. В случае стрессового НМ уретровезикальный угол
становится более раскрытым [36,38].
При слабости структур тазового дна происходит ротационное
опущение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры,
особенно в период повышения внутрибрюшного давления [37, 43].
Механизм влияния изменений синтеза или деградации коллагена на
патогенез стрессового НМ мало изучен. L. Edwall и соавт. [95] изучали
уровень коллагена у женщин со стрессовым НМ в сочетании с
утеровагинальным пролапсом (п = 71) и в группе контроля (п = 31). Авторы
исследовали маркеры синтеза коллагена в гомогенатах урогенитальных
тканей
и
сыворотке
крови
—
карбокси-терминальный
пропептид
проколлагена I типа (carboxy-terminal propeptide of type I procollagen, PICP);
карбокси-терминальный телопептид коллагена I типа (carboxy-terminal
telopeptide of type I collagen, ICTP), амино-терминальный пропептид
проколлагена III типа (amino-terminal propeptide of procollagen III, P1IINP).
Было установлено, что у пациенток со стрессовым НМ в сочетании с
24
утеровагинальным пролапсом в гомогенатах урогенитальных тканей снижено
количество общего коллагена и тканевого маркера деградации коллагена I
типа. Уровни тканевых маркеров синтеза коллагена, главным образом III
типа, были повышены. Полученные данные свидетельствуют о том, что у
пациенток со стрессовым НМ в сочетании с утеровагинальным пролапсом
происходит редукция коллагена I типа в урогенитальных тканях с
последующим синтезом коллагена III типа. Этот процесс приводит к
снижению силы и прочности урогенитальных тканей.
Существует несколько классификаций стрессового НМ, которые
отражают как анатомическое расположение органов малого таза, так и
клиническое проявление НМ.
Международная классификация недержания мочи при напряжении [32]:
ТипО.
А - в покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения.
Б - при кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и
дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого
пузыря самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
Тип 1.
А - в покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения.
Б - при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря
приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры
отмечается непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не
определяться.
Тип 2а.
А - в покое дно мочевого пузыря выше или на уровне верхнего края лонного
сочленения.
Б - при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры
ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается
самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
25
Тип 2 б.
А - в покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.
Б - при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры,
что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи.
Определяется цистоуретероцеле.
Тип З.
В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края
лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра
открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное
выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения
внутрипузырного давления.
Клиническая классификация недержания мочи при напряжении
по Д.В. Кану [34]:
Легкая
отмечается
степень
только
тяжести
во
время
—
непроизвольное
резкого
и
выделение
внезапного
мочи
повышения
внутрибрюшного давления, при этом потеря мочи исчисляется несколькими
миллилитрами.
Средняя степень тяжести - выделение мочи во время легкой
физической нагрузки, при спокойной ходьбе.
Тяжелая степеньтяжести - больные
полностью
теряют
мочу
принезначительном повышении внутрибрюшного давления.
1.1.3. Смешанное недержание мочи.
ICS определяет смешанное НМ как непроизвольное подтекание мочи
при напряжении, чихании или кашле, сопровождающееся ургентностью [73].
При проведении уродинамического исследования выявляется совокупность
26
уродинамических признаков стрессового НМ и детрузорной гиперактивности
с наличием или без НМ. Согласно данным международного исследования PUIR 2006, частота смешанного НМ составляет 32%. Распространенность
данной патологии у женщин увеличивается с возрастом [25, 31], что связано
с центральным и местным действием дефицита женских половых гормонов.
Дефицит эстрогенов приводит к дегенерации нейронов, нарушению
проводимости, изменению синтеза нейромедиаторов и нейропластичности,
ишемии детрузора, апоптозу гладкомышечных
клеток, прекращению
пролиферации уротелия, что, в конечном итоге, приводит к нарушению
сократительной активности мышечных волокон детрузора и уретры.
Атрофические процессы также имеют место в соединительной ткани и
мышечно-связочном аппарате урогенитального тракта.
1.1.4. Оценка беременности и родов как фактора риска развития НМ.
По мнению большинства авторов, основную роль в генезе НМ играют
три фактора: наследственность, социальный фактор и образ жизни больного
[22, 41, 53]. Наиболее полной в настоящее время следует признать
классификацию факторов риска по развитию НМ, разработанную R. Bump в
модификации [44]. В данной классификации выделяют предрасполагающие,
провоцирующие и способствующие факторы.
Предрасполагающие факторы:
• пол больного;
• генетический фактор;
• расовый фактор;
• культурологические особенности;
• неврологический фактор;
• анатомический фактор;
• состояние соединительной ткани (коллагеновый статус).
27
Провоцирующие факторы:
• беременность, роды;
• хирургические вмешательства;
• повреждение тазовых нервов или мышц;
• радиация.
Способствующие факторы:
расстройства кишечника;
раздражающая диета;
уровень активности;
повышенный вес больного;
менопауза;
инфекции;
прием медикаментов;
легочный статус;
психический статус.
Согласно приведенной классификации, беременность и роды относят к
факторам, провоцирующим развитие НМ.
Таким образом, причины развития НМ разнообразны. Неоспоримым
является тот факт, что в большинстве случаев страдают рожавшие женщины.
Согласно результатам исследования R. Bump и соавт. дисфункция тазового
дна диагностируется примерно у 1/3 рожавших женщин [83], по мнению L.
Gardozo и соавт. - в 50% случаев [85].
В работах P. Wilson[156] показано, что женщины, имеющие в анамнезе
две операции кесарево сечение, страдают НМ в 23,3 % случаев. В группе
женщин, имеющих двое физиологических родов, этот показатель составил
39%. Однако, после третьего оперативного родоразрешения и третьих родов
28
через естественные родовые пути распространенность НМ в обеих группах
стала почти одинаковой - 38,9 % и 37,7 %, соответственно. Автор показал,
что наиболее значительная разница распространенности НМ у первородящих
женщин: 24, 5 % - после родов через естественные родовые пути и 5, 2 % после операции кесарево сечение.
При опросе семи тысяч женщин [156] выявилась следующая
зависимость симптомов НМ от числа родов:
Таблица №3
Зависимость распространенности симптомов недержания мочи от
числа родов.
Нерожавшие
1 роды в анамнезе
женщины
Распространенность
3 родов в
анамнезе
5,5%
10,6%
16,4%
НМ
Рядом авторов показано, что возникновение симптомов стрессового
НМ связано с количеством родов в анамнезе, массой новорожденного (более
4000 г.), возрастом первородящей женщины [57, 70, 118]. Однако
большинство исследователей придерживается мнения, что основную роль
играет не количество родов, а их качество, то есть наличие разрывов мышц
тазового
дна,
применение
в
родах
акушерских
щипцов
и
других родоразрешающих операций, что приводит к замещению мышечной
ткани соединительно-тканными рубцами [43, 46, 58,86, 131, 132].
A. Ekstrom и соавт. проводили оценку симптомов НМ через 9 месяцев
после родов через естественные родовые пути (у 215 женщин) и после
операции кесарево сечение (у 220 женщин) [96]. Авторы показали
повышение распространенности стрессового НМ у пациенток после родов
29
через естественные родовые пути, по сравнению с группой женщин,
родоразрешенных оперативно (р < 0,001). Группу риска по развитию
стрессового НМ составили женщины, страдающие симптомами заболевания
до и во время беременности.
В исследовании G. Rortveit и соавт. участвовало 11 397 женщин в
возрасте от 20 до 64 лет. Авторы выявили увеличение распространенности
симптомов НМ в группе женщин, имеющих первые роды в возрасте старше
25 лет [138].
По данным В.Е. Балан достоверных различий в количестве родов, весе
рожденных детей и проценте операций наложения акушерских щипцов в
группах женщин, удерживающих и не удерживающих мочу, не выявлено
(опрос проводился среди женщин, предъявляющих жалобы на различные
урогенитальные расстройства в климактерии) [26].
Согласно эпидемиологическим данным, полученным на примере
жительниц г. Москвы в возрасте 25-74 года, роды являются наиболее
значимым фактором, способствующим развитию НМ: по результатам опроса
рожавших женщин НМ встречалось в 2,7 раз чаще, чем у нерожавших (25% и
9%, соответственно, р < 0,001) [21].
Таким образом, суммируя данные эпидемиологических исследований,
полученных за последние 10 лет, можно сделать вывод о ведущем значении
беременности, качества и количества родов, способа родоразрешения в
развитии различных типов НМ у женщин как в репродуктивном возрасте, так
и в климактерии.
1.2. Физиологические особенности мочевых путей у женщин во время
беременности.
Во
время
беременности
происходит
30
огромное
количество
биохимических, физиологических и анатомических изменений, в том числе и
в мочевыделительной системе [82, 85, 99, 142].
Почки и мочевой тракт играют огромную роль в адаптации
материнского
организма
к
беременности.
Анатомические
изменения
мочевого тракта начинаются уже в первом триместре беременности и
регрессируют к 16 неделям после родов. Интравенозная пиелография,
проведенная сразу после родов, регистрирует увеличение длины почек на 11,5 см. На аутопсии отмечалось увеличение веса почки до 307 г., по
сравнению с 259 г. у небеременных женщин. Повышение функциональных
потребностей
(50%
увеличение
гломерулярной
фильтрации
-
glomerularfiltrationrate, GFR) стимулирует гиперплазию почечных клеток,
увеличивает
длину
проксимальных
канальцев
и
рост
почки,
что
подтверждается после унилатеральной нефрэктомии.
Изменения
почечной
гемодинамики
крайне
вариабельны.
Авторегуляция почечного кровотока относительно постоянна, несмотря на
изменения перфузионного давления. Почечный кровоток взаимосвязан с
давлением в почечных артериях (эффективное давление почечной артерии effectiverenalarterypressure, ERAP). Пик роста ERAP отмечается во втором
триместре, затем происходит некоторый спад. GFR и ERAP достигают
максимальных значений в положении лежа. При нормально протекающей
беременности GFR повышается до 40-65% и к концу третьего триместра
снижается на 15-20%. Механизм повышения GFR и объема плазмы до конца
не изучен. Определенную роль в почечной вазодилатации играют нитрит
азота, эндотелии и релаксин.
Билатеральная дилатация чашечек, лоханок и мочеточников регистрируется в
первом триместре и сохраняется у 90% женщин до конца третьего триместра
или раннего послеродового периода. Обычно наиболее выраженные
изменения происходят справа. Вместе с этим снижается перистальтика
мочеточников и увеличивается объем остаточной мочи.
У 7 из 200 (3,5%) беременных женщин выявляется пузырно31
мочеточниковый рефлюкс, однако, по мнению некоторых авторов, частота
этой патологии недооценивается [154]. Под давлением растущей матки
мочеточники
смещаются
латерально,
интравезикальная
их
часть
укорачивается и входит в мочевой пузырь перпендикулярно, а не косо.
Предполагается, что повышенное число
мочеточниковых
рефлюксов
увеличивает
пузырночастоту
возникновения
пиелонефрита во время беременности. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
играет роль в возникновении симптоматического или бессимптомного
инфицирования мочевых путей.
Во время беременности объем мочевого пузыря повышается до 450 650 мл, по сравнению с
400 мл у небеременных женщин.
Гидронефротические мочеточники могут вмещать до 200 мл мочи. В
зависимости от положения матери, размеров матки и позиции плода
функциональные объемы мочевого пузыря и мочеточников изменяются к
третьему триместру. Изменение функционального объема мочевого пузыря в
совокупности с повышенной продукцией мочи (особенно в ночное время)
приводит к полиурии и никтурии у большинства беременных женщин. Кроме
того, необходимо отметить влияние на продукцию мочи антидиуретического
гормона, уровень которого во время беременности снижается.
Этиология дилатации мочевого пузыря и мочеточников во время
беременности вызывает много дискуссий. Механическим фактором является
беременная матка, которая прижимает мочеточник к стенке таза, что
приводит к его дилатации. С левой стороны мочеточник обычно защищен
подвздошной артерией и сигмовидной кишкой, поэтому большей дилатации
подвержен правый мочеточник. Кроме того, к расширению мочеточников
приводит избыточная продукция мочи при беременности. С ростом матки
мочевой пузырь отклоняется кпереди, к третьему триместру приближаясь к
брюшной стенке. Основание мочевого пузыря увеличивается, и треугольник
Льето становится более выпуклым. Радиологические исследования у
32
беременных показали, что дно мочевого пузыря искривляется, а его шейка
отклоняется вперед и становится более воронкообразной [88].
Рисунок №1 {по С. Chaliha). Положение мочевого пузыря (а) на
поздних сроках беременности; (Ь) в первом периоде родов; (с) во втором
периоде родов; (d) после родов.
Мочевой и генитальный тракты имеют общее эмбриональное
происхождение,
что
объясняет
наличие
рецепторов
к
эстрогенам,
прогестерону и андрогенам в эпителии проксимальной и дистальной уретры,
влагалища, области треугольника Льето и лобково-копчиковой мышце. По
данным В.Е. Балан [25, 26] эстрогены улучшают кровоснабжение уретры и
мочевого пузыря, повышают эластичность
гладкомышечных
волокон,
входящих
в
соединительной ткани и
состав
уретральной
стенки;
обеспечивают наличие слизи в просвете уретры, что необходимо для
поддержания внутриуретрального давления.
Повышение уровня эстрогенов и прогестерона во время беременности
вызывает гиперемию слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры,
переходный эпителий уретры становится более складчатым. Под действием
эстрогенов детрузор гипертрофируется. Повышение уровня прогестерона во
время беременности вызывает гипотонию и увеличение емкости мочевого
пузыря, а также гипотонию и гипомобильность мочеточников. При
33
гистологическом
исследовании
мочеточников
беременных
животных
обнаружена гипертрофия и гиперплазия гладкомышечных волокон [141].
При
проведении
уродинамического
исследования
во
время
беременности отмечается повышение общей и функциональной длины
уретры (functional urethral length, FUL), увеличение интравезикального
давления и повышение максимального давления закрытия уретры (maximal
urethral close pressure, MUCP) [87, 89, 98]. По данным В. Sibui и соавт. [142]
во время беременности происходят следующие изменения в нижних
отделах мочевого тракта.
Таблица №4
Состояние нижних отделов мочевого тракта во время беременности.
Параметры
Количество
Первый
Второй
Третий
Послеродовый
триместр
1917
триместр
2020
триместр
1820
период
1475
суточной мочи (мл)
Объем мочевого
410
пузыря (мл)
Функциональная
460
272
410
30.3±4.б
35.1±5.1
27.6±3.7
9±3
20±3
9±2
61±14
73±18
60±14
длина уретры (мм)
(FUL)
Давление в
мочевом пузыре
(см вод. ст.)
Максимальное
давление закрытия
уретры (см вод. ст.)
(MUCP)
Беременность является фактором риска по развитию симптомов НМ.
Распространенность
стрессового
НМ
составляет
от
30
до
85%,
поллакиурии и никтурии - от 22 до 96%, ургентного НМ - от 4 до 13%
случаев в разные сроки
беременности.
34
В
послеродовом
периоде
распространенность симптомов НМ несколько ниже: до 6% случаев
встречается стрессовое НМ и до 8% случаев - симптомокомплекс ГМП
[142].
В работах L. Hvidman и соавт. была показана частота симптомов НМ в
19,9% случаев у женщин с первой беременностью (п=352) и в 24,1% случаев
у повторнобеременных женщин (п=290) [107].
В исследовании S. Wesnes и соавт. участвовало 43 279 женщин на
сроке
беременности
30
недель.
Авторы
выявили
повышение
распространенности симптомов НМ во время беременности до 58% случаев
[153].
Таким образом, большинство авторов считают беременность и роды
ведущими факторами риска, способствующими развитию симптомов НМ
[99, 104, 124, 136, 140, 150, 154]. Статистически значимыми факторами риска
при этом являются возраст женщины, количество и качество предыдущих
родов, вес новорожденного, а также индекс массы тела [106, 125, 134, 153].
1.3. Варианты недержания мочи во время беременности.
Основными вариантами нарушений со стороны нижних отделов мочевого
тракта во время беременности являются:
• Симптомы гиперактивного мочевого пузыря.
• Недержание мочи при напряжении (особенно при повторных
беременностях).
• Затрудненное мочеиспускание [85, 88].
1.3.1. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря:
А). Поллакиурия и никтурия.
Учащенное мочеиспускание, как правило, является самым ранним
симптомом, возникающим во время беременности. В проспективном
исследовании С. Chaliha и соавт. было опрошено 549 первобеременных
35
женщин на сроке беременности 34 недели и через 3 месяца после родов.
Распространенность поллакиурии до беременности составила 28% случаев,
во время беременности - 81,1% случаев, после родов - 22,4% случаев.
Распространенность никтурии наблюдалась в 5,1%, 67,7% и 4,4% случаев,
соответственно [86].
Н. Brummen и соавт. проводили опрос 515 первобеременных женщин
на
сроке
беременности
12
недель.
Было
установлено
повышение
распространенности поллаки- и никтурии во время беременности до 74 %
случаев, показано статистически значимое повышение частоты симптомов
поллаки- и никтурии при увеличении срока беременности [82].
S.
Stantonи
соавт.
выявили
повышение
распространенности
поллакиурии у женщин в первом триместре беременности. По данным
авторов у первобеременных женщин отмечалось статистически значимое
увеличение симптомов частого мочеиспускания на сроке 38-40 недель, по
сравнению с повторнобеременными [143].
По данным A. Cutner и соавт. у женщин на сроке беременности 6-15
недель поллакиурия встречается в 40% случаев, никтурия - в 23% случаев
(п=47). В 91% случаев пациентки предъявляли жалобы на чувство неполного
опорожнения мочевого пузыря [91].
Возможными причинами поллакиурии являются нарушение емкости
мочевого пузыря и механическое давление беременной матки на мочевой
пузырь,
при
этом
учитываются
явления
полиурии
и
полидипсии,
развивающиеся во время беременности [109]. В некоторых исследованиях
отмечено отсутствие взаимосвязи между частотой мочеиспускания и
положением головки плода. Большинство авторов отмечают повышенный
риск развития симптомов НМ у беременных с поллаки- и никтурией [85,
142]. Повышение экскреции натрия является главной причиной повышения
36
ночного диуреза и появления ночных отеков. В первом триместре
увеличивается потребление жидкости и диурез. К третьему триместру
уровень натрия снижается, что приводит к уменьшению жажды и диуреза.
Однако, поллакиурия персистирует, благодаря давлению матки на мочевой
пузырь.
Б). Ургентностъ и ургентное недержание мочи.
Ургентность (императивный позыв) - ключевой симптом ГМП. В
работах A. Cutner и соавт. [91], Н. Вгummеп и соавт. [82] показано
повышение распространенности ургентности во время беременности до 63%
случаев, а ургентного НМ до 18% случаев в разные сроки беременности.
Среди 549 первобеременных женщин наличие императивного позыва до
беременности встречалось в 2,2% случаев, во время беременности - в 22,9%
случаев, через 12 недель после родов - 7,8% случаев. Ургентное НМ
отмечалось в 0,5%, 8,0% и 2,2% случаев, соответственно [86].В исследовании
S. Wesnes и соавт. анкеты заполнили 43 279 женщин на сроке беременности
30 недель. Авторы выявили частоту симптомов ургентного НМ в 21,2%
случаев [152, 153]. В исследованиях R. Granese и соавт. ургентное НМ
встречалось в 32,8% случаев на сроке 32 недели беременности и в 27,4%
случаев через 3 месяца после родов (п=67) [104]. В проспективном
исследовании первобеременных женщин (п=161) C.Chaliha и соавт. [87]
диагностировали появление гиперактивности детрузора в 8,1% случаев в
третьем триместре и в 6,8% случаев через 12 недель после родов. Кроме того,
авторы отметили появление повышенной чувствительности мочевого пузыря
во время беременности. При этом только 4,9% женщин жаловались на НМ во
время беременности и в послеродовом периоде. Данное несоответствие
между результатами уродинамического исследования и клиническими
признаками НМ характерно для всех категорий пациентов.
37
1.3.2. Стрессовое недержание мочи.
Не вызывает сомнений, что стрессовое НМ связано с беременностью и
родами, что показано рядом исследований [86, 140, 150, 152]. В работе S.
Wesnes и соавт. проводилась оценка стрессового НМ у 43 279 беременных
женщин на сроке 30 недель. Распространенность симптомов повышалась у
первобеременных от 15% (до беременности) до 48% случаев (во время
беременности). У повторнобеременных женщин эти показатели составили
35% и 67%, соответственно. Авторы выявили повышение встречаемости
заболевания через 6 месяцев после родов у пациенток, страдающих
стрессовым НМ во время беременности [152].
L. Viktrup и соавт. провели оценку риска возникновения стрессового
НМ через 12 лет после первой беременности и родов (п=241). Авторы
определили, что в группе женщин, страдавших стрессовым НМ во время
первой беременности и в раннем послеродовом периоде, частота симптомов
через 12 лет достигала 42%. В группе контроля этот показатель составил 30%
(р<0,01) [150].
В исследовании С. Chaliha и соавт. показана частота стрессового НМ у
женщин до беременности в 3,1% случаев; на сроке беременности 34 недель в 35,7% случаев; через 3 месяца после родов - в 12,4% случаев (п=549) [86].
P. Santosи соавт. оценили распространенность стрессового НМ среди
336 женщин. До беременности симптомы наблюдались в 5,4% случаев, во
время беременности - в 51,5% случаев. Авторы отметили, что стрессовое НМ
редко появляется впервые (denovo) после родов и выявили статистически
значимые факторы риска, которыми явились повторные роды (RR=9,96),
диабет (RR=4,61), ожирение (RR=2,62), нарушение функции толстой кишки
(RR=1,73) [140].Полагают, что возможными причинами стрессового НМ
во время беременности являются:
38
• Генетическая системная неполноценность соединительной ткани.
• Изменение уровня релаксина и простагландинов.
• Снижение адаптационных изменений мочевых путей во время
беременности.
• Осложненное течение предыдущих родов:
- использование акушерских пособий;
- нарушение анатомической целостности промежности (разрывы, нарушение
иннервации мышечных структур малого таза);
- крупный плод;
- увеличение продолжительности второго периода родов;
- эпидуральная анестезия в родах.
Известно, что соединительная ткань обеспечивает поддержание
целостности тканей и органов, формирует строму последних, содержит
кровеносные
и
лимфатические
сосуды.
Внеклеточный
матрикс
соединительной ткани состоит из основного вещества (гликозаминогликаны,
протеогликан, гликопротеины) и волокон (коллагеновых, эластических и
ретикулиновых).
Коллагеновые
волокна
-
главный
компонент,
присутствующий в большинстве соединительных тканей, придающий им
прочность. Большинство тканей содержит коллагены I, III, V, VI типов.
C.Landon и соавт. выявили повышение уровня гликозаминогликанов и
снижение коллагена в соединительной ткани во время беременности, что
вызывает реконструирование ткани и снижение ее растяжимости. Изменения
в структуре коллагена приводят к большей подвижности шейки мочевого
пузыря и является патогенетической основой развития стрессового НМ
[114].
С. Chaliha и соавт. [86] проводили оценку физических маркеров
дисплазии соединительной ткани (стрии, грыжи, варикозное расширение вен,
гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана) у беременных
39
женщин (п=549). Авторы не нашли достоверной зависимости между
симптомами НМ и указанными параметрами, что не позволило им
прогнозировать возникновение НМ в послеродовом периоде.
Работами С.Н. Буяновой, СВ. Петровой и соавт. показана роль
дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и НМ у
женщин. В исследование было включено 432 женщины с НМ, из них у 352
(81,5%) пациенток НМ сочеталось с анатомической диспозицией тазовых
органов. Авторами установлено повышение скорости распада коллагена в
организме женщин исследуемой группы и замещение в связочном аппарате
коллагена I и III типов коллагеном IV типа, что приводило к глубоким
нарушениям
механических
характеристик
и
функциональной
недостаточности органов малого таза [28].
При использовании перинеальной ультрасонографии у 128 женщин во
время первой беременности и через 10-14 недель после родов J. King и соавт.
было показано увеличение подвижности шейки мочевого пузыря в группе
женщин, страдающих стрессовым НМ, как во время беременности, так и
после родов [110]. В работах других авторов гипермобильность шейки
мочевого пузыря во время беременности отнесена к факторам риска развития
стрессового НМ в послеродовом периоде (до 50% случаев) [137].
Установлено, что у беременных женщин со стрессовым НМ
подвижность шейки мочевого пузыря значительно увеличивается после
предыдущего родоразрешения с использованием акушерских щипцов [110,
122, 147].
В литературе, посвященной патогенезу развития НМ во время
беременности, много внимания уделяется изменению уровня релаксина.
Релаксин синтезируется в тканях яичников и плаценте. Рецепторы релаксина
(белки LGR7 и LGR8) были обнаружены в органах репродуктивной системы,
40
сердечно-сосудистой системе, мозге, почках, респираторном тракте и
соединительной ткани [117]. Релаксин - пептидный гормон, который состоит
из двух цепей (А и В), связанных двумя дисульфидными мостиками. Цепь А
имеет 22 аминокислотных остатка и содержит внутренний дисульфидный
мостик. Цепь В - 30 аминокислотных остатков.
Недавние публикации показали возможность использования релаксина
в кардиологии, учитывая его вазодилатирующий и ангиогенный эффекты. В
частности,
внутривенное
введение
человеческого
рекомбинантного
релаксина в течение 24 часов больным с инфарктом миокарда позволило
снизить частоту клинических проявлений и смертность от сердечной и
почечной недостаточностей [94].
В сыворотке крови вне беременности релаксин определяется в
небольших
количествах.
Во
время
беременности
происходит
физиологическое повышение уровня релаксина, который к 12 неделям
достигает максимальных значений. На сроке 17 недель беременности
происходит 50 % снижение концентрации релаксина [113]. Физиологическое
значение релаксина заключается в стимуляции роста эпителиальных клеток
влагалища, гладкомышечных клеток сосудов [77, 123]. Кроме того, релаксин
оказывает вазодилатирующий эффект на микроциркуляторное русло, что
способствует повышению максимального давления закрытия уретры и
предотвращает ремоделирование соединительной ткани в области шейки
мочевого пузыря при росте матки [78, 92]. Перечисленные эффекты
релаксина способствуют удержанию мочи во время беременности и имеют
большое физиологическое значение.
P.
Kristiansson
и
соавт.
определяли
концентрацию
релаксина,
эстрадиола и прогестерона у беременных женщин со стрессовым НМ и в
группе контроля [112]. Забор крови проводился пятикратно на сроках 6-12,
13-17, 18-22, 24-31 и 32-38 недель беременности. Было показано снижение
концентрации релаксина на всех сроках беременности у пациенток со
стрессовым НМ. Однако статистически значимое снижение отмечалось
41
только на сроках 6-12, 13-17 и 18-22 недель. Авторы
показали
отрицательную зависимость уровня релаксина в крови беременных женщин
на сроке 6-12 недель и количества беременностей в анамнезе (р=0,04).
Исследователи выделили факторы риска стрессового НМ. К ним относятся
наличие двух и более беременностей и родов в анамнезе, концентрация
релаксина в сыворотке крови менее 770 нг/л. Статистически значимого
различия концентраций эстрадиола и прогестерона у женщин со стрессовым
НМ и в группе контроля на всех сроках беременности выявлено не было.
Исследованиями Y. Wen и соавт. установлено снижение уровня
релаксина у беременных женщин со стрессовым НМ, по сравнению с
группой контроля [151].
Известный интерес вызывают исследования R. Pregazzi и соавт., в
которых отмечено повышение распространенности симптомов НМ через 3
месяца после родов в группе женщин, получающих простагландины в родах
(р = 0,018) [134]. Полагают, что простагландины являются фактором,
способствующим
изменению
в
коллагеновых
структурах
во
время
беременности, особенно у женщин с генетической предрасположенностью.
Можно предположить, что увеличение уровня релаксина во время
беременности является физиологической защитой для сосудистой системы и
структур соединительной ткани, а простагландины могут способствовать
деструкции последней, особенно при их генетической предрасположенности.
При нормально протекающей беременности постепенно увеличивается
функциональная длина уретры (FUL) и максимальное давление
закрытия уретры (MUCP) [87, 89]. Непосредственно после родоразрешения
эти параметры приближаются к таковым на ранних сроках беременности. У
женщин с симптомами стрессового НМ должного увеличения FUL и MUCP
во время беременности не происходит.
Увеличение объема сфинктера уретры во время беременности связано
с улучшением кровотока и, в свою очередь, приводит к повышению MUCP.
Первые 16 недель беременности повышение кровотока характеризуется
42
увеличением амплитуды пульсаций сосудов уретры. При стрессовом НМ
отмечается более низкая амплитуда пульсаций в периуретральном
сосудистом сплетении, что влияет на значение MUCP.
Рисунок №2. Изменения максимального давления закрытия
уретры (MUCP) и функциональной длины уретры (FUL) во время
беременности
(верхняя линия — пациентки удерживающие мочу, нижняя — пациентки с
недержанием мочи, средняя - по данным других авторов [74]).
Установлена взаимосвязь между уменьшением объема и максимальной
площади поперечного сечения уретры и снижением значения MUCP у
пациенток со стрессовым НМ после родоразрешения [146, 148]. После родов
через естественные родовые пути уменьшение объема сфинктера уретры
более выражено, чем после операции кесарево сечение. 1.3.3. Затруднение
мочеиспускания:
Причиной затрудненного мочеиспускания во время беременности, как
правило, является ущемление шейки мочевого пузыря растущей маткой в
положении retroversio на сроке беременности 14-16 недель. При этом
43
происходит механическое давление на шейку мочевого пузыря и удлинение
уретры. При длительной задержке мочеиспускания нарастает отек шейки
мочевого пузыря, что может привести к затруднению катетеризации
мочевого пузыря [85, 88].
1.4. Возможности коррекции недержания мочи во время
беременности.
Все виды медикаментозной терапии НМ противопоказаны во время
беременности, а сведения о возможностях немедикаментозного лечения в
литературе единичные. В основном для лечения симптомов НМ во время
беременности обсуждаются возможности поведенческой терапии.
Поведенческая терапия — комплекс нефармакологических методов
лечения,
изменяющих
патогенетические
поведенческой
образ
звенья
терапии
жизни
заболевания.
являются:
человека
и
влияющих
Основными
соблюдение
диеты,
на
элементами
изменение
поведенческих факторов, упражнения для укрепления мышц тазового дна.
Анатомические структуры, образующие дно брюшной полости,
составляют, так называемое, тазовое дно. Все органы малого таза - мочевой
пузырь, уретра, матка, прямая кишка и задний проход - располагаются на
тазовом дне и связаны с ним. При отсутствии анатомических и
неврологических изменений структур, образующих тазовое дно, тазовые
органы занимают нормальное положение, в противном случае нормальные
анатомические взаимоотношения органов малого таза нарушаются.
Тазовое дно - трехмерное образование, толщина которого на всем
протяжении неодинакова. Это образование функционирует, как единое целое
и поэтому, должно рассматриваться в единстве образующих его структур
[82]. Анатомически тазовое дно представлено тазовой фасцией (fascia pelvis),
диафрагмой таза (diaphragm pelvis) и мочеполовой диафрагмой (diaphragm
urogenitalis) [59].
44
Поведенческая
терапия
может
рассматриваться
как
первичная,
вторичная и третичная профилактика развития НМ. Первичная профилактика
направлена на уменьшение факторов риска. Вторичная - на обнаружение
симптомов на ранней стадии заболевания, предотвращение их развития и
улучшение
прогноза.
Третичная
профилактика
включает
в
себя
предупреждение рецидивов или перехода заболевания в хроническую форму.
Исследований, посвященных оценке эффективности упражнений для
мышц тазового дна во время беременности, недостаточно. В ряде работ не
отмечено негативного влияния специальных упражнений на течение
беременности и родов [80, 81]. Напротив, показано снижение частоты
тяжелых травм промежности в родах, дискоординации родовой деятельности
и количества операций кесарево сечение у женщин, выполняющих
упражнения для мышц тазового дна на протяжении беременности [74, 79,
97]. При регулярном их выполнении снижается тяжесть и интенсивность
симптомов НМ [92, 110, 120, 122, 127, 137, 139]. При отсутствии
противопоказаний, выполнение комплекса упражнений начинали с 20 недели
беременности. Противопоказаниями к проведению комплекса упражнений
являлись: острые или обострение хронических заболеваний, патология
беременности, многоплодная беременность, высокий риск невынашивания
беременности и преждевременных родов, инфекция мочеполового тракта.
В исследовании S. Morkved и соавт. занятия проводились совместно с
физиотерапевтом по 60 минут 1 раз или по 30 минут 2 раза в неделю в
течение 12 недель, дополнительно рекомендовалось выполнять упражнения
самостоятельно
дважды
в
день
[127].
Эффективность
упражнений
оценивалась при помощи специальных анкет и измерения силы сокращения
мышц перинеометром на 20, 36 неделях беременности, а также через 3
месяца после родов. У женщин, выполняющих курс упражнений, НМ на
сроке 36 недель встречалось достоверно реже, чем в группе контроля - в 32%
и 48% случаев, соответственно (р=0,007). Анкетирование, проведенное через
3 месяца после родов показало, что НМ встречалось реже у пациенток,
45
выполняющих упражнения (20%о и 32% случаев, соответственно) (р=0,018).
Авторы полагают, что упражнения для мышц тазового дна предотвратили
развитие симптомов НМ у каждой шестой женщины во время беременности
и каждой восьмой после родов.У пациенток с гипермобильностью шейки
мочевого пузыря при проведении упражнений для мышц тазового дна во
время
беременности
отмечалось
снижение
риска
развития
НМ
в
послеродовом периоде. После соответствующего инструктажа пациентки
самостоятельно выполняли упражнения, начиная с 20 недели беременности
дважды в день, ежедневно. Результатом этого явилось значительное
снижение частоты развития симптомов НМ после родов, по сравнению с
группой контроля (19,2% и 32,7% случаев, соответственно) [137].
Аналогичные результаты выполнения программы упражнений для
мышц тазового дна во время беременности получены Н. Whitford и соавт.
[157] и Y. Letouzey и соавт. [116].
Вместе с тем, оценка эффективности упражнений для мышц тазового
дна, проведенных во время беременности, неоднозначна [82, 97]. Так,
Woldringh С. и соавт. не выявили статистически значимого различия
распространенности стрессового НМ через 1 год после родов в группе
женщин, выполнявших упражнения для мышц тазового дна во время
беременности, и
группе контроля [158].
Возможно,
это
связано
с прекращением систематического выполнения комплекса упражнений и
снижением тонуса мышц тазового дна.
Тем
не
необходимость
менее,
авторы
проведения
приведенных
дополнительных
статей
подчеркивают
исследований
влияния
поведенческой терапии во время беременности на симптомы НМ.
Таким образом, несмотря на явную актуальность проблемы, вопросы
частоты и структуры нарушений мочеиспускания во время беременности,
значения
факторов
риска
в
отечественной
медицине
остаются
малоизученными. Несмотря на крайне отрицательное влияние всех типов
НМ на качество жизни женщины не только во время беременности, но и в
46
другие периоды жизни, глубоких исследований по данному вопросу, как в
отечественной, так и в зарубежной литературе, мы не встретили. В связи с
этим, на сегодняшний день важной задачей является изучение структуры и
характера нарушений мочеиспускания во время беременности, разработка и
внедрение наиболее оптимального алгоритма обследования и лечения
беременных женщин с нарушениями мочеиспускания, своевременное
выявление беременных
высокого
риска их
эффективных профилактических мероприятий.
47
развития и
проведение
Глава 2.
Материалы и методы исследования:
2.1 Общая характеристика исследования.
При выполнении данного исследования нами было обследовано 226
женщин в различные сроки беременности и через 4 месяца после родов.
Для
выявления
частоты
и
характера
симптомов
нарушений
мочеиспускания во время беременности проведен опрос по специально
разработанной анкете 226 женщин в возрасте от 18 до 44 лет (средний
возраст 30,6 ±5,7 лет), обратившихся в поликлиническое отделение,
отделение патологии беременности ГКБ №4. Повторный опрос проведен
через 4 месяца после родов.
Детальное клинико-лабораторное обследование проводилось у 51
женщин с нарушениями мочеиспускания на сроках беременности 20, 32
недели и через 4 месяца после родов. Они были разделены па две группы: 1 основная группа, включала 26 пациенток, получавших комплексную
поведенческую терапию; 2 - группа сравнения, включала 25 пациенток,
отказавшихся от поведенческой терапии. Контрольную группу составили 30
здоровых беременных женщин, сопоставимых по основным показателям.
Критерии включения в исследование:
Беременные от 18 до 44 лет с нарушениями мочеиспускания,
возникшими до или во время настоящей беременности:
•
симптомы ГМП - частота дневных мочеиспусканий (поллакиурия)
более 8 раз; ночных мочеиспусканий (никтурия) > 2 раз; непреодолимое,
безотлагательное желание помочиться (ургентность) и эпизоды потери мочи
при позыве (ургентное НМ);
•
стрессовоеНМ - потеря мочи при смехе, кашле, чихании;
•
смешанное НМ - сочетание стрессового и императивного (ургентного)
НМ.
48
Критерии исключения из исследования:
1. Заболевания почек, бактериурия.
2. Выраженное ожирение (ИМТ > 40 кг/м ).
3. Артериальная гипертензия.
4. Острое или обострение хронических заболеваний
бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта.
5. Болезнь Паркинсона (тяжелая и средней тяжести формы).
6. Сахарный диабет.
7. Тяжелые
черепно-мозговые
травмы,
нарушения
мозгового кровообращения и травмы позвоночного столба в анамнезе.
8. Опухоли половых органов.
9. Психические заболевания.
2.2. Методы исследования.
В настоящей работе применялись следующие методы исследования:
1. Оценка клинико-анамнестических данных, полученных при помощи
опроса по разработанной анкете.
2. Клинико-анамнестический метод.
3. Оценка дневников мочеиспускания.
4. Объективное обследование.
5. Лабораторные методы исследования.
6. Статистические методы.
Лабораторные и инструментальные методы исследования выполнялись
в отделениях ГКБ №4и
отделении
функциональной диагностики
(руководитель -проф., д.м.н. В.Н. Демидов).
1. Оценка клинико-анамнестических данных, полученных при помощи
опроса
по
разработанной
анкете
«Особенности
мочеиспускания
у
беременных женщин» (приложение 1), которая состояла из общей и
специальной частей. Общая часть включала сведения касающиеся возраста,
антропометрических данных, состояния здоровья, акушерского анамнеза и
сопутствующей патологии. Специальная часть анкеты включала вопросы,
49
касающиеся наличия симптомов НМ, интенсивности и длительности
заболевания, обращаемости к врачу, проводимого ранее лечения, а также
влияния заболевания на качество жизни.
Вид НМ оценивали по следующим критериям (согласно рекомендациям
ICS [59]): 1) стрессовое НМ - недержание мочи при кашле, чихании,
поднятии тяжестей (с указанием степени тяжести); 2) симптомы ГМП частота мочеиспускания в дневное и ночное время; наличие императивного
позыва и ургентного НМ; 3) смешанное НМ - сочетание стрессового и
императивного (ургентного) НМ.
Приложение 1. Анкета «Особенности мочеиспускания у беременных
женщин».
1.Фамилия, имя, отчество.
2.Дата рождения.
3.Контактный телефон.
4.Вес
кг, рост
см.
5.Страдаете ли Вы сахарным диабетом?
6.Страдаете ли Вы болезнью Паркинсона?
7.Страдаете ли Вы заболеваниями почек и мочевых путей, если «да»,
укажите каким.
8.Страдаете ли Вы повышенным артериальным давлением, если «да»,
укажите свое рабочее и максимальное давление, а также лечение.
9.Были ли у Вас черепно-мозговые травмы, заболевания позвоночника,
нарушения мозгового кровообращения?
10.Дата последней менструации.
11.Предыдущие беременности:
о Да, были (их количество). о Нет, не было
12.Исход предыдущих беременностей:
о Роды через естественные родовые пути.
о Роды, путем операции кесарево сечение.
50
о Самопроизвольный выкидыш, срок прерывания беременности.
о Неразвивающаяся беременность, срок прерывания беременности.
о Аборт, срок прерывания беременности.
13.Срок настоящей беременности в неделях.
14.Испытывали ли Вы до беременности симптомы недержания мочи?
о Нет. о Да.
15.Какие эпизоды недержания мочи Вы испытывали до беременности?
(заполняется при положительном ответе на предыдущий вопрос)
о Недержание мочи при кашле, чихании, поднятии тяжести.
о Непреодолимый позыв на мочеиспускание при небольшом
наполнении мочевого пузыря.
о Неудержание мочи при непреодолимом позыве на мочеиспускание.
о Смешанные симптомы.
І6.Получали ли Вы какое-либо лечение по поводу недержания мочи до
беременности?
о Да. о Нет.
17.Какой вид лечения Вы получали?
о Фармакотерапия. о Поведенческая терапия. о Хирургическое
лечение. о Комбинированное лечение.
18.Как Вы оценивали результат проведенного лечения?
о Положительный эффект.
о Сомнительный эффект.
о Отрицательный эффект.
19. Испытываете ли Вы во время беременности симптомы недержания
мочи?
о Нет. о Да.
20.На каком сроке беременности у Вас возникли симптомы недержания
мочи (в неделях)?
21.Как часто во время беременности у Вас происходит мочеиспускание в
течение дня?
51
о 1-6 раз. о 7-8 раз. о 9-10 раз. о 11-12 раз. о 13 и более раз.
22.В среднем, во время беременности сколько раз Вам приходиться
вставать ночью, чтобы помочиться?
о Ни разу.
о Один раз.
о Два раза.
о Три раза.
о Более трех раз.
23.Испытываете ли Вы во время беременности недержание мочи при
кашле, чихании, поднятие тяжестей?
о Нет.
о Да, только при сильном кашле, чихании, поднятии тяжести.
о Да, при незначительном кашле, чихании.
24.Во время беременности приходилось ли Вам бежать в туалет, чтобы
помочиться?
о Никогда. о Изредка. о Иногда. о Часто. о Всегда
25.Во время беременности бывает ли, что мочеиспускание начинается до
того, как Вы дойдете до туалета?
о Никогда. о Изредка. о Иногда. о Часто. о Всегда
26.В целом, насколько симптомы, связанные с нарушением
мочеиспускания во время беременности влияют на повседневную
жизнь?Пожалуйста, обведите кружком цифру от 0 (совсем не влияли)
до 10 (очень сильно влияли).0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
2. Клинико-анамнестический метод.
По данным, полученным в результате анкетирования, выделена группа
беременных (п = 51) с нарушениями мочеиспускания для детального
обследования. Их возраст составил 20 до 44 лет (средний возраст 32,4 ±4,1
года).
При обследовании учитывались следующие показатели: семейный
анамнез, наследственность, аллергические реакции, соматический статус
52
(включая
перенесенные
гинекологический
беременностей
и
анамнез.
и
родов,
сопутствующие
Особое
заболевания),
внимание
характеру
уделялось
родов,
акушерскоколичеству
осложнениям,
весу
новорожденного, гинекологическим заболеваниям.
Выявлялись фенотипические маркеры «малых» форм дисплазии
соединительной ткани:
• вегетососудистая дистония,
• пролапс митрального клапана,
• варикозная болезнь,
• грыжи внутренних органов различной локализации,
• дискинезия желчевыводящих путей,
• миопия,
• спланхноптоз.
При выявлении соматических заболеваний особое внимание уделялось
хроническим болезням органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и
позвоночника.
Выявлялись
симптомы
НМ;
анализировались
факторы,
способствующие их развитию; длительность и тип недержания; связь
симптомов с предыдущими беременностями и родами, а также с настоящей
беременностью; методы их диагностики и лечения.
3. Оценка дневников мочеиспускания.
В ходе исследования пациентки заполняли дневники мочеиспускания,
в которых отмечали частоту и объем мочеиспусканий в течение трех суток,
наличие императивного позыва и эпизодов потери мочи {приложение 2).
53
Приложение 2. Дневник мочеиспускания.
ФИО пациента____________________________
Время
в 24
часовом
формате
Объем
Необходимость
выпущеннапряжения
ной
живота при
мочи (мл) мочеиспускании
(да, нет)
Подтекание
мочи и его
степень
от 1 до 3*
Дата рождения_____
Смена
прокладки
(да, нет)
Активность
при подтекании
(кашель, бег и т.д.
или в покое)
Нестерпимый
позыв и его
степень по шкале
от 1 до 10**
Выпито
жидкости
(мл)
Всего:
Примечания к дневнику мочеиспусканий:
* 1 - незначительное, 2 - умеренное, 3 - сильное подтекание мочи, моча практически не удерживается. ** 1 самая слабая степень и
10 самая сильная степень нестерпимого позыва на мочеиспускание.
54
4. Объективное обследование.
При
объективном
обследовании
оценивался
акушерско-
гинекологический, соматический, неврологический статус. Учитывался
характер телосложения, определялся ИМТ по формуле предложенной в 1981
G. Вгеу:
ИМТ= Масса тела, кг / длина тела, м
В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ [WHO, 1999],
различали недостаточную массу тела (ИМТ < 18.5 кг/м ); нормальную массу
тела (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2); избыточную массу тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2);
ожирение I (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) и ожирение II-III степени (ИМТ > 35,0
52 кг/м ). Во внимание принималась общая прибавка веса во
время беременности.
При осмотре на гинекологическом кресле внимание обращалось на
возможное раздражение кожи, связанное с подтеканием мочи или
использованием прокладок.
При
влагалищном
исследовании
определяли
состояние
стенок
влагалища и шейки матки, возможное цисто- и ректоцеле.
В ходе исследования проводилась оценка функциональных проб:
Кашлевая проба .Проба проводилась лежа на гинекологическом кресле
с наполненным мочевым пузырем. Пациентку просили покашлять сериями
по 3 кашлевых толчка 3-4 раза с короткими промежутками. Проба считалось
положительной, если моча подтекала при кашле.
Проба Валъсалъвы или проба с натуживанием проводилась на
гинекологическом кресле с полным мочевым пузырем. Пациентку просили
потужиться. При этом отмечали степень опущения органов малого таза и
наличие потери мочи.
Леваторный тест проводился для функциональной оценки мышц
тазового дна, положение пациентки - на гинекологическом кресле. Во
влагалище исследуемой вводили два пальца и просили сократить мышцы
промежности. Силу и длительность сокращений оценивали по 5-бальной
55
шкале, предложенной W. Fisher и соавт. [18].
0 - нет тазовых сокращений;
1 - очень слабые сокращения, менее 2 секунд;
2 - сокращения продолжительностью 2-5 секунд;
3 - сокращения длятся 6-10 секунд;
4 - сокращения продолжительностью 11-15 секунд;
5 - сокращения длительностью более 15 секунд.
Лабораторные
5.
методы
исследования
проводились
всем
пациенткам. Стандартное обследование включало: общий анализ крови,
гемостазиограмму, биохимический анализ крови, микробиологическое
исследование флоры влагалища, общий анализ мочи, при показаниях - УЗИ
почек.
6. Статистические методы.
Статистическая обработка данных, включая использование метода
логистической
регрессии,
выполнен
индивидуальном
на
построение
графиков,
компьютере
анализ
с
помощью
результатов
программ
«MicrosoftWord», версия 7.0 и электронных таблиц «MicrosoftExcel», версия
7.0.
Статистические
расчеты
производились
с
помощью
пакета
«AnalysisToolsPack», «Statistica» v 7.0. Все полученные количественные
анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные
обработаны
методом
вариационной
статистики.
Для
каждого
количественного параметра были определены: среднее значение (М),
среднеквадратическое отклонение (8), ошибка среднего (ш), медиана (Me),
95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).
Для сравнения числовых данных (после проверки количественных
данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного
анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стъюдента для 2-х
независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли
методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), затем осуществляли
56
попарное сравнение с помощью критерий Манна-Уитни (для 2-х групп) для
несвязанных совокупностей. Анализ количественных данных, изменяющихся
в динамике, осуществлялся с помощью критериев Фредмена и Вилоксона.
Для нахождения различий между качественными показателями
использовали метод %" с поправкой Иетса на неприрывность, для
вычисления которого прибегали к построению «сетки 2x2», а также точный
критерий Фишера для небольших выборок.
Статистически значимыми считались отличия при Р < 0.05 (95%-й
уровень значимости) и при Р < 0.01 (99%-й уровень значимости). Связь
между
изучаемыми
показателями
оценивалась
по
результатам
корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона
(г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по
критерию t.
Для вычисления силы ассоциации с заболеванием использовали
показатель относительного риска (RR), который вычисляется по методу Katz
по формуле:
RR = (a/(a+b))/(c/(c+d))
где а - количество больных, имеющих данный признак;
b— количество больных, не имеющих данного признака;
с - количество здоровых индивидуумов с данным признаком;
d - количество здоровых индивидуумов, не имеющих данного
признака.
В том случае, когда один из показателей был равен 0, относительный
риск вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для малых чисел:
[(2а+1 )(2d+1 )]/[(2b+1 )(2с+1)]
Статистическую достоверность отличия RR от 1 (р) определяли по точному
двустороннему критерию Фишера.
95%) доверительный интервал (95% CI) вычисляли по формуле:
95% С1=1пОР±1,96*ОР,
где ОР, а, Ь, с, d - те же, что и в формуле для ОР [57].
57
Глава 3. Результаты клинико-лабораторного обследования
беременных женщин с недержанием мочи.
3.1. Характеристика особенностей недержания мочи у
беременных, оценка факторов риска.
3.1.1. Общая характеристика женщин, включенных в исследование,
оценка факторов риска. В поликлиническом отделении, отделении
патологии беременности ГКБ №4 была проведена оценка клиникоанамнестических данных, полученных при помощи опроса 226
беременных женщин по специально разработанной анкете {приложение 1).
Повторный опрос женщин был проведен по телефону через 4 месяца после
родов.
Показано, что в совокупности наблюдений различные типы недержания
мочи имеются у 51 (22,56%) обследованной женщины в возрасте от 18 до 44
лет (средний возраст 30,6 ± 5,7 лет).
200
150
100
50
0
Рисунок №3. Возрастная характеристика беременных женщин с
недержанием мочи (п = 51).
Установлено, что большинство (25,5%) беременных с недержанием
мочи были в возрасте от 30 до 34 лет; 45,1% пациенток - от 25 до 29 лет; 7,8%
пациенток - от 20 до 24 лет; на долю остальных возрастных групп
58
приходилось 21,6%. При вычислении показателя относительного риска (RR)
было
установлено
статистически
значимое
повышение
вероятности
возникновения симптомов недержания мочи в группе беременных от 40 до 44
лет, RR = 1,41 (95% д. и. 1,36 - 4,54; р < 0,05).
Установлено, что в группе беременных от 40 до 44 лет (п = 4, 7,8%)
основными типами недержания мочи являлись симптомокомплекс ГМП и
смешанное НМ (52,9% и 39,2%, соответственно). В большинстве случаев
(64,3%)) у пациенток в анамнезе были роды через естественные родовые
пути, что вероятно, внесло свой вклад в повышение частоты возникновения
смешанного НМ, и увеличения суммарного относительного риска патологии
в данной возрастной группе.
Средний вес беременных с недержанием мочи составил 69,2 ± 11,8 кг;
средний рост - 162,1 ± 6,0 см. Средние значения ИМТ составили 26,3 ±3,9
кг/м.
200
150
100
50
0
Рисунок №4.Значения ИМТ у беременных женщин с недержанием
мочи (n=51)
Нормальную массу тела имели 20 (39,22%) женщин, 20 (39,22%) пациентки
имели избыточную массу тела, 6 (11,76%) - ожирение I степени. Количество
59
пациенток с недостаточной массой тела, а также с ожирением II-III степеней
не превышало 8%. В группе женщин со стрессовым и смешанным НМ
средние значения ИМТ были выше, чем в контрольной группе (р < 0,02).
Установлено, повышение риска возникновения недержания мочи в группе
женщин с величиной ИМТ более 25 кг/м ,RR = 1,15 (95%) д. и. 1,05-1,30; р <
0,05).
Таким образом, при повышении ИМТ частота возникновения
недержания мочи у беременных женщин увеличивается, что, вероятно,
обусловлено
негативным
действием
повышенного
внутрибрюшного
давления на нижние отделы мочевого тракта.
При
оценке
акушерского
анамнеза
выявлялось
количество
предыдущих беременностей и их исход. Было установлено, что у 140
(61,9%) женщины исследуемой группы в анамнезе имелось от одной до семи
беременностей (в среднем 1,9 ± 1,33). По количеству беременностей группа
распределилась следующим образом: у 76 (33,6%) пациенток настоящая
беременность была второй, 46 (20,4%) женщины имели в анамнезе от 2 до 3
беременностей, 18(8,0%)
Установлен
женщины
более
-
3
беременностей.
статистически значимый риск развития недержания мочи в
группе пациенток, имеющих беременности в анамнезе, RR = 1,27 (95% д. и.
1,16 - 1,56, р <0,002).
Таблица № 5.Исход предшествующих беременностей у женщин с
недержанием мочи (п = 51).
Исход
Роды
Роды через
родовые
пути
естественные
п= 36 (70,6%)
беременност
ей
Число родов
1
Количество
женщин, %
Аборт Самопроиз
2
>з
Кесарево
п=3
(5,9%)
сечение
1
ы
2
22
9
5
2
1
8
(43,2 (17,6 (7,8%) (3,9%) (2,0%) (15,7%)
%)
%)
60
вольный
выкидыш
4
(7,8%)
Установлено, что у 36 (70,6%) женщин с нарушениями
мочеиспускания в анамнезе было от 1 до 4 родов через естественные
родовые пути (в среднем 0,9 ± 0,52). Из них у 22 (43,2%) женщин были
одни роды, у 9 (17,6%) - двое родов, у 5 (7,8%) - трое и более родов. У 3
(5,9%) пациентки в анамнезе были операции кесарево сечение (среднее
число операций кесарево сечение 0,5 ± 0,34). Из них у 2 (3,9%) женщин
была одна операция, у 1 (2,0%) - две операции кесарево сечение. 8
(15,7%) пациенток указывали на наличие в анамнезе искусственного
прерывания беременности на ранних сроках, у 4 (7,8%) женщин в
анамнезе имелось от одного до трех самопроизвольных выкидышей.
Статистически значимого различия по количеству операций
кесарева сечения, абортов и самопроизвольных выкидышей в группе
беременных с нарушениями мочеиспускания и контрольной группе
выявлено не было (р > 0,05). Установлено статистически значимое
увеличение
числа
родов
через
естественные
родовые
пути
в
исследуемой группе (р < 0,01). Оценка относительного риска показала
повышение вероятности возникновения стрессового и смешанного НМ
при наличии в анамнезе родов через естественные родовые пути: для
стрессового НМ RR = 2, 05 (95% д. и. 1,15 — 3,65; р < 0,05); для
смешанного НМ RR = 1,52 (95% д. и. 1,03-2,23; р < 0,02).
Показано, что показатель RR увеличивался с повышением числа родов
через естественные родовые пути: в случае стрессового НМ при изменении
числа родов от одного до четырех показатель RR повышался от 1,97 до 2,57;
в случае смешанного НМ показатель RR увеличивался от 1,44 до 1,74.
Таким образом, недержание мочи во время беременности чаще
возникают у повторнобеременных женщин. Фактором риска возникновения
стрессового
и
смешанного
НМ
во
время
беременности
являются
предыдущие роды через естественные родовые пути, при этом риск
возрастает с увеличением числа родов.
61
У женщин с недержанием мочи массы новорожденных в предыдущих
родах составила от 1680 г до 5300 г (средняя масса 3346,3 ± 162,1 г). У 14
(3,5%) пациенток масса новорожденного составила более 4000г, при этом в
100% случаев роды велись через естественные родовые пути с рассечением
промежности.
В
группе
пациенток
со
смешанным
НМ
средняя
масса
новорожденного, при сравнении с контрольной группой, была достоверно
выше: 3544 ± 121,3 г и 3173 ± 97,6 г, соответственно (р < 0,01). В указанной
группе показатель RR составил 1,38; 95% д.и. 1,02 - 1,85; р < 0,01
Таким образом, относительно большая масса новорожденных в
предыдущих родах (повышение на 11,7%, в сравнении с контрольной
группой) является статистически значимым фактором риска развития
смешанного
НМ
у
беременных,
что,
вероятно,
обусловлено
неблагоприятным действием повышенного внутрибрюшного давления на
нижние отделы мочевого тракта в условиях более значимого повреждения и
травматизации мягких родовых путей.
Количество беременных (п=4; 7,8%) с различными типами недержания
мочи, имеющих симптомы еще до настоящей беременности, было выше, чем
в контрольной группе (р < 0,001). Однако только две пациентки получали
консервативную терапию ургентного НМ с положительным эффектом до
настоящей
беременности.
Установлен
статистически
значимый
риск
манифестации недержания мочи во время беременности у женщин, имеющих
симптомы до настоящей беременности, RR = 1,74 (95% д. и. 1,12 - 1,94; р <
0,001). Все пациентки, страдающие недержанием мочи до настоящей
беременности, отмечали усугубление симптомов во время беременности. С
помощью корреляционного анализа выявлена прямая умеренная зависимость
между наличием симптомов недержания мочи до и во время настоящей
беременности (г = 0,32; р < 0,05).
Заключение: Суммируя полученные данные, можно заключить, что
ведущими факторами риска для всех типов недержания мочи во время
62
беременности являются: существование их до настоящей беременности (RR=
1,74; 95% д. и. 1,12 - 1,94; р < 0,001); возраст пациенток от 40 до 44 лет (RR =
1,41; 95% д. и. 1,36 - 4,54; р < 0,05); наличие беременностей в анамнезе (RR =
1,27; 95% д. и. 1,16 - 1,56; р < 0,002) и величина ИМТ > 25 кг/м2 (RR = 1,15;
95% д. и. 1,05-1,30; р < 0,05). Для стрессового и смешанного НМ
специфическим фактором риска является большее количество родов через
естественные родовые пути (RR = 2, 05; 95% д. и. 1,15 - 3,65; р < 0,05 и RR =
1,52; 95% д. и. 1,03 - 2,23; р < 0,02, соответственно), для смешанного НМ относительно большая масса новорожденного (повышение на 11,7%) в
предыдущих родах, в сравнении с контрольной группой (RR= 1,38; 95% д.и.
1,02 - 1,85; р < 0,01).
3.1.2 Частота основных типов недержания мочи у беременных,
включенных в исследование.
В проведенном исследовании симптомы недержания мочи
оценивались как симптомокомплекс ГМП, стрессовое НМ и смешанное
НМ.
1.ГМП(n=35)
2.стрессовое НМ(n=3) 3.смешанное НМ(n=13)
Рисунок №5. Структура недержания мочи у беременных,п=51.
63
Среди
пациенток
с
нарушениями
мочеиспускания
во
время
беременности 35 (68,6%) женщин имели симптомы ГМП. Смешанное НМ
встречалось у 13 (25,5%) женщин. Стрессовое НМ было диагностировано
только у 3 (5,9%)) женщин.
Таблица №6 Структура симптомов гиперактивного мочевого
пузыря у беременных(n=48)
Симптомы
Поллакиурия
Никтурия
Ургентность Ургентное НМ
ГМП
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Количество
19
37,3
36
70,6
34
66,7 5
абс.
%
9,8
женщин, %
В структуре симптомов ГМП доминировали никтурия (70,6%)
иургентные позывы (66,7%). По сравнению с ведущими симптомами,
поллакиурия отмечалась в 1,9 раз реже, ургентное НМ - в 7,2 раз реже.
Таблица №7.Оценка степени тяжести стрессового и смешанного
недержания мочи у беременных (п = 16).
Степень тяжести
Количество
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1
1,9
14
27,5
1
1,9
женщин, %
Большинство беременных женщин (27,5%) имели среднюю степень
тяжести стрессового и смешанного НМ (по Д.В. Кану) [20]. Важно отметить,
что у ряда пациенток степень тяжести усиливалась при увеличении срока
беременности (24,1%), присоединении легочной инфекции (3,6%)
инарушении функции кишечника (18,5%).
64
Таблица №8 Оценка сроков возникновения симптомов недержания мочи
до и во время настоящей беременности (п = 51).
Симптом
До
настоящей
Поллакиурия
4 (7,8%)
беременност
Никтурия
2 (3,9%)
и
Ургентность
1 (1,9%)
Ургентное НМ
1 (1,9%)
НМ при кашле,
3(5,9%)
I триместр
II триместр
III триместр
7 (13.7%)
11 (21,6%)
13 (25,5%)
2 (3,9%)
4 (7,8%)
9 (17,6%)
16 (31,4%)
14 (27,5%)
3 (5,9%)
5 (9,8%)
6 (11,8%)
8 (15,7%)
9 (17,6%)
2 (3,9%)
12 (23,5%)
37(72,5%)
47(92,2%)
37 (72,5%)
чихании,
физической
нагрузке
Всего
11 (21,4%)
Установлено, что до настоящей беременности частые дневные
мочеиспускания беспокоили 4 (7,8%) пациенток, необходимость более
одного ночного мочеиспускания регистрировалась у 2 (3,9%) женщин,
наличие повелительного позыва - у 1 (1,9%) женщин, НМ при позыве - у 1
(1,9%) женщин, НМ при кашле, чихании, физической нагрузке различных
степеней тяжести - у 3 (5,9%) женщин. В первом триместре беременности
поллакиурия наблюдалась у 7 (13,7%) пациентки, никтурия - у 11 (21,6%)
женщин, ургентность - у 13 (25,5%) женщин, ургентное НМ - у 2 (3,9%)
женщин, НМ при кашле, чихании, физической нагрузке - у 4 (7,8%) женщин.
Во втором триместре эти показатели составили: поллакиурия - у 9 (17,6%)
пациенток, никтурия - у 16 (31,4%) женщин, ургентность - у 14 (27,5%)
пациентки, ургентное НМ - у 3 (5,9%) женщин, стрессовое и смешанное НМ у 5 (9,8%) женщин. В третьем триместре поллакиурия проявлялась у 6
(11,8%) пациентки, никтурия - у 8 (15,7%) женщин, ургентность - у 9 (17,6%)
пациентки, ургентное НМ - у 2 (3,9%) женщин, стрессовое и смешанное НМ у 12 (23,5%) женщин.Анализ полученных данных показал, что до настоящей
беременности доминировали частые дневные, ночные мочеиспускания,
стрессовое и смешанное НМ. Во время беременности все симптомы
65
недержания мочи прогрессивно возрастали. В первом и втором триместрах
преобладали симптомы ГМП (поллакиурия, никтурия, ургентность и
ургентное НМ), при этом ургентное НМ во втором триместре встречалось в 3
раз чаще, чем до беременности и в 2 раз чаще, чем в первом триместре
беременности. Частота стрессового и смешанного НМ увеличивалась с
повышением срока беременности и в третьем триместре встречалось в 4 раз
чаще, чем до беременности. Появление или усугубление симптомов
различных
типов
нарушений
мочеиспускания
с
увеличением
срока
беременности, по всей вероятности, связано с изменением гормональных
взаимоотношений, состоянием кровотока в детрузоре и уретре, увеличением
внутри брюшного давления при активном росте матки и плода.
Оценка качества жизни производилась по десятибалльной шкале, где О минимальное, а 10 - максимальное влияние симптомов нарушений
мочеиспускания на качество жизни. У всех беременных с нарушениями
мочеиспускания отмечалось статистически значимое снижение качества
жизни, по сравнению с группой контроля (р < 0,01). Наиболее высокие
показатели наблюдались у пациенток со смешанным НМ, они колебались от
4 до 10 баллов (средний бал 7,5 ± 2,34). Пациентки этой группы указывали на
необходимость ежедневного использования прокладок. При стрессовом НМ
женщины оценивали качество жизни от 0 до 5 баллов (средний бал 2,2 ±
1,48). При симптомах ГМП эти параметры колебались от 0 до 10 баллов
(средний бал 5,3 ± 1,9). С помощью корреляционного анализа выявлена
прямая умеренная зависимость между симптомами недержания мочи и
бальной
оценкой
качества
жизни
(г
=
0,33;
р
<
0,05).
Рисунок№6.Оценка влияния различных
типов недержания мочи на качество жизни беременных женщин.
66
Частота
недержания
мочи
прогрессивно
возрастает
во
время
беременности, при этом доминируют симптомы ГМП (68,6%), смешанное
НМ встречается в 2,7 раз реже (25,5%), на долю стрессового НМ приходится
5,9 % случаев. Среди симптомов ГМП наиболее часто встречаются никтурия
(70,6%) и ургентные позывы (66,7%), по сравнению с которыми поллакиурия
выявляется в 1,9 раз реже, ургентное НМ - в 7,2 раз реже. Частота симптомов
ГМП повышается уже в первом триместре беременности и достигает
максимальных значений к середине беременности. Интересно отметить, что,
несмотря на снижение качества жизни у беременных с симптомами ГМП,
пациентки считают появление частых дневных, ночных мочеиспусканий и
императивного позыва во время беременности вариантом нормы.В случае
развития стрессового и смешанного НМ доминирует средняя степень
тяжести по Д.В. Кану (27,5%). Частота и степень тяжести симптомов, как
правило,
достигают
максимальных
значений
в
третьем
триместре
беременности. Установлено, что стрессовое НМ оказывает незначительное
влияние на качество жизни беременных. Симптомы смешанного НМ
нарастают на протяжении всей беременности и оказывают наиболее
негативное влияние на качество жизни.
3.1.3. Частота основных типов недержания мочи у женщин, включенных в
исследование, через 4 месяца после родов.
Оценка симптомов недержания мочи проводилась при помощи
телефонного опроса через 4 месяца после родов. Согласно данным
литературы [75, 85], полный регресс физиологических и анатомических
изменений
мочевыделительной
системы,
присущих
беременности,
происходит к 4 месяцу послеродового периода. В ходе опроса, помимо
оценки симптомов недержания мочи, учитывался характер родоразрешения,
возможное применение пособий в родах, травмы родовых путей, масса
новорожденного, а также взаимосвязь симптомов недержания мочи с
настоящими родами. Практически все женщины (п=51; 100%) принимали
67
участие в телефонном опросе. Анализ полученных результатов выявил
снижение частоты симптомов недержания мочи до 15,7% (п = 8) через 4
месяца после родов, что позволяет расценивать нарушения мочеиспускания у
65% женщин во время беременности как транзиторные.
ГМП
Стрессовое
Смешанное
симптомы ГМП (п=3)5,9 стрессовое НМ (п=4)7,8 смешанное НМ (п=1)2,0
Рис 7.Частота различных типов недержания мочи у женщин через 4
месяца после родов ,п = 8.
Установлено, что через 4 месяца после родов большинство женщин
страдали стрессовым НМ (п - 4; 7,8%). Симптомы ГМП встречались у 3
(5,9%) женщин. Смешанное НМ было диагностировано у 1 (2,0%) женщин.
Значимых различий в характере родоразрешения у женщин с различными
типами недержания мочи выявлено не было. Количество женщин с
различными типами недержания мочи уменьшилось в 6,4 раза через 4 месяца
после родов, по сравнению с таковыми во время беременности, что позволяет
отнести беременность к значимым факторам риска развития недержания
мочи, RR = 1,46 (95% д.и. 1,05 - 2,56; р < 0,02). В отличие от структуры
симптомов во время беременности, после родов преобладает стрессовое НМ,
возможно, обусловленное последствиями родов через естественные родовые
пути.Через 4 месяца после родов симптомы ГМП встречаются в 12,8 раз
реже, чем во время беременности, что, вероятно, обусловлено регрессом
68
изменений в мочевом тракте, присущих беременности. Установлено, что в
структуре недержания мочи доля смешанного НМ после родов снижается,
возможно, благодаря исчезновению императивного компонента. С помощью
корреляционного анализа выявлена прямая умеренная зависимость между
симптомами недержания мочи
во
время беременности
и
через
4
месяца после родов (г = 0,45; р < 0,05). В послеродовом периоде ни
одного нового случая возникновения недержания мочи выявлено не было.
Таблица №9 Структура симптомов гиперактивного мочевого
пузыря у женщин через 4 месяца после родов (п = 4).
Симптомы
Поллакиурия
Никтурия
Ургентность
Ургентное
ГМП
Количество
НМ
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1
2,0
2
3,9
1
2,0
0
0
женщин, %
Как и во время беременности, в структуре симптомов ГМП
доминировала никтурия (3,9 %). Поллакиурия (2,0 %) и ургентные позывы
(2,0 %) встречались в 2
раз реже. Женщины после родов жалобы на
ургентное НМ непредъявили .
Таблица №10 Оценка степени тяжести стрессового и смешанного
недержания мочи у женщин через 4 месяца после родов (п = 4).
Степень тяжести
Количество
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
абс.
%
абс.
%
абс.
%
2
3,9
1
2,0
1
2,0
женщин, %
69
Среди женщин, предъявляющих жалобы на НМ при кашле, чихании
и физической нагрузке, у большинства больных (3,9%) определялась
легкая степень, средняя и тяжелая степень наблюдались в 2,0% случаев.
Установлено преобладание легких форм стрессового и смешанного НМ
у пациенток через 4 месяца после родов, при сравнении с беременными
женщинами, где доминировала средняя степень тяжести. Количество
больных с тяжелой степенью стрессового и смешанного НМ практически не
изменилось.
При оценке характера родоразрешения установлено, что роды через
естественные родовые пути произошли у 35 (68,6%) опрошенных женщин, у
16 (31,4%) женщин была произведена операция кесарево сечение. У 4 (7,8%)
женщин в родах проводилась эпизиотомия, у 5 (9,8%) женщин роды
осложнились
разрывами
мягких
родовых
путей.
Средняя
масса
новорожденного составила 3421 ± 262,5 г, статистически значимого различия
массы новорожденного в основной и контрольной группах выявлено не было
(р > 0,05). Установлен риск персистенции стрессового и смешанного НМ
через 4 месяца после родов у женщин, рожавших самостоятельно (RR = 1,91;
95 % д.и. 1,18 - 3,47; р < 0,02) или указывающих на наличие травм
промежности и/или эпизиотомию (RR = 1,24; 95 % д.и. 1,04 - 1,98; р < 0,05).
Таким образом, недержания мочи у женщин через 4 месяца после
родов встречаются в 6,4 раза реже и в более легкой степени, чем во время
беременности. Все женщины, имеющие недержания мочи после родов,
указывали на наличие тех или иных симптомов НМ во время беременности.
После
родов
доминируют
симптомы
стрессового
НМ,
установлена
статистически значимая связь сохранения стрессового и смешанного НМ с
характером родов (роды через естественные родовые пути, разрывы мягких
тканей, эпизиотомия). Среди симптомов ГМП преобладает никтурия, что,
возможно, связано с особенностью питьевого режима у женщин в период
лактации.
70
3.2.
Проспективное
обследование
женщин с нарушениями
мочеиспускания.
3.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика беременных женщин
с недержанием мочи.
Детальное клинико-лабораторное обследование проводилось у 51
женщин с недержанием мочи на сроках беременности 20 и 32 недели. В
исследуемую группу вошли беременные от 18 до 44 лет (средний возраст
32,4 ±4,1 года), обратившихся в поликлиническое отделение, отделение
патологии беременности ГКБ №4.
При анализе наследственных факторов выясняли наличие НМ у близких
родственников по женской линии (матерей, сестер, бабушек). Установлено,
что у 6 (11,8%) беременных был отягощенный анамнез по НМ.
Среди соматических заболеваний, относящихся к факторам риска
развития
НМ,
встречались
хронический
бронхит
и
фарингит,
сопровождающиеся кашлем при обострении - у 7 (13,7%) женщин,
хронические запоры - у 8 (15,7%) пациенток, ожирение - у 17 (33,3%)
женщин, варикозная болезнь вен нижних конечностей - у 15 (29,4%)
пациентки, миопия - у 11 (21,6%) пациентки.
Анализ менструальной функции у большинства обследованных женщин
патологии не выявил, в 3,5% случаев отмечалось нарушение менструального
цикла по типу менометроррагий. Средний возраст менархе составил 12,9 ±
2,4 лет; средняя продолжительность менструального цикла - 29,2 ±3,5 дней;
длительность менструации — 3,8 ± 2,2 дня.
При оценке акушерского анамнеза было установлено, что среднее
количество беременностей в исследуемой группе составило 1,3 ± 0,5; среднее
число родов — 0,7 ± 0,3. Роды через естественные родовые пути в анамнезе
имели 69 (49,3%) женщин из исследуемой группы. У большинства женщин
(33,6%; п = 47) в анамнезе были одни роды, у 21 (15%) женщины - двое
родов, у 1 (0,7%) пациентки - трое родов через естественные родовые пути.
Операции кесарево сечение ранее были выполнены у 3 (5,8%) женщин.
71
Из них у 2 (3,9%) пациентки была одна операция, у 1 (2,0%) пациенток - две
операции кесарево сечение.
Средняя масса новорожденного в предыдущих родах составила 3374,2 ±
499,1 г. Роды крупным плодом (более 4 000 г) отмечались у 2 (3,9%) женщин.
Травматизм в родах отмечен у 13(25,5%) пациенток: разрывы мягких
родовых путей - у 8 (15,7%) женщины, разрывы шейки матки - у 1 (2%)
женщин, эпизио- и перинеотомия - у 4 (7,8%) женщин.
В 15,7% случаев были медицинские аборты, в 7,8% случаев самопроизвольные выкидыши.
Гинекологические заболевания в анамнезе отмечены у 21 (41,2%)
женщин. В структуре гинекологических заболеваний наиболее часто
встречались: доброкачественные заболевания шейки матки - у 15 (29,4%)
женщины; хронические воспалительные заболевания тела и придатков матки
- у 3 (5,9%) женщин; миома матки небольших размеров - у 2 (3,9%) женщин.
В
2,1%
случаев
женщины
указывали
на
наличие
в
анамнезе
гиперпластических процессов эндометрия, в 1,4% случаев - на наружный
эндометриоз.
Среди перенесенных гинекологических операций в 4,3% случаев
проводились гистероскопии с диагностическим выскабливанием, в 2,9%
случаев - резекция яичников по поводу доброкачественных новообразований
яичников.
3.2.2. Результаты обследования женщин с недержанием мочи.
Клинико-лабораторное обследование проводилось у 51 женщин с
недержанием мочи на 20 и 32 неделях беременности.
Симптомы недержания мочи
оценивались на основании жалоб
пациенток, анализа дневников мочеиспускания и данных объективного
обследования.
72
Таблица №11 Характер жалоб беременных женщин с недержанием
мочи (п = 51).
Характер жалоб
Количество случаев
абс.
36
%
70,6
Никтурия
45
88,2
Императивный позыв
38
74,5
НМ при императивном позыве
4
7,8
Ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря
НМ при кашле, чихании, физической
нагрузке
27
52,9
22
43,1
Учащенное мочеиспускание
Установлено, что 36 (70,6%) беременных женщин предъявляли
жалобы на учащенное мочеиспускание (более 8 раз в день), 45 (88,2%)
женщины отмечали появление частых ночных мочеиспусканий (более 1
раза за ночь), 38 (74,5%) пациентки указывали на возникновение
безотлагательных позывов. НМ при позыве выявлялось у 4 (7,8%)
пациенток, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - у 27
(52,9%) беременных женщин. 22 (43,1%) женщин из исследуемой группы
предъявляли жалобы на НМ при кашле, чихании, физической нагрузке, из
них у 18 (35,3%) пациенток выявлялось сочетание симптомов ГМП и
стрессового НМ.
У 2 (3,9%) пациенток НМ выявлялось и до настоящей беременности.
В половине случаев появление симптомов НМ было связано с
предыдущими беременностями и родами. Однако никто из пациенток вне
беременностилечения не получал. У остальных 49 (96,1%) женщин
симптомы недержания мочи появились до 20 недели настоящей
беременности.
Анализ дневников мочеиспускания (см. приложение 2) показал, что
большинство беременных (92,2%, п = 47) имели учащенный ритм
мочеиспускания. Среднее число мочеиспусканий составило 14,5 ± 1,6 за
73
сутки. Надо отметить, что число мочеиспусканий увеличивалось с
увеличением срока беременности (в среднем на 2,3 ± 1,1 за сутки за период с
20 по 32 неделю беременности в группе сравнения). Среднее количество
выделенной мочи за одно мочеиспускание не превышало 117,5 ± 34,4 мл.
Суточный диурез во всех случаях находился в пределах нормы. У 4 (7,8%)
беременных выявлялось НМ при позыве, среднее число эпизодов НМ за
сутки составило 1,2 ± 0,7.
3 (5,9%) женщин со стрессовым НМ имели нормальный суточный ритм
мочеиспусканий. Однако, при увеличении срока беременности в данной
группе больных наблюдалось увеличение частоты мочеиспусканий (в
среднем 10,4 ± 1,1), что было обусловлено желанием женщин чаще
опорожнять мочевой пузырь для предотвращения потери мочи при нагрузке.
Данные объективного обследования.
Средний вес беременных женщин исследуемой группы составил 69,2 ±
9,9 кг; средний рост - 162,1± 4,2 см. Средние значения ИМТ составили 26,3±
3,3 кг/м". Нормальную массу тела имели 20 (39,2%) женщины, 20 (39,2%)
пациенток имели избыточную массу тела, 6 (11,8%) женщин - ожирение I
степени, 4 (7,8%) женщин - ожирение II и III степени (согласно
рекомендациям экспертов ВОЗ, WHO, 1999).
При осмотре на гинекологическом кресле у 3 (5,9%) женщин отмечалась
рубцовая деформация шейки матки, цистоцеле было выявлено в 12,9%
случаев, ректоцеле — в 2,1% случаев.
Кашлевая проба (проводилась при наполненном мочевом пузыре) была
положительной у всех пациенток со стрессовым и смешанным НМ (п = 16;
31,4%); положительная проба Вальсальвы диагностировалась у 18 (35,3%)
женщины.
При проведении леваторного теста сокращение мышц промежности
длительностью от 6 до 10 секунд наблюдалась у 7 (13,7%) беременных
женщин; у всех остальных пациенток (п = 44; 86,3%) продолжительность
сокращения составила более 10 секунд.
74
Глава 4.
Оценка эффективности и профилактического значения комплексной
поведенческой терапии недержания мочи во время
беременности.
К началу 21 века разработано огромное количество методов и способов
лечения НМ. В лечении стрессового НМ доминируют оперативные методы
лечения, введение объемообразующих средств, трансплантация стволовых
клеток. Для лечения симптомов ГМП создано достаточное количество
селективных модуляторов негормональных рецепторов мочеполового тракта,
ботулотоксин,
сакральная
стимуляция
и
т.д.
Основными
группами
лекарственных препаратов, используемых в лечении НМ, являются Мхолинолитики,
лекарственные
холинолитического
ингибиторы
и
обратного
средства комбинированного
миотропного
захвата
действия,
а-адреноблокаторы,
серотонина,
трициклические
антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, активаторы калиевых
каналов, β-адреномиметики, нестероидные противовоспалительные средства,
аналоги вазопрессина и др. У женщин во время беременности и в период
лактации
единственным
приемлемым
методом
терапии
является
поведенческая терапия, так как медикаментозное и оперативное лечение НМ
у этой группы пациенток противопоказано.
Поведенческая терапия - комплекс нефармакологических методов
лечения,
изменяющих
образ
жизни
человека
и
влияющих
на
патогенетические звенья заболевания. Основными звеньями комплексной
поведенческой терапии являются:
1.
Рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости.
2.
Ведение дневника мочеиспускания.
3.
Обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки
мочеиспускания.
4.
Упражнения для мышц тазового дна.
75
Применение физических упражнений в акушерстве и гинекологии
прошло длинный и сложный путь своего развития. Истоками физической
подготовки в отечественной медицине являются суждения акушеровгинекологов XVIII и XIX столетия о рациональном двигательном режиме для
беременных (С.Г. Зыбелин, Н.М. Амбодик, М.Я. Мудров). Наиболее
выдающимися представителями русской медицинской науки XIX столетия
являются Н.И. Пирогов, СП. Боткин, Г.А. Захарьин. Григорий Антонович
Захарьин (1829-1897) опубликовал свою докторскую диссертацию на тему
«Учение
о
послеродовых
заболеваниях»
(1865),
где
неоднократно
подчеркивал, что «без гигиены и профилактики лечебная медицина
бессильна в борьбе против человеческих недугов».
Заслуги
от
введения
лечебной
физической
культуры
в
гинекологическую практику принадлежат гимнасту Тур-Брандту. Д.О. Отт
(1955 г.), первый их русских последователей Тур-Брандта, подробно изучил
не только пассивную, но и активную гимнастику. Путем пассивной и
активной гимнастики Д.О. Отт предлагал способствовать «укреплению
тазовых мышц, имеющих непосредственное отношение к укреплению
положения всего полового аппарата». Кроме того, посредством специальных
гимнастических упражнений, Д.О. Отт стремился укрепить мышцы
брюшного пресса, восстановить «до нормальных границ внутрибрюшное
давление и тем самым способствовать правильному физиологическому
отправлению органов брюшной полости» [15].
На высокую эффективность физических упражнений в лечении
больных, страдающих НМ, было обращено внимание урологом-гинекологом
Д.Н. Атабековым, ему же принадлежит разработка научно-обоснованной
методики занятий физическими упражнениями у этих больных [24].
В 1948 г. калифорнийский гинеколог Арнольд Кегель разработал и
предложил комплекс упражнений по укреплению мышц тазового дна для
женщин, страдающих стрессовым НМ [85]. Усовершенствование и активное
76
внедрение метода продолжил в 1949 г. К. Во [79]. Данный метод включает
последовательные сокращения и расслабления мышц тазового дна.
Существует несколько авторских разновидностей тренировок мышц
тазового дна - гимнастика по Ф.А. Юнусову, С.А. Ягунову, М.В. Елкину,
Ш.Я. Микеладзе и др., однако данных о широком их применении во время
беременности нет [18, 24, 49, 52, 65, 72]. Стоит отметить, что любая методика
эффективна только при систематическом ее применении. Общей целью всех
методик является восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция
замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных
анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.
Установлено, что при систематическом применении упражнений для
мышц
тазового
дна повышается устойчивость
мышечной
ткани
к
повреждению, ускоряются процессы репарации и создается большой резерв
растяжимости. У женщин, выполняющих упражнения для мышц тазового
дна, выявляется повышение силы и продолжительности сокращения.
Анализируя данные литературы за последние 10 лет, можно выделить
три пути возможного применения поведенческой терапии во время
беременности и в послеродовом периоде:
1. Использование поведенческой терапии у женщин, страдающих
симптомами НМ во время беременности и в послеродовом периоде
(лечебный эффект).
2. Использование поведенческой терапии у пациенток, входящих в
группы высокого риска развития нарушений мочеиспускания во время
беременности и после родов (первичная или вторичная профилактика);
3. Применение поведенческой терапии у всех женщин во время
беременности и в послеродовом периоде.
Не вызывает сомнений, что эффективность проведенного лечения
зависит
от
особенностей
используемой
методики
(число
повторов,
продолжительность и интенсивность мышечных сокращений), способности
пациентки к координированному сокращению группы мышц (перед резким
77
повышением внутрибрюшного давления) и сроков оценки
полученных результатов. В различных исследованиях эффективность
упражнений оценивалась в следующие сроки:
• от 34 недели беременности до родов;
• от момента родов до 12 недель послеродового периода;
• от 12 недель до 6 месяцев после родов;
• от 6 до 12 месяцев после родов.
Таблица №12 Оценка эффективности упражнений для мышц
тазового дна, применяемых во время беременности.
Авторы
Особенности
Сроки оценки
Результат
исследований
методики
эффективности
Применение комплекса упражнений для мышц тазового дна с 20 по 32
недели беременности у женщин групп высокого риска
С. Gorbea, 2004 S. 8-12 медленных
с 34 недели
Morkved, 2003 С. сокращений (по 6-8 беременности до
Sampselle, 1998 [89, сек.), 3-4 быстрых родов
114, 125] N = 148 (по 1 сек.), отдых 6
сек., 1 раз в день
или 30 максимальных сокращений в день
С. Gorbea, 2004 С.
от момента родов
Sampselle, 1998 [89,
до 12 недель
125]
послеродового
N = 58
периода
S. Morkved, 2003 E.
Reilly, 2002 L.
Stothers, 2002 С
Sampselle, 1998
[114, 123, 125, 130]
N = 275
8-12 медленных
от 12 недель до
сокращений (по 6-8 6 месяцев после
сек.), 3-4 быстрых родов
(по 1 сек.), отдых 6
сек.-2 мин., 1-2 раза
в день +
занятие в группе по
60 мин., 1 раз в
неделю
78
Снижение риска
НМ на 56% (RR
0,44; 95% д.и. 0,300,65)
Снижение риска
НМ на 50% (RR
0,50; 95% д.и. 0,310,80)
Снижение риска
НМ на 30%
(RR0,71; 95% д.и.
0,52-0,97)
С. Sampselle, 1998
[125]
N = 19
30 максимальных от 6 до 12
сокращений в день месяцев после
родов
Статистически
значимых
различий между
основной и
контрольной
группами нет
Применение комплекса упражнении для мышц тазового дна с 20 по
32 недели беременности у женщин с симптомами НМ
С. Woldringh,
методика не
с 34 недели
Статистически
2007 [144]
описана
N = 93
беременности
значимых
до родов
различий между
основной и
контрольной
группами нет,
С. Woldringh,
2007 [144]
методика не
описана
N = 87
от момента родов
возможно,
Статистически
до 12 недель
маленькая
значимых
послеродового
выборка между
различий
периода
основной и
контрольной
группами нет,
С. Woldringh, 2007
[144]
методика не
описана
N = 79
от 12 недель до 6
возможно,
Статистически
месяцев после
маленькая
значимых
родов
выборка между
различий
основной и
контрольной
группами нет,
С. Glazener,2001
С. Woldringh,
методика не
описана
2007 [88,144] N =
от 6 до 12
возможно,
Снижение
месяцев после
маленькая
риска НМ на
родов
выборка
20% (RR 0,79;
95% д.и. 0,70-0,90)
383
79
Применение комплекса упражнений для мышц тазового дна с 20 по
32 недели беременности, как с профилактической, так и с лечебной
S. Morkved,
8-12 медленных
с 34 недели
Снижение
целью
2003 P. Hughes,
сокращений (по 6- беременности
риска НМ на
2001 С.
8 сек.), 3-4
до
10% (RR 0,88;
Sampselle, 1998
быстрых (по 1
родов
95% д.и. 0,81-0,96)
[91, 114,125]
сек.), отдых 6
Снижение
N = 755
сек.-2 мин., 1-2
продолжительности
раза в день +
второго
занятие в группе
периода родов
по 60 мин., 1 раз в
С. Sampselle,
1998 [125]
N = 28
неделю или 30
30 максимальных
максимальных
сокращений в
сокращений в
день
день
от момента родов
Статистически
до 12 недель
значимых
послеродового
различий между
периода
основной и
контрольної!
группами
от 12 недель до 6
нет, возможно,
Статистически
S. Morkved,
8-12 медленных
2003 P. Hughes,
сокращений (по 6- месяцев после
маленькая выборка
значимых
2001 С.
8 сек.), 3-4
различий между
Sampselle, 1998
быстрых (по 1
основной и
[91,114,125] N =
сек.), отдых 6 сек.-
контрольной
2013
2 мин., 1-2 раза в
группами нет
родов
день + занятие в
группе 60 мин., 1
раз в неделю или
30
максимальных
сокращений в день
80
P. Chiarelli, 2002
6 максимальных
от 6 до 12
Статистически
С Sampselle,
сокращений (по 3- месяцев после
значимых
1998 [76, 125] N
6 сек.) 3 раза в
различий между
= 2013
день или 30 мак-
основной и
симальных сокра-
контрольной
щений в день
группами нет
родов
Максимальная эффективность упражнений для мышц тазового дна,
проведенных во время беременности, наблюдается при их использовании с
профилактической целью и достигает 56%, при этом лучшие результаты
отмечаются к концу беременности и в раннем послеродовом периоде.
Результаты применения поведенческой терапии в группе беременных
женщин с симптомами НМ неоднозначны. Задачей нашего исследования
явилась разработка адаптированного для беременных женщин комплекса
упражнений для мышц тазового дна и оценка его эффективности. В
отделении гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.
Кулакова Росмедтехнологий» разработан способ профилактики и лечения
недержания мочи у беременных. Способ включает в себя комплекс
упражнений для мышц тазового дна, рекомендованный к применению у
беременных {приложение 3).Под руководством инструктора при сроке
беременности 20 - 32 недели проводился комплекс упражнений в
исследуемой группе женщин (всего 12 сеансов). Занятия проводились по
45 минут 1 раз в неделю в группах по 6 — 7 человек. Перед началом
занятий пациенткам демонстрировались пособия (книги, видеоматериалы)
по анатомии и функциям мышц тазового дна, упражнениям Кегеля, методе
идентификации
мышц
промежности.
Дополнительно
беременные
женщины получали рекомендации по выполнению упражнений Кегеля (по
12 интенсивных сокращений дважды в день). На фоне выполнения
упражнений для мышц спины, верхних и нижних конечностей при четком
81
сочетании с актом дыхания проводилось сокращение мышц тазового дна. В
процессе тренировок контролировались
пульс, дыхание и общее самочувствие женщины. Занятия проводились с
использованием
мячей
(с
соблюдением
требований
по
технике
безопасности).
Противопоказания:
1. Острое или обострение хронических заболеваний органов дыхания,
сердечно-сосудистой и гепато-билиарной систем, желудочно-кишечного
тракта.
2. Патология беременности (угроза прерывания беременности, маточные
кровотечения, многоплодная беременность, многоводие, пороки развития
плода, обвитие пуповины, патология плаценты, преэклампсия, артериальная
гипертензия).
Целью упражнений для мышц тазового дна являлось увеличение
сократительной
способности
произвольного
уретрального
сфинктера,
восстановление или улучшение контроля над мышечным аппаратом тазового
дна,
путем
направленного,
многократно
повторяемого
сокращения
мышц.Возможность лечения симптомов ГМП при помощи упражнений для
мышц тазового дна основывалась на данных ряда авторов [4, 5, 13], согласно
которым, произвольные сокращения наружного анального и наружного
уретрального
сфинктеров
приводят
к
рефлекторному
торможению
сократительной активности детрузора, вызывая анально-детрузорный и
уретралыю-детрузорный
рефлексы.
Основу
упражнений
составляли
тонические (длительностью 1 - 2 сек.) и фазовые (длительностью 20 - 30 сек.)
произвольные
сокращения
мышц
наружного
сфинктера
уретры
(m.
pubococcygeus, т. bulbocavernosus) и наружного анального сфинктера (m.
Levator ani).Описанной методике обучено 26 беременных, 13 (50%) из
которых имели симптомы ГМП, 11 (42,3%) - смешанное НМ и 2 (7,7%) стрессовое НМ. 26 женщин с симптомами недержания мочи, по различным
причинам отказавшихся от поведенческой терапии, составили группу
82
сравнения. Полный курс упражнений для мышц тазового дна был проведен
25 (96,2%) беременным, 1 (3,8%) пациентки прервали курс лечения по
причине
развития
угрозы
прерывания
беременности.
При
оценке
эффективности поведенческой терапии под улучшением состояния в случае
стрессового НМ понималось снижение частоты эпизодов НМ при кашле,
чихании,
физической
нагрузке.
Значительное
улучшение
состояния
подразумевало почти полное отсутствие потерь мочи или наличие редких
эпизодов НМ при наполненном мочевом пузыре. При оценке эффективности
терапии для симптомов ГМП под улучшением состояния понимали
снижение
частоты
дневных
императивных
позывов,
подразумевало
полное
значительное
и
ночных
эпизодов
НМ.
исчезновение
снижение
(более
мочеиспусканий,
Значительное
частоты
улучшение
эпизодов
недержания
числа
мочеиспусканий
50%)
мочи,
или
нормализацию суточного ритма мочеиспусканий. Эффективность терапии
для
смешанного
НМ
оценивалась
по
изменению
стрессового
и
императивного компонентов НМ.
Таблица №13 Оценка эффективности комплексной поведенческой
терапии у беременных женщин с нарушениями мочеиспускания на сроке
беременности 32 недели.
Типы НМ
Число
Нет
пролеченных
Симптомы
Эффективность лечения
Улучшение Значительное
улучшение
Абс.
%
женщин, п
Абс.
%
Абс.
%
13
5
38,5
6
46,2
2
15,4
10
3
30
5
50
2
20
ГМП
Смешанное
НМ
Всего
23
8
83
11
4
Среди беременных, получающих лечение, наблюдалось только 2
пациенток со стрессовым НМ.
Из
них
значительное
улучшение
отмечалось
у
1
женщин
(подтверждалось отрицательными функциональными пробами).
Отсутствие эффекта наблюдалось у 1 беременной с тяжелой формой
стрессового НМ, которой было рекомендовано проведение слинговой
операции (TVT) после родоразрешения и лактации.
В группе беременных с симптомами ГМП улучшение состояния было
отмечено у 6 (46,2%) пациенток, значительное улучшение - у 2 (15,4%)
пациенток.
Не было достигнуто какого-либо эффекта у 5 (38,5%) женщин, которым
было
рекомендовано
уродинамическое
обследование
и
подбор
медикаментозной терапии после родов и лактации.
У беременных со смешанным НМ улучшение состояния отмечалось у 5
(50%) пациенток, значительное улучшение - у 2 (20%) пациенток, из них 1
(10%) женщины полностью удерживали мочу при кашле, чихании и
физической нагрузке, что подтверждалось результатами функциональных
проб.
Полное отсутствие эффекта от поведенческой терапии наблюдалось у 3
(30%) пациенток, при этом было рекомендовано расширенное обследование
(включая уродинамическое исследование и профилометрию уретры) через 3
месяца после родов.
Таким образом, максимальная суммарная эффективность поведенческой
терапии отмечалась при смешанном НМ - 70%; при лечении симптомов ГМП
эффективность терапии составила 61,6%.
Оценка дневников мочеиспускания показала статистически значимое
снижение частоты мочеиспусканий в среднем до 9,3 ± 1,2 раз в сутки и
эпизодов неудержания мочи до 0,8 ± 0,3 за сутки, повышение объема
выделенной мочи за одно мочеиспускание до 148,3 ± 41,5 мл в основной
84
группе беременных с симптомами ГМП и смешанным НМ (п=23), при
сравнении с группой сравнения (р < 0,02). Среди пациенток со стрессовым
НМ отмечался нормальный ритм мочеиспусканий (в среднем 7,2 ± 0,8 раз в
сутки), объем выделенной мочи составил 231,6 ± 50,3 мл.
Произведена оценка динамики стрессового и смешанного НМ (по Д.В.
Кану) у беременных, выполняющих тренировку мышц тазового дна. До
лечения в группу входила одна пациентка (7,7%) с легкой степенью
стрессового НМ, 10 (76,9%) пациенток со средней степенью тяжести и 2
(15,4%)
пациенток
с
тяжелой
степенью.
После
проведения
курса
поведенческой терапии 2 (15,4%) женщины стали удерживать мочу при
кашле, чихании, физической нагрузке, что подтвердилось отрицательными
функциональными пробами. Установлено увеличение числа пациенток с
легкой степенью стрессового и смешанного НМ (п = 8; 61,5%) и снижение
количества больных со средней степенью тяжести (п = 3; 23,1%). Количество
женщин с тяжелой степенью не изменилось (п=2; 15,4%).
Оценка качества жизни по десятибалльной шкале показала, что после
курса поведенческой терапии беременные достоверно реже указывали на
негативное влияние симптомов нарушений мочеиспускания на качество
жизни (р < 0,05). Так среднее число баллов у пациенток со стрессовым НМ
составило 1,8 ± 1,1 баллов; у женщин с симптомами ГМП - 3,8 ± 1,4 баллов;
у женщин со смешанным НМ - 5,7 ±1,8 баллов. Средние бальные значения
при оценке качества жизни в исследуемой группе составили 3,8 ± 0,7 баллов,
в группе сравнения - 6,6 ±1,3 баллов.
При опросе женщин через 4 месяца после родов установлено, что в
группе пациенток, прошедших курс поведенческой терапии во время
беременности, нарушения мочеиспускания встречались реже, чем в группе
сравнения и составили 16% (п = 4) и 24% (п = 6) случаев, соответственно
(р<0,02). Осмотр с проведением функциональных проб проведен у 65
85
женщин: 15 пациенток основной группы, 15 пациенток группы сравнения и
15 женщин группы контроля. Положительные функциональные пробы
выявлялись в 1,7 раз реже у пациенток основной группы (п=3; 12%), чем в
группе сравнения (п=5; 20%). У женщин контрольной группы во всех
случаях
функциональные
пробы
были
отрицательными.
Таким образом, использование комплексной поведенческой терапии во
время беременности является эффективным при всех типах НМ и приводит
к снижению частоты симптомов в 3 раза на сроке беременности 32 недели и
в 2раза через 4 месяца после родов. Установлено снижение степени тяжести
стрессового и смешанного НМ, с преобладанием легких форм, а также
появление случаев клинического выздоровления после курса лечения.
Согласно данным дневников мочеиспускания, после проведенного курса
лечения отмечается снижение частоты суточных мочеиспусканий и эпизодов
неудержаний мочи в группе женщин с симптомами ГМП и смешанным НМ
(р < 0,05). После курса лечения отмечалось улучшение качества жизни
пациенток (р < 0,05). Показано лечебно-профилактическое значение курса
поведенческой терапии у беременных женщин с недержанием мочи через 4
месяца после родов.
86
Заключение.
В результате выполнения нашей работы особый интерес представляет
ряд полученных данных, которые мы хотели бы обсудить:
•
Частота различных типов недержания мочи во время беременности.
•
Факторы риска развития недержания мочи во время беременности.
•
Объективные изменения нижних отделов мочевого тракта у беременных
женщин с различными типами недержания мочи.
•
Роль поведенческой терапии в лечении недержания мочи у беременных
женщин и особенности проведенного нами комплекса поведенческой
терапии.
Беременность - один из главных биологических периодов в жизни
женщины.
На
протяжении
беременности
перестройка
деятельности
организма женщины затрагивает практически все органы и системы,
нагрузка на которые возрастает. Усовершенствование адаптационнокомпенсаторных механизмов обеспечивает правильное развитие плода. В
центральной
нервной
системе
отмечается
повышение
рефлекторной
возбудимости подкорковых центров и спинного мозга. Морфологическая и
функциональная перестройка происходит во всех железах внутренней
секреции. Изменение уровней гормонов обеспечивает формирование
физиологической иммуносупрессии. Значительные изменения претерпевают
все виды обмена веществ, перестраиваются ферментативные реакции,
увеличивается активность фосфатаз и гистаминаз, уменьшается активность
холинэстеразы. Наиболее выраженные изменения происходят в половых
органах
(изменяется
величина,
форма,
положение,
консистенция
и
реактивность матки; маточные трубы утолщаются из-за гиперемии и
серозного пропитывания; циклические изменения в яичниках прекращаются;
наружные половые органы разрыхляются, слизистая оболочка становится
цианотичной). Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе
поддерживают состояние физиологической гиперволемии, увеличиваются
объемы
циркулирующей
крови
и
87
плазмы,
изменяются
величины
систолического
и
диастолического
артериального
давления,
частоты
сердечных сокращений. В органах кроветворения уже с первых месяцев
беременности
происходит
увеличение
массы
крови,
эритроцитов
и
гемоглобина, возникает нейтрофилез. В свертывающей системе крови
наблюдается повышение содержания фибриногена и факторов свертывания,
растет протромбиновый индекс. Учитывая возрастающую на 30-40%
потребность в кислороде, легкие беременной женщины функционируют в
режиме гипервентиляции. В системе органов пищеварения также возникает
ряд изменений (изменяются вкусовые ощущения, отмечается гипотония
нижнего отдела кишечника, усиливается кровоснабжение печени). Под
влиянием релаксина происходит серозное пропитывание и разрыхление
суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и кресцовоподвздошных сочленений. В молочных железах возникает увеличение
количества
железистых
долек
и
превращение
трубчатых
долек
в
альвеолярные [74, 128].
Особый интерес для нас представляют изменения, происходящие в
мочевыводящих путях, особенно в нижних отделах, которые начинаются уже
в первом триместре беременности и продолжаются до 16 недель после родов.
В почках происходит 50% увеличение гломерулярной фильтрации, что
стимулирует развитие гиперплазии почечных клеток, увеличение длины
проксимальных канальцев и рост почки. Отмечается усиление почечного
кровотока, который достигает максимальных значений во втором триместре.
Мочеточники расширяются и удлиняются, возникает гипертрофия и
гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочек.. Подобные
изменения наблюдаются в почечных чашечках и лоханках. Повышение
функционального объема мочевого пузыря (до 450 - 650 мл) в совокупности
с повышенной
приводит
продукцией
мочи
(особенно
в
ночное
время)
к возникновению полиурии и никтурии у большинства
беременных женщин. Помимо этого, влияние на продукцию мочи оказывает
сниженный уровень антидиуретического гормона.
88
В нижних отделах мочевого тракта во время беременности наблюдается
повышение
общей
и
функциональной
длины
уретры,
увеличение
интравезикального давления и повышение максимального давления закрытия
уретры [73, 75, 84]. Перечисленные эффекты являются адаптационной
реакцией организма, обеспечивающей процесс удержания мочи в условиях
повышенной нагрузки. Недостаточный уровень компенсаторных изменений
мочевых путей ведет к формированию патогенетических механизмов
возникновения недержания мочи.
Таким образом, появление или усугубление симптомов различных типов
недержания мочи во время беременности связано с изменением уровней
гормонов, состоянием кровотока в детрузоре и уретре, нарушением емкости
мочевого пузыря, физиологической полиурией и полидипсией, повышением
экскреции натрия и увеличением внутрибрюшного давления, обусловленного
активным ростом матки и плода. Помимо этого, на формирование
стрессового компонента НМ могут оказать влияние генетическая системная
неполноценность соединительной ткани, изменение уровня релаксина и
простагландинов, наличие гипермобильности шейки мочевого пузыря и
неполноценные адаптационные изменения мочевых путей. Не вызывает
сомнений неблагоприятное влияние последствий осложненного течения
предыдущих родов на замыкательный аппарат уретры. К повреждающим
факторам можно отнести ведение родов с использованием. акушерских
пособий, нарушение анатомической целостности промежности, роды
крупным плодом, увеличение продолжительности второго периода родов и
применение эпидуральной анестезии в родах [42].
Очевидно, что комплексное воздействие этих факторов обусловливает
высокую
частоту
нарушений
мочеиспускания
вовремя
беременности - до 80,7% случаев. Однако, несмотря на столь высокий
уровень развития симптомокомплекса в нашем исследовании, лишь 11,9%
женщин активно предъявляли жалобы. Все эти женщины страдали
89
ургентным НМ (п = 5) и тяжелой формой стрессового и смешанного НМ (по
Д.В. Кану) (п = 1). У 4(7,8%) пациенток недержания мочи проявились еще до
настоящей беременности, именно эти женщины акцентировали внимание
врача на прогрессирующее развитие симптомов недержания мочи во время
беременности. К сожалению, при развитии подобной ситуации у женщин,
наблюдаемых в женской консультации, чаще всего следовал совет о
выжидательной тактике, согласно которой, после родов все пройдет. Однако,
как показало наше исследование, после родов частота симптомов недержания
мочи только повышалась (15,7%), что доказывает важность изучаемой нами
проблемы.
Прогрессивный рост частоты недержания мочи во время беременности
позволяет отнести саму беременность к значимым факторам риска развития
недержания мочи, RR = 1,46 (95% д.и. 1,05 - 2,56; р < 0,02).
Анализ полученных данных показал, что доминирующую часть в
структуре недержания мочи во время беременности занимают симптомы
ГМП (68,6%), смешанное НМ встречается в 2,7 раз реже (25,5%), на долю
стрессового НМ приходится лишь 5,9 % случаев. Столь низкая частота
последней формы НМ объясняется тем, что в большинстве случаев к
стрессового компоненту присоединялись те или иные симптомы ГМП..
Среди симптомов ГМП наиболее часто встречаются никтурия (70,6%) и
императивный позыв (66,7%), поллакиурия наблюдается в 1,9 раз реже,
ургентное НМ - в 7,2 раз реже. Частота симптомов ГМП повышается уже в
первом триместре беременности и достигает максимальных значений к
середине беременности. При оценке качества жизни у беременных женщин с
симптомами ГМП средний бал составил 5,3 ±1,9 (оценка производилась по
десятибалльной шкале, где 0 - минимальное, а 10 - максимальное влияние
симптомов недержания мочи на качество жизни). Интересно отметить что,
несмотря на снижение качества жизни, пациентки считают появление частых
дневных, ночных мочеиспусканий и императивного позыва во время
беременности вариантом нормы.
90
В случае развития стрессового и смешанного НМ доминирует средняя
степень тяжести по Д.В. Кану (27,5%, n = 14). Появление или усугубление
симптомов, как правило, возникает во второй половине беременности и
достигает максимальных значений в третьем триместре. Установлено, что
стрессовое НМ, в отличие от симптомов ГМП, оказывает незначительное
влияние на качество жизни беременных женщин (средний бал 2,2 ± 1,48).
Частота симптомов смешанного НМ нарастает на протяжении всей
беременности, оказывая наиболее негативное влияние на качество жизни
беременной женщины (средний бал 7,5 ± 2,34). Полученные нами данные,
вероятно, связаны с высоким влиянием симптомов смешанного НМ на все
сферы деятельности женщины.
Накопленный нами опыт по ведению женщин с расстройствами
мочеиспускания
в
пери-
и
постменопаузе
продемонстрировал,
что
беременность и роды входят в состав наиболее значимых факторов риска по
развитию любого типа НМ. Это явилось побуждающим моментом для
изучения частоты и характера различных типов недержания мочи во время
беременности и оценки значимых факторов риска.
Статистический анализ факторов риска позволил распределить их по
степени значимости. Первое место в градации факторов риска для всех типов
недержания мочи занимает существование симптомов заболевания до
настоящей беременности (RR = 1,74; 95% д. и. 1,12 - 1,94; р < 0,001).
Очевидно, что своевременное выявление недержания мочи и их лечение еще
до наступления беременности позволит существенно снизить частоту
симптомов во время беременности.
Следующими факторами риска, общими для всех типов недержания
мочи, являются возраст пациенток, наличие беременностей в анамнезе и
величина ИМТ. Установлено, что частота недержания мочи выше у женщин
в возрасте 40 - 44 лет (RR = 1,41; 95% д. и. 1,36 - 4,54; р < 0,05), у
повторнобеременных женщин (RR = 1,27; 95% д. и. 1,16 - 1,56; р < 0,002), у
пациенток с повышением ИМТ более 25 кг/м (RR = 1,15; 95% д. и. 1,05-1,30;
91
р < 0,05). Несмотря на то, что последний фактор риска является несколько
менее значимым, проведение мероприятий по снижению веса у этой
категории женщин позволит воздействовать на уровень частоты недержания
мочи.
Риск развития стрессового и смешанного НМ повышается у женщин,
рожавших через естественные родовые пути (RR = 2, 05; 95% д. и. 1,15 -3,65;
р < 0,05 и RR= 1,52; 95% д. и. 1,03-2,23; р < 0,02, соответственно), при этом
риск возрастает с увеличением числа родов.
Для смешанного НМ специфическим фактором риска является более
высокая масса новорожденного в предыдущих родах (в среднем 3544 ± 121,3
г.), по сравнению с контрольной группой, где средние показатели массы
новорожденного составили 3173 ± 97,6 г. (RR = 1,38; 95% д.и. 1,02 - 1,85; р <
0,05). Интересно отметить, что средняя масса новорожденного у женщин со
смешанным НМ была ниже массы, определяемой классическим понятием
«крупный плод». В литературных источниках отмечается негативное
влияние родов крупным плодом на симптомы НМ [23, 42, 44], однако в
нашем
исследовании
фактором
риска
явилось
превышение
массы
новорожденного всего на 371 г (11,7%), по сравнению с группой контроля.
Многими авторами указывается неблагоприятное воздействие родов
через
естественные
родовые
пути,
особенно
при
большой
массе
новорожденного, на мочеполовой тракт. Согласно биомеханической модели
родов [129], при прохождении головки плода через родовой канал,
происходят выраженные изменения мягких родовых путей. Отмечается
растяжение
перегородки,
(с
возможным
разрывом)
седалищно-пещеристых,
волокон
ректовагинальной
луковично-пещеристых,
периуретральных мышц и поперечных мышц промежности. Лобковокопчиковая мышца претерпевает выраженные изменения, растягиваясь в 3,26
раза. Согласно авторам, во втором периоде родов растяжение скелетной
мускулатуры тазового дна достигает 21,7%, а увеличение головки плода на
9% вызывает пропорциональное удлинение лобково-копчиковой мышцы.
92
Приведенная
модель
подтверждает
высокий
риск
возникновения
дисфункции тазового дна после родов через естественные родовые пути.
Проведенные
исследования
отмечают
возникновение
патологических
изменений промежности по данным МРТ у 20% женщин после первых
родов, снижение силы мышц тазового дна и замещение мышечной ткани
соединительнотканными волокнами.
Очевидно, что подобные изменения предрасполагают к появлению или
усугублению симптомов недержания мочи в определенные периоды жизни
женщины, когда нагрузка на мочеполовой тракт возрастает. Такими
периодами являются беременность и роды, а также климактерий. В
литературе встречаются сообщения, указывающие на увеличение частоты
НМ у женщин в возрасте 40 - 60 лет, имеющих в анамнезе роды через
естественные родовые пути (RR = 2,2; 95% д.и. 1,0 - 4,9) [125], при этом
интервал между первыми родами и появлением симптомов недержания мочи
составляет 25 лет [138]. Согласно авторам приведенных исследований,
недержания мочи во время беременности и после родов являются
предикторами заболевания в более поздний период жизни женщины.
В современной зарубежной литературе большое внимание уделяется
проведению элективной операции кесарево сечение у женщин группы риска
по развитию симптомов недержания мочи [96, 121, 129, 156]. Показано, что
после первых родов через естественные родовые пути симптомы НМ
встречаются в 24,5% случаев, а после первой элективной операции кесарево
сечение - в 5,2% случаев. Однако частота симптомов НМ выравнивается
после третьих родов и составляет 38,9% и 37,7% случаев, соответственно,
что
подтверждает
вклад
в
генез
заболевания
нейротрофических,
биохимических и ангиогенных факторов [40, 85, 101, 111].
Оценка относительного риска развития недержания мочи у пациенток
через 9 месяцев после родов через естественные родовые пути показала
влияние последних на симптомы стрессового НМ (RR = 8,9; 95% д.и. 1,9 - 42)
и ургентного НМ (RR = 7,3; 95% д.и. 1,7 - 32). Можно предположить, что
93
проведение элективной операции кесарево сечение у женщин группы риска
является реальной профилактикой развития недержания мочи при условии
малого количества беременностей и родов в последующем.
Современные
тенденции
ведения
беременности
и
родов
предусматривают полноценное информирование беременной женщины о
возможных рисках развития патологических изменений, в том числе и со
стороны тазового дна [121, 129]. Во время беременности женщина
многократно контактирует с врачом и положительно мотивирована на
получение информации. Однако часто сведения, предоставляемые врачом
относительно
возможных
неполноценные.
осложнений
Представляется
со
важным
стороны
развитие
тазового
дна,
образовательных
программ для беременных, включающих индивидуальный выбор типа
родоразрешения у пациенток группы высокого риска развития симптомов
недержания мочи.
Полученные нами результаты опроса 51 женщин через 4 месяца после
родов показали, что частота симптомов недержания мочи снижается в 5,2
раза (15,7%; п = 8), что позволило нам расценить их у 65% женщин во время
беременности как транзиторные. В послеродовом периоде доминируют
симптомы стрессового НМ (7,8%; п = 4), симптомы ГМП встречаются в 5,9%
случаев, смешанное НМ диагностируется почти в 4 раза реже. При сравнении
количества больных с недержанием мочи до и после родов установлено
увеличение их числа в 2,2 раза через 4 месяца после родов. Оценка
структуры недержания мочи показала, что после родов регистрировалось
повышение числа пациенток, главным образом, за счет стрессового НМ, что
подтверждает неблагоприятное воздействие родов через естественные
родовые пути на нижние отделы мочевого тракта. Установлено, что
женщины, имеющие стрессовое и смешанное НМ во время беременности,
имеют большую вероятность сохранения симптомов после родов через
естественные родовые пути, хотя и в более легкой степени. В результате
статистической
обработки
полученных
94
данных
установлен
риск
персистенции стрессового и смешанного НМ через 4 месяца после родов у
женщин, рожавших самостоятельно (RR = 1,91; 95 % д.и.1,18 - 3,47; р < 0,02)
или указывающих на наличие травм промежности и/или эпизиотомию (RR =
1,24; 95% д.и. 1,04 - 1,98; р < 0,05).
В нашем исследовании детальное клинико-лабораторное обследование
было проведено 51 беременным женщинам с недержанием мочи на сроках
беременности 20 и 32 недели, в возрасте от 19 до 44 лет (средний возраст
32,4 ±4,1 года). Большинство беременных женщин (92,8%) имели учащенный
ритм
мочеиспускания.
С
увеличением
срока
беременности
число
мочеиспусканий увеличивалось, что, возможно, обусловлено активным
ростом матки, ведущим к повышению внутрибрюшного давления и
снижению функционального объема мочевого пузыря. Интересно отметить,
что у женщин со стрессовым НМ на сроке 20 недель диагностировался
нормальный ритм мочеиспускания, однако с увеличением срока отмечалось
появление поллаки- и никтурии, что вероятно связано с желанием женщин
чаще опорожнять мочевой пузырь для предотвращения потери мочи при
нагрузке.
Полноценная оценка состояния мочевых путей во время беременности
затруднена вследствие ограниченного применения таких инвазивных
методик как цистометрия наполнения и профилометрия уретры.
Поведенческая терапия - комплекс нефармакологических методов
лечения,
изменяющих
образ
жизни
человека
и
влияющих
на
патогенетические звенья заболевания. Основу поведенческой терапии
составляют упражнения для мышц тазового дна. Использование упражнений
для мышц тазового дна (включая упражнения Кегеля, терапию при помощи
биологической обратной связи) достаточно широко распространено у
женщин с различными типами НМ, однако в отечественной литературе мы
не встретили их активного применения у беременных. Описанные методики
упражнений, входящих в состав лечебно-профилактических комплексов для
беременных, содержат минимальное воздействие на мышцы тазового дна
95
Комплексы
[15].
упражнений
зарубежными исследователями,
для
мышц
тазового
существенно
дна,
описанные
различались
по
интенсивности, продолжительности и времени применения, в связи с этим,
полученные результаты противоречивы [90, 102, 103, 105, 128, 137, 139, 144,
158].
Анализ литературы показал, что суммарная эффективность упражнений
для мышц тазового дна, проведенных во время беременности, достигает 56%
при их профилактическом применении и 21% в качестве монотерапии
симптомов НМ. Максимальная эффективность терапии отмечается в конце
беременности и через 12 недель после родов.
Задачей нашего исследования явилась разработка адаптированного для
беременных комплекса упражнений для мышц тазового дна и оценка его
эффективности.
Усовершенствованный нами комплекс поведенческой терапии включал
курс упражнений для мышц тазового дна, рекомендованный к применению у
беременных (приложение 3). Особенностью способа явилось проведение
сокращений мышц тазового дна при четком сочетании с актом дыхания на
фоне выполнения упражнений для мышц спины, верхних и нижних
конечностей.
Поведенческая терапия использовалась при всех типах недержания
мочи, включая симптомы ГМП, где лечебный эффект обуславливался
формированием
анально-детрузорного
и
уретрально-детрузорного
рефлексов.
Целью способа явилось увеличение сократительной способности
произвольного уретрального сфинктера, восстановление или улучшение
контроля над мышечным аппаратом тазового дна, путем направленных,
многократно повторяемых сокращений мышц.
Полный курс упражнений для мышц тазового дна был проведен 25
(96,2%) беременным женщинам. Основным критерием эффективности
лечения считалось снижение степени проявления симптомов недержания
96
мочи.
Полученные
результаты
показали
эффективность
комплексной поведенческой терапии при всех типах НМ. Отмечалось
снижение частоты недержания мочи в 3 раза на сроке беременности 32
недели и почти в 1,8 раз через 4 месяца после родов. Максимальная
эффективность поведенческой терапии отмечалась при смешанном НМ и
составила 69%. Следует отметить, что в нашем исследовании наблюдалось
небольшое количество пациенток со стрессовым НМ, так как в большинстве
случаев к стрессовому компоненту присоединялись симптомы ГМП.
Эффективность лечения при симптомах ГМП составила 61,8% случаев.
После курса лечения отмечалось снижение степени тяжести стрессового
и смешанного НМ с преобладанием легких форм, а также появление случаев
клинического выздоровления. Так до лечения группу составляла одна
пациентка (7,7%) с легкой степенью тяжести НМ, 10 (76,5%) пациенток со
средней степенью тяжести и 2 (15,4%) пациенток с тяжелой степенью. После
проведения курса поведенческой терапии 2 (15,4%) женщины стали
удерживать
мочу
при
кашле,
чихании,
физической
нагрузке,
что
подтвердилось отрицательными функциональными пробами. Установлено
увеличение числа пациенток с легкой степенью стрессового и смешанного
НМ (п = 8; 61,5%) и снижение числа пациенток со средней степенью
заболевания (п = 3; 23,1%). Количество больных тяжелой степенью не
изменилось.
На
фоне
терапии
выявлено
снижение
частоты
суточных
мочеиспусканий, эпизодов неудержания мочи и увеличение емкости
мочевого пузыря по данным дневников мочеиспускания в группе женщин с
симптомами ГМП и смешанным НМ на сроке беременности 32 недели.
Отдаленные результаты поведенческой терапии также показали ее
высокую эффективность. Через 4 месяца после родов у женщин, прошедших
курс поведенческой терапии во время беременности, недержания мочи
встречались в 1,8 раз реже, по сравнению с группой сравнения и составили
14,7% (п=10). Указанная положительная динамика симптомов стрессового и
97
смешанного
НМ
подтверждалась
отрицательными
функциональными
пробами у женщин основной группы (п=8; 11,8%).
Приведенные
данные
подтверждают
высокое
профилактическое
значение комплексной поведенческой терапии, проведенной во время
беременности. Неопровержимые положительные результаты получены через
4 месяца после родов. Возможно, проведенный курс лечения повлияет на
развитие симптомов нарушений мочеиспускания через более отдаленный
промежуток времени. Однако уверенность в положительном результате
может быть только в случае постоянного ежедневного применения
комплекса упражнений для мышц тазового дна.
Использование
усовершенствованного
нами
курса
поведенческой
терапии у женщин с недержанием мочи в сроки с 20 по 32 недели
беременности эффективно как с лечебной, так и с профилактической целью.
Учитывая результаты нашего исследования можно сделать вывод, что
проведение оценки недержания мочи у беременных женщин чрезвычайно
важно и позволяет выделить группу высокого риска по развитию симптомов.
Детальное клинико-лабораторное обследование пациенток группы риска
позволяет выявить тип и степень недержания мочи, а также определить
прогноз. Оптимальным методом лечения и профилактики недержания мочи
во время беременности является комплексная поведенческая терапия.
Таким образом, важнейшим инструментом обследования беременных
женщин с недержанием мочи, помимо выяснения анамнеза и выполнения
простейших функциональных проб, является заполнение специальной
анкеты, предложенной нами, которая должна прилагаться к амбулаторной
карте беременных. Беременным женщинам с недержанием мочи или
входящим
в
группу
риска
рекомендовано
проведение
комплексной
поведенческой терапии с 20-й недели беременности при отсутствии
противопоказаний.
Мы полагаем, что внедрение адаптированной методики поведенческой
терапии
для
беременных
женщин,
98
страдающих недержанием
мочи или входящих в группу риска является реальной профилактикой
недержания мочи - тяжелейшего заболевания, резко снижающего качество
жизни пациенток старших возрастных групп.
99
ВЫВОДЫ
1. Недержания мочи во время беременности диагностируются в 22,1%
случаев (51/226), среди них преобладает симптомокомплекс ГМП -68,6%
(35/51), смешанное НМ встречается в 25,5% (13/51), на долю стрессового
НМ приходится только 5,9% случаев (3/51). Ведущими симптомами ГМП
являются никтурия (70,6%) и ургентные позывы (66,7%), среди
стрессового и смешанного НМ доминируют симптомы средней степени
тяжести.
2. Ведущими факторами риска развития недержания мочи во время
беременности являются: существование их до настоящей беременности ,
возраст пациенток от 40 до 44 лет ; наличие беременностей в анамнезе и
величина
ИМТ>25
кг/м2.
Для
стрессового
и
смешанного
НМ
специфическими факторами риска являются большее количество родов
через естественные родовые пути и повышение массы новорожденного
более 3544±121,3 г. в предыдущих родах.
3. Симптомы ГМП чаще встречаются в первом и втором триместрах
беременности,
частота
стрессового
и
смешанного
НМ
достигает
максимальных значений к концу беременности. Через 4 месяца после
родов симптомы недержания мочи встречаются достоверно реже, чем при
беременности - 15,7% (8/51), что позволяет расценивать их как
транзиторные у 65% женщин. Наиболее выражена редукция симптомов
ГМП - в 12,9 раз (5,9 %; 3/51) и смешанного НМ - в 8 раз (2,0%; 1/51).
4. Оптимальным методом коррекции недержания мочи у беременных
является комплексная поведенческая терапия, позволяющая снизить
частоту симптомов во время беременности в 3 раза (32%; 8/25), а через 4
месяца после родов в 2 раза (16%; 4/25), что определяет ее как
высокоэффективный лечебно-профилактический метод.
100
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обращении беременной в женскую консультацию, в ходе
традиционного
обследования,
целесообразно
проводить
опрос
по
специальной анкете, позволяющей выявить симптомы недержания мочи и
факторы
риска
диагностики
их
развития.
недержания
Доступными
мочи
во
время
и
информативными
беременности
для
методами
обследования являются тесты функциональной диагностики (кашлевой тест,
проба Вальсальвы), которые проводятся на гинекологическом кресле и
заполнение дневников мочеиспускания.
2. Усовершенствованный
комплекс
поведенческой терапии,
рекомендованный к применению у беременных с симптомами недержания
мочи или с факторами риска их развития, включает следующие звенья:
рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости; ведение
дневника
мочеиспускания;
обучение
методике
запланированных
мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания; упражнения для мышц
тазового дна, направленные на их укрепление.
3. Целесообразно обучить методике специалистов ЛФК, работающих в
женских консультациях, и включить поведенческую терапию в работу школ
для беременных. При обращении женщин к акушеру-гинекологу через 4
месяца после родов рекомендована повторная диагностика симптомов
недержания
мочи
при
помощи
опроса
и
осмотра
с
проведением
функциональных проб, в случае выявления патологии необходимо провести
адекватное обследование и лечение.
101
Список литературы
1. Александров, В.П. Стрессовое недержание мочи у женщин / В.П.
Александров, А.В. Куренков, Е.В. Николаева. СПб: СПбМАПО, 2006. - 92 с.
2. Аляев, Ю.Г. Виды недержания мочи у женщин в климактерии / Ю.Г.
3. Аляев, В.Е. Балан, З.К. Гаджиева // Материалы пленума правления
Российского общества урологов. М., 2001. - С. 77-78.
4. Аполихина, И.А. Возможности применения поведенческой терапии при
недержании мочи у женщин на современном этапе / И.А. Аполихина
// Акушерство и гинекология. 2006. - Прил. - С. 67-72.
5. Викторова, И.А. Биохимические нарушения при врожденной дисплазии
соединительной ткани / И.А. Викторова, В.Д. Конвай // Врожденные
дисплазии соединительной ткани: тез. докл. симп. Омск, 1990. - С. 5-7.
6. Допплерография в гинекологии / под ред. Б.И. Зыкина, М.В. Медведева.
М.: Реальное время, 2000. - 148 с.
7. Летаген, С. Гемостаз и геморрагические заболевания / пер. с англ. М.: АирАрт, 2004. - 82 с.
8.
Мамаева,
А.В: Клиническое прогнозирование
и
возможности
профилактики постгистерэктомического пролапса гениталий: дис. . канд.
мед. наук. Уфа, 2007. - 143 с.
9. Мозес, В.Г. Роль, системного поражения, соединительной, ткани в генезе
варикозного расширения вен малого таза у женщин / В.Г. Мозес, К.Б. Мозес,
Г.А. Ушакова // Гинекология. 2005. - Т. 7, № 5/6.- - С. 335-337.
10. Полиморфизм клинических проявлений синдрома соединительнотканной
дисплазии / В.И. Маколкин, В.И. Подзолков, А.В. Родионов и др. // Терапевт,
архив. 2004. - № 11. - С. 77 -80:
11. Пушкарь, Д.Ю; Функциональное состояние нижних мочевых путей после
радикальных операции на матке: дис. . канд. мед. наук. М., 1990. -140 с.
12. Савицкий, А.Г. Доуродинамическая оценка симптома недержания мочи в
связи с напряжением у женщин. СПб.: Альвис, 1993. - 46 с.
102
13.
Тимофеева,
Е.Д.
Дисплазия
соединительной
ткани
у
детей
с врожденными аномалиями развития органов мочевой системы: автореф.
дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1996. - 20 с.
14.
Токтар,
JI.P. Хирургическая коррекция
тазового
дна
после
акушерской травмы промежности: автореф. дис. канд. мед.наук. М., 2005. 25 с.
15.Абрамченко В.В. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии
[Текст] / В.В. Абрамченко, В.М. Болотских // ЭЛБИ-СПб, 2007. - с. 9-20, 127131.
16.Адамян Л.В. Тесты и пробы функциональной диагностики в обследовании
гинекологических больных с недержанием мочи [Текст] / Л.В. Адамян, И.Ф.
Ходова, М.А. Газимиев // В кн. Лапароскория и гистероскопия в гинекологии
и акушерстве. — М., 2002. - с. 352-356.
17.Аль-Шукри С.Х. Лечение гиперактивности мочевого пузыря у женщин
[Текст] / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин // Современные проблемы
урогинекологии: материалы науч.-практ. конф., - СПб., 2005. - с. 26-27.
18.Аль-Шукри С.Х. Метод биологической обратной связи в лечении женщин
со стрессовым недержанием мочи [Текст] / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин,
Р.Э. Амдий // Пленум Правления Росс. Общества урологов: материалы. - М. 2001. - с. 74-75.
19.Аль-Шукри С.Х. Непроизвольные сокращения детрузора и клиническое
течение гиперактивности мочевого пузыря [Текст] / С.Х. Аль-Шукри, И.В.
Кузьмин, А.С. Аль-Шукри // Малоинвазивные методы диагностики и лечения
в современной урологии: материалы 4-й Международной науч.- практ. конф.,
- СПб., 2007. - с. 20-22.
20.Антропова М.Ц. Проблемы урогенитального старения у женщин при
дефиците половых стероидов [Текст]: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / М.Ц
Антропова - Пермь, 2008. - с. 22.
21.Аполихина
И.А.
Клиническая
эпидемиология,
дифференциальная
диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин [Текст]:
103
дисс. ... докт. мед. наук. / И.А. Аполихина —М., 2006. - с. 323
22.Аполихина И.А. Ожирение как фактор риска недержания мочи у женщин
репродуктивного возраста [Текст] / И.А. Аполихина, Г.Е. Чернуха, В.В.
Ромих // Гинекология. - 2002. - №5. - с. 224-226.
23.Аполихина И.А. Современный механизм идентификации факторов
риска недержания мочи у женщин [Текст] / И.А. Аполихина // Журн.Рос.
ассоц. акуш.-гин. -2003. - №1. -с. 14-18.
24.Атабеков Д.Н., Очерки по урогинекологии [Текст] / Д.Н. Атабеков. -М.:
изд. 3-е испр. и доп. -1963г. - 152с.
25.Балан В.Е. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их
лечения [Текст] / В.Е. Балан, З.К. Гаджиева // Русский медицинский журнал. 2000. - №7 - с. 14-16.
26.Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника,
диагностика, заместительная гормонотерапия) [Текст]: дисс. ... докт.мед.
наук / НЦ АГ и П РАМН; В.Е. Балан. - М. - 1988.
27.Балан В.Е. Современные подходы к ведению и лечению женщин
срасстройствами мочеиспускания (по материалам пресс-конференции)
[Текст] / В.Е. Балан // Акушерство и гинекология. - 2006. - №5 - с. 6567.
28.Буянова С.Н. Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе
пролапса гениталий и недержания мочи [Текст] / С.Н. Буянова,
СВ.Савельева, В.Д. Петрова и соавт. // Российский вестник акушера гинеколога. - 2005. - №5. - стр. 10-14
29.Великая
императивных
СВ.
Совершенствование
нарушений
диагностики
мочеиспускания
у
и
терапии
женщин
с
урогенитальными расстройствами в климактерии [Текст]: дисс. ...
канд. мед. наук / НЦ АГ и П РАМН; СВ. Великая. - М. - 2003.
30.Вишневский Е.Л. Урофлоуметрия [Текст] / Е.Л. Вишневский [и др.]. М.: Печатный город, 2004. - 220 с.
31.Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и
104
медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в
климактерии [Текст]: дисс. ... канд. мед. наук / З.К. Гаджиева. — М. —
2001.
32.Ермакова Е.И. Оптимизация малоинвазивных методов лечения
стрессового недержания мочи у женщин в климактерии [Текст]: дисс. ... канд.
мед. наук. / НЦ АГ и П РАМН; Е.И. Ермакова. - М. - 2006.
33.Звычайный М.А. Оценка темпов старения женского организма при
различных вариантах дефицита половых стероидов и возможности их
коррекции при долгосрочной гормонозаместительной терапии [Текст] /
М.А. Звычайный, А.В. Воронцова, В.И. Коновалов // Геронтология,
гериатрия, послевоенная
медицина:
материалы областной
научно-
практической конференции. - Екатеринбург, 2003. - с. 47-49.
34.Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии
[Текст]: 2-е изд. перераб. и доп. / Д.В. Кан. - М.: Медицина. - 1986. - с.
486-495.
35.Каприн А.Д. Проблема диагностики недержания мочи у женщин [Текст] /
А.Д. Каприн, К.Н. Миленин, А.А. Клименко // Недержание мочи у
женщин: Тезисы II Росс. Научно-практ. конф. - СПб, 2001. -с.34.
36.Климов М.М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у
женщин, страдающих опущением стенок влагалища [Текст]: автореф.
дис....канд. мед. наук. / М.М. Климов - М., 1990. -21с.
37.Краснопольский
В.И.
Диагностические
возможности
трехмерной
эхографии в определении нормальной анатомии мочевого пузыря [Текст]
/ В.И. Краснопольский // Вестник Российской ассоциации акушеровгинекологов. - 2000. - №2. — с. 66-69.
38.Краснопольский В.И. Диагностика типов недержания мочи у женщин при
пролапсе гениталий [Текст] / В.И. Краснопольский; С.Н. Буянова, В.Д.
Петрова, В.И. Балашов // Вестник Рос. Ассоц. Акуш-гинекологов. -2000. №3.-с.53-56.
39.Кривобородов Г.Г. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого
105
пузыря [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Г.Г. Кривобородов М., 2002. - 48с.
40.Кузьмин
И.В.
Патогенез,
клиническое
течение
и
лечение
гиперактивности мочевого пузыря [Текст]: дис. ... канд. мед. наук /
СПб мед. акад.; И.В. Кузьмин. - СПб. - 2007.
41.Кулаков В.И.Недержание мочи у женщин: новые возможности в
диагностике и лечении [Текст] / В.И. Кулаков, И.А. Аполихина //
Гинекология. - 2004. - Т.4. - №3. - с. 103-105.
42.Кулаков В.И. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания
мочи у женщин: данные эпидемиологического исследования 4336
женщин [Текст] / В.И. Кулаков, И.А. Аполихина, А.Д. Деев // Акуш. и
гин. - 2005. - №3. - с. 32-36.
43.Лопаткин Н.А. Недержание мочи при напряжении у женщин [Текст] /
Н.А. Лопаткин // Руководство по урологии. - 1998. - Т.З. - Гл. XI. - с.
148-162.
44.Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика
недержания мочи [Текст] / О.Б. Лоран // Материалы пленума правления
Российского общества урологов. - Ярославль, 21-24 мая 2001. - М. с.21-41.
45.Лоран О.Б. Морфологическая характеристика гиперактивного мочевого
пузыря [Текст] / О.Б. Лоран, С. А. Писарев // Консилиум меди кум. 2006. -экстравыпуск. - с. 5-9.
46.Мазо Е.Б. Результаты электромиографических исследований при
консервативном лечении стрессового недержания мочи у женщин
[Текст] / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, Л.Ф. Касаткина, М.Е.
Школьников // Урология. - 2001. - №5. - с.29-34.
47.Мазо Е.Б. Синдром гиперактивности мочевого пузыря: вопросы
патогенезе и диагностики [Текст] / Е.Б. Мазо, М.Е. Школьников, П.П.
Моисеев // Консилиум медикум. — 2006. — экстравыпуск. - с. 3-5
48.Макаров О.В. Комплексный подход к диагностике и лечению
106
недержания мочи у гинекологических больных [Текст] / О.В. Макаров,
Е.Б. Мазо // Рос. Вестник акуш. - гинек. - 2002. - Т2. - №4. - с.23-29.
49.Неймарк А.И. Консервативное лечение стрессового недержания мочи у
женщин [Текст] / А.И. Неймарк, М.В. Ряполова, А.В. Мазырко //
Пленум Правления Росс. Общества урологов: материалы. - М. - 2001. с. 130-131.
50.Переверзев
А.С.
Ультразвуковая
и
магнито-резонансная
характеристики тазовых нарушений при стрессовом недержании мочи
[Текст] / А.С. Переверзев, Д.В. Щукин, В.Н. Якубовский // Пленум
Правления Росс. Общества урологов: материалы. - М. - 2001. - с. 135136.
51.Петрова В.Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника,
диагностика, лечение) [Текст]: дис. ... докт. мед. наук / В.Д. Петрова М.-2005-с. 149-176.
52.Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных
форм недержания мочи у женщин [Текст]: автореф. дисс. ... докт. мед.
наук. -М, 1996.-34с.
53.Пушкарь Д.Ю. Тазовые расстройства у женщин [Текст] / Д.Ю.
Пушкарь, Л.М. Гумин // Медпресс-информ, 2006. - с. 24-49.
54.Пушкарь Д.Ю. Уродинамические исследования у женщин [Текст] /
Д.Ю. Пушкарь, Л.М. Гумин // Медпресс-информ, 2006. - с. 22-28.
55.Пушкарь Д.Ю. Смешанная форма недержания мочи в урологической
клинике [Текст] / Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Щавелева // Фарматека, 2004. №11.-с.61-64.
56.Ряполова М.В. Ультразвуковое исследование нижних мочевых путей у
женщин со стрессовым недержанием мочи как метод диагностики и
эффективности хирургической коррекции [Текст] / М.В. Ряполова, А.В.
Москвитин // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и
педиатрии. - 2000. - Т.8. - №2. - с. 128-130.
57.Савицкий Г.А. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин
107
[Текст] / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий // СПб. - 2000. - с. 126.
58.Серияк Ю.П. Стрессовое недержание мочи у женщин [Текст] / Ю.П.
Серняк // Медико-социальные проблемы семьи. - 1999. - Т.4. - №2. с.85-89.
59.Синельников Я.Р. Мочеполовая система / Я.Р. Синельников //Атлас
анатомии человека. - 1979. - Т.2. - с. 169-229.
60.Смольнова Т.Ю. Дисплазия соединительной ткани как одна из
возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий
[Текст] / Т.Ю. Смольнова, С.Н. Буянова, СВ. Савельев // Урология. 2001.-№2. -с. 25-30.
61.Спирин В.А.Роль консервативной терапии в лечении стрессового
недержания мочи [Текст] / В.А. Спирин, B.C. Липский, В.М. Попков //
Пленум Правления Росс. Общества урологов: материалы. - М. - 2001. —
с. 162-163.
62.Тевлин К.П. Гиперактивность мочевого пузыря [Текст] / К.П. Тевлин,
Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Шавелева // Русский медицинский журнал. - 2000.
-Т.8.-№3.
63.Фролова О.Г. О состоянии и мерах по улучшению гинекологической
помощи в Российской Федерации [Текст] / О.Г. Фролова, И.А.
Ильичева // Акуш. и гин. - 2002. - №5. - с. 36-39.
64.Чечнева М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в
диагностике стрессового недержания мочи [Текст]: автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. / М.А. Чечнева - М., 2000. - с. 20.
65..Шакиров Ф.З. Лечебная физкультура в комплексном лечении женщин,
страдающих недержанием мочи [Текст] / Ф.З. Шакиров, Р.Ф.
Хамидуллин, И.Н. Ихсанов // Пленум Правления Росс. Общества
урологов: материалы. — М. -2001. - с. 172-173.
66.Шорников
П.В.
Диагностическая
достоверность
различных
уродинамических методов исследования у женщин со стрессовым
недержанием мочи [Текст] / П.В. Шорников, В.Л. Медведев, С.Я.
108
Зайцева, Т.В. Кононова // Пленум Правления Росс. Общества урологов:
материалы. -М.-2001. -с. 173-174.
67.Берек Дж. Гинекология по Эмилю Новаку [Текст] / Дж. Берек, И.
Адаши, П. Хиллард // Практика М., 2002.- 892 с- с. 384-418.
68.Гланц С. Медико-биологическая статистика [Текст]: монография / С.
Гланц. -М.: Практика, 1999. -459 с.
69.Кэмбелл С. Гинекология от десяти учителей [Текст] / С. Кэмбелл, Э.
Монг // 17-е издание Медицинского информационного агентства, под
ред. Акад. РАМН В.И. Кулакова. - 2003. - с. 309-324.
70.Уилсон П. Гинекологические заболевания [Текст] / П. Уилсон // М.
МЕДпресс-информ. - 2002. - с. 200-203.
71.Флетчер Р. Клиническая эпидемиология основы доказательной
медицины [Текст] / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер // 1998. - с. 135.
72.Херт Г. Анатомия поддерживающего аппарата половых органов
[Текст] / Г.Херт // Оперативная урогинекология: ред. Н.А. Лопаткина,
О.И Аполихина. - ГЭОТАР-МЕД, М. - 2003. - с. 33-53.
73.Abrams P. The standardization of terminology of lower urinary tract function:
report from the standardization sub-committee of the International Continence
Society [text]/ P. Abrams, L. Cardozo, M. Fall et al. // Urology -2003.-Vol. 61.-3749.
74.Alewijnse D. Urinary incontinence in women. Long term outcome of pelvic
floor muscle exercise therapy. Maastricht: Health Research Institute for
Prevention and Care [text] / D. Alewijnse // Depatment of health education and
heals promotion. -2002. —p. 19-24.
75.Arvonen T. Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in
women with urinary stress incontinence [text] / T. Arvonen, A. FianuJonasson, R. Tyni-Lenne // Neurourol. Urodyn. - 2001. - Vol. 20. - p. 591599.
76.Athanassopoulos A. Prognostic factors for the operative correction of stress
109
urinary incontinence [text] / A. Athanassopoulos, P. Perimenis, S. Markou //
Int. Urol. Nephrol. -1995. - № 27. - p. 43-49.
77.Вапі D. Relaxin: a pleiotropic hormone [Text] / D. Bani // Gen. Pharmacol.
-1997.-Vol. 28.-p. 13-22.
78.Bani D. Relaxin activates the L-arginine-nitric oxide pathway in vascular
smooth muscle cells in culture [Text] / D. Bani, P. Failli, M. Grazia //
Hypertension. - 1998. - Vol. 31. - p. 1240^17.
79.Bo K. Does pelvic floor muscle training during pregnancy negatively affect
labour and birth? [Text] / К. Bo, A. Fleten, W. Nystad // Neurourol. and
urodyn. - 2007. - Vol. 26. - p. 722-723.
80.Briggs J. A pelvis floor muscle exercise programmer for urinary
incontinence following childbirth [Text] / J. Briggs // Nursing Standard. 2006.-Vol. 20.-p. 46-50.
81.Brostrom S. Pelvic floor muscle training in the prevention and treatment of
urinary incontinence in women - what is the evidence? [Text] / S. Brostrom,
G. Lose // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2008. - Vol. 87. - p. 384-402.
82.Brummen HJ. How do the prevalences of urogenital symptoms change
during pregnancy? / H.J. Brummen, H.W. Bruinse, J.G. Bom et al. //
Neurourol. Urodyn. -2006. -Vol. 25 - p. 135-9.
83.Bump R. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction
[Text] / R. Bump, P. Norton // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. - 1998. Vol. 25 - p. 723-746.
84.Burgio K. Urinary incontinence in the 12-month postpartum period [Text] /
K. Burgio, H. Zyczynski, J. Locher // Obstet. and gynecol. - 2003. - Vol.
102.-p. 1291-1298.
85.Cardozo L. Pregnancy and childbirth [Text] / L. Cardozo, D. Staskin //
Textbook of female Urology and Urogynaecology - UK., 2002. - p. 977994.
86.ChalihaС Antenatal prediction of postpartum urinary and fecal
incontinence [Text] / C. Chaliha, V. Kalia, S. Stanton // Obstet. Gynecol. 110
1999. - Vol. 89. - p. 689-694.
87.Chaliha C. Pregnancy and delivery: a urodynamic viewpoint [Text] / C.
Chaliha, J. Bland, A. Monga // Br. J. Obst. and Gynec. - 2000. - Vol. 107. p. 1354-1359.
88.Chaliha C. Urological problems in pregnancy / Chaliha C, Stanton S.L. //
BJU Int. - 2002. - Vol. 89. - p. 469-76.
89.Chappie C. Lower urinary tract symptoms in pregnancy [Text] / С Chappie,
S. MacDiarmid // Urodynamics made easy. - 2000. - Vol. 211. - p. 149-153.
90.Chiarelli P. Preventing urinary incontinence in postpartum woman [Text] /
P. Chiarelli, J. Cockburn // Neurology and urodynamics. - 2001. - Vol. 20. p. 448-449
91.Cutner A. Lower urinary tract symptoms in early pregnancy [Text] / A.
Cutner, A. Carey, L. Cardoso // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 89. p. 75-78.
92.Danielson L. Relaxin is a potent renal vasodilator in conscious rats [Text] /
L. Danielson, O. Sherwood, K. Conrad // J. Clin. Invest. - 1999. - Vol. 103.
-p. 525-533.
93.Dolan L. A study of quality of life in primigravidae with urinary
incontinence [Text] / L. Dolan, D. Walsh; S. Hamilton // Int. Urogynecol. J.
Pelvic Floor Dysfunct. - 2004. - Vol. 68. - p. 160-164.
94.Dschietziq T. First clinical experience with intravenous recombinant human
relaxin in compensated heart failure [Text] / T. Dschietziq, S. Teichman, E.
Unemori et al. // Annals of the N. Y. Academy of Sciences. - 2009. - p.
387-92.
95.Edwall L. Markers of collagen synthesis and degradation in urogenital tissue
and serum from women with and without uterovaginal prolapse [Text] / L.
Edwall, K. Carlstrom, A. Fianu Jonasson // Мої. Hum. Reprod. - 2008. Vol. 14-p. 193-197.
96.Ekstrom A. Planned cesarean section versus planned vaginal delivery:
comparison of lower urinary tract symptoms [Text] / A. Ekstrom, D.
111
Altman, I. Wiklund // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. - 2008. Vol. 19.-p. 459-465.
97.Fine P. Teaching and practicing of pelvic floor muscle exercises in
primiparous women during pregnancy and the postpartum period [Text] / P.
Fine, K. Burgio, D. Borello-France // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol.
197.-p. 107-13.
98.FitzGerald M. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic
diagnoses [Text] / M. FitzGerald, L. Brubaker // Neurol. Urodin. - 2002. Vol. 21.-p. 30-35.
99.FitzGerald M. Anatomic and functional changes of the lower urinary tract
during pregnancy [Text] / M. FitzGerald, S. Graziano // Urol. Clin. North.
Am. - 2007. - Vol.34. - p. 7-12.
100.Foldspang A. Parity as a correlate of adult urinary incontinence prevalence
[Text] / A. Foldspang, S. Mommsen, G. Lam // J. Epidemiol. Sotial Med. 1992. -Vol. 46. -p. 595-600.
101.Fry C. The urothelium in health and disease [Text] / Fry C. // Int.
Continence Society 38th Annual Meeting. - 2008. - Workshop 16. - Vol. 15.
102.GlazenerС Randomized controlled trial of conservative management of
postnatal urinary and fecal incontinence: six year follow up [Text] / С
Glazener, G. Herbison, C. MacArthur et al. // BMJ. - 2005. - Vol. 330. - p.
337-340.
103.Gorbea C. Effect of pelvic floor exercise during pregnancy and puerperiumon
prevention of urinary stress incontinence [Text] / C. Gorbea, S.Velazques,
К. Rush // Gynecol, and Obstet. De Mexico. - 2004. - Vol. 72. -p. 628-636
104.Granese R. Urinary incontinence in pregnancy and in puerperium: 3
monthsfollow-up after delivery [Text] / R. Granese, B. Adile // Minerva Gmecol. 2008.-Vol. 60.-p. 15-21.
105.Hirai K. Indifference and resignation of Japanese women toward urinary
incontinence [Text] / K. Hirai, O. Inhiko, T. Sumi et al. // Int. J. Gynaecol.
Obstet. - 2001. - Vol. 75. - p. 89-91
112
106.Hojberg K. Urinary incontinence: prevalence and risk factors at 16 weeks
ofgestation [Text] / K. Hojberg, J. Salvig, N. Winslow // Br. J. Obstet.
Gynecol. - 1999. -Vol. 106. -p. 842-850.
107.Hvidman L. Urinary incontinence in pregnancy [Text] / L. Hvidmen, A.
Foldspang, S. Mommsen // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. - 2002.
-Vol. 13.-p. 278-283.
108.Hughes P. Can antenatal
pelvic floor exercise prevent
postnatalincontinence [Text] / P. Hughes, S. Jackson, P. Smith at al. // Neurology
andurodynamics. - 2001. - Vol. 20. - p. 447-448
109.Jones D. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal
insufficiency [Text] / D. Jones, J. Hayslett // New Engl. J. Med. - 1996. Vol. 335 (4). - 226-32.
110.King J. Can we predict antenatally those patients at risk of postpartum stress
incontinence? [Text] / J. King, R. Freeman // Neurourol. Urodyn. - 1996. Vol. 15.-p. 330-331.
111.Kreder K. The neurophysiology of lower urinary tract function [Text] / K.
Kreder, W. Groat // The overactive bladder - Edited by K. Kreder, R.
Dmochowski. - 2007. - Vol. 417. - p. 11-27
112.Kristiansson P. Reproductive hormones and stress urinary incontinence in
pregnancy / P. Kristiansson, E. Samuelsson, B.V. Schoults et al. // Acta
Obstet. Gynecol. Scand. - 2004. - Vol. 80. - p. 1125-30.
113.Kristiansson P. Serum relaxin, symphyseal pain and back pain during
pregnancy [Text] / P. Kristiansson, K. Svardsudd, B. Schoultz // Am. J.
Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 175. - 1342^17.
114. Lancey J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress
urinary incoctinence: the hammock hypotesis / J.O. Lancey // Am. J. Obstet.
Gynecol-1994.-V. 170.-p. 1713-1720.
115.Landon C.R. Mechanical properties of fascia during pregnancy: a possible
factor for the development of stress incontinence of urine [Text] / C.R.
Landon, C.E. Crofts, A.R. Smith // Contemp. Rev. Gynecol. - 1990. - Vol.
113
20.-p. 40-46.
116.Letouzey V. Antenatal perineal rehabilitation in patients with stress urinary
incontinence during pregnancy: preliminary study [Text] / V. Letouzey, R. Tayrac,
N. Paradis // J. Gynecol. Obstet. biol reprod. - 2006. - Vol. 35. - p. 773-777.
117.Ma S. Relaxin-family peptide and receptor systems in brain: insights from
recent anatomical and functional studies [Text] / S. Ma, A. Gundlach // Adv. Exp.
Med. Biol. - 2007.-Vol. 612.-p. 119-137.
118.MacLennan A.H. The prevalence of pelvic floor disorders and their
relationship to fender, age, parity and mode of delivery / A.H. MacLennan,
A.W. Taylor, D.H. Wilson et al. // Br. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol.
107.-p. 1460-70.
119.McGuire E.J. Clinical assessment of urethral sphincter function [Text] /
E.J. McGuire, C.C. Fitzpatrick, J. Wan // J. Urol. - 1993. - Vol. 150. - p.
1452-53.
120.Mever S. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other
pelvic-floor characteristics [Text] / S. Mever, A. Schrever, P. De Grandi //
Obstet. Gynecol. - 1998. -Vol. 92. -p. 613-618.
121. Meyer J. Informed consent, informed refusal and informed choices [Text] /
J. Meyer//Am. J. Obstet. Gynecol.-2003.-Vol. 189. -p. 319-326.
122.Meyer S. The assessment of bladder neck position and mobility in continent
women using perineal ultrasound: a future office procedure [Text] / S. Meyer, P.
Grandi, A. Schreyer // Int. Urogynaecol. J. Pelvic floor dysfunct- 1996. -Vol. 7. -p.
138-146.
123.Min G. Evidence that endogenous relaxin promotes growth of the vagina and
uterus during pregnancy in gilts [Text] / G. Min, M. Hartzog, R. Jennings //
Endocrinology. - 1997. -Vol. 138. - p. 560-565.
124.Mmassian V. Urinary incontinence in women: variation in prevalence
estimates and risk factors [Text] / V. Minassian, W. Stewart, G. Wood // Obstet.
Gynecol. - 2008. - Vol. I l l . - p. 324-331.
114
125.Moller A. Risk factors for the lower urinary tract symptoms in women 40 to
60 years of age [Text] / A. Moller, G. Lose, T. Jorgensen // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 96. - p. 446-451.
126.Monz D. Patient - repotted impact of urinary incontinence. - Results from
treatment seeking women in 14 European countries [Text] / D. Monz, M. Pons
// Maturitas. - 2005. - Vol. 52. - p. 25-28.
127.Morkved S. Pelvic floor muscle training to prevent urinary incontinence: A
single-blind randomized controlled trial [Text] / S. Morkved, B. Schei, K. Salvesen
// Obst. and gynecol. - 2003. - Vol. 101. - p. 313-319.
128.Morkved S. Does group training during pregnancy prevent lumbopelvic pain?
A randomized clinical trial [Text] / S. Morkved, K. Salvesen, B. Schei // Acta
Obstet. Gynecol. Scand. - 2007. - Vol. 86. - p. 276-82.
129.Nygaard I. Should all women be offered elective cesarean delivery? [Text]
/ I. Nygaard, D. Cruikshanc // Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol.102. - p. 217219.
130.Pajoncini C. Clinical and urodynamic features of intrinsic sphincter
deficiency [Text] / G. Pajoncini, E. Constantini, F. Guercini // Neurourol.
Urodin. - 2003. - Vol. 22. - p. 264 - 268.
131. Parazzini F. Risk factors for stress, urge or mixed urinary incontinence in
Italy [Text] / F. Parazzini, F. Chiaffarino, M. Lavezzari // Br. J. Obstet.
Gyn.-2003.-Vol. 110.-p. 927-933.
132.Persoon J. Obstetrics risk factors for
stress urinary incontinence: a
population-based study [Text] / J. Persoon, P. Wolner-Hanssen, H.
Rydhstroem // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 96. - p. 440-445.
133. Pol G. Is there an association between depressive and urinary symptoms
during and after pregnancy? [Text] / G. Pol, H. Brummen, H. Bruinse // Int.
Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. - 2007. - Vol. 18.-p. 1409-15.
134.Pregazzi R. Postpartum urinary symptoms: prevalence and risk factors
[Text] / R. Pregazzi, A. Sartore, L. Troiano // Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol.-2002.-Vol. 103.-p. 179-182.
115
135. Raz S. Vaginal sugery for stress incontinence [Text] / S. Raz // J. Amer.
Geriatr. Soc. - 1990. - Vol. 38. - p. 345-347.
136.Raza-Khan F. Urinary incontinence in racially diverse obstetrical
population [Text] / F. Raza-Khan, S. Graziano, K. Kenton // Int.
Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. - 2006. - Vol. 17. - p. 525-530.
137.Reilly E.T. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae
with increased bladder neck mobility: a randomized controlled trial of
antenatal pelvic floor exercises [Text] / E.T. Reily, R.M. Freeman, M.R.
Waterfield // Br. J. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 109. - p. 68-76.
138.Rotveit G. Urinary incontinence and age at the first and last delivery: the
Norwegian HUNT/EPINCONT study [Text] / G. Rotveit, S. Hunskaar //
Am. J. Obstet. Gynecol. -2006. -Vol. 195. -p. 433-438.
139.Sampsell C.M. The effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence
during pregnancy and after birth [Text] / C.M. Sampsell, J.M: Miller, B.L. Mims //
Obstet. and gynecol. - 1998. -Vol .91 - p. 406-412.
140.Santos P. Prevalence and impact of stress urinary incontinence before and
during pregnancy [Text] / P. Santos, D. Mendoca, O. Alves et al. // Acta Med.
Port. -2006. -Vol. 19. -p. 349-56.
141.Sayed R. Anatomy of the uretral supporting ligaments defined by dissection,
histology, and MRI of female cadavers and MRI of healthy nulliparaous women
[Text] / R. Sayed, M. Morsy, S. Mashed // Am. J. Roentgenol. - 2007. - Vol. 189.p. 1145-57.
142.Sibui M. The urinary tract in pregnancy [Text] / M. Sibi, R. Newton //
Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. - 2007. - Vol. 599. - p. 472-490.
143.Stanton M.C. Leaking urine prior to pregnancy: a risk factor for postnatal
incontinence [Text] / M. Stanton, A. Stranle, J. Fethney // Br. J. Obstet. Gynecol. 1998. -Vol. 105. - p. 400-403.
144.Stothers L. A randomized controlled trial to evaluate intrapartum pelvic floor
exercise as a method of preventing urinary incontinence [Text] / L. Stothers //
Journal of urology. - 2002. - Vol. 167. - p. 106.
116
145.Thompson J. Comparison of transperineal and transabdominal ultrasound in
the assessment of voluntary pelvic floor muscle contractions and functional
maneuvers in continent and incontinent women [Text] / J. Thompson, P.
O'Sullivan, N. Briffa // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. - 2007. - Vol. 18.
- p. 779-786.
146.Toozs-Hobson P. Pregnancy and childbirth [Text] / P. Toozs-Hobson, A.
Cutner // Textbook of female urology and urogynaecology - Edited by L.
Cardozo, D. Staskin. -2001. -Vol. 1077. -p. 978-992.
147.Toozs-Hobson P. Three-dimensional ultrasound: a novel technique for
investigating the urethral sphincter in the third trimester of pregnancy [Text] / P.
Toozs-Hobson, V. Khullar, L. Cardozo // Ultrasound in Obst. and Gynec-2001.Vol. 17.-p. 421-424.
148.Toozs-Hobson P. Why do women develop incontinence after childbirth?
[Text] / S. Athanasiou, V. Khullar // Neurourol. Urodyn. - 1997. - Vol. 16. -p. 384385.
149.Vaart C.H. The effect of urinary incontinence and overactive bladder
symptoms on quality of life in young women [Text] / C.H. Vaart, J.R.
Leeuw, J.P. Roovers // Br. J. Urol. Int. - 2002. - Vol. 90. - p. 544-549.
150.Viktrup L. Risk of stress urinary incontinence twelve years after the first
pregnancy and delivery [Text] / L. Viktrup, G. Rortveit, G. Lose // Obstet.
and gynecol. - 2006. - Vol. 108. -p. 248-254.
151.Wen Y. Effect of relaxin on TGF-beta 1 expression in cultured vaginal
fibroblasts from women with stress urinary incontinence [Text] / Y. Wen, Y.
Zhao, M. Polan//Reprod. Sci. -2008. -Vol. 15. -p. 312-320.
152.Wesnes S.L. How do incontinence status in pregnancy and delivery mode
affect urinary incontinence 6 months post partum? [Text] / S.L. Wesnes, G.
Rortveit, K. Bo // Neurourology and urodynamics. - 2007. - Vol. 26. - p. 719-720.
153.Wesnes S. Urinary incontinence during pregnancy [Text] / S. Wesnes, G.
Rortveit, K. Bo // Obstet. and gynecol. - 2007. - Vol. 109. - p. 922-928.
154.Wijma J. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during
117
pregnancy [Text] / J. Wijma, A. Weis, B. Wolf // Br. J. Obstet. Gynecol. - 2001. Vol. 108. - p. 726-732.
155.Wijma J. The diagnostic strength of the 24-h pad test for self-reported
symptoms of urinary incontinence in pregnancy and after childbirth [Text] / J.
Wijma, P. Weis, D. Tinga // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. -2008.-Vol.
19.-p. 525-530.
156.Willson P.D. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence
three month after delivery [Text] / P.D. Willson, R.M. Herbison, G.P.
Herbison//Br . J. Obstet Gynaecol. - 1996 -Vol.103. -№2. - p. 154-161.
157.Whitford H. A longitudinal follow up of woman in their practice of perinatal
pelvic floor exercises and stress urinary incontinence in North-East Scotland [Text]
/ H. Whitford, B. Alder, M. Jones // Midwifery. - 2007. -Vol. 23.-p. 298-308.
158. Woldringh С. Pelvic floor muscle training is not effective in women with UI
in pregnancy: a randomized controlled trial [Text] / С Woldringh, M. Wijndaart, P.
Albers-Heitner // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. -2007.-Vol. 18.-p. 383390.
159. Analysis of collagen status in premenopausalnulliparous women with genuine
stress incontinence / D. Keane, T. Sims, P. Abrams, A. Bailey // Br. J.Obstet.
Gynaecol. 1997. - Vol. 104. - P. 994-998.
160. Bourguignon, J. Effect of delivery on the anal sphincter / J. Bourguignon, P.
Bauer, P. Atienza // Presse medical. 1998. - Vol. 27, № 33. - P. 1702-06.
161. Carley, M.E. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with
Marfan or Ehlers Danlos syndrome / M.E. Carley, J. Schaffer // Am; J. Obstet.
Gynecol. 2000. - Vol. 182, № 5. - P. 1021-1030.
162. Collagen metabolism and turnover in women with stress urinary incontinence
and pelvic prolapse / B: Chen, Y. Wen, H. Li, M. Polan // Int. Urogynecol. J.
Pelvic. Floor.Dysfunct. 2002. - Vol. 13. - P. 80-87.
163. Demirci, F. Ultrasonography in stress urinary incontinence / F. Demirci, P.M.
Fine // Int. Urogynecol. J. 1996. - Vol. 7. - P. 125-132.
164. Factors associated with urinary incontinence in women / J.W. Yarnell, G.J.
118
Voyle, P.M. Sweetnam et al. // J. Epidemiol. Commun.Health. 1982. - Vol. 36, №
1. - P. 58-63.
165. Garcia-Perez, M.H. The impact of gynecological morbidity on women's
quality of life in northern Mexico: ph. d. dissertation. Michigan, 2006. - 143 p.
166. Incontinence / P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein // Second
International consultation on incontinence. 2nd ed. - S.I.J, 2002. - P. 573 -624.
167. Janssen, C.C. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence:
individual compared with group treatment / C.C. Janssen, A.L. Lagro-Janssen,
A.G. Felling // Br. J. Urol. Int. 2001. - Vol. 87, № 3. - P. 201 -206.
168. Kegel, A.H. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the
perineal muscles /А.Н. Kegel // Am. J. Obstet. Gynecol. 1948. -Vol. 56. - P. 238 249.
169. Lifestyle intervention is associated with lower prevalence of urinary
incontinence: the Diabetes Prevention Program / J.S. Brown, R. Wing, E. BarrettConnor, et all. // Diabetes Care. -2006. Vol. 29, № 2. - P. 385-390.
170. Martinez Espinoza, C.J. Prevalence of urinary and anal incontinence in
women from metropolitan area of Guadalajara / C.J. Martinez Espinoza, O. Flores
Carreras, J.E. Garcia de Alba // Gynecol. Obstet. Мех. 2006. - Voh 74, № 6. - P.
300-5.
171. Microarray analysis of differentially expressed genes in vaginal tissues from
women with1 stress urinary incontinence compared with asymptomatic women-/
B. Chen, Y. Wen, Z. Zhang et al. // Human Reproduction. 2006. - Vol. 21, № 1. -P.
22-29.
172. Prevalence and natural history of female incontinence / C. Hampel, D.
Wienhold, N. Benken et al. // Eur. Urol. 1997. - Vol. 32. - P. 23-32.
173. Prevalence of urinary incontinence / T.M. Thomas, K.R. Plymat, J. Blannin,
T.W. Meade // Br. Med. J. 1980. - Vol. 281. - P. 1243-1245.
174. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in
postmenopausal women / J.S. Brown, D. Grady, J.G. Ouslander et al. // Obstet.
Gynecol. 1999. - Vol. 94, № 1. - P. 66-70. с
119
175. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in a cohort of
nuns / G.M. Buchsbauin, M. Chin, C. Giants, D. Guzick // Obstet. Gynaecol. 2002. -Vol. 100, № 2. P. 226-229.
176. Prevalence, management and impact of urinary incontinence in the workplace
/ N. Fultz, T. Girts, K. Kinchen et al. // Occupational Medicine. 2005. - Vol. 55.- P.
552-557
177. Risk factors for urinary incontinencein women / F. Parazzini, E. Colli, G.
Origgi et al. // Eur. Urol. 2000. - Vol. 37, № 6. - P. 637-643.
178. Smith, A.R. The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine
stress incontinence in women / A.R. Smith, G.L. Hosker, D.W. Warrell // Br. J.
Obstet. Gynaec. 1989. - Vol. 96, № 1. - P. 29-32.
179. Spence-Jones, C. Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal
prolapse and urinaiy stress incontinence / C. Spence-Jones, M.A. Kamm, M.M.
Henry // Br. J. Obstet. Gynaec. 1994. - Vol. 101, № 2. - P. 147-152.
180. Stamey, T.A. Urinary incontinence in a female / T.A. Stamey // Campbell's
Urology / ed. by R. Walsh, T.A. Stamey, Yaughan. Philadelphia: Saunders Co.,
1992. - Vol. 3. - P. 2848-2849.
181. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age,
parity and mode of delivery / A.H. MacLennan, A.W. Taylor, D.H. Wilson, D.
Wilson // BJOG. 2000. - Vol. 107, № 12. - P. 1460-1470.
182. Urinary incontinence and diabetes in postmenopausal women / S.L. Jackson,
D. Scholes, E.J. Boyko et al. // Diabetes Care. 2005. - Vol. 28, № 7. - P. 1730-8.
183. Wahman, A.J. Striaegravidarum as a predictor of vaginal lacerations at
delivery / AJ. Wahman, M.A. Finan, S.C. Emerson // South Med. J. 2000. - Vol.
93, № 9. - P. 873-876.
184. Yarnell, J.W. The prevalence and severity of urinary incontinence in women /
J.W. Yarnell, C.J. Richards, T.P. Stephenson // J. Epidemiol. Commun.Health.1981.-Vol.35.-P. 71-74.
120