289 -
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ ГОУ ДПО «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» Л.Д. Сковычева, С.М. Колесникова ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей Хабаровск 2010 УДК 618.33:616.8-085.8(075.9) ББК 57.3я75 В 77 Восстановительное лечение детей с перинатальными поражениями нервной системы: учеб. пособие для системы послевуз. и доп. проф. образования врачей: рекомендовано УМО по мед. и фармацевт. образованию вузов России / М-во здравоохранения Хабар. края, ГОУ ДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения»; сост. Л. Д. Сковычева, С. М. Колесникова. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2010. – 108 с. Составители: Л.Д. Сковычева – заведующая кафедрой реабилитологии и немедикаментозных методов лечения, к.м.н., доцент ГОУ ДПО «ИПКСЗ» МЗ ХК, главный специалист по лечебной физкультуре и спортивной медицине МЗ Хабаровского края; С.М. Колесникова – заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, к.м.н., доцент ГОУ ДПО «ИПКСЗ» МЗ ХК, главный специалист по амбулаторно-поликлинической работе МЗ Хабаровского края. Рецензенты: З.В. Сиротина – заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава», д.м.н., профессор; Шуматова Т.А. – заведующая кафедрой педиатрии с курсом аллергологии и иммунологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», д.м.н., профессор. Учебное пособие предназначено для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и провизоров по специальностям «Лечебная физкультура и спортивная медицина», «Педиатрия», «Детская неврология», «Неонатология». Пособие содержит полную информацию по вопросам темы «Лечебная физкультура и физиотерапия при перинатальных поражениях нервной системы» и помогает слушателям сориентироваться в отработке практических навыков. Для более полного усвоения материала рекомендуется работа с дополнительной литературой, электронной базой данных по соответствующей теме, а также отработка навыков под контролем преподавателя. Утверждено на заседании ЦМС института повышения квалификации специалистов здравоохранения 23 апреля 2010 г. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и 2 дополнительного профессионального образования врачей № 17-29/199 от 19.04.2010 г. 3 Содержание Введение ...................................................................................................... 4 Онтогенез функциональной системы движения..................................... 6 Симптомы и синдромы перинатальных поражений нервной системы ...................................................................................... 19 Коррекция мышечного тонуса ................................................................ 33 Методики немедикаментозного восстановительного лечения перинатальных поражений нервной системы и их последствий ........ 39 Тестовые задания для контроля уровня знаний .................................. 101 Рекомендуемая литература ................................................................... 105 4 Движение как таковое может по своему действию заменить любое средство, но все лечебные средства мира не могут заменить действия движения. Французский клиницист 18-го столетия Ж. Тиссо ВВЕДЕНИЕ Отклонения в развитии нервно-психических функций и опорнодвигательного аппарата у детей в большинстве случаев своими корнями уходят в перинатальный период. Ведущее значение в развитии перинатальной патологии нервной системы играют повреждения шейного отдела позвоночника, вертебробазилярного сочленения и их связочного аппарата. Опорно-двигательный аппарат человека имеет два постоянно фиксированных звена при прямохождении. Первое фиксированное звено – это голова, стабилизация которой обеспечивается шейноголовными суставами (шейно-затылочным и сочленением СI–СII). Второе фиксированное звено – тазовое кольцо. В норме все его элементы симметричны и опираются на нижние конечности одинаковой длины. У плода во время рождения используются различные механизмы уменьшения широких частей: смещение и деформация костей черепа, избыточное движение в шейнозатылочных суставов, смещение плечиков и костей таза. Если тазовые кости смещаются однонаправленно, то при рождении, при первом вдохе крестец и тазовые кости возвращаются в положение разгибания, и у ребенка сохраняется симметричность всех элементов тазового кольца. При сужении родовых ходов такое движение костей таза может дополняться вращением или смещением вверх-вниз одной из безымянных костей, что ведет к асимметрии костей таза. При патологических родах из-за траектории движения плода по спирали может возникать избыточное смещение и в шейнозатылочных суставах. В результате этого теряется возможность стабилизации головы за счет шейно-затылочного сустава и сочленения СI–СII. Клинически это проявляется в виде несимметричного положения головы по отношению к туловищу и выраженного напряжения поверхностных мышц шеи. Появление 5 дисфункции в головных суставах и напряжение мышц субокципитальной области влечет за собой смещение атланта, аксиса, что нередко сопровождается нарушением кровообращения головного мозга и шейного отдела спинного мозга за счет раздражения или сдавливания позвоночной артерии и нарушения венозного оттока через позвоночные вены. Система позвоночных артерий, находясь в узких и гибких костных каналах, обеспечивает кровоснабжение шейного отдела спинного и нижнебазальных отделов головного мозга. Если позвоночные артерии не пережимаются, а испытывают небольшое растяжение или компрессию, развивается спазм всего артериального русла в вертебробазилярном бассейне, что отражается на тонусе скелетных мышц (гипер- или гипотонус, асимметрия тонуса). Не следует забывать и о так называемом «синдроме обкрадывания», когда при ограничении кровотока через позвоночные артерии в задние отделы головного мозга, через артериальный (виллизиев) круг большого мозга сбрасывается часть крови, поступающей по сонным артериям. Это ведет к снижению перфузии кровью передних отделов головного мозга, что отражается на его работе, развитии и функциях. Эти нарушения могут появиться у ребенка и после рождения посредством кесарева сечения. Следует помнить, что именно кислородная недостаточность, как известно, приводит к гибели нейронов. Однако установлено, что мозг новорожденных в ответ на повреждение способен образовывать новые нейроны и восстанавливать нервные связи. Нет сомнений, что чем раньше начато лечение, тем лучше восстанавливается нервная ткань. Использование лечебных средств во время фазы обратимых нарушений позволяет сохранить возможно большее количество функционирующих нервных клеток. Поэтому с первых дней жизни терапия должна быть направлена на улучшение кровообращения головного и спинного мозга с целью коррекции метаболических процессов при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Однако использование медикаментозных средств у новорожденных в роддоме ограничено. В связи с этим особое значение приобретает 6 использование немедикаментозных методов лечения и реабилитации детей с данной патологией. ОНТОГЕНЕЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ДВИЖЕНИЯ В современной кинезотерапии широко распространено мнение о том, что стимулом физического развития ребенка является направление и сила воздействия фактора гравитации (вектора силы тяжести). В связи с этим особое значение приобретает правильность тех стартовых позиций («поз покоя»), которые ребенок должен приобретать с возрастом. Кроме того, эти позиции наиболее ярко демонстрируют у ребенка возможности «стабилизации тела» во время того или иного перемещения тела или участков тела в пространстве. Онтогенез повторяет филогенез. Ребенок, развивая любое движение от элементарных вариантов до высших двигательных координаций, сохраняет в своем организме память этапов данного развития. Следовательно, при утрате двигательных функций и стереотипов всегда есть онтогенетический путь их восстановления, использующий в качестве инструмента стимуляцию сформировавшихся или формирующихся физиологических цепей мышечных сокращений. В таблице 1 дана сравнительная характеристика развития движений здоровых детей и детей с двигательными нарушениями. 7 Таблица 1 Физическое развитие здоровых детей и детей с двигательными нарушениями Мес яцы Физическое развитие Ребенок с двигательными Здоровый ребенок нарушениями 8 28 дней Повышенный или пониженный мышечный тонус. В положении лежа на спине не держит голову, на животе – не поворачивает голову из среднего положения на бок. У одних детей наблюдается пониженный мышечный тонус, общая вялость, малоподвижность. Врожденные рефлексы слабо выражены. В положении «лежа на спине»: У других, наоборот, преобладают голова повернута в сторону; процессы возбуждения: компенсаторный изгиб повышенный мышечный тонус, позвоночника; рука, нарушение сна. расположенная с затылочной стороны головы, полусогнута вверх; рука, расположенная с лицевой стороны головы, полусогнута вперед; нижние конечности полусогнуты во всех суставах, данное полусгибание пассивно. В положении «лежа на животе»: голова повернута в сторону; компенсаторный изгиб позвоночника; руки максимально согнуты в локтевых суставах, плечи приведены к боковым поверхностям туловища так, что ладони (или кулачки) расположены на уровне плечевых суставов; нижние конечности максимально согнуты в тазобедренном и коленном суставах и прижаты к передней поверхности туловища; таз приподнят. 9 Нет поворота головы в сторону, отсутствие защитного рефлекса, невозможность поднять голову и разогнуть нижние конечности в положении на животе; 2 меся ца В положении «лежа на спине»: голова и туловище по продольной оси; руки в стороны (несимметрично); нижние конечности сохраняют в положении на спине – положение полусгибания во всех напряжение мышц-разгибателей суставах, но в сгибании шеи, туловища и конечностей. появляется и нарастает активный компонент. В положении «лежа на животе»: голова и туловище по продольной оси; руки в положении «опора на предплечья»; нижние конечности: тазобедренный сустав в положении сгибания около 90 и отведения на 45; коленный сустав в положении сгибания менее 90; голеностопный сустав в положении с преобладанием подошвенного сгибания; таз несколько приподнят над поверхностью опоры. 10 3 меся ца Не держит голову. Не упирается на предплечья. Наблюдается воздействие сгибания и разгибания конечностей на положение головы. Сгибание предплечья В положении «лежа на спине»: сопровождается рефлекторным голова и туловище по продольной поворотом головы в противопооси; руки во рту, сосание пальцев ложную сторону и разгибанием кисти; активный компонент предплечья на этой же стороне. сгибания в суставах нижних конечностей продолжает нарастать. В положении «лежа на животе»: голова и туловище по продольной оси; опора на предплечье сохраняется; положение нижних конечностей: в тазобедренном суставе сгибание сохраняется на уровне 90, а отведение увеличивается до уровня 90 – таким образом, таз прижат к поверхности опоры. Ребенок поворачивает голову в сторону источника звука (света); переворачивается со спины на бок и на живот (однако этот поворот не является координированным); при поддержке за подмышки ребенок стоит, но при этом подгибает ножки; начинает удерживать предмет в «кулачке». 11 4 Практически полностью исчезает меся физиологический гипертонус и ца большинство непроизвольных рефлексов. Голова не может самостоятельно подниматься. Ребенок не любит положение на животе. При положении на животе мышцысгибатели туловища и конечностей напряжены, руки остаются согнутыми, и кисти сжаты в кулачки. При попытке медленно поднять ребенка из положения лежа на спине уверенно держит голову и слегка сгибает ноги; сидит при Руки скрещены, ноги без упора, поддержке за обе руки; хватает и напряжение мышц-сгибателей. удерживает игрушки. При попытке медленно поднять ребенка из положения лежа на спине он не поднимает голову и не сгибает ноги. Не переворачивается на живот, не играет своими ногами лежа на спине. Отсутствует координация Активно переворачивается со рук и ног. спины на живот. Лежа на спине играет своими ногами (координация рука-нога). Поднимает руки близко к лицу, удерживает предмет в руках. Двигает обеими руками одновременно. 12 5 меся цев Лежа на животе не имеет упора на ноги. Наблюдаются недостаток движения рук и кисти, напряженность лицевых мышц, недостаточность контроля за движениями головы, координацией рук и глаз, резкие спонтанные движения. В положении «лежа на спине»: естественные голова и туловище по продольной Отсутствуют и хватательный оси (часто приподнимает голову движения и надплечья); верхние рефлекс. конечности: частично продолжается сосание рук, все чаще наблюдается движение руки «к центру» и одноименного надплечья вверх и вперед, с Не может поворачиваться на одновременной стабилизацией за живот и с живота на спину. счет движения противоположной Отсутствует выпрямительный руки «от центра» с движением рефлекс туловища. Лежа на спине надплечья вниз и назад; нижние не играет своими ногами. конечности: активное сгибание во Отсутствует координация рук и всех суставах доходит до уровня ног. 90. В положении «лежа на животе»: голова и туловище по продольной оси; руки разогнуты, находятся в положении «опора на кисти»; нижние конечности находятся в положении «опора на голени», активное сгибание во всех суставах 90. 13 Ребенок, поддерживаемый в положении на животе, не поднимает головы, не разгибает туловище. Из положения на спине – при подъеме за ноги появляются напряжение разгибателей шеи и спины, разгибание руки, к которой обращено лицо, и сгибание другой руки. 6 меся цев В положении «лежа на спине»: голова и туловище по продольной оси; верхние конечности: при сгибании одной руки наблюдается стабилизация за счет движения другой руки в противофазе; нижние конечности: сгибание в тазобедренном суставе >90 (таз приподнят). На 6-м мес. к функции сгибания ноги присоединяются мышцы живота. В этом возрасте таз приподнимается над поверхностью опоры, а сгибание в тазобедренном суставе становится больше, чем 90. На 6-м мес. происходит координация нижних конечностей. Происходит она аналогично процессу координации верхних конечностей и начинается с того, что ребенок захватывает руками ногу, тянет ее в рот и сосет пальцы ног. Ползая на четвереньках, ребенок полностью повторяет стереотип «ползания по-пластунски» 14 Лежа на животе не поднимает или поднимает голову, но не держит ее больше 1 мин. Не опирается на руки. Не переворачивается на живот из положения на спине. Лежа на животе, не упирается на руки, ладони сжаты. Когда ребенка поднимают под мышки, наблюдается подошвенное сгибание больших пальцев ног, сгибание голеней при опускании к опоре (отрицательная реакция опоры). 7 Следующим этапом развития меся функциональной системы цев движений является сочетание движений разноименных нижних конечностей, идущее в противофазе: при движении правой ноги и правой половины таза «к центру» стабилизация происходит за счет движения правой ноги и правой половины таза «от центра». Подобное движение является полной имитацией походки в положении лежа на спине. Отсутствует контроль головы, не ползает, не сидит. Лежа на животе (при попытках ползания) наблюдается симметричный шейнотонический рефлекс, с преобладанием повышенного тонуса в сгибателях рук и мышц шеи. В разгибателях ног наблюдается изменение тонуса мышечных групп конечностей в зависимости от движения головы по горизонтальной оси. Такое соотношение тонуса лишает ребенка возможности разогнуть голову и руки, согнуть ноги лежа на животе, т. е. делает невозможным акт ползания. В 7 мес. изменяется стереотип ползания. Ползание переходит в двигательный стереотип имитации ходьбы. Таким образом, выброс правой ноги вперед будет сопровождаться стабилизирующим ограниченность движением левой ноги назад. При Наблюдаются этом движение вперед правого движений, порочные позы. плеча сопровождается движением правой половины таза назад, а противоположной (левой) половины таза – вперед. С другой стороны, в этот же период развития формируется двигательный стереотип координированного поворота со спины на живот, стоящего из двух фаз: 1 – из исходного положения лежа на спине в положение лежа на боку, 2 – из положения лежа на боку в положение лежа на животе. Динамическое движение преобладает, а стабилизирующее движение ограничено поверхностью опоры. Как следствие, происходит поворот на бок. Далее, используя точки опоры, ребенок, продолжая то 15 же движение, поворачивается на живот. 8–9 Ребенок начинает комбинировать меся элементы сгибания и разгибания, цев что позволяет ему подняться на колени. Появление рефлексов поднятия тела дает возможность поворачиваться на живот и на спину. Развитие рефлекса «подготовка к прыжку» разрешает ребенку упираться тяжестью на руки стоя на коленках и сидя – помогать себе руками. Сидит свободно. Встает на ноги, держась руками за неподвижную опору. Поставленный к опоре ребенок опускается на стопы, причем сначала рефлекторно сгибаются ноги, затем туловище и голова принимает вертикальное положение (положительная реакция опоры). 16 В наиболее тяжелых случаях характерно недоразвитие или неправильное формирование мышц шеи, спины, живота и ягодичных мышц (дряблые), что делает невозможным установку тела в пространстве. Икроножные мышцы уплотнены, смещены к подколенным ямкам, пяточные (ахилловы) сухожилия удлинены. Пяточные кости недоразвиты, асимметричны, что тормозит формирование опороспособности. 10 Ребенок начинает подниматься на меся коленки и ножки, но у него нет цев еще реакции равновесия для стойки на двух ногах, раскачивается на руках и коленях. Ползает некоординированно. Садится из положения лежа на животе, сгибая бедра и поворачивая туловище. Свободно сидит с прямой спиной, со слегка вытянутыми ногами. Переступает, держась обеими руками за подвижную опору. Машет рукой в знак приветствия. 17 Не сидит, не может самостоятельно ползать. В положении на спине наблюдается повышенный тонус в разгибателях головы, конечностях, что лишает возможности согнуть голову. Отсутствие симметричного шейно-тонического рефлекса лишает ребенка возможности встать на четвереньки из положения на животе, так как он не имеет безусловнорефлекторных предпосылок для одновременного разгибания рук и сгибания ног. При пониженном тонусе не может самостоятельно принимать или удерживать какиелибо позы (стоять на четвереньках, сидеть). 11 Как и в ползании, ребенок меся проходит два этапа в цев формировании походки. В формировании походки первый двигательный стереотип ходьбы ребенок реализует по типу примитивного ползания, когда вперед перемещается сначала одна половина туловища, затем другая. Несформированный поясничный лордоз приводит к порочным компенсаторным позам при сидении. Поэтому ребенок самостоятельно не сидит или сидит с поддержкой. Отсутствует согласование мышечных функций при сохранении позы сидя. Уверенное равновесие продолжительном сидении. при В положении стоя наблюдается нарушение опорной функции ног вследствие отсутствия безусловного рефлекса подошвенного сгибания и их перекрещивание. Положение стоп и пальцев находится в позе подошвенного Самостоятельно подтягивается, сгибания. чтобы встать. Смешанные шаговые движения на месте и в сторону. Ребенок делает шаги вперед, придерживаемый мамой за обе руки. Стоит без поддержки. Переступает с поддержкой за руки. 18 12 Ходит вдоль стены, но не имеет меся еще реакции равновесия в цев ходьбе. Делает шаги вперед, держась за одну руку мамы. Приседает и встает. Может бросать мяч. Содействует при одевании, вытягивает ножку из обуви, ручки из куртки. Неспособность встать на ноги. Примечание: рисунки автора пособия Л.Д. Сковычевой. В норме до 3 мес. сохранены почти все рефлексы орального и спинального автоматизмов, обусловленные несбалансированностью супрасегментарной иннервации и экзальтацией рефлексов стволового и спинального уровней. Исключение составляют реакции опоры и автоматической походки. Динамика возникновения и исчезновения рефлексов новорожденных представлены в таблице 2. Таблица 2 Сроки угасания рефлексов новорожденных Рефлексы новорожденного Месяцы Поисковый 4 Сосательный 12 Хоботковый 3–4 Ладонно-ротовой 3–4 Верхний хватательный 3–4 Моро 5–6 Опоры 2 Шаговый 2 Защитный 2 Галанта 4 Ползания (по Бауэру) 4 Бабинского 12 Нижний хватательный 12 19 Обратите внимание! В условиях применения средств и методов ЛФК детям с неврологической патологией нельзя какой бы то ни было стимуляцией поддерживать эти рефлексы, потому что сроки их существования имеют важное диагностическое значение для невропатологов и педиатров. Искусственная «поддержка» данных рефлексов может привести к задержке или обратной динамике в восстановлении системы регуляции движений. Для развития функциональной системы движения основным информационным каналом, создающим образ внешнего мира, является зрительный. С первых дней жизни отмечаются только горизонтальные следящие движения. У новорожденных они носят асинхронный характер. Бинокулярная фиксация регистрируется к первому месяцу жизни. Движения предметов в поле зрения воспринимаются клетками нижних (IV и V) слоев зрительной коры – детекторами движения. Они не могут обеспечить детальный анализ предмета, а создают только общее представление о нем. Врача и методиста ЛФК этот процесс особенно интересует в связи со значительной интеграцией развития функциональной системы движения и развития зрительного информационного канала. Даже небольшие отклонения в календарных сроках развития зрения оказывают непосредственное влияние на формирование позотонических рефлексов, стабилизацию тела в пространстве, координацию движений и приобретение новых двигательных навыков. На основе включения зрительного канала начинают строиться и коммуникативные отношения. В возрастной период 2–3 мес. существенно укорачивается латентный период ответной реакции на зрительную стимуляцию как результат миелинизации зрительных путей. Это приводит к ускорению передачи информации в кору больших полушарий и расширению оперативных возможностей системы. Эти изменения являются необходимыми для дальнейшего формирования функциональной системы движения, так как наступает этап координации конечностей и взаимодействия правой и левой частей туловища, что происходит в тесном взаимодействии формирования двух внешних информационных каналов: зрительного 20 и проприоцептивного. Ускоренное формирование с 3-месячного возраста звездчатых короткоаксонных нейронов – клетокинтеграторов, ансамблевой организации, а также увеличение объема волокнистого компонента способствуют объединению структур зрительной коры в систему. С этого возраста совершенствуются процессы выделения признаков: к 3–4 мес. созревает система восприятия цвета, ее желтосиний компонент, к 4–5 мес. – красно-зеленый, с 3–4 мес. проявляется способность различения объектов по размеру. Дети, лишенные раннего зрительного опыта, отстают в общем моторном, психическом и социальном развитии. Их поведение характеризуется либо избеганием контактов, страхами, пассивностью, либо, напротив, чрезмерной расторможенностью, неуправляемостью, агрессивностью. В последнем случае можно предполагать задержку в развитии. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 1. Нарушения мышечного тонуса Под тонусом мышц подразумевается непроизвольное, постоянно меняющееся в интенсивности мышечное напряжение, не сопровождающееся двигательным эффектом. Мышечный тонус создает подготовку к движению, создавая так называемый «исходный фон». Основой его организации является проприоцептивная анализаторная система. Его постоянная регуляция «настройка» связана с ретикулярной формацией, красным ядром, черной субстанцией, вестибулярными ядрами, корой мозга и мозжечком, эта регуляция последовательно развивается (как, впрочем, и другие структуры мозга) и совершенствуется. Тем не менее, к моменту рождения у ребенка уже имеется тоническое напряжение мышц, которое противостоит силам земного притяжения и подготавливает к реализации врожденные двигательные рефлексы. Поза человека (в том числе и ребенка), как правило, связана с распределением мышечного тонуса по отдельным мышечным группам (если это не обусловлено изменением позвоночника, суставов и т. д.). Так, у новорожденного тонус выше в сгибательных 21 группах мышц, и соответственно этому наблюдается сгибательная поза: руки согнуты во всех суставах, приведены и прижаты к грудной клетке, кисти сжаты в кулак, большие пальцы лежат над четырьмя остальными, ноги согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание. Однако если ребенок рождается в лицевом предлежании, т. е. в родовых путях голова была запрокинута назад, то после рождения голова на некоторое время также может быть запрокинута назад (это является вариантом нормы), и связано это с повышением тонуса мышц – разгибателей шеи. При ягодичном предлежании может отсутствовать сгибательная установка в ногах: в таких случаях ребенок лежит с разогнутыми ногами (вариант нормы), что связано с доминированием тонуса в разгибательных группах мышц ног. Эти данные указывают на то, что система организации мышечного тонуса в норме является очень чувствительной, и даже кратковременная вынужденная поза того или иного сегмента человеческого тела (в данных конкретных ситуациях головы и ног в период родов) накладывает свой существенный отпечаток на мышечный тонус, который обусловлен импульсацией с проприоцепторов мышечно-связочного аппарата, т. е. проприоцептивная импульсация с мышечно-связочного аппарата формирует в мозгу схему положения того или иного сегмента тела, который реализуется благодаря мышечному тонусу. Основные проприоцепторы (группа механорецепторов) расположены в мышцах, сухожилиях, фасциях, периосте костей. В сухожилиях имеются проприорецептивные образования под названием телец Гольджи, которые передают афферентные сигналы при сокращении мышц. В периосте костей, фасциях, сухожилиях и суставных связках проприорецептивные образования (пачиниевые тельца) передают афферентные сигналы при давлении. Основным рецептором скелетной мышцы является мышечное веретено. Веретено находится в мышце, имеет соединительнотканную капсулу длинной несколько миллиметров, внутри которой помещаются 3–8 тонких интрафузальных волокон, прикрепленных к капсуле и отделенных от нее жидкостью. Интрафузальные волокна идут параллельно мышечным (экстрафузальным) волокнам. Поэтому при растяжении мышцы напряжение интрафузальных волокон 22 увеличивается и возникает афферентное проприорецептивное возбуждение, которое передается двигательным клеткам спинного мозга (альфа-мотонейронам). В свою очередь, альфа-мотонейроны посылают импульсы к мышце, и в мышце возникает повышение тонуса или сокращение (в зависимости от силы импульсов). Мышечные веретена по сложности строение и тонкости реагирования ставят на третье место после глаза и уха. Коррекцию чувствительности мышечных веретен к растяжению мышцы осуществляют структурные образования мозжечка, среднего мозга, варолиева моста, коры мозга, вестибулярные ядра. При несостоятельности этих отделов мозга чувствительность мышечных веретен при растяжении мышцы может увеличиваться или уменьшаться. Соответственно этому нарушение регуляции мышечного тонуса проявляется в различиях вариантах: 1. При повышении чувствительности мышечных веретен возникает повышение мышечного тонуса по типу: а) спастичности, которая характеризуется таким повышением тонуса мышц, при котором возникает толчкообразное сопротивление растягиваемой мышцей; б) ригидности, которая характеризуется таким повышением тонуса мышц, при котором возникает равномерное сопротивление растягиваемой мышцей. 2. При понижении чувствительности мышечных веретен возникает пониженный тонус мышц. При гипотонии объем пассивных движений значительно больше нормального. 3. При нарушении регуляции мышечного тонуса со стороны подкорковых структур возникает дистония (переменный тонус мышц). Нарушения мышечного тонуса могут варьировать в широком диапазоне: от грубых до практически приближающихся к нормальному мышечному тонусу. В период новорожденности чувствительная система организации мышечного тонуса функционирует по относительно простой схеме: от проприорецепторов мышц (мышечных веретен) и вестибулярной системы поступают импульсы к двигательным клеткам спинного мозга, двигательные клетки спинного мозга 23 посылают импульсы мышце, и мышца сокращается. Тормозящее и облегчающее влияние на проприоцепторы мышц оказывает ретикулярная формация. В последующем коррекцию мышечного тонуса начинают осуществлять вестибулярные ядра, структурные образования мозжечка, красных ядер, черной субстанции, коры мозга. Возникает тонкая регуляция мышечного тонуса, отражением этого является возможность формирования простых и сложных движений. При повреждении мозга в период внутриутробного развития или родов нередко возникает нарушение регуляции мышечного тонуса. При этом объем пассивных и спонтанных движений, а также поза ребенка будут изменены соответственно степени нарушения мышечного тонуса. Нарушение мышечного тонуса у новорожденного может проявляться повышением мышечного тонуса (гипертонией) и понижением мышечного тонуса (гипотонией). Повышение мышечного тонуса, как правило, возникает в мышцах-сгибателях, при этом (в зависимости от степени нарушения мышечного тонуса) сгибательная установка, свойственная здоровому ребенку в периоде новорожденности, усиливается, a спонтанные движения в руках и ногах ограничиваются. При выраженном нарушении мышечного тонуса сгибательную установку конечностей трудно преодолеть пассивными движениями, ребенок оказывается скованным и сохраняет сгибательную установку при различных манипуляциях со стороны взрослых. Может также наблюдаться повышение тонуса в мышцах-разгибателях (в отдельных группах мышц или во всех группах). Мышечная гипотония чаще бывает тотальной, при этом ребенок лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями, живот уплощен, дыхание может быть затрудненным из-за слабости (гипотоничности) межреберных мышц. Снижено сопротивление пассивным движениям. При легкой гипотонии спонтанные движения могут быть усилены, при выраженной – ограничены или отсутствовать. Связанное с нарушением мышечного тонуса ограничение объема спонтанных движений и возникновение соответствующей позы накладывают свой отрицательный отпечаток на весь ход дальнейшего двигательного развития ребенка, так как не создается 24 свойственной этому периоду схемы движений в тех или иных частях тела. Возникает патологический поток афферентной импульсации, который поддерживает и усугубляет нарушения мышечного тонуса, т. е. изначально оказывается нарушенным генетический код постнатально двигательного развития ребенка. По мере созревания тех или иных структур мозга нарушения мышечного тонуса могут меняться. Так, гипотония при несостоятельности подкорковых структур может сменяться переменным тонусом (дистонией) в возрасте ребенка 1–1,5 года. При двигательном развитии ребенка и снижении активности тонических рефлексов степень спастичности мышц уменьшается. При интеркуррентных заболеваниях, повышении внутричерепного давления, переутомлении, отрицательных эмоциях и т. д. степень нарушения мышечного тонуса может нарастать. 2. Патологическая активность позотонических рефлексов У новорожденных сформированы позотонические рефлексы, которые наряду с другими врожденными рефлексами подготавливают стартовую площадку для активного преодоления человеком сил земного притяжения. Сыграв свою положительную роль, позотонические рефлексы постепенно затормаживаются и к 2–4 мес. жизни ребенка полностью исчезают. При повреждении мозга, на фоне нарушения мышечного тонуса, задержки развития установочного рефлекса на голову, патологической афферентной импульсации, неформирующейся тонкой регуляции мышечного тонуса, активность позотонических рефлексов остается и со временем может даже возрастать, при этом возникает жесткая цепь нарушения мышечного тонуса в тех или иных группах мышц по типу мышечной гипертонии, которая в дальнейшем и будет формировать те или иные порочные позы и установки. Степень патологической активности тех или иных позотонических рефлексов может варьировать в широком диапазоне, отражением этого будет та или иная степень нарушения мышечного тонуса в жесткой схеме реализации того или иного позотонического рефлекса. К числу позотонических рефлексов относятся: 25 1. Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР). Пусковым механизмом этого рефлекса являются проприоцепторы мышц шеи. Под его влиянием при сгибании головы повышается тонус мышц-сгибателей верхних конечностей и разгибателей нижних, а при разгибании головы схема реализации этого рефлекса становится прямо противоположной, т. е. повышается тонус разгибателей верхних конечностей и сгибателей нижних. Схема реализации симметричного шейного тонического рефлекса сохраняется при любом положении тела (лежа на спине, животе, на боку, в положении сидя, стоя и т. д.). У здорового новорожденного степень его проявления незначительная и рефлекс постепенно угасает к 2–4-му мес. жизни. При повреждении мозга в период внутриутробной жизни и родов с нарушением мышечного тонуса и патологической сгибательной позицией в руках, в ситуациях когда возникает сгибание головы (сгибание головы возникает во многих ситуациях) под влиянием СШТР, флексорная позиция в руках возрастает с соответствующим повышением мышечного тонуса. При задержке формирования установочного рефлекса на голову голова ребенка в большей или меньшей степени может оказаться опущенной на грудь, что является пусковым механизмом реализации данного рефлекса. Такая «подпитка» симметричного шейного тонического рефлекса проприоцепторами мышц шеи, в конечном итоге, приводит к его высокой активности, которая в ряде случаев может сохраняться в течение многих лет. При усилении СШТР в зону его влияния вовлекаются и мышцы туловища: при сгибании головы возникает сгибание туловища, а при разгибании головы – разгибание. В качестве иллюстрации влияния симметричного шейного тонического рефлекса на тонус мышц и, следовательно, на позу можно привести следующую клиническую картину, которая наблюдается в ряде случаев. Если ребенка положить на спину, а голове его придать среднее положение, то положение его рук и ног будет немногим отличаться от положения здорового ребенка. При сгибании головы возникает сгибание рук и разгибание ног, причем стопы будут находиться в подошвенном сгибании. При разгибании головы возникает разгибание рук и сгибание ног. Если ребенка посадить или поставить, 26 то эта жесткая связь положения рук и ног от сгибательной или разгибательной позиции головы сохранится, причем при вертикальной установке тоже можно будет выявить, что при сгибании головы сгибается также туловище, а при разгибании – возникает разгибание. 2. Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). Пусковым механизмом этого рефлекса является лабиринтный аппарат вестибулярной системы, т. е. он будет запускаться (срабатывать) при изменении положения головы в пространстве. Так, под его влиянием в положении ребенка на спине отмечается напряжение мышц-разгибателей шеи, спины, рук и ног, в положении ребенка на животе (т. е. при изменении положения головы в пространстве на прямо противоположное по сравнению с положением лежа на спине) отмечается напряжение мышцсгибателей шеи, рук, ног. При вертикальной установке, также как и при положении на животе, отмечается напряжение мышц-сгибателей шеи, рук и ног. У здорового ребенка степень проявления лабиринтного тонического рефлекса, также как и симметричного шейного тонического рефлекса, незначительная, и к концу первого месяца жизни лабиринтный тонический рефлекс начинает притормаживаться, исчезая к концу 2-го месяца жизни. В периоде новорожденности в положении ребенка на животе нарушение мышечного тонуса и патологическая сгибательная позиция в руках и ногах под влиянием лабиринтного тонического рефлекса нарастает. В условиях задержки развития тонкой регуляции мышечного тонуса активность лабиринтного тонического рефлекса увеличивается с расширением сферы воздействия на мышцы-сгибатели шеи, так что при значительной активности лабиринтного тонического рефлекса в положении ребенка лежа на животе руки и ноги ребенка оказываются приведенными к животу, голова – к груди, т. е. возникает ситуация, когда воспитание установочного рефлекса на голову оказывается крайне затруднительным и проблематичным. В положении ребенка на спине при выраженной активности лабиринтного тонического рефлекса возникает выраженное напряжение мышцразгибателей шеи, спины, верхних и нижних конечностей. 27 Анализ функционирования симметричного шейного тонического и лабиринтного тонического рефлексов показывает, что их активность на фоне нарушения мышечного тонуса и задержки организации его тонкой регуляции может возрастать. Организуя жесткую патологическую зависимость тонического напряжения мышц шеи, туловища, рук от положения головы в пространстве и разгибания или сгибания головы, лабиринтный тонический и симметричный шейный тонический рефлексы потенцируют, дополняют и активируют друг друга. Так, в положении лежа на животе под влиянием активного ЛТР голова ребенка оказывается приведенной к груди, руки и ноги согнуты в суставах. В то же время согнутая голова является пусковым механизмом для активации СШТР. Под влиянием симметричного шейного тонического рефлекса повышается тонус мышц-сгибателей шеи, туловища, рук. В положении лежа на спине под влиянием активного ЛТР повышается тонус мышцразгибателей головы, туловища и рук. Разогнутая голова является пусковым механизмом опять-таки для активизации СШТР, при которой тонус мышц-разгибателей шеи, туловища, рук возрастает. При вертикальной установке активность ЛТР идентична активности в положении лежа на животе, а согнутая голова при этом опять-таки будет стимулировать сгибание рук и туловища. Влияние этих двух рефлексов на тонус мышц ног в вышеописанных положениях прямо противоположное. Так, например, при вертикальной установке ЛТР стимулирует тонус мышц-сгибателей ног, при согнутой голове в этой позиции СШТР стимулирует мышцы-разгибатели ног, и в зависимости от степени активности того или иного рефлекса в последующем сформируется либо разгибательная, либо сгибательная поза в ногах. Только на икроножную мышцу эти два рефлекса действуют однонаправлено – как правило, повышают ее тонус (только в разной степени), поэтому при вертикальной установке наблюдается опора на пальцы стоп или на передние отделы стоп. 3. Тонический рефлекс с головы на туловище. Пусковым механизмом являются проприоцепторы мышц шеи. Под его влиянием при повороте головы ребенка и положении лежа на спине поворачивается туловище в ту же сторону. Благодаря этому рефлексу ребенок самостоятельно преодолевает сложные родовые 28 пути во время родов при головном предлежании. В период новорожденности с помощью этого рефлекса туловище преодолевает силы земного притяжения, тем самым закладывается основа для произвольных поворотов. Сыграв свою положительную роль, рефлекс затормаживается к 3-му мес. жизни ребенка. После 3 мес. жизни ребенок осуществляет попороты раздельно, т. е. возникает торсия, которая играет важную роль в удержании равновесия при изменении положения тела (при ходьбе, при поворотах сидя, стоя и т. д.). При грубом поражении мозга в период внутриутробного развитии рефлекс головы на туловище в ряде случаев может отсутствовать, при этом роды будут трудными, требующими дополнительных акушерских мероприятий. При повреждении мозга чаще всего рефлекс с головы на туловище оказывается сформированным и на фоне нарушения регуляции мышечного тонуса он может сохраняться на протяжении многих лет жизни ребенка, при этом повороты будут осуществляться всем туловищем «блоком», т. е. не будет формироваться торсия. Следовательно, будет очень сложно сохранять равновесие при изменении положения тела в пространстве, в том числе и при ходьбе окажется крайне затруднительным. 4. Тонический рефлекс с таза на туловище. Пусковым механизмом этого рефлекса являются проприоцепторы мышц спины. Благодаря этому рефлексу ребенок самостоятельно преодолевает родовые пути во время родов в ножном и тазовом предлежаниях, а в период новорожденности становится возможным преодоление туловищем сил земного притяжения. Рефлекс с таза на туловище тормозится к 3-му мес. жизни ребенка, а на фоне нарушения регуляции мышечного тонуса может сохраняться на протяжении многих лет жизни, дополняя рефлекс с головы на туловище в создании туловищного «блока». 5. Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Пусковым механизмом этого рефлекса являются проприоцепторы мышц шеи. Под его влиянием при повороте головы в сторону происходит повышение разгибательного тонуса в руке, к которой обращено лицо и повышение сгибательного тонуса в руке, к которой обращен затылок. В период новорожденности у здорового 29 ребенка степень его проявления незначительная, и рефлекс постепенно угасает ко 2–4-му мес. жизни. При повреждении мозга с нарушением регуляции мышечного тонуса активность этого рефлекса может нарастать, и он может наблюдаться в течение ряда лет. Патологическая активность АШТР задерживает развитие асимметричного цепного установочного рефлекса, нарушает равновесие в положении сидя, препятствует захвату игрушки, развитию зрительно-моторной координации. 3. Патологические синергии Синергия – это системное сочетанное включение мышц различных суставов в выполнение той или иной позы тела или движения. Развитие моторики является отражением развития и совершенствования синергичного включения мышц в ту или иную схему движения. Так, реализация шейного симметричного цепного установочного рефлекса становится возможной благодаря синергичному включению мышц спины, тазового пояса, ног, рук с мышцами-разгибателями шеи. Таким образом, уже в шейном симметричном цепном установочном рефлексе синергичное включение мышц охватывает практически весь двигательный скелет. Синергичное включение мышц шейного цепного установочного рефлекса позволяет телу преодолевать силу гравитации при вертикальной установке. Реализация шейного асимметричного цепного установочного рефлекса становится возможной также благодаря синергичному включению мышц туловища, тазового пояса, рук, ног с мышцами шеи, по уже по другой схеме включения. И так же, как в шейном симметричном цепном установочном рефлексе, синергичные включения охватывают большую часть мускулатуры тела и практически весь двигательный скелет. Синергичное включение мышц шейного асимметричного цепного установочного рефлекса позволяет телу сохранять равновесие в пространстве, в том числе в положении сидя, стоя и при передвижении. Такие позы и сложные координированные движения как самостоятельное сидение, стояние, ходьба, бег требуют сложных синергичных включений мышц. Так, например, при беге одновременно с движениями ног в том же ритме, с той же быстротой 30 и с теми же билатеральными взаимоотношениями сокращаются многочисленные мышцы шеи, плечевого пояса, рук, спины, живота, тазового пояса, т. е. для реализации такого сложного движения, как бег, практически весь мышечно-суставной аппарат человека оказывается интегрирован в определенную схему синергичных включений мышц. При шаговых движениях требуются совершенно другие синергичные включения мышц и т. д. Возможность синергичных включений мышц и их совершенствования заложены генетическим кодом развития моторики человека. При повреждении мозга, влекущем за собой нарушение регуляции мышечного тонуса, сохраняются механизмы синергичного включения мышц, при этом повышенный тонус в определенной группе мышц вызывает синергичное напряжение в других группах мышц (патологические синергии), что в конечном итоге приводит к формированию порочных поз и установок и блокированию тех или иных активных движений. 4. Гипертензионно-гидроцефальный синдром Известно, что жидкость не сжимается, и ее постоянное поступление в замкнутое пространство любой прочности вначале приводит к повышению давления, а затем – к разрушению замкнутого пространства. У человека еще в период внутриутробной жизни в мозге образуются полости (желудочки мозга), которые заполняются спинномозговой жидкостью (ликвором). Ликвор в основном вырабатывается хореоидальными сплетениями, которые находятся в боковых желудочках мозга. Спинномозговая жидкость не является инертной средой, а играет важную роль в процессах жизнедеятельности и обмена веществ нервной ткани. В период внутриутробной жизни и родов вредные факторы также могут оказать повреждающее действие на желудочки мозга и ликворопроводящие пути, что влечет за собой затруднение всасывания или повышенную продукцию ликвора, при этом спинномозговая жидкость накапливается в желудочках мозга, вызывая повышение внутричерепного давления. 31 Известно, что от состояния мозга зависит уровень внутричерепного давления: при возбуждении его уровень снижается, при торможении – повышается. Это связано с тем, что активность процессов, ответственных за всасывание спинномозговой жидкости, при торможении коры понижается, и равновесие между продукцией и всасыванием ликвора достигается только при более высоком уровне внутричерепного давления. Уровень и длительность повышенного внутричерепного давления варьируют в широком диапазоне, что обуславливает разнообразие клинических проявлений. Могут наблюдаться: плохой сон, с частым просыпанием, со вскрикиванием во сне, повышенная раздражительность, драчливость, или наоборот, вялость, апатия, сонливость, повышение мышечного тонуса или гипотония, снижение аппетита, срыгивание, рвота; сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм, экзофтальм; расширение венозной сети волосистой части головы; на глазном дне изменения могут варьировать от расширения вен и стушеванности соска зрительного нерва до его отека и атрофии. У новорожденных и детей грудного возраста важным признаком повышения внутричерепного давления является выбухание и увеличение большого родничка. В связи с тем, что у новорожденного и детей первых месяцев жизни кости черепа не связаны жестко швами, а соединены лишь соединительнотканными прослойками. При выраженном повышении внутричерепного давления наблюдается увеличение размеров головы с преобладанием мозговой части черепа над лицевой, а также расхождение черепных швов. При повышении внутричерепного давления дети школьного возраста нередко предъявляют жалобы на головную боль, дети дошкольного возраста (особенно первых лет жизни), как правило, жалоб на головную боль не предъявляют. Повышение внутричерепного давления может быть постоянным или преходящим. Нередко наблюдается суточное колебание внутричерепного давления, с тенденцией к повышению преимущественно в ночное время. В этих ситуациях в ночное время у больных нарушается сон, возникает резкое и болезненное повышение мышечного тонуса в отдельных группах мышц, чаще в приводящих бедра мышцах, отмечается рвота. 32 При лечении у 80–90 % больных внутричерепное давление относительно быстро нормализуется. Однако при воздействии неблагоприятных факторов (при длительном пребывании под прямыми солнечными лучами или в душном помещении, при интеркуррентных заболеваниях, при малоподвижном образе жизни и т. д.) внутричерепное давление снова повышается. 33 5. Нарушения вегетативной нервной системы У детей младшего возраста нарушения вегетативной нервной системы могут проявляться снижением или отсутствием аппетита, нарушением сна, общим беспокойством, периодическим повышением температуры тела, срыгиванием, рвотой, жаждой, запорами, поносами. У детей более старшего возраста может наблюдаться повышенное потоотделение, особенно ладонных поверхностей кистей рук и подошвенных поверхностей стоп (гипергидроз), похолодание и синюшность кистей рук и стоп ног (акроцианоз), желудочнокишечные расстройства, нарушения регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, трофические расстройства. При нарушении вегетативной нервной системы может также наблюдаться извращение иммунологической реактивности, что сопровождается частыми простудными заболеваниями и возникновением хронических воспалительных процессов. 6. Нарушения речи После первого вдоха новорожденный кричит, как бы возвещая мир о своей первой победе над силами земного притяжения. В последующем на протяжении первого месяца жизни крик будет единственным сигналом внешнему миру о дискомфорте, который испытывает организм новорожденного. На базе крика и рефлексов орального автоматизма (сосательного, глотательного, хоботкового, поискового) при условии сохранности слуха будет формироваться речь ребенка. Уже к концу первого месяца жизни у новорожденного при положительных эмоциях появляются такие звуки, как кряхтение, ворчание, гуканье. В возрасте 1,5–3 мес. у ребенка появляется гуление. В 3–4 мес. возникает «истинное гуление» – в ответ на приятные раздражители ребенок начинает гулить. Одновременно с гулением появляется и первый смех. Звуки становятся продолжительными, певучими. В возрасте 5–12 мес. формируется лепет. В 12–18 мес. жизни ребенок способен произнести 10–25 отдельных слов и предложение из 2 слов, в 18–38 мес. – 2000 слов и краткие предложения. 34 Одновременно с развитием речи интенсивно развиваются премоторно-лобная и теменно-височная области коры полушарий мозга. Таким образом, речь ребенка, также как и его моторика, последовательно развивается, при этом речедвигательный аппарат совершенствует механизмы преодоления сил земного притяжения. Формирование речи стимулирует развитие лобных и теменновисочных областей коры головного мозга, отражением их развития является опять-таки развитие речевых и психических функций. При повреждении мозга может быть нарушена основа для формирования речи: угнетены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, поисковый, глотательный, сосательный, ладонноротовой); крик в первые недели жизни тихий или отсутствует; мышцы языка гипотоничны, в связи с чем язык оказывается вялым, распластанным на дне полости рта, или же наоборот, тонус мышц языка повышен. При усилении активности ЛТР повышается тонус мышц корня языка, при активности СШТР повышается тонус в дыхательной мускулатуре и в спинке языка, при активности АШТР тонус мышц в артикуляционном аппарате повышается асимметрично. Повышение активности рефлексов орального автоматизма (ладонноротового, хоботкового и др.) в возрасте 2–3 мес. приводит к возникновению оральных синкинезий и автоматизмов, которые значительно затрудняют реализацию произвольных движений речевого аппарата. Запаздывание развития лабиринтного установочного рефлекса, цепных установочных рефлексов, способности сидеть крайне затрудняют формирование слухозрительно-двигательно-кинестетических связей. Таким образом, в грудном возрасте у больных возникает целый ряд несостоятельных структур, на базе которых у здорового ребенка последовательно развивается речь. Основой дефектности структур, формирующих речь, опять-таки являются нарушения мышечного тонуса и проприоцептивной афферентации с речедвигательного аппарата, недоразвитие премоторно-лобной и теменно-височной областей коры больших полушарий мозга. Недоразвитие премоторно-лобной и теменновисочной областей большого мозга приводит к нарушению развития речевых и психических функций. 35 Усилия, направленные на нормализацию мышечного тонуса, устранение активности тонических рефлексов и развитие моторики, создают фон для развития речевых и психических функций ребенка. 36 КОРРЕКЦИЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА Основой любого движения является способность мышцы к сокращению и расслаблению. В момент сокращения тонус мышцы максимально возрастает, при расслаблении – максимально снижается. При нарушениях мышечного тонуса процессы сокращения и расслабления мышцы также нарушаются. Так, при варианте нарушения мышечного тонуса по спастическому типу затруднено расслабление мышцы, и движение будет ограничено или практически невозможно. Если отмечается пониженный тонус мышц (гипотония), то тоническое напряжение мышцы будет неполноценным, и сила мышцы окажется ослабленной. Любая работа по стимуляции двигательных функций должна быть направлена прежде всего на нормализацию мышечного тонуса. Специалист при лечении должен выбрать оптимальный вариант для нормализации мышечного тонуса у конкретного ребенка, при этом всегда нужно помнить, что нормализация мышечного тонуса является стартовой площадкой для стимуляции развития тех или иных движений, т. е. если нормализовать мышечный тонус на некоторое время и при этом не проводить мероприятий по формированию схемы движения или воспитанию тех или иных активных движений, можно считать, что работа была проведена напрасно. Это все равно, что здоровому семилетнему ребенку принести букварь, но при этом забыть обучать его азбуке. Ниже приводятся наиболее эффективные методики нормализации мышечного тонуса. При повышении мышечного тонуса используются следующие способы: 1. «Поза эмбриона» Руки ребенка складываются на груди, ноги приводят к животу, голову к груди, тело слегка сгибают. Удерживая в созданном положении, производят легкие покачивающие движения тела ребенка, при этом тонус мышц должен заметно снизиться на некоторое время. Время снижения мышечного тонуса необходимо использовать для стимуляции развития тех или иных двигательных 37 функций. При новом повышении мышечного тонуса позу эмбриона целесообразно повторить. Этот способ можно использовать у детей в возрасте 1 мес. жизни до 5–7 лет. 2. С помощью мяча Ребенка укладывают животом и грудью на мяч и производят несколько качательных движений в различных плоскостях (впередназад, вправо-влево и по диагонали). Через некоторое время ребенка укладывают спиной на мяч и также производят качательные движения в различных плоскостях. Время качания и использование различных плоскостей качания зависит от состояния мышечного тонуса. Скажем, если мышечный тонус снизился при качании вперед-назад, то качание в других плоскостях можно не проводить. Мышечный тонус также снижается на некоторое время, и снижение мышечного тонуса необходимо использовать для стимуляции развития двигательных функций. Этот способ можно использовать у детей в возрасте 1 мес. жизни до 12–14 лет. 3. Потряхивание (по Фелпсу) Захватывают конечность пациента ниже того сустава, где имеется тугоподвижность, и производят вначале короткие и плавные движения потряхивающего характера дистальных отделов конечности. По мере наступления расслабления мышц, подвергающихся потряхиванию, амплитуда потряхивания и скорость возрастают. Для расслабления всей конечности потряхивание производят за ее дистальный отдел (за кисть с фиксацией лучезапястного сустава или за стопу с фиксацией в голеностопном суставе). Для расслабления мышц всего тела (у детей до 4-летнего возраста) производят колебательные движения предварительно выпрямленного тела ребенка. 4. С помощью вибромассажера (продольная вибрация мышц) Спастичная мышца (или группа мышц) растягивается, а электромассажный прибор помещается на область выступающих участков кости. Вибрация мышц проводится в течение 2–4 минут ежедневно. Курс лечения состоит из 5–10 сеансов. 38 5. Нормализация рефлекса на растяжение Известно, что в основе тонических реакций мышц лежит рефлекс на растяжение, т. е. мышечный тонус можно рассматривать как рефлекс на растяжение. При патологическом повышении мышечного тонуса усиливается и рефлекс на растяжение. При растяжении спастичной мышцы и ее фиксации в растянутом состоянии от 2 и более минут интенсивность рефлекса на растяжение значительно уменьшается, либо рефлекс на растяжении нормализуется. Это можно объяснить следующим: при растяжении мышцы поток афферентной импульсации с волокон мышечных веретен устремляется к альфа-мотонейронам и к супраспинальным отделам центральной нервной системы, в том числе к той системе, откуда исходит активирующая патологическая эфферентная импульсация к данной мышце (чаще всего, активирующая система сетевидной формации), и мышца стремиться сократиться, но поскольку она остается растянутой, поток афферентной импульсации с интрафузальных волокон мышечных веретен продолжает поступать к супраспинальным отделам центральной нервной системы, еще в большей степени возбуждая активирующую систему ретикулярной формации, через некоторое время возникает предел работоспособности нейронов данной системы с последующим их угнетением. В это время активизируются нейроны ретикулярной формации, угнетающе действующие на альфа-мотонейроны и интрафузальные волокна мышечных веретен, в связи с чем прекращается поток патологической афферентной и эфферентной импульсации и рефлекс на растяжение угасает, т. е. происходит нормализация мышечного тонуса. В связи с тем, что поток патологической афферентации прекратился, возникают условия для поступления нормальной афферентации в кору больших полушарий с проприорецепторов о положении того или иного сегмента человеческого тела в пространстве, т. е. возникают условия для формирования той или иной схемы движения. 6. Сближение мест прикрепления мышц Производят максимальное сближение мест прикрепления спастичной мышцы и в таком положении держат несколько секунд. 39 7. К.А. Семенова предложила ряд приемов, которые дают возможность в той или иной мере воздействовать на мышечный тонус. 1) Взяв ребенка за кончики пальцев и покручивая их в одну и другую сторону, можно добиться снижения тонуса мышц-сгибателей пальцев и выработки экстензии пальцев и даже кисти. 2) Если ребенку, имеющему в вертикальном положении высокий тонус приводящих мышц бедер и в связи с этим опирающемуся на ноги с перекрестом, на уровне голеней или бедер отвести назад плечи (прием Фелпса), установив лопатки у позвоночного столба, и провести стимуляционный точечный массаж в области углов лопаток, то у ребенка снизится тонус приводящих мышц бедер. Появится возможность более правильной опоры на ноги. Шаговые движения производятся уже без перекреста, имевшего место ранее. Удержание головы в вертикальном положении также значительно улучшится. 3) У детей с высоким мышечным тонусом нижних конечностей при вертикальном положении тела с перекрестом на уровне бедер и отсутствием шаговых движений в ряде случаев эффективно применение следующего упражнения. Захватив оба плеча с двух сторон четырьмя пальцами, а первые пальцы поставив симметрично у внутренних краев лопаток, методист мягко разводит ребенку плечи назад с одновременной стимуляцией первыми пальцами мышц, приводящих лопатки к позвоночному столбу. После проведения такого приема у ребенка снижается тонус приводящих мышц бедер и уменьшается или исчезает перекрест ног. После этого ребенка берут под мышки и на весу покачивают так, чтобы его тело совершило движение вперед свободно, не касаясь поверхности стола, а назад – качательное движение, касаясь пятками поверхности стола, покрытого грубой тканью. 4) Сочетание пассивного растяжения напряженной мышцы с одновременным стимуляционным массажем мышцы-антагониста. Выполняют его так: дистальный отдел конечности захватывают так, чтобы создать условия растяжения только спастичной мышцы, без возможности компенсирования движения за счет растяжения других мышц или изменения в других суставах. Затем мягко и длительно растягивают выбранную мышцу с одновременной стимуляцией 40 точечным массажем мышцы-антагониста. При пассивном растяжении массажисту вначале кажется, что полный объем растяжения уже достигнут и дальше растягивать невозможно, но посла включения стимуляционного точечного массажа мышцы-антагониста растягиваемая мышца расслабляется, и объем пассивного движения значительно увеличивается. Этот прием наиболее часто используется для выведения конечности в физиологическое положение перед наложением ортопедических укладок, для быстрейшего достижения расслабления. 8. С помощью общего массажа: 1) Поглаживание. Массируют плавными, мягкими движениями в медленном темпе. Массажные движения направляются по ходу мышечных волокон или к ближайшим лимфатическим узлам. 2) Валяние. Этот прием массажа используется обычно при расслаблении групп мышц. Массирующий легкими движениями обеих рук перемещает мышечную массу с одной руки на другую. 3) Вибрация. Одним, несколькими пальцами или ладонью производят вибрирующие движения на мышце или на точках, рекомендованных для иглотерапии. 9. Точечный массаж (тормозной метод) Осуществляется на биологически активных точках. На избранной точке кончиком пальца производится спиралеобразное медленное вращение, с постепенным усилением надавливания, до появления ощущения тяжести или онемения. После этого вращательные движения прекращаются, но остается давление на точку с той же силой. Затем снова начинают вращательные движения с постепенным ослаблением давления до 0. Такой цикл повторяется несколько раз до наступления расслабления (в пределах 2 минут). Приемы расслабления мышечного тонуса подбираются в зависимости от основных задач воспитания произвольных движений и от индивидуальных особенностей организма. Они могут сочетаться друг с другом, дополняя эффект расслабления мышечного тонуса. 41 Как правило, в практической работе применяют 2–3 наиболее эффективных приема для данного индивидуума. Если с помощью приемов расслабления мышечного тонуса не удается добиться желаемого результата, то желательно использовать лекарственные средства, снижающие мышечный тонус. Нередко в ситуациях, когда приемы расслабления оказываются неэффективными, через 40–60 минут после приема лекарственного средства этими же способами удается нормализовать мышечный тонус и начать стимуляцию того или иного произвольного движения. Прием лекарств, снижающих мышечный тонус, без последующего воспитания движений является бесполезной тратой времени и средств. При дистонии (переменном мышечном тонусе) применяют следующие способы: • поза эмбриона; • с помощью мяча; • потряхивание по Фелпсу; • перекрестные пассивные движения конечностей. Исходное положение пациента на спине, руки лежат вдоль туловища, ноги выпрямлены. Захватывают правую кисть и левую стопу пациента и одновременно разгибают правую руку и сгибают во всех суставах левую ногу. Затем проделывают такие же движения с противоположной парой конечностей. Второй вариант: правая рука разогнута в локтевом и лучезапястном суставах, приводится по диагонали к левому бедру, левую ногу сгибают и бедро приводят к животу. Затем проделывают такие же движения с противоположной парой конечностей. Упражнение повторяется 8–10 раз. При снижении мышечного тонуса (гипотонии) применяют следующие приемы: 1. Приемы общего массажа: а) поглаживание. Производится более глубоко (по сравнению с поглаживанием при расслаблении спастичных мышц), с надавливанием кистью на массируемую поверхность; б) растирание. Отличается от поглаживания тем, что кожа по ходу движения руки смещается. Растирание выполняется одним или несколькими пальцами, а также поверхностью вторых фаланг пальцев (кисть при этом сжата в кулак); 42 в) поколачивание. Производится боковой или ладонной поверхностью пальцев расслабленной кисти. 2. Щеточный массаж. Производят короткие частые прикосновения концом щетки. 3. Возбуждающий (стимулирующий) точечный массаж. Осуществляется на биологически активных точках. На избранной точке кончиком пальца производят быстрые, сильные надавливания или резкое, короткое «ввинчивание» пальца, а также резкое глубокое вращение по ходу часовой стрелки. Все вышеперечисленные приемы массажа необходимо также использовать для стимуляции ослабленных антагонистов спастичных мышц. В ряде случаев при гипотонии необходимо проводить лечение медикаментозными средствами, улучшающими нервно-мышечную проводимость. МЕТОДИКИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ 1. Методика Войта История создания В начале 1950-х годов детский невропатолог из Чехословакии Вацлав Войта, занимаясь реабилитацией детей, страдающих ДЦП и ПЭП, заметил определенные закономерности в изменении их мышечного тонуса. Так началась разработка новой лечебной методики. В ходе дальнейших клинических исследований оказалось, что улучшения в работе мышц у детей, страдающих патологией нервной системы, имели определенные особенности: впервые у этих детей в их скелетной мускулатуре возникли закономерные и автоматические мышечные функции, неизвестные им ранее. Столь же регулярно восстанавливались и вегетативные реакции (покраснение кожи, образование пота на определенных частях тела, изменение кровяного давления, частоты и глубины дыхания). Отмечалось, что если мышцы удавалось «разбудить» единожды, то пациент автоматически включал их в спонтанную моторику. В 1968 г. В. Войта эмигрировал в ФРГ, где продолжил работу над методикой. 43 В течение многих лет в Мюнхенском детском центре активно практикуют этот метод реабилитации не только у детей, страдающих ДЦП, но и при ряде других заболеваний, сопровождающихся нарушением моторики. Метод В. Войта получил широкое распространение в странах Европы, в Японии, США как один из самых эффективных в лечении двигательных патологий, постепенно он становится известен и в России. Принцип действия В 1954 г. Войта описал двигательные «глобальные» модели, выявленные у пациентов со спастикой путем выполнения движений, вызывающих сопротивление в осевых отделах тела и способствующих возникновению мускульного синергизма, распространяющегося на все тело. Наблюдение за этими движениями и сопротивлением пациента со спастикой, зафиксированного в определенной позе, способствовало открытию глобальных локомоторных систем: рефлекса ползанья и рефлекса переворота. Данные рефлексы являются частью врожденной общей системы поступательного движения. Это есть общие образцы движения, которые присутствуют в любом нашем двигательном акте (в ползаньи, ходьбе, беге, в движениях рук и ног). Эти общие образцы – модели рефлекса локомоции – являются глобальными, во время их совершения вся мускулатура активизируется в согласованном режиме. Данная методика задействует различные слои ЦНС и всегда восстанавливает у пациентов моторную активность. Различают две модели рефлекса локомоции: одна производится в положении на животе и называется рефлекторным ползаньем; другая осуществляется из положения на спине и на боку – рефлекторное переворачивание. Оба этих координационных комплекса вызываются искусственно, так как в них «игра мышц» возникает не при спонтанном движении человека, а запускается рефлекторно в определенных положениях тела и в ответ на определенное раздражение. «Игра мышц» – возникновение правильной «цепочки» мышечных сокращений, благодаря которой формируется и фиксируется правильный стереотип движения, и как следствие, 44 изменение мышечного тонуса и всех других реакций вплоть до проявлений со стороны нервной вегетативной системы. Врач знает 18 точек, которые могут быть использованы в безграничном числе сочетаний. Давление в определенном направлении осуществляется на одну или несколько точек одновременно, при этом пациент находится в одной из стартовых позиций. Сопротивление спровоцированной активности (движению) преобразует стадийное движение в изометрическую мышечную активность, продолжительность которой может регулироваться врачом. Данная практика ведет к пространственно-временному аккумулированию, а затем и к созданию нового нейронного пути. В норме образцы рефлекторного ползанья и переворачивания реализуются на первом году жизни ребенка вплоть до достижения бипедального поступательного движения (ходьбы). То есть общие образцы рефлекторного ползанья и переворачивания включают в себя «мышечную игру», являющуюся частью двигательного развития и ведущую к разносторонним двигательным возможностям человека со здоровой моторикой. Эта «мышечная игра», появляющаяся при рефлекторном движении, отсутствует при церебральных парезах. Мышечные содружественные движения, недоступные при церебральных парезах для произвольной моторики, на фоне терапии активируются как часть общего координационного комплекса. Это также верно и при периферических повреждениях и нарушениях осанки. Каждый больной с нарушением моторики имеет проблему удержания равновесия. С помощью данной методики можно научиться управлять перенесением центра тяжести. Кроме того, данные рефлекторные комплексы оказывают влияние на трофику мускулатуры. С помощью этого метода мы с самого рождения имеем возможность воздействовать на начальные этапы моторного развития (от низших звеньев до наивысших моторных центров); корректировать смещение центра тяжести и равновесие; поддерживать функции отдельных мышц и в целом осанку тела. Также клинические исследования показывают угасания патологических рефлексов у детей с ДЦП на фоне данной терапии, то есть снижается угроза спастики. Отмечается улучшение функции 45 дыхания, речевых функций, уменьшается косоглазие, улучшается связь рука-глаз, даже выравнивается диспропорциональный рост конечностей. Стимуляция затрагивает и гладкомышечные органы: мочеполовую систему и желудочно-кишечный тракт. Данная методика особенно эффективна в раннем возрасте (до 1 года). Рефлекторные реакции интенсивнее, чем в более старшем возрасте, патологические «заместительные» стереотипы движения не зафиксированы жестко. В этой ситуации легче сформировать и закрепить правильную двигательную активность. С помощью метода Войта мы можем «предложить» определенный «строительный материал» (правильные двигательные стереотипы) для реализации моторной активности ребенка. Однако данный базовый материал должен пройти определенный процесс накапливания и синтеза новых навыков. Эта методика не тренирует конкретные двигательные акты, а показывает центральной нервной системе путь для реализации правильной двигательной активности. При этом важное значение имеет собственная мотивация ребенка: его интерес к окружающей среде, побуждающий к двигательной активности. Метод позволяет предотвращать угрозу развития ДЦП при ранней диагностике и лечении. У детей более старшего возраста и взрослых при сформировавшихся и закрепившихся (вследствие нарушения работы ЦНС) патологических статических и двигательных стереотипах эффективность терапии ниже, чем у детей до года; однако наблюдается положительная динамика в виде появления новых двигательных навыков, снижения спастики, улучшения координации движении и равновесия, уменьшения патологических синкинезий. При воздействии данным методом важно не само движение пациента, а реакция всего организма на стимуляцию, тогда как движения во время процедуры практически не допускаются. Именно таким образом происходит выработка, тренировка и закрепление правильных двигательных и статических стереотипов. Отдельных слов заслуживает система диагностики двигательных нарушений по Войту, которая позволяет на самых ранних стадиях распознать и оценить степень поражения ЦНС. Применение 46 Метод Войта является одним из наиболее эффективных при лечении любых поражений ЦНС, сопровождающихся нарушением двигательной активности, при диагностике и лечении угрозы развития ДЦП, при лечении последствий травм. Работа по методике Войта с детьми, страдающими ДЦП, невозможна без активного участия родителей. Специалист подбирает для каждого пациента определенное сочетание и характер воздействия на «пусковые» зоны, а также положения, наиболее эффективные для данного пациента. Так как терапия проводится 3–4 раза в день, родители принимают непосредственное участие в процессе лечения. Специалист обучает родителей, контролирует их «работу» и по мере необходимости проводит коррекцию курса. Коррекция происходит регулярно и зависит от степени развития двигательных навыков. Рефлекторная гимнастика по Войта: «Крестик» за ручки. Ручки отводятся в сторону, при этом тело подается вверх. При возвращении ручек в исходное положение малыш возвращается в вис. «Карусель». Увеличение амплитуды уводит движение назад, переводя в полный круг, описываемый телом ребенка вокруг взрослого. Раскачивание вверх-вниз и вперед-назад. Эта серия упражнений направлена на развитие мышц и суставов рук и плечевого пояса, а также затрагивает дыхательную и сердечно-сосудистую системы. «Крестик» за ножки. Упражнение аналогичное «крестику» за ручки. Ножки слегка отводятся в стороны, при этом тело подается вверх. «Обезьянка». Раскачивание из стороны в сторону. Из этого упражнения можно делать «Солнышко» – круговое движение. А также покачивания вперед-назад. «Карусель за ножки». Увеличение амплитуды уводит движение назад, и ребенок описывает телом полный круг вокруг взрослого. Почему бы не перенести малыша с места на место за одну ножку? Все предлагаемые упражнения укрепляют мышцы и суставы тазового пояса ног. Собрав ручки и ножки вместе, можно проводить раскачивания в разных плоскостях: вверх-вниз, вперед-назад, «обезьянку», «карусель», «солнышко», «крестик». Собрав ручки и 47 ножки вместе, можно проводить раскачивания в разных плоскостях: вверх-вниз, вперед-назад, «обезьянку», «карусель», «солнышко», «крестик». «Забросы». Исходное положение ребенка лицом от себя. С высокой амплитудой забрасываем ребенка так, что ножки оказываются выше головы. Далее животик ложится поперек предплечья взрослого. Упражнение поможет при проблемах с пищеварением и укрепит мышцы брюшного пресса. «Перевороты». Малыш лежит на спинке. Одну ножку выпрямить в колене, а другую согнуть и осуществлять ею поворот на животик вокруг выпрямленной ножки. Зацепив наружной поверхностью стопы о край опоры, возвращаем ножку в исходное положение, поставив всей стопой на стол. Формирование шагового рефлекса. Одну стопу зафиксировали на опоре (нога согнута в колене), а другую свесили и слегка потрясли, чтобы ножка расслабилась. «Ванька-встанька». Посадив ребенка по-турецки, подать корпус чуть вперед и, придерживая ребенка за голову, раскачивать в стороны. Ползание. Подставляя руку то под одну, то под другую ножку малыша, стимулируем ползание. Упражнение на мяче. В положении на мяче прокатить ребенка вперед, создать опору ручек и зафиксировать их. Возвращая ребенка назад, создать опору стоп. Причем стопа должна стоять полностью, а не на носочках. Упражнение на мяче в положении на спине. Прокатывая вперед – дотронуться до опоры, а прокатывая назад – создать полную опору для стоп. Лежа на мяче на спинке или на животике, проводим круговые движения по и против часовой стрелки. Вывод Подводя итог, можно сказать, что Войта-терапия вырабатывает у ребенка правильные движения, нормализует мышечный тонус, увеличивает двигательную активность, улучшает речь. В настоящее время Войта-терапия является ведущей методикой при лечении мышечной дистонии, ДЦП, задержки моторного развития и практически всех заболеваний, связанных с нарушениями двигательной активности. 48 Войта-терапия может сочетаться с другими методами лечения: медикаментозным, массажем, водолечением, гимнастиками и т. д. Важно только не перегрузить ребенка, т. к. на фоне усталости новая информация не усваивается, а значит, результат будет низким. Всегда можно подобрать правильную схему лечения для каждого конкретного случая. Несколько слов хочется сказать о плаче детей во время процедуры. Действительно, маленькие дети кричат во время процедуры практически всегда, но это не крик «боли» или «страха» – это крик «протеста», «борьбы», с помощью которого ребенок дает нам понять, что в определенных положениях ему некомфортно, и он хотел бы сменить позу, то есть произвести определенное, стимулированное нами движение. Как правило, после окончания стимуляции ребенок быстро успокаивается и охотно общается с врачом. В более старшем возрасте, когда дети способны контролировать свои эмоции и желания (иногда даже в возрасте 2,5–3 лет), они не плачут. Ощущения дискомфорта и «желание двигаться» описывается ими, но эти ощущения не слишком неприятны (иногда дети говорят о том, что чувствуют щекотку, или зуд, или напряжение в определенных группах мышц или во всем теле). Реабилитация больного ребенка – тяжелый и сложный процесс, поскольку сфера его психики и моторики находится в постоянном динамическом развитии. Проблема осложняется, когда нарушения носят врожденный характер, потому что в этих случаях психомоторное развитие не может протекать нормально из-за того, что формирование дефекта опережает формирование правильных навыков. В связи с этим эффективный процесс двигательного восстановления должен основываться на знании физиологического двигательного развития ребенка. Это развитие – непрерывный процесс, протекающий с непостоянной интенсивностью. Сразу после рождения, в течение первых 2 недель, наблюдается период торможения развития (плато). Это время необходимо организму для знакомства с новыми условиями окружающей среды. После первых 2 недель жизни наступает наиболее динамический период развития человека, который длится до 3-го года жизни. Между 3-м и 6-м годами темп 49 развития несколько снижается, но по-прежнему остается высоким. После 6 лет жизни динамика развития начинает снижаться. Наконец, в возрасте, непосредственно предшествующем периоду созревания, и в раннем юношеском возрасте вновь наблюдается ускорение темпа развития. «Развитие происходит в соответствии с определенными правилами... Каждая его фаза опирается на предыдущую фазу и является подготовкой к последующей фазе» (Е. Юрлок). Так, например, прежде чем ребенок начнет ходить, он должен научиться вставать. Движения новорожденного, а позднее маленького ребенка развиваются с четкой очередностью, согласно цефалокаудальной последовательности, т. е. в направлении от головы к плечевому поясу, через туловище к тазовому поясу и к нижним конечностям. 2. Методика Бобатов Физиотерапевт Берта Бобат более 30 лет назад предложила на основе собственного опыта и интуиции совершенно новый подход к реабилитации больных со спастическими поражениями. Началось с удачных попыток выявления позиций, позволяющих затормозить патологические рефлексы. В свою очередь, это способствовало снижению мышечного напряжения и приводило к осуществимости управляемого движения. С течением времени опыт обогащался и привел к разработке методики, которую нейрофизиолог доктор Карл Бобат, супруг Берты Бобат, обосновал теоретически. Через некоторое время весть о методике распространилась из Лондона по всему миру. В настоящее время она применяется как нейродинамический метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов ДЦП и поражений ЦНС. Находит она также применение при поражениях других типов, особенно с нарушениями мышечного напряжения. Авторы предлагают много правил поведения, дают практические рекомендации, не формулируя никаких схем. Это позволяет лучшим образом приспосабливать упражнения к индивидуальным нуждам больного. Принципы кинезитерапии 50 С самого начала кинезитерапевтического воздействия все движения управляются руками методиста, который руководствуется тремя сферами контроля движения и позы: голова, плечевой пояс, тазовый пояс. Пассивное перемещение в пространстве каждой из этих сфер позволяет вызвать желаемые рефлексы – в основном так называемые реакции выпрямления (головы по отношению к телу и наоборот, или одних сегментов тела по отношению к другим). Это рефлексы уровня промежуточного мозга, которые в физиологических условиях появляются в возрасте 6–8 мес. (в простой форме в 1–6 мес. жизни). При умелом провоцировании рефлексов выпрямления удается провести ребенка через все естественные позиции – от лежания, через положение на четвереньках, сидя, на корточках и до позиции стоя, и таким образом посредством многократного повторения научить ребенка всем необходимым движениям нормального двигательного цикла развитого здорового ребенка. Руки методиста, умело направляя движение, обеспечивают его правильность, облегчают стабилизацию конечностей при опоре на них и сохранение достигнутого положения. Таким образом, не допускается высвобождение нежелательных патологически продленных рефлексов и обеспечивается доминирование желательных физиологических рефлексов. Приближенное к нормальному физиологическому движению, такое упражнение сопровождается ощущением почти нормального напряжения мышц. После многократного повторения по принципу становления временных связей закрепляются рефлексы и навыки, приближенные к нормальным, а также приближенное к нормальному мышечное напряжение. Вспомогательные движения не являются полностью пассивными. Пассивное перемещение производится только в пространстве данной конкретной сферы тела. Медленно выполняемое движение с выжиданием активного сотрудничества ребенка позволяет проявляться активным движениям в пространстве всего остального тела. Части тела, наиболее отдаленные от сферы непосредственного воздействия, обнаруживают относительно наибольшую активность. Постоянно меняя сферу воздействия, мы 51 всесторонне стимулируем ребенка. В конце концов, таким путем удается добиться эффекта самостоятельного движения при постепенном уменьшении внешней помощи. С момента когда ребенок начинает пользоваться сформированными таким путем стереотипами для организации собственного спонтанного движения, можно считать, что в пораженном головном мозге установлены новые связи, и при дальнейшем нормальном закреплении двигательных навыков это сохранится как постоянное достояние. Описанные рефлексы выпрямления позволяют, таким образом, постепенно обучить ребенка очередным основным все более высоким положениям (начиная с положения лежа до положения стоя), а также основным видам передвижения: ползанию, ходьбе на четвереньках, хождению. В целях совершенствования нормальных двигательных образцов на последующих этапах восстановления пользуются многими другими рефлексами. Методика предполагает использование иногда и патологически продленных рефлексов. В тот момент, когда наступает остановка регрессирования восстановления, иногда выявляется патологический рефлекс. Можно воспользоваться им, чтобы постепенно переформировать его в стереотип, приближенный к нормальному движению, или в физиологическую позицию. Вот несколько примеров: Если ребенок в соответствующем возрасте не способен выполнять движения топания ногами, то используются спинномозговые рефлексы – сгибательный рефлекс отдергивания и выпрямительный рефлекс отталкивания – до тех пор, пока не удастся добиться попеременного движения нижних конечностей. На следующем этапе кинезитерапии с целью закрепления движения топания переходят к кожно-контактным рефлексам для провоцирования сгибания и выпрямления нижних конечностей. Проводя движение выпрямления с пассивным направлением конечности к отведению и наружному вращению, удерживая стопу в среднем положении, мы тормозим элементы патологического выпрямительного синергизма ноги. Эти действия проводятся всегда 52 попеременно, в постоянном ритме. Закрепленное таким способом и дополнительно стимулированное в положении лежа на животе движение топания открывает возможность первого движения вперед ползком. Симметричный тонический шейный рефлекс, замыкающийся на уровне моста мозга и патологически продленный за 4-й месяц жизни, иногда используют для обучения вставанию на коленки с поддержкой (в положение на четвереньки) симметричным способом. Рефлекс состоит в том, что выпрямлению головы сопутствуют автоматическое распрямление рук и сгибание ног. Этот синергизм может начинаться и от ног и распространяться в обоих направлениях. Поэтому если у ребенка, положенного на живот, выпрямить и вытянуть руки вперед, он автоматически поднимает голову и сгибает ноги, становясь на четвереньки. Точно так же, если помочь ребенку согнуть ноги, он автоматически запрокинет голову и самостоятельно обопрется на выпрямленные руки. В дальнейших действиях следует переходить к асимметричной технике вставания. В силу данного рефлекса ребенку с ДЦП легче передвигаться на четвереньках симметричным способом подтягивания обоих колен (заячьи прыжки). Нужно как можно быстрее затормозить этот стереотип, переходя к попеременному ползанию. Описанные рефлексы используются на первом этапе кинезитерапии, чтобы каким-то образом добиться двигательной активности, т. е. вывести ребенка из состояния пассивности и бездвижности. Затем как можно быстрее нужно переформировать эти движения на более физиологичные, пользуясь новыми возможностями сотрудничества ребенка. Раннее начало кинезитерапии, предусматривающее соответствующее управление позициями тела, является эффективным средством предупреждения такого положения. Лечение значительно уменьшает неравномерность мышечного напряжения, помогает владеть напряжением в произвольных движениях. При фиксированном выпрямительном стереотипе у ребенка могут быть существенные двигательные сложности, и в этом случае очень много времени и энергии потребуется, например, для обучения умению приведения рук к средней линии тела, сгибанию тазобедренных 53 суставов до положения сидя, поворотам тела вокруг продольной оси. В крайних случаях это вообще недостижимо. Важной группой рефлексов, используемых по методике Бобатов, являются реакции равновесия. Это лабиринтовые реакции, замыкаемые на уровне коры головного мозга, которые, развившись вместе с корой, остаются на протяжении всей жизни в качестве постоянного достояния. Равновесие следует тренировать поочередно в каждой новой позиции, которая запечатлелась у ребенка благодаря использованию реакции выпрямления и которую он в состоянии самостоятельно выдержать хотя бы мгновение. Благодаря тренировке равновесия такая позиция совершенствуется до полного и свободного ее удержания. Упражнения с выведением из равновесия имеют целью вызвать восстановление состояния равновесия. Выведение проводят с постепенно увеличивающейся амплитудой отклонений и с помощью разных технических приемов. Могут применяться толчок в плечо, бедро или какую-либо конечность, сдвиг поверхности, на которой находится ребенок. Чувство равновесия совершенствуется посредством обучения свободным дифференцированным активным движениям туловища и конечностей в соответствии с достигнутым уровнем положения тела (например, игре в мяч, протягиванию за предметом с отклонением туловища и т. п.). Ребенок, восстанавливаемый таким способом, расширяет свои возможности удержания равновесия, стремясь приблизиться к нормальному для его здоровых ровесников стандарту развития. Методика Бобатов демонстрирует важное значение принципов доступности для ребенка и постепенного усложнения упражнений. Речь идет о том, что при высокой степени двигательной сложности у детей с запаздывающим созреванием рефлексов высвобождается так называемая содружественная реакция как патологически продленный рефлекс на уровне моста головного мозга. В таких случаях эти рефлексы проявляются избыточным усилением мышечного напряжения или усилением дополнительных движений. Бобаты не рекомендовали оперативного лечения и никаких ортопедических аппаратов для своих больных. Мы согласны с ними, что эти виды лечения изменяют нейрофизиологические стереотипы и тем самым вводят новые элементы сложности в дополнение к 54 существующим. Однако не будучи в состоянии по разным причинам посвятить реабилитации каждого ребенка достаточное для этого время, можно ввести ортопедическую помощь, которая увеличивает время упражнений без постоянного обращения к посторонней помощи, а также прибегать к операциям, корректирующим результаты упущений, допущенных свое время в тренировке детей, и тем самым ускорять успешную реабилитацию. Примеры упражнений, построенных на основе методики Бобатов Ниже показано построение некоторых выпрямительных реакций, свойственных детям раннего возраста. На рис. 1–3 продемонстрированы способы оказания помощи ребенку в перевертывании из положения на спине в положении лежа на животе. Перемещение выполняется медленно, с выжиданием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания помощи, при котором пассивно перемещается голова, а остальные части тела активно, сегмент за сегментом, двигаются в направлении начального движения головы. Аналогичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой пояс, представлена на рис. 1. Способ пассивного перемещения области тазового пояса в то время, когда верхняя часть туловища, верхние конечности и, наконец, голова имеют возможность активно следовать за движением тазового пояса, показан на рис. 2. Рис. 1. Приложение подобного содействия 55 Рис. 2. Приложение подобного содействия к тазовому поясу На рисунках следующей серии представлен способ тренировки опоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за плечи, а затем легкое «бросание» вертикально вниз в направлении выставленных рук ребенка провоцируют охранительный рефлекс выпрямления этих конечностей в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, предохраняющей голову от столкновения с полом. Это очень ранний рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая, будучи запечатленной, остается на всю жизнь. Для запечатления охранного выпрямления плеч можно применять различные методики, которые представлены на следующих рисунках. Например, качение ребенка вперед по шару с завершением этого движения довольно внезапным «бросанием» в направлении опоры на руки (рис. 3) либо на одну руку (рис. 4). Броски или подталкивания с целью вызвать рефлекторную опору на верхние конечности можно выполнять в любой петиции, например на коленках, с целью достижения положения на четвереньках, стоя с целью достижения поддержки на наклонной, вертикальной или горизонтальной плоскости. Направление падения может быть и в сторону. Когда опора на руки уже достигнута, манипулирование телом ребенка с удержанием его за область тазового пояса и с опорой ладонями на шар (рис. 5) совершенствует поддержку и представляет собой упражнение, укрепляющее мышцы спины, плечевого пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия). По рис. 6 можно проследить, как запечатлеется способность усаживаться боком (реакция выпрямления) с использованием активной поддержки на верхних конечностях. Помощь прилагается плечевому поясу и придает правильное направление движению. При 56 этом типе движения оси плечевого и тазового поясов не параллельны. В дальнейшем это создает важный навык, необходимый при всех попеременных движениях. Движение усаживания следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта с поверхностью и ребенок сдвигал их самостоятельно. Возвращению в положение лежа на животе обучают при обратной последовательности данных движений. Соответствующее манипулирование телом ребенка, лежащего на шаре на животе, позволяет также привести его к положению сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального положения (рис. 7). В этом случае, кроме реакции выпрямления, пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом ребенка приводят в положение на четвереньках путем качения шара с лежащим на нем в положении на животе ребенком вперед, с поддерживанием голеней ребенка в неподвижном по отношению к шару положении. 57 Рис. 3. Выработка поддержки двумя верхними конечностями посредством довольно быстрого перекатывания на мяче Рис. 4. Выработка поддержки одной рукой путем перекатывания в сторону этой руки Рис. 5. Совершенствование поддержки верхними конечностями Рис. 6. Содействие при усаживании больного ребенка боком 58 Рис. 7. Манипуляции на шаре, приводящие к усаживанию боком Установка в позиции, показанной на рис. 8, помогает ребенку, лежащему на шаре на спине, достичь сначала поворота туловища и опоры на предплечья, затем перейти к опоре на ладонь и в положение сидя без опоры. В описанных выше упражнениях на шаре объединяются элементы реакций выпрямления и равновесия. Аналогичные упражнения можно выполнять и без шара. На рис. 9 у ребенка, помещенного в не вполне стабильную позицию, верхом на одном колене у методиста туловище отклонено по отношению к состоянию равновесия, начиная с тазового пояса. Это вызывает рефлекторное выпрямление туловища и головы. Направление отклонений должно быть противоположным желаемым направлениям отклонения туловища. При этом ребенок может сидеть лицом или шиной к проводящему занятие. Это дает возможность располагать большим разнообразием нужных видов стимуляции. Другим типом упражнения равновесия является выведение ребенка из положения равновесия на стабильной поверхности. Рис. 8. Переход в положение сидя. Фиксация бедер ребенка на шаре перед перекатыванием 59 Рис. 9. Тренировка рефлекторного выпрямления туловища Рис. 10. Показано, как выполняется навык вставания через положение на корточках На рис. 10 показано, как выполняется навык вставания через положение на корточках. При этом всегда нужно следить за соответствующим наклоном туловища вперед и за нагрузкой на всю стопу. Позиция сидя с расставленными ногами преодолевает не только выпрямительный патологический синергизм, но и сгибательный (поскольку сгибание в тазобедренных суставах здесь соединено с выпрямлением коленных суставов). Нужно стремиться, чтобы в итоге ребенок был способен самостоятельно удерживать конечности в положении отведения и наружного вращения при тыльном сгибании стоп. Разработку попеременного движения нижних конечностей вначале ведут главным образом с приложением помощи к плечевому поясу. Блокирование локтевых суставов позволяет удерживать голову поднятой и оперировать плечевым поясом. 60 Поднятие и выдвижение вперед плеча облегчает сгибание тазобедренного сустава с одноименной стороны и рефлекторное перемещение соответствующей ноги вперед при движении ползком, на четвереньках или при ходьбе в зависимости от исходного положения. Со временем переходят к запечатлению попеременных движений. Обучение искусству ходить, таким образом, начинается с самых ранних упражнений. Подготовка представляет собой управляемое ползание, передвижение на четвереньках, на коленках, вперед, назад и в стороны. Самостоятельная ходьба предваряется обучением умению стоять и ходить с опорой на мебель, стулья, кровать или стену. Хождение с шестами (рис. 11) сначала осуществляется с помощью методиста, который удерживает эти шесты и помогает ребенку попеременно двигать конечностями при перемещении. Одновременно с общей двигательной стимуляцией проводятся упражнения коррекции разных фаз движения. На рис. 19 демонстрируется техника одного из упражнений, обучающего нагрузке на пятку в опорной фазе ходьбы. Здесь используется известная закономерность, связанная с описанными выше синергизмами и заключающаяся в том, что тыльное сгибание голеностопного сустава наиболее легко выполняется при согнутом коленном суставе. Эта позиция стопы фиксируется пассивно во время фазы переноса и затем при установке стопы на полу в фазе опоры на ногу, что ведет к появлению у ребенка ощущения того, как правильно следует нагружать пятку при ходьбе (с гиперкоррекцией). Рис. 11. Обучение хождению с шестами 61 Рис. 12. Нагрузка на пятку в опорной фазе ходьбы Родителей может заменять не обученный специально медицинский персонал. Кроме того, необходимы упражнения в воде, езда на велосипедах (рис. 13), реже (из-за недостатка возможностей) верховая езда, а также подвижные игры на пересеченной местности. Рис. 13. Езда на велосипеде, специально приспособленном для ребенка с тяжелым мозговым поражением (фиксация всей стопы на педали, страховка туловища, боковые колесики) Ортопедическая помощь Чаще всего при ДЦП применяют следующие виды ортопедической помощи: футляры из эпоксидной смолы, ортопедические ботинки, трости, балкончики, барьеры, специальные поворотные столы для вертикальной установки туловища с опорой спереди, мешочки для хождения на четвереньках, доски для ползания, аппараты, корректирующие установку нижних конечностей, специально 62 приспособленные кресла и столы, лыжи для тренировки ходьбы с фиксированным положением пятки и т. п. 63 Методика Фелпса К числу аналитических методов относится метод У.М. Фелпса. Он представляет собой совокупность ряда приемов и их различных комбинаций: массаж, пассивное движение, пассивно-активное движение, активное движение, движение при сопротивлении, условное движение, автоматическое движение, расслабление, покой, начальное движение после расслабления и т. д. Автор предлагает при начале работы методиста осваивать простое движение, чтобы затем перейти к движениям более сложным, более обширным, длительным, начиная с движения в одном суставе, постепенно переходя к движениям одновременно в двух или нескольких суставах. Сначала движения производятся пассивно, затем пассивно-активно, активно и в дальнейшем производятся движения при сопротивлении. Методы Фелпса можно рассматривать как одни из наиболее эффективных. Дискутабельной является лишь методика поочередной работы с одним-двумя суставами одной конечности. Это исключает целостность коррекции проприоцептивного потока в данной патологической синергии, что неминуемо приводит к слабости, неустойчивости создаваемой схемы движения конечности. Патологический проприоцептивный поток от ближайших суставов и мышечных групп, тонус которых нарушен, может очень быстро восстановить несостоятельность движений конечности, с которой проводится работа. Среди оригинальных приемов, предлагаемых Фелпсом, можно выделить следующие: 1. Условное движение, где используются 2 типа приемов: а) взаимосвязанные произвольные движения могут быть заучены благодаря пассивным движениям, при которых нормальная проприорецепция более здоровой конечности, например руки, должна повлиять благоприятно на дефектную проприорецепцию паретичной руки и тем самым вовлечь больную конечность в нормальное движение. б) Движения выполняются медленно, ритмично, точно симметрично и носят стимулятивный характер. Они должны быть 64 выбраны из группы обычных движений, непосредственно полезных и связанных с самыми простыми физиологическими потребностями. 2. Автоматическое движение воспитывается при условии сопротивления на другом уровне. Так, воспитание тыльного сгибания стоп выполняется во время флексии колена или бедра, но при сопротивлении этим движениям. Метод Фелпса, широко применяемый во всех странах, лег в основу методики Домана (1989–1990), достоинство которой прежде всего заключается в одновременной работе с мышцами и суставами всех четырех конечностей. Методика лечебного плавания для детей первых трех лет жизни В настоящее время в нашей стране и за рубежом плавание новорожденных детей практикуется уже много лет и рассматривается как действенное оздоровительное мероприятие. О.В. Жолус к методике плавания здоровых детей присоединила приемы по подавлению нередуцировавшихся тонических рефлексов и стимуляции развития врожденных двигательных рефлексов. Получило широкое распространение плавание грудных детей. Здоровых детей грудного возраста обучают плаванию в нашей стране в детских поликлиниках с 1978 г. По учтенным данным медицинского комитета Международной федерации плавания (ФИНА), в разных странах мира только в 1976–1977 гг. в домашних ваннах плаванием занималось более 14 млн детей грудного возраста. На основании опыта применения плавания и закаливания грудных детей медицинский комитет ФИНА рекомендовал медицинским организациям и национальным федерациям плавания всемерно развивать плавание и закаливание грудных младенцев в качестве мощного средства оздоровления и развития подрастающего поколения, профилактики несчастных случаев на воде. Занятия по плаванию проводят под контролем педиатров и специалистов другого профиля. Наблюдения показали огромную оздоровительную роль регулярных занятий плаванием. Плавающие дети болеют в 3 раза реже, чем их сверстники, значительно лучше развиваются, отличаются повышенной двигательной активностью, уравновешенным характером, хорошим аппетитом, нормальным 65 пищеварением и сном. На каждых 100 детей до года в среднем приходится 8 бытовых травм. Среди плавающих детей травм не было, и это свидетельствует о том, что физические движения в воде способствуют укреплению опорно-двигательного аппарата. К занятиям детей допускают с разрешения лечащих врачейпедиатров и невролога. Они же осуществляют и ежедневный контроль. Противопоказания: острая стадия заболевания; судороги; наличие очагов судорожной готовности по данным ЭЭГ; желудочнокишечные заболевания; инфекционные и кожные заболевания. Помещение, в котором проводят занятие с ребенком, должно быть проветриваемым, светлым, теплым. Температура воздуха 20– 23 оС. Занятия можно проводить в ваннах, типовых бассейнах «Малютка» и специализированных бассейнах, предназначенных для занятий ЛФК. К воде для занятий с новорожденными и грудными детьми предъявляются те же требования, что и к питьевой. В воду можно добавлять отвар овса или овсяной соломы, богатый витаминами группы В, предварительно очищенный раствор морской соли из расчета 5 г на 1 л воды. При занятиях в бассейне дезинфицировать воду лучше всего отваром эвкалипта. Не рекомендуется применять раствор хлора из-за повышенной чувствительности к нему детей и возможности возникновения аллергических реакций. К подбору трав для ванн при лечебном плавании нужно подходить очень осторожно, так как вода неизбежно попадает в желудок ребенка, а отвары трав могут действовать как слабительное, рвотное, закрепляющее средства. Поэтому во время проведения курса плавания в стационаре лучше травами не пользоваться, а применять их дома при занятиях ребенка с родителями, исключая упражнения дыхательной гимнастики. Во избежание аллергических реакций в ванну добавляют вначале небольшие пробные дозы трав. Во время эпидемических вспышек гриппа рекомендуется всем детям добавлять в воду дезинфицирующие растворы эвкалипта, зверобоя и др. Во избежание перегрева ребенка температура воды не должна быть выше 37 оС, а при использовании трав – не ниже 35 оС. 66 Таблица 3 Режим занятий Порядковый номер занятия Продолжительность, мин. Температура воды, оС 1–5 5–10 10–15 15–20 15–20 20–25 25–30 30 36–35 35–34 34 34–33 Занятия проводит методист ЛФК, курс лечения – 15–20 занятий, перерыв между курсами – 3–4 мес. В этот период родители ежедневно занимаются с ребенком по заданию, данному методистом. В случае заболевания занятия прекращают и возобновляют после выздоровления (по режиму начинающего). Специальные исследования показали, что при сочетании закаливающего воздействия процедур с лечебным комплексом упражнений оптимальным оказался следующий режим занятий во время 1-го курса (табл. 3). Более низкая температура воды возбуждает ребенка и не дает возможности достичь максимального расслабления мышц, что наиболее важно на начальном этапе. Высокая температура воды в конце курса лечения снижает двигательную активность ребенка. При проведении 2-го и 3-го курсов лечения возможно снижение температуры воды до 32 оС во второй половине. Это средние данные, так как дозировка и температурный режим на каждом занятии индивидуальны при работе с ребенком и зависят от его самочувствия, настроения и места процедуры в общем курсе лечения. В основе методики лечебного плавания лежит рефлекс перекрывания дыхания при попадании воды на лицо ребенка – плавательный рефлекс. Этот рефлекс сохраняется у здоровых детей до 33,5 мес. Кратковременные погружения и задержки дыхания дают возможность увеличить функциональные возможности дыхательной и кровеносной систем, а также дыхательных мышц ребенка. Иногда при высоком мышечном тонусе этот рефлекс переходит в ларингоспазм. Последний проявляется чрезмерно высоким 67 напряжением мышц, не позволяющим сделать дыхательное движение на воздухе. Снизить тонус дыхательных мышц можно, придав ребенку на 2–3 сек. позу эмбриона. Как правило, от ларингоспазма удается избавиться через 5–6 занятий, притом что ларингоспазм возникает и исчезает за одно занятие 4–6 раз. Возможность возникновения ларингоспазма представляет некоторую опасность для жизни во время кормления или купания ребенка. Тренировка дыхательного аппарата позволяет снизить тонус дыхательных мышц и избежать в дальнейшем их перенапряжения. При работе с детьми старше 5–6 мес. применяют методику погружения рта и носа ребенка в воду в начале фазы выдоха (подробнее это будет описано в разделе дыхательной гимнастики). Благодаря погружениям во время выдоха удается через 2–3 занятия выработать такой же рефлекс перекрывания дыхания и у более старших детей, но закреплением этого рефлекса приходится заниматься на протяжении всего курса плавания. Особое значение для понимания системы подбора упражнений в процедуре лечебного плавания имеют тонические врожденные рефлексы новорожденного, которые следует после 4–5-недельного возраста подавлять. Процесс установки тела человека в вертикальном положении контролируется сложной системой различных функциональных систем головного и спинного мозга, которые развиваются постепенно. Угасание тонических и становление установочных рефлексов происходит в определенные сроки и с определенной последовательностью. Первым развивается установочный лабиринтный рефлекс. Ребенок начинает отрывать голову от поверхности, на которой лежит, поднимать ее и, опираясь на предплечья, удерживать приподнятой верхнюю половину туловища. В дальнейшем, по мере развития мозга, подключаются к этому рефлексу сложные механизмы двух других, являющихся основными для освоения вертикального положения тела и удержания его в этом положении – шейный асимметричный и симметричный цепной установочный рефлексы. Упражнения подбирают с учетом последовательности смены одних рефлексов другими и времени появления новых движений. Иными словами, 68 занятия лечебным плаванием должны способствовать угасанию патологических тонических рефлексов и становлению установочных (рис. 14–17). Поддержка одной положении на Рис. 14. рукой в спине Рис. 15. Поддержка двумя руками в положении на спине Поддержка одной положении на Рис. 16. рукой в животе 69 Рис. 17. Поддержка двумя руками в положении на животе Важной задачей является уменьшение тугоподвижности в суставах, увеличение объема активных движений и амплитуды движений в суставах, а также увеличение гемодинамики в мышцах и связках, укрепление опорно-двигательного и дыхательного аппарата ребенка. У детей, как правило, улучшается аппетит и сон, они становятся более активными в часы бодрствования. Во время занятий с ребенком в воде используются следующие поддержки. 1. Одной рукой под голову – во время массажа, свободного пребывания в воде, отдыха (рис. 14). 2. Одной рукой под голову, другой под ягодицы – на начальном этапе, когда ребенок боится воды (рис. 15). 3. Рука расположена так, что четыре пальца направлены вдоль живота и груди ребенка, лежащего на животе лицом вперед. Подбородок лежит на основании 1-го пальца, на запястье, 1-й палец отведен в сторону и направлен к уху ребенка – при упражнениях дыхательной гимнастики (рис. 16). 4. Упрощенный вариант поддержки 3 – подбородок лежит на ладони, другая рука подстраховывает затылок (рис. 17). 5. То же – одной рукой при массаже спинки (рис. 18). 6. Ребенок сидит в ванне. Одной рукой надо фиксировать его коленки – при отдыхе, массаже рук и пояса верхних конечностей, игре, во время упражнений по разработке контрактур (рис.19). 7. Ребенок в вертикальном положении, одна рука методиста расположена как в поддержке 3, вторая – на спине ребенка – отдых, отработка опорного рефлекса ног при занятиях с детьми первых месяцев жизни (рис. 20). 70 8. Ребенок в вертикальном положении, ноги опираются о дно ванны, методист держит ребенка двумя руками на уровне плечевых суставов, слегка разводя их назад, – при обучении ходьбе (рис. 21). 9. Различные поддерживающие устройства, позволяющие находиться на поверхности воды без помощи инструктора или родителей, – во время массажа или отдыха (рис. 22). Рис. 18. Массаж спины Рис. 19. Поддержка в положении сидя 71 Рис. 20. Поддержка в положении стоя 72 Рис. 21. Поддержка в вертикальном положении при обучении ходьбе Рис. 22. Приспособление для самостоятельного удержания ребенка на воде Поддержку осуществляют в горизонтальном и вертикальном положениях. Поддерживающее устройство должно быть удобным, легко надеваться, сниматься и не травмировать ребенка. Основными средствами процедуры лечебного плавания являются: умеренные гипоксические нагрузки, массаж под водой, упражнения в воде. Умеренные гипоксические нагрузки задают посредством моментальных и кратковременных погружений лица ребенка под воду. Погружения могут быть одиночные и сериями в ритме естественного дыхания ребенка. Количество погружений увеличивается по мере привыкания к нагрузке. Как показали наблюдения, дыхательная гимнастика является основным средством профилактики ОРВИ. Методика проведения дыхательной гимнастики следующая: 73 Ребенка укладывают в воду в поддержке 4 лицом вперед. Через 10–15 сек. свободной рукой обливают лицо 3–4 раза с интервалом 5– 10 сек. Первое погружение производят сразу за обливанием лица в момент задержки дыхания. Повторное погружение проводить после того, как ребенок успокоится. Погружения сериями, несколько раз подряд проводят следующим образом: 1-е погружение с обливанием на 1–4-м занятиях и без обливания после 4-го занятия, как и при одиночных погружениях. После того как голову ребенка подняли из воды, он делает выдохвдох, и инструктор сразу опускает лицо ребенка в воду. Так же подряд делают 3, 4, 5-е и т. д. погружения. Интервалы между погружениями по времени должны быть равными дыхательному циклу: выдох-вдох, в воде лицо ребенка на первых занятиях не задерживают, погружая его на 1–2 сек. Спокойное движение лица вниз на глубину 10–15 см и вверх. Позже, когда такая дыхательная гимнастика сериями по 10–12 раз не вызывает напряжения, время погружения лица под воду можно увеличить до 3 сек. Одиночные погружения могут быть более длительными, но не более 5–7 сек., во второй половине курса и не более 3–4 раз за одно занятие. При погружении лица ребенка в воду сериями по 8–10 погружений ритм дыхания равен в cpeднем сначала ритму естественного дыхания, а по мере освоения этого упражнения ритм задается сначала на 0,5–1 сек., а затем – на 1–2 сек. реже. Массаж под водой проводят всем детям на каждом занятии. Продолжительность его зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. Целью массажа является улучшение гемодинамики мышц, снижение их тонического напряжения, увеличение подвижности в суставах. Используют такие приемы общего массажа, как разминание, растирание, активно-пассивные движения, потряхивания. Массаж проводят в первой половине занятия. У детей первых месяцев жизни он занимает 60 % общего времени занятия, а у детей с пониженным мышечным тонусом – 15–20 %. Детей с высоким мышечным тонусом массируют более длительно, стремясь достичь максимального расслабления. 74 Во время массажа ребенок находится в поддержке 2 на воде или на поддерживающем устройстве, которое позволяет ему расслабиться и не вызывает страха. Упражнения в воде проводят с целью активизировать ребенка, увеличить двигательные возможности, обучить его новым движениям, выполнение которых затруднено на суше, и выработать некоторые двигательные навыки. Упражнения подбирают в соответствии с отставанием от возрастной нормы, степенью поражения, имеющимися двигательными навыками и состоянием тонических и установочные рефлексов. Возможен подбор упражнений, воздействующих на отдельные мышечные группы и на организм в целом. Условно выделяют 3 группы упражнений, целью которых является: 1) подавление ЛТР при положении ребенка на животе и развитие установочного рефлекса с головы на шею, опорного механического рефлекса рук, защитного, выработку поясничного лордоза; 2) подавление ЛТР при положении ребенка на спине, обучение его удерживать позу сидя; 3) подавление асимметричного тонического рефлекса, обучение ползанию, вставанию, ходьбе, удерживанию равновесия (асимметричный шейный установочный рефлекс). Первая группа: 1. Удержание головы в положении ребенка лицом вниз, не касаясь бортов ванны. Упражнение выполняют при поддержке ребенка двумя руками на уровне груди так, что четыре выпрямленных пальца направлены вдоль ребер груди ребенка, а первые пальцы лежат на спине. Положение тела почти горизонтальное, голова слегка приподнята. Уровень воды доходит до подбородка и закрывает спину. Постепенно погружая ребенка, доводим уровень воды до рта-носа, при этом он рефлекторно поднимает голову вверх. Для детей первых двух месяцев жизни упражнение повторяют 5–10 раз за одно занятие. При выполнении этого упражнения ребенок находится в поддержке. 75 3. Подготовительным упражнением к самостоятельному удержанию головы является обливание лица. 2. Удержание головы в положении ребенка лежа на животе на дне ванны с небольшим количеством воды. Для этого упражнения воды в ванну наливают столько, чтобы уровень ее был на высоте 15–20 см. Ребенка укладывают на живот, руки под грудью согнуты в локтях. Поддержка 3, упрощенный вариант. Постепенно методист опускает руку, поддерживающую голову, ниже в воду, стимулируя этим самым ребенка к самостоятельному удержанию головы. На 1–2-м занятии можно с этой целью обливать лицо свободной рукой. При выполнении этого упражнения ребенок может делать резкие движении, поэтому свободной рукой его подстраховывают от переворотов, непредвиденных погружений и ударов о стенки ванны. Тело ребенка придерживают, но не прижимают ко дну ванны. Упражнение применяют в первые месяцы жизни и позже при отсутствии у больного опорной реакции рук. 3. Выработка опорной реакции рук. Уровень воды в ванне достигает высоты 20–25 см. Ребенка укладывают на дно ванны на живот, одной рукой методист прижимает его в области таза к ванне, другой рукой поддерживает под подбородок. Руки ребенка опираются о дно ванны (рис. 23). Постепенно опуская его лицо в воду, следят, чтобы руки ребенка опирались о дно ванны на уровне лица, а не отводились назад за спину или к лицу. На 2–4-м занятии можно отпустить лицо ребенка полностью и свободной рукой правильно установить его руки. Особое внимание уделяют разгибанию собранных, как правило, в кулак пальцев рук. Для облегчения выполнения этого упражнения можно проводить одновременно массаж пояснично-крестцовой области. 76 Рис. 23. Упражнения для подавления лабиринтного тонического рефлекса и выработки удержания головы с опорой на руки По мере освоения этого упражнения уровень воды увеличивают до максимально возможного. При полностью выпрямленных руках уровень воды должен доходить до подбородка поднятой вверх головы. Следует добиваться, чтобы при легком перемещении – передвижении тела ребенка в ванне он самостоятельно ставил руки в правильное положение с разогнутыми кистями и пальцами, отведенными первыми пальцами. В возрасте до 3 мес. это упражнение можно облегчить, снизив уровень воды в ванне и установив руки ребенка на предплечья. 4. Обучение ребенка стоять на четвереньках и сохранять равновесие в этом положении. К выполнению этого упражнения приступают после того, как освоено предыдущее. Исходное положение (и. п.) – лежа на дне ванны с опорой на разогнутые кисти рук с разогнутыми пальцами, лицом вперед. Методист прижимает одной рукой ребенка ко дну ванны в области таза. После этого медленно ослабляется поддержка, таз ребенка поднимается к поверхности воды, ноги сгибаются в коленях. В этот момент ребенка переводят в положение сидя на пятках. Одной рукой методист удерживает ребенка в этом положении, другой страхует от возможных отклонений в сторону и резких движений. Затем, постепенно ослабляя поддержку, следует дать ребенку возможность стать на четвереньки. Руки и ноги должны быть на ширине плеч, а лицо – над водой. В этом случае страхуют ребенка двумя руками. При преимущественном влиянии асимметричного тонического рефлекса это упражнение требует дополнительной поддержки за кисти рук, а некоторым детям надо еще устанавливать голову против хода влияния тонического рефлекса. Вторая группа упражнений: 77 1. Удержание головы при положении ребенка лежа на спине, при поддержке в подлопаточной области. Ребенок находится в полной ванне лицом вверх, обхватывается двумя руками на уровне груди так, чтобы четыре пальца каждой руки методиста были направлены к позвоночнику, а первые пальцы к грудинной кости. При наличии ЛТР ребенок откидывает голову назад. Вода должна заливать глаза, но не попадать в рот и нос. В спокойном положении уровень воды закрывает уши ребенка, оставляя открытым лицо. При регулярном повторении этого упражнения дети перестают закидывать голову назад, чтобы вода не попадала в глаза. По мере освоения этого упражнения поддерживать можно под поясницу и ягодицы, добиваясь положения, близкого к горизонтальному. Такого же положения следует добиваться и при поддерживании за кисти рук. Методист дает ребенку свои пальцы, и тот сжимает их. Методист подстраховывает ребенка первыми пальцами за запястья. 2. Обучение ребенка сидеть. Ребенка усаживают на дно ванны, ноги прижаты ко дну рукой методиста в области бедер – поддержка 6. Другой рукой методист берет ребенка за руки и выводит его в сидячее положение (рис. 24). Ослабляя поддержку, опустить ребенка до положения, когда вода будет попадать на лицо. Избегая этого, ребенок сам старается сохранить вертикальное положение туловища. При сильно выраженном ЛТР и запрокидывании ребенка назад следует интенсивно промассировать околопозвоночную область от поясницы до лопаток. По мере освоения этого упражнения можно постепенно приучить ребенка, чтобы он самостоятельно удерживался за руку методиста, фиксирующую колени. Следующим этапом будет самостоятельное удержание позы сидя при зафиксированных коленях – руки ребенка свободны. Сидеть без поддержки за ноги дети начинают после освоения предыдущих упражнений. При этом надо слегка развести ноги ребенка в стороны и двумя руками подстраховывать его от возможных резких движений в стороны и назад. В некоторых случаях, когда дети выводят руки вперед и опускают лицо в воду, можно поддержать подбородок. Повторяя ежедневно это упражнение, добиваются сохранения устойчивого сидячего положения. 78 Рис. 24. Поза сидя в воде Третья группа упражнений: 1. Повороты в стороны. Упражнение проводится в полной ванне не ранее чем на 2-й неделе занятий. Ребенок лежит на поверхности воды на груди, его поддерживают двумя руками на уровне таза. Туловище наклонено примерно на 30о к уровню воды, голова находится на одной линии с туловищем, лицо над водой. Обливают лицо. При задержке дыхания ребенка переводят в горизонтальное положение, лицо опускают в воду и разворачивают туловище на 20– 25о в сторону. В большинстве случаев ребенок поворачивает голову в ту же сторону, стремясь поднять лицо из воды. Следует добиваться того, чтобы разворот головы приближался к 90о, т. е. подбородок ребенка выходил на уровень плеча. Как только он вывел лицо на воздух, сделал выдох-вдох, методист разворачивает его туловище в другую сторону. За этим следует самостоятельный поворот головы, выдох-вдох. За один раз можно сделать не более 6–8 поворотов. Время погружения от момента введения лица в воду до момента вывода рта и носа из воды не должно превышать 5 сек. В некоторых случаях при сильно выраженном асимметричном тоническом рефлексе самостоятельный поворот головы в одну или обе стороны вначале невозможен, тогда это упражнение методист проводит при помощи ассистента, который поворачивает голову ребенка в нужную сторону и выводит руки из патологического положения. Иногда бывает достаточно согнуть руки ребенка и привести их к груди. Через 2–3 занятия влияние рефлекса снижается, и выполнение поворота в обе стороны становится возможным без помощи ассистента. 79 Упражнение сложно на начальном этапе, поэтому выполнять его надо не более одной серии за занятие, но повторять ежедневно, добиваясь поворота не только головы, но и всего туловища, большего, чем поворот таза, поворота пояса верхних конечностей. Постепенно начинают поддерживать за бедра. 2. В то время как ребенок осваивает предыдущее упражнение, сначала изредка, а затем каждый раз при повороте в стороны следует захватывать рукой край ванны (рис. 25). Это делают до тех пор, пока малыш сам не начнет при повороте в сторону пытаться захватить рукой край ванны. Следующим этапом при освоении данного упражнения является захват за тот же край ванны второй рукой и постановка ног. Вначале нужно установить ребенка в нужную позу, затем стимулировать его словами, обливанием головы, приемами точечного массажа к выполнению самостоятельно отдельных частей и целостного движения вертикального подъема в ванне. 3. Когда ребенок научится вставать из горизонтального положения, его приучают к самостоятельному подъему из положения стоя на четвереньках. Упражнение проводят сначала с поддержкой и принудительной постановкой рук и ног в определенной последовательности – создается представление о целостном двигательном действии, затем поэтапно разучивают различные движения и, наконец, самостоятельно выполняются все упражнение. Сложившийся двигательный навык необходимо повторять на каждом занятии. 4. Освоение упражнения «ползание» начинается из положения лежа на животе на дне ванны, уровень воды 20–25 см. Опора на кисти рук, выпрямленные в локтевых суставах. Одной рукой методист прижимает ко дну ванны таз ребенка. Из этого положения рукой, фиксирующей ребенка, методист начинает передвигать его тело слегка вперед. Другой рукой он попеременно переставляет руки ребенка в нужное положение и поправляет кисти, первые пальцы или разворот кисти по вертикали. Таким образом, ребенку следует проползать по ванне ежедневно по 5–7 раз до тех пор, пока его движения не станут стабильно верными и лицо не перестанет опускаться в воду. После этого ребенку дают возможность стать на четвереньки. С помощью подталкивания его принуждают пе80 реставлять попеременно руки – ползти по ванне. Вызвать попеременное движение ног в этом положении удается редко. Обычно дети, оставляя неподвижными ноги, передвигаются с помощью рук. Упражнение считается освоенным, когда ребенок по команде приползает вдоль ванны и встает. Рис. 25. Обучение ребенка вставать (захват руками края ванны) 5. Ходьба по дну ванны: а) при полной поддержке (поддержка 7) в первые месяцы жизни, для выработки опорного рефлекса ног, во время отдыха, для подкрепления шагового рефлекса новорожденных. Иногда это упражнение становится выполнимым только в воде, так как теплая вода и массаж понижают мышечный тонус. При сильной спастичности мышц у детей более старшего возраста удается отрабатывать шаговые движения с опорой на полную стопу. В этих случаях следует дополнительно нажимать на плечи ребенка, принуждая его опуститься с дистального отдела стопы на пятки; б) при частичной поддержке (поддержка 8) методист частично слегка разводит плечи ребенка назад, создавая возможность совершать шаговые движения, при этом следят, чтобы голова ребенка не опускалась на грудь; в) ходьба с поддержкой за кисти рук. По возможности ребенок должен сам держаться за пальцы взрослого. Масса тела полностью на ногах, руки помогают только сохранять равновесие. В этом положении передвижение возможно вперед, назад, в стороны приставными шагами. Следят за правильной постановкой ног без перекрещивания, корригируя положение бедер и голеней равномерным распределением тяжести тела на обе ноги, отведением 81 плеч назад и вертикальным положением головы. Большое внимание уделяют пораженным конечностям. В это же время осуществляют самостоятельное передвижение с захватом рукой края ванны. Постепенно поддерживать только одной рукой. Это упражнение проводят в полной ванне и повторяют на каждом занятии в течение 5 мин. 6. При тренировке детей на самостоятельное удержание равновесия применяют упражнения, при которых ребенок в и. п. сохраняет устойчивое равновесие. Затем методист небольшими толчками нарушает равновесие, принуждая ребенка тем самым к самостоятельным активным действиям, чтобы не упасть в воду. При этом ребенка страхуют от случайных ударов о ванну. Проводиться может в поддержках 6 и 8, а также при удержании ребенка за кисти рук, за одну руку, при самостоятельном передвижении по ванне. Каждое занятие состоит из подготовительной, основной и заключительной частей. Подготовительная часть занятия включает свободное пребывание в воде и массаж. Ее проводят спокойно, на хорошем эмоциональном уровне, выбирают устойчивое положение (лежа или сидя). Цель – подготовить организм ребенка к дальнейшей активной работе. Во время свободного пребывания в воде происходит эмоциональная и физиологическая настройка организма на предстоящую работу. Усиливаются обменные процессы, повышается эластичность и чувствительность кожи. Во время массажа усиливается гемодинамика мышц, снижается тоническое напряжение, увеличивается подвижность в суставах. Основная часть занятия (упражнения дыхательной гимнастики, двигательные и упражнения на уменьшение тугоподвижности в суставах и контрактур) направлена на увеличение потенциальных возможностей организма. Происходит тренировка основных функциональных систем, в частности дыхательной. Дыхательная гимнастика ведет к увеличению жизненной емкости легких, тренировке дыхательных мышц, улучшению выведения слизи из дыхательных путей, что является профилактикой респираторных заболеваний. Связанные с этим умеренные гипоксические нагрузки 82 приводят к более интенсивному обмену веществ, а следовательно, к тренировке кровеносной и гормональной систем организма. При подборе упражнений нужно исходить из следующих условий работы в воде: на начальном этапе, пока ребенок еще не привык и во время занятий находится в возбужденном состоянии, выполнение новых упражнений затруднено. Поэтому ребенка обучают в воде тем упражнениям, которые он уже умеет делать на суше. По мере привыкания к воде упражнения усложняют и переходят к таким, выполнение которых невозможно на суше из-за высокого мышечного тонуса. В этих условиях вполне правомерны основные педагогические принципы обучения: от простого к сложному; от известного к неизвестному; от частного к целому; принцип индивидуального подбора упражнений; взаимосвязи изученного и изучаемого. Нельзя забывать также, что, переходя к новому упражнению, необходимо проверить, нет ли патологических синергий, мешающих выполнению данного действия. Если есть, то надо снизить их влияние запрещающими положениями тела или изменить и. п. для выполнения данного упражнения. Основная часть является самой сложной и самой тяжелой для ребенка. После выполнения упражнений тонус мышц падает, и подвижность в суставах достигает максимальной величины. В это время наиболее удобно заняться разработкой мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах. Особое внимание следует уделять состоянию верхних конечностей, занимаясь предназначенными для этого упражнениями. Заключительная часть занятия (1,5–2 мин.) включает упражнения дыхательной гимнастики – 7–10 дыхательных циклов для восстановления и стабилизации режима дыхания, затем свободный отдых в любом устойчивом положении, не вызывающем у ребенка отрицательных эмоций. Желательно, чтобы занятие заканчивалось на положительном эмоциональном уровне. Учитывая необычность процедуры и необходимость продолжения занятий после выписки из больницы, желательно присутствие матери во время курса процедур. При этом одновременно ее обучают простейшим приемам, элементам массажа, она ассистирует. 83 Задание на дом дают в объеме примерно половины или трети нагрузки, получаемой ребенком во время курса процедур. Продолжительность и температурный режим остаются прежними. Одним из обязательных требований к занятиям дома является хороший эмоциональный уровень и регулярность занятий (5–7 раз в неделю). Критерием для оценки нагрузки являются сон и аппетит, а также хорошее настроение ребенка. Для домашнего применения можно рекомендовать ванны с настоями трав. Соединительнотканный массаж Из физиологического действия соединительнотканного массажа на организм (создание повышенного притока крови к определенным органам и тканям; улучшение питания и восстановления поврежденных тканей; снижение повышенного тонуса мышц; нормализация функции вегетативной нервной системы) вытекает целесообразность его применения при ряде детских заболеваний. Исходя из опыта применения соединительнотканного массажа в детском возрасте, мы считаем, что данную технику можно рекомендовать при следующих заболеваниях: • энцефалопатия с нарушением мышечного тонуса у детей раннего возраста; • врожденная косолапость; • врожденная кривошея; • дисплазия тазобедренных суставов; • плоско-вальгусная установка стоп; • плоскостопие; • остаточные явления рахита; • остеохондропатия; • бронхиальная астма. Противопоказаниями к применению соединительнотканного массажа у детей являются: гипотрофия всех степеней; поражения кожи различного характера (пиодермия, экссудативный диатез, дерматиты и др.); острый период соматического заболевания; острые инфекционные заболевания. 84 При применении соединительнотканного массажа учитываются: возраст больного ребенка, состояние кожных покровов, выраженность рефлекторных изменений в зонах соединительной ткани (они могут располагаться в поверхностных или глубоких ее слоях). У детей раннего возраста и младшего школьного возраста зоны соединительной ткани находятся в поверхностных слоях. Для массажа поверхностных слоев используется кожная техника соединительнотканного массажа. Данная техника предъявляет высокие требования к осязательным способностям массажиста, так как при неправильно выполненном массаже и проникновении в более глубокие слои (подкожные) могут появиться нежелательные, прежде всего, вегетативные реакции. Зоны соединительной ткани, расположенные в прилежащих к коже слоях, определяются путем продвижения пальцев по коже ребенка без глубокого давления. Пальцы ощущают повышенное сопротивление, его обозначают как «шероховатость» или «ощущение терки». При этом ткани выступают перед пальцем как смятая папиросная бумага (в виде очень мелких складочек). Соединительнотканный массаж можно выполнять как самостоятельный вид массажа с 3-месячного возраста. Его можно сочетать с классическим массажем, включая в процедуру отдельные элементы, отдельные линии из массажа соединительной ткани. Методические указания: работу необходимо начинать от области крестца, ягодиц и бедер, постепенно продвигаясь к голове; массаж следует выполнять по ходу кожных складок, которые на туловище проходят в поперечном направлении, а на конечностях в продольном (линии Бенингофа – линии наименьшего растяжения); только при уменьшении напряжения тканей на нижележащих участках, можно переходить к массажу в верхних участках грудной клетки. Кожная техника массажа соединительной ткани: Положение рук: массаж выполняется кончиками прямых 3-го, 4-го пальцев (или слегка согнутых, или только 3-м пальцем). Каждый массажный прием выполняется в две фазы: 85 • прикосновение (при котором пациент не должен ощущать давления); • лечебное натяжение (со слабым режущим ощущением). Массаж выполняется вдоль складок кожи, как короткими штрихами, так и длинными. Методики соединительнотканного массажа Методика соединительнотканного массажа на задней поверхности туловища Над областью ягодиц штрихи начинаются от копчика и идут дугообразно, выпуклостью вверх, проходят над большим вертелом и заканчиваются впереди от него. Последующие дуги начинаются от латерального гребня крестца и параллельны первой дуге. Последний штрих начинается над L5, идет вдоль гребня таза и заканчивается у передней верхней ости. Последующие штрихи идут от поясничных позвонков. Они горизонтальны и заканчиваются у средней подмышечной линии. Последующие движения начинаются от грудных позвонков, имеют вид дуг, параллельных реберным дугам. Так проходит обработка до уровня нижнего угла лопатки. От уровня нижнего угла лопатки штрихи имеют форму диагоналей, идущих от грудных позвонков к акромиальному отростку лопатки. Эти штрихи можно как бы «разорвать»: от грудных позвонков до медиального края лопатки, а после межлопаточной области дальнейшие штрихи проходят от медиального края лопатки, начиная от нижнего угла лопатки до акромиального отростка, в области валика трапециевидной мышцы штрихи идут горизонтально от первых грудных позвонков до плечевых суставов. Методика соединительнотканного массажа на передней поверхности туловища Длинные штрихи идут от среднеподмышечной линии до края прямой мышцы живота как продолжение параллельных линий на пояснице. Далее длинные дугообразные движения проводятся от среднеподмышечной линии по межреберьям до грудины. Методика соединительнотканного массажа на руках 86 Обрабатывается наружная поверхность плеча: длинные штрихи идут вдоль заднего края дельтовидной мышцы до бугристости плечевой кости. Последующие штрихи параллельны и заканчиваются ниже (до локтевого сустава). Последний штрих заканчивается у медиального надмыщелка плечевой кости. Аналогично массируется внутренняя поверхность плеча: последний штрих заканчивается у латерального надмыщелка плеча. Тыл предплечья: длинные штрихи ведут от латерального надмыщелка плечевой кости до лучезапястного сустава. Первое движение заканчивается у лучевого края лучезапястного сустава, последнее – у локтевого края. При этом рука лежит на опоре. Ладонная поверхность предплечья массируется длинными штрихами от медиального надмыщелка плеча вдоль мышц-сгибателей до лучезапястного сустава. Первое движение заканчивается у локтевого края лучезапястного сустава, последнее – у лучевого. На ладонной поверхности кисти массируют область тенара, гипотенара и межкостные промежутки. Тенар массируют от уровня лучезапястного сустава в дистальном направлении полудлинными диагональными движениями к лучевому краю кисти. Гипотенар массируют аналогично к локтевому краю кисти. Межкостные промежутки массируют длинными движениями в дистальном направлении. Методика соединительнотканного массажа на ногах На передней поверхности бедра длинные штрихи проходят от большого вертела до медиального мыщелка бедра, последующие до верхнего и наружного края надколенника. Задняя поверхность бедра массируется при согнутой в колене ноге с опорой на стопу. Работают одноименной рукой. Движения начинаются от большого вертела и идут диагонально к большеберцовой кости (медиальному мыщелку), каждый последующий штрих начинается ниже предыдущего и, опускаясь вдоль большеберцового тракта, подходит также к мыщелку. Переднелатеральная поверхность голени массируется короткими дугами от уровня головки малоберцовой кости косо вниз до гребня большеберцовой кости. При массаже задней поверхности голени длинные штрихи идут к медиальной лодыжке. Вначале от головки 87 малоберцовой кости, далее от наружного края латеральной головки икроножной и от края камбаловидной мышцы косо вниз. Стопа всегда обрабатывается подкожной техникой. Со стороны подошвы выполняются короткие движения по краям стопы: • латерально от мизинца к пятке, далее по пятке; • медиально от большого пальца к пятке, далее по пятке; • возвышение большого пальца. Длинные движения в дистальном направлении производят от пятки по межкостным промежуткам. Особое внимание уделяется медиальной поверхности стопы: • короткие движения проходят от подошвы к тылу стопы, от уровня пятки к первому плюснефаланговому суставу; • длинные движения в том же направлении. Одновременно латеральный и медиальный края стопы массируют короткими движениями в дистальном направлении, уложив тенары обеих рук на тыле стопы ребенка. Линии соединительнотканного массажа на лице: • от середины подбородка по нижнему краю нижней челюсти до ее угла и выше до козелка; • длинные штрихи от ямки подбородка латерально до козелка уха; • от середины носогубной складки к ушной раковине; • под скуловой костью и скуловой дугой латерально к уху; • по нижнему краю орбиты от внутреннего до наружного края глаза; • по верхнему краю орбиты в том же направлении; • в височной области три горизонтальные линии параллельно друг другу в латеральном направлении; • от середины лба три горизонтальные линии латерально. Методика гимнастики и массажа по А.М. Аксеновой (2006) Исследованиями A.M. Аксеновой установлено нормализующее действие глубокого рефлекторно-мышечного массажа на нарушенное кровообращение головного мозга, артериальное давление, ликвородинамику и регуляторные процессы в организме. Поэтому 88 предлагаемую методику целесообразно использовать для лечения перинатального поражения центральной нервной системы у детей. Массаж выполнялся, начиная с первых суток жизни. Курс состоял из 2–5 процедур по 10–20 мин. каждая, два раза в неделю. Методика глубокого рефлекторно-мышечного массажа отличается тем, что всегда начинается с массажа шеи, причем основное внимание уделяется разминанию скелетных мышц. Особое внимание уделяется мышцам, имеющим разной степени уплотнения и болезненность. Используются все приемы массажа, однако на долю разминания приходится до 80–90 % времени всего сеанса. При воздействии на плоские или длинные мышцы (например, спины) используется «раздавливающий» прием (мышца «раздавливается» между массирующей поверхностью и костным ложем). При массаже шеи особое внимание уделяется массажу области проекции сосудов шеи (сонные и позвоночные). Показания: внутриутробная гипоксия плода, длительный безводный период, быстрые, стремительные или индуцированные роды, стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение, неврологическая симптоматика (неадекватное поведение ребенка: беспокойство, плач, заторможенность; повышение или снижение тонуса мышц; частое срыгивание), желтуха, биологически незрелый ребенок, гипотрофия плода, наложение акушерских щипцов, крупный плод. Начинать массаж можно в первые сутки жизни. План массажа: область шеи, надплечий, височные зоны, голова, спина, ягодицы. Методика Во время массажа ребенка полностью разворачивать не надо. Рекомендуется пеленать в тонкую пеленку таким образом, чтобы шея была доступна, а руки и ноги спеленаты. Для удобства работы ребенка можно положить на пеленальный стол. Массажист располагается или перед ребенком лицом к нему, или в изголовье позади него. Массаж шеи включает в себя: массаж передней поверхности; массаж боковой поверхности; массаж задней поверхности. При массаже шеи массируемая область должна быть максимально расслаблена. Рекомендуется поочередно массировать 89 правую и левую поверхности шеи, придерживая другой рукой головку ребенка. Техника массажа Массаж начинают с поглаживания в направлении сверху вниз по ходу лимфатических сосудов вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы; дойдя до яремной вырезки грудины, ладонь поворачивается под прямым углом и продвигается параллельно ключице по краю трапециевидной мышцы. После общего поглаживания делают последовательный массаж передней, боковой и задней поверхности шеи. Массаж передней поверхности шеи проводится в виде растирания и разминания грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мест прикрепления ее к костям и области сосудисто-нервного пучка, расположенного вдоль латерального края трахеи. Растирание и разминание выполняются ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, производя круговые движения или движения вдоль мышечных волокон, прижимая массируемые ткани к костному ложу (раздавливающий прием). Приемы отличаются силой воздействия и чередуются с поглаживанием. Массаж передней поверхности шеи включает и массаж надключичной области. Основные приемы, которые используются при массаже этой области, – растирание и разминание, выполняемые одним пальцем (лучше первым), расположенным параллельно ключице и производящим движения вдоль ключицы. При разминании палец, производящий эти движения, постепенно погружается в мягкие ткани, находящиеся под ключицей, и по возможности стремится достичь первого ребра. После поочередного массажа передней поверхности шеи с обеих сторон переходят к массажу ее боковой поверхности и надплечий. Головку ребенка при этом можно немного повернуть в сторону, противоположную массируемой области, поддерживая ее свободной рукой. Кроме поглаживания проводятся растирание и разминание ладонной поверхностью одного или нескольких пальцев, выполняющих круговые движения или движения вдоль мышечных волокон, прижимая массируемые ткани к костному ложу. Все 90 массажные приемы чередуются (кроме вибрации, которая не применяется при массаже шеи). Массаж боковых поверхностей шеи также проводится поочередно с одной, затем с другой стороны. Массаж задней поверхности шеи выполняют, используя те же массажные приемы, что и при массаже передней и боковой поверхности шеи. Ребенка можно слегка повернуть на бок. Заканчивается массаж шеи общим поглаживанием всей ее поверхности. После шеи выполняют массаж височных областей и головы ребенка, находящегося в положении лежа на спине. При этом используется легкое круговое разминание кончиками пальцев. Массаж спины проводится через пеленку, повернув ребенка немного на бок. При этом массируется противоположная боку сторона спины и ягодица. Во время массажа выполняются приемы поглаживания, растирания и «раздавливающий» прием разминания паравертебральных мышц вдоль позвоночника, начиная с межлопаточной области. Вибрация производится только в виде легкого сотрясения. Все приемы чередуются, больше всего времени уделяется разминанию скелетных мышц как шеи, так и спины, имеющих болезненные мышечные уплотнения. Массаж должен выполняться с такой силой, чтобы ребенок не напрягался, и его можно было бы отвлечь от неприятных ощущений (например, соской). Длительность процедуры от 10 до 30 мин. через 2–3 дня. Курс от 3 (в роддоме) до 10–15 процедур (после роддома) в зависимости от тяжести поражения и возраста ребенка. Лечение глубоким рефлекторно-мышечным массажем следует проводить под контролем методов функциональной диагностики. Повторяемость курсов через 2–6 мес. Методические указания: 1. Во время массажа мышцы шеи должны быть максимально расслаблены. Для этого ребенку можно дать пустышку (но не питье, чтобы не поперхнулся). 2. При массаже передней поверхности шеи, особенно проекции сосудисто-нервного пучка, следует избегать резких и грубых 91 движений, чтобы не вызвать у ребенка кашлевой рефлекс. Движения должны быть мягкими, плавными, медленными. 3. Для расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы при ее избирательном массаже рекомендуется повернуть подбородок ребенка вверх и в сторону массируемой мышцы. 4. При массаже задней поверхности шеи следует обратить внимание на массаж мест прикрепления мышц к затылочной кости и позвонкам. 5. Глубокий рефлекторно-мышечный массаж не рекомендуется сочетать с медикаментозными препаратами, влияющими на сосудистый тонус, с электрофорезом. Поэтому в дальнейшем целесообразнее его назначать в комплексе с лекарственными средствами, улучшающими метаболические процессы в нервной ткани (например, актовегин, церебролизин, кортексин и др.). Сразу после окончания сеанса на массажной кушетке с каждым ребенком выполнялись специальные упражнения для растягивания мышц шеи, спины и ягодичной области. Подбор упражнений зависел от возраста ребенка. Эти упражнения были рекомендованы для выполнения дома. Для занятий с детьми раннего возраста в домашних условиях родителям были рекомендованы следующие упражнения для растягивания мышц шеи, туловища и улучшения гемо- и ликвородинамики головного и спинного мозга: 1. «Вытягивание». В положении ребенка лежа на спине поднять его ручки вверх и потянуть за ручки в этом же направлении в течение 15–30 сек. 2. В том же исходном положении согнуть ножки в коленных суставах и прижать их к груди ребенка, удерживая в таком положении 10–15 сек. При этом спинка у ребенка должна быть круглой. 3. Исходное положение то же. Приподнять головку ребенка и осторожно наклонять ее вперед подбородком к груди. При малейшем сопротивлении со стороны ребенка сгибание головки следует приостанавливать, ожидая расслабления мышц. 4. В прежнем исходном положении согнуть правую ножку в коленном суставе и левую ручку в локтевом суставе, прижать локоть 92 к коленному суставу и удержать их в таком положении 10–15 сек. Повторить с другими конечностями. 5. Исходное положение то же. Согнуть правую ножку в коленном суставе, подтянуть к животу ребенка и удержать в таком положение 10–15 сек. При этом левую ножку прижать к кушетке и удерживать в выпрямленном положении. Затем проделать то же самое, поменяв ножки, 6. Исходное положение то же. Ножки согнуть в коленных и тазобедренных суставах и подтянуть их вверх таким образом, чтобы согнутым правым коленным суставом коснуться левого плечевого сустава, удержать в таком положении 10–15 сек., а затем левым коленным суставом дотянуться до правого плечевого сустава, повторив удержание. 7. Сделав из пеленки валик диаметром 4–5 см, подложить его под грудной отдел (на уровне нижних углов лопаток) позвоночника ребенка, лежащего на спине, на 30–60 сек. Это же упражнение повторить, разместив валик под поясничной областью. 8. В положении ребенка лежа на боку постараться придать ему позу эмбриона, пытаясь осторожно сблизить согнутые коленки с головкой. 9. «Скручивание». Положение ребенка лежа на спине. Прижимая левой рукой правое плечико к кушетке, на которой лежит ребенок, взяться правой рукой за его правое бедро и завести его за левую ножку, пытаясь прижать голень к кушетке и удержать ее в таком положении 15–20 сек. То же самое повторить в другую сторону. 10. Исходное положение ребенка лежа на спине. Взявшись за коленки, согнуть его ножки в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°, развести в тазобедренных суставах максимально в стороны и снова привести к срединной линии согнутые ножки. Такие ритмичные движения совершать в течение 1–2 минут. Каждое упражнение, за исключением упр. № 9, повторяется 3–5 раз. Движения взрослого должны быть мягкими, плавными, без резких толчков, особенно при выполнении наклона головы вперед. Не рекомендуется выполнять упражнения сразу после кормления. Они выполняются через 20–30 мин. после приема небольшого объема 93 пищи и через 1,5–2 часа после плотного обеда. Можно выполнить не все упражнения сразу в зависимости от настроения ребенка. Больше внимания уделять тем упражнениям, которые труднее даются. Вестибулярный аппарат контролирует положение головы в пространстве. Поэтому когда ребенок принимает вертикальное положение, нарушения в атланто-окципитальном сочленении, ведущие к ассиметричному положению головы, или изменение расположения костей таза, сопровождающееся наклоном тела, приводят к тому, что позвоночник в горизонтальной плоскости принимает форму спирали с малым радиусом, и таким образом достигается равновесие в системе голова-таз. В этом случае отклонение позвоночника во фронтальной плоскости незначительно, нет тенденции к росту деформации. Ортопеды такое состояние относят к нарушению осанки. Если возникшая во время родов дисфункция шейно-затылочного сустава по своей направленности и мышечному ответу находится в конфликте с дисфункцией тазового кольца, то равновесие не достигается. Спиралевидное скручивание идет по большому радиусу, сопровождается появлением дисфункций в других отделах позвоночника, более выраженной асимметрией в работе мышц. Развивается сколиотическая деформация, которая увеличивается до тех пор, пока не установится равновесие в системе голова-таз. В связи с вышеизложенным очень важное значение приобретает тренировка вестибулярного аппарата. Для этого очень полезны любые вращения, покачивания, кружения, перевороты. Соблюдайте осторожность, но придумывайте как можно больше разнообразных движений. Ребенка можно катать по наклонной плоскости, подбрасывать, переворачивать вверх ногами, кружить, вертеть, танцевать с ним. Г. Доман выделил пассивную программу развития равновесия (в ней все движения с ребенком выполняют взрослые) и активную программу, когда ребенок, становясь старше, самостоятельно выполняет упражнения. Ниже приводится вариант упражнений для развития вестибулярного аппарата у новорожденных: • перекатывание ребенка по кровати вверх-вниз; • перекатывание ребенка на одном месте по и против часовой стрелки; 94 • положите ребенка на подушку и перекатывайте его на ней, поднимая то один, то другой край подушки; • покачивайте ребенка на подушке вверх-вниз; • тяните подушку с лежащим на ней ребенком вправо, влево, вперед, назад; • вращайте подушку вместе с ребенком по часовой и против часовой стрелки, при этом ребенок может лежать как на спине, так и на животе; • легкое подбрасывание его в руках, обязательно целуя после каждого «взлета», чтобы не пугался; • покружитесь на месте, держа ребенка на руках или положив его на плечо; кружится нужно, меняя направление (по часовой и против часовой стрелки), при этом положение ребенка на вашем плече может быть разным: на животе, на правом, затем на левом боку; постарайтесь сами не потерять равновесие, поэтому не выполняйте все кружения подряд; • поднимите его за ноги вниз головой; • носите ребенка по кругу, совершая при этом движения вверхвниз, вперед-назад, в разные стороны; • держите ребенка перед собой, положив ладони под его затылок, «опрокидывайте» его в ваших руках назад, поднимая затем вверх до уровня ваших глаз; • лягте на спину и качайте ребенка над собой, можно легко подбрасывать его; • прижмите ребенка к себе и легко попрыгайте с ним на одном месте, а затем по квартире. Все движения должны ускоряться постепенно, интенсивность нагрузки нарастает постепенно в течение нескольких недель. К движениям, которые пугают ребенка, приучайте постепенно. Базовых движений пять: покачивание вперед-назад, в стороны, вверх-вниз, вращение и кружение. Эти движения можно выполнять в положении ребенка вверх или вниз головой, лицом к взрослому или от него. Варианты захвата: 1) держа ребенка одной рукой за обе ноги или руки; 2) удерживая двумя руками обе конечности малыша; 95 3) ребенок удерживается за одну ручку и одну ножку лицом к взрослому или от него; 4) держа одной рукой за обе ноги, а другой за обе руки ребенка; 5) в одной руке взрослого правые ручка и ножка малыша, в другой – левые, головой к себе или от себя. Если ребенок расположен спиной к взрослому, то последний может его удерживать не только за стопы, но также за голени и бедра. По достижению ребенком возраста 4 мес. можно переходить к более сложным упражнениям. Некоторые из них родители делают вдвоем: • лежащего ребенка папа и мама берут за запястья и лодыжки и раскачивают вперед-назад, в стороны; • держа ребенка за руку и за ногу, взрослый выполняет горизонтальное вращение (кружение); • вертикальное покачивание (как маятник) вниз головой с поддержкой ребенка за ноги детям, как правило, нравится; • держа ребенка за ноги вниз головой, лицом к себе, осторожно опускайте его вниз к полу и назад вверх, следите за настроением ребенка; • взяв ребенка за кисти рук, повернув лицом к взрослому, поднять так, чтобы он свободно повис в воздухе, затем выполнить маятникообразное раскачивание в стороны, перенося вес с одной руки на другую, при этом малыш раскачивается в ту сторону, на какую приходится нагрузка («короткие раскачивания»); • при увеличении амплитуды раскачивания тело ребенка остается в вертикальном положении («длинные раскачивания»): • покачивания вперед-назад, в висе держа ребенка за кисти; • покачивания вверх-вниз, в висе держа ребенка за кисти; Повороты ребенка вокруг вертикальной оси при увеличении амплитуды переходят во вращение, а при переносе веса тела на одну руку – во вращение за одну руку. После выполнения упражнений для развития равновесия рекомендуется выполнить упражнения для растягивания, на гибкость (описанные выше), По мере роста ребенка необходимо продолжать занятия по развитию вестибулярного аппарата, но эта программа постепенно 96 становится активной. Для этого можно использовать качели, карусели, перекатывания через бок, хождение по нарисованной на полу полоске шириной 10 см, по доске такой же ширины, лежащей сначала на полу, затем приподнятой над полом, лазание по лестнице, канату, прыжки на двух и на одной ноге, прыжки через скакалку, прыжки в длину и в высоту и т. д. Физические упражнения влияют на координацию движений и вестибулярный аппарат, что способствует психическому развитию. Двигательная активность и интеллект связаны между собой самым непосредственным образом, и особенно важна эта связь в раннем детстве. Новые формы реабилитации детей с последствиями перинатального поражения нервной системы с учетом их типа психосоматической конституции Последствия перинатальных поражений центральной нервной системы (ППП ЦНС) серьезно ограничивают качество биологической и социальной адаптации детей. Известно, что на характер ППП ЦНС влияют уровень и тяжесть поражения, эффективность реабилитационных мероприятий в раннем и позднем восстановительном периодах, особенности семейного воспитания, организация педагогического подхода в образовательных учреждениях и конституциональный тип ребенка. В последние годы особый интерес вызывает изучение влияния конституциональных особенностей как на развитие и формирование здоровья ребенка в целом, так и на течение различных заболеваний. В связи с этим целью нашей работы было выявление особенностей формирования последствий перинатальных поражений нервной системы у детей с различными типами психосоматической конституции и обогащение сложившегося традиционного подхода к реабилитации рекомендациями по дифференцированному медикопсихолого-педагогическому сопровождению, физическому воспитанию, закаливанию и профилактике различных соматических заболеваний с учетом индивидуальных особенностей. Методологической основой выделения типа психосоматической конституции явилось представление о преимущественном значении 97 нервной системы в регулировании всех процессов, происходящих в организме человека, о неразрывности психического и соматического здоровья. За основу взят подход, где ключевым параметром обозначен фактор направленности психической активности: вовне – экстраверсия, вовнутрь – интроверсия или его уравновешенность – центроверсия. Доказана тесная взаимосвязь данного психического фактора с биохимическими, антропометрическими, вегетативными, моторными и психологическими свойствами. Созданы психосоматические портреты конституциональных типов, раскрывающие их сильные и слабые стороны, а также предрасположенность детей к различным заболеваниям. Интроверты обычно имеют астенический микросоматический тип телосложения, тонкие мягкие волосы, являются «жаворонками», они ранимые, замкнутые, неуверенные в себе, но одарены мелкомоторно. В стрессовых ситуациях для интровертов характерны аутизация и замирание. Они предрасположены к аллергии, гипотиреозу, обморокам, артериальной гипотонии, гиперацидным гастритам, у них преобладает ваготония, на электроэнцефалограмме – низкоамплитудный высокочастотный монотонный альфа-ритм. Центроверты – дети обычно дигестивного или макросоматического типа телосложения, с кудрявыми волнистыми волосами, «голуби», добродушные, общительные, конформисты, не склонные доводить начатое дело до конца. Они предрасположены к ожирению, диабету, надпочечниковой недостаточности. У центровертов преобладают эйтония, средние показатели амплитуды и частоты на электроэнцефалограмме. Экстраверты – обычно коренастые, мезосоматического типа телосложения дети, имеют жесткие, густые волосы, «совы», решительные, вспыльчивые, в стрессовых ситуациях проявляют агрессивность. Они предрасположены к гипертиреозу, нейродермиту, язвенной болезни, артериальной гипертензии. У них преобладает симпатикотония, высокоамплитудный низкочастотный альфа-ритм. Было доказано, что у детей с ППП ЦНС заостряются конституциональные свойства, которые определяют особенности поведенческих и когнитивных расстройств, преобладающую 98 неврологическую симптоматику и проявления нейросоматической патологии. Дети-интроверты чаше демонстрировали нарушения поведения в виде упрямства, отказа от взаимодействия, их психологические особенности связаны с эмоциональной лабильностью. Характер картины ЭЭГ свидетельствовал о некотором замедлении морфофункционального созревания головного мозга и низкой способности к переключаемости в деятельности. Такой плоский тип отражал невозможность адекватно отвечать на быстро меняющиеся средовые нагрузки (скоростные операции, яркие эмоциональные переживания, закаливание). При попадании в эти ситуации у интровертов быстро развивались проявления дезадаптации (табл. 4). Следовательно, педагогические и воспитательные воздействия здесь должны быть деликатными, поддерживающими, с предоставлением ребенку расширенного временного режима для выполнения задания. Основой коррекции когнитивных нарушений является тренировка переключаемости с одного вида деятельности на другой. Для успешной реабилитации ребенка-интроверта необходимо учитывать сильные стороны его конституции: активная познавательная деятельность, доступность логическому убеждению и низкий уровень агрессивности. В коррекции нуждаются слабые стороны конституции: тревожно-мнительный характер, низкая моторная активность и низкая физическая выносливость. Необходимо поощрение в поведении проявлений активности, энергичности, настойчивости, решительности, спонтанности и, напротив, сдерживание проявлений мнительности, замкнутости, пониженной активности. При возникновении стрессовых ситуаций таким детям следует предоставить возможность уединения. Оптимальный вариант родительско-детских отношений – демократичный (основными средствами воспитания являются внимание и поощрение), тип педагогического воздействия – поддерживающий. При занятиях физической культурой важно учитывать, что темп выполнения упражнений должен быть низким и средним. Рационально медленное и поэтапное разучивание всех упражнений и двигательных композиций. Все новые движения целесообразнее вводить постепенно и осторожно. Ребенку99 интроверту могут быть рекомендованы спортивные секции, тренирующие ловкость, быструю переключаемость внимания: настольный теннис, конный спорт, плавание. В структуре неврологической патологии у детей-интровертов достоверно чаще преобладали головные боли напряжения, при этом показатели ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга у них отличались выраженными признаками венозной дисгемии. Поэтому для улучшения венозного оттока необходимы ежедневные упражнения, направленные на устранение венозного застоя, также следует проводить два раза в год профилактические курсы приема экстракта плодов конского каштана в возрастной дозе. Особенностью вегетативных дисфункций, выявляемых у всех детей-интровертов с ППП ЦНС, явилась выраженная ваготония, подтвержденная как клиническими, так и функциональными данными оценки ВРС. В структуре соматической заболеваемости у интровертов преобладали длительно- и вялотекущие острые респираторные заболевания, бронхоспастические состояния с выраженным аллергическим компонентом, длительная астенизация в период реконвалесценции, гиперацидные гастриты, дисфункции билиарного тракта по гипермоторному типу, спастические запоры. Согласно данным А.М. Вейна, предрасположенность к таким заболеваниям у детей с вегетативной дистонией сопряжена с ваготонией. Это доказывает нейросоматическую природу хронической соматической патологии, возникающую у детей с ППП ЦНС. Для профилактики вегетативных дисфункций необходимо назначение такому ребенку настойки боярышника в возрастной дозировке в утренние часы, тонизирующих напитков (некрепкий чай, кофе) в первую половину дня, а также соленых и солено-хвойных ванн. Особенности расстройств со стороны пищеварительного тракта позволяют рекомендовать интроверту прием пищи небольшими порциями, но с большей частотой, дополнительное обогащение пищи веществами, стимулирующими аппетит, фруктовыми и овощными соками перед приемом пищи (сок сельдерея, томатный, огуречный, яблочный и виноградный соки), а также продуктами, богатыми кальцием (молоко, кефир, творог). 100 Подходы к реабилитации детей-интровертов после острых респираторных заболеваний отличаются. Таблица 4 Клинико-функционалъная характеристика детей с ППП ЦНС в зависимости от конституционального типа Свойство Нарушен ия поведени я Когнитив ные расстройс тва Психолог ические нарушени я Интроверт Центроверт Безответственнос Упрямство, отказ ть, копирование от взаимодействия поведения зачинщика Снижение Страдает оперативных логическое и способностей и абстрактное сообразительности мышление Эмоциональная Раздражительная лабильность со слабость и склонностью к эмоциональная дисфории истощаемость Картина ЭЭГ Дезорганизация альфа-ритма, «плоский» тип ЭЭГ, нарастание удельного веса бета-активности Усиление межполушарной асимметрии альфа-ритма Преобладание Невролог головных болей ические напряжения, расстройс тикоидные тва гиперкинезы и логоневрозы Нетяжелое течение доброкачественной внутричерепной гипертензии УЗДГ сосудов головног о мозга Незначительные изменения с легкими гидроцефальным и нарушениями Венозная дисгемия, затруднение венозного оттока Вегетатив Обмороки, ные вестибулярные на- Редко 101 Экстраверт Нарушения дисциплины, синдром дефицита внимания и гиперактивности Дефицит произвольного внимания и долговременной памяти Агрессивность, истероидная форма реагирования Усиление активирующих влияний ретикулярной формации, эпиактивность, генерализация медленноволновой активности Энурезы, эписиндром, доброкачественная внутричерепная гипертензия, возникающая при эмоциональных перегрузках Признаки внутричерепной гипертензиии, гидроцефальные изменения, повышение тонуса и периферического сопротивления сосудов Плохая переносимость солнца, тахикардия, нарушени рушения, плохая я переносимость нагрузок Асимпатикотония с гиперОтклонен симпатической ия ВРС вегетативной реактивностью Длительно- и вялотекущие Особенно респираторные сти заболевания, острой бронхоспастически заболевае е состояния, мости аллергический компонент, длительная астенизация Нарушение осанки Патологи связано с низким я опорномышечным двигатель тонусом, чаще ного развиваются аппарата сколиозы Гиперацидные Нарушен гастриты, дисфункия ция билиарной пищевасистемы по рительно гипермоторному й типу, спастические системы запоры Нарушен Чаще развивается ия зрения близорукость сердцебиения Невыраженные изменения смешанного характера Гиперсимпатикотония с асимпатикотонической вегетативной реактивностью Средние продолжительнос ть, выраженность и тяжесть респираторных заболеваний Длительный подъем температуры до высоких цифр, склонность к фебрильным судорогам Нарушение осанки Чаще развивается связано с повышенным плоскостопие мышечным тонусом Повышенный аппетит Гипоацидные гастриты, дисфункция билиарной системы по гипомоторному типу, атонические запоры Пресбиопия Редко Более продолжительное освобождение от уроков физкультуры вследствие большей длительности астенического периода, назначение стимулирующей фитотерапии (экстракта элеутерококка), витаминных комплексов с антиоксидантным действием, а также увеличение белкового компонента в питании. Закаливание должно быть щадящим, предпочтительны воздушные виды. Учитывая, что интроверты чаще других страдают нарушениями зрения, необходимо проводить контроль остроты зрения два раза в год и увеличить объем оздоровительных мероприятий, направленных на снятие зрительного утомления. 102 У детей-экстравертов проявления ППП ЦНС имели значительные отличия как в отклонениях психического, так и соматического здоровья: нарушения дисциплины, агрессивность, синдром дефицита внимания и гиперактивность, преобладавшие у экстравертов, сочетались с характерной картиной ЭЭГ: высокоамплитудным низкочастотным альфа-ритмом со склонностью к эпифеноменам. Это обусловливало склонность к генерализации процессов возбуждения и быстрое затухание приобретенных двигательных, поведенческих и адаптационных стереотипов, что проявлялось недостаточностью произвольного внимания, резкостью в действиях, переживаниях, настроениях, вспыльчивостью, неустойчивостью в поведении (табл. 4). Поэтому авторитарный стиль семейного воспитания для экстраверта является приоритетным, ведущий механизм при этом – дисциплинарное воздействие. Психолого-педагогическое сопровождение должно быть направлено на сдерживание проявлений эмоциональной возбудимости, конфликтности, обидчивости, взрывчатости, агрессивности и капризности, на поощрение доброжелательности, жизнерадостности, нестандартности мышления, деликатности, скромности и терпения. 103 Таблица 5 Основные направления дифференцированной программы реабилитации детей с ППП ЦНС Направление Интроверт Прием пищи частый, небольшими порциями, стимуляция Особенности аппетита, соки перед питания приемом пищи, продукты, богатые кальцием (молоко, кефир, творог) Сочетание упражнений для крупных мышечных групп с осмыслением Физическое двигательных актов, воспитание тренинг мышечной силы, координации движений, индивидуальные спортивные занятия Рекомендуем Настольный теннис, ые спортив- конный спорт, ные секции плавание Закаливание Воздушные виды Оптимальный вариант Демократичный воспитания в семье Поощрение и Основные деликатность, средства повышение воспитания самооценки Тип педагогическо Поддерживающий го воздействия Тактика «аванса доверия», предПрофилактика почтение письменным дидактогений вариантам контроля знаний, расширенный Центроверт Экстраверт Ограничение питьевого Ограничение режима во второй жиров и половине дня, соли и углеводов, экстрактивных жареных блюд веществ, обогащение и кондитерских рациона ионами калия изделий (курага, изюм, чернослив) Асинхронные, сложные Тренинг в координационном статической плане упражнения, выносливости, релаксационные упражгрупповые нения во второй спортивные половине дня, занятия групповые спортивные занятия Легкая Акробатика, фигурное атлетика, катание, игры с мячом футбол, танцы и шайбой Сочетание видов Водные виды Недопущение Авторитарный, попустительств дисциплинарные аи воздействия либерализма Мотивация к самостоятельности Последовательность, твердость и контроль Сочетание подходов Сдерживающий Перевод привычных событий в сюрпризную интерпретацию Тактика поощрения достижений, предпочтение устным вариантам контроля знаний, четкий 104 Коррекция когнитивных расстройств Профилактика вегетативной дисфункции Фитопрофила ктика неврологическ их нарушений Подходы к реабилитации после острых респираторны х заболеваний Профилактика нарушений зрения временной регламент , предоставление инициативы в деятельности Тренировка Тренинг переключаемое логического деятельности мышления Настойка Настойка боярышника боярышника утром, соленые, утром, солено-хвойные вансоленые, ны, тонизирующие соленонапитки хвойные ванны Мягкая дегидратацион Для улучшения ная фивенозного оттока – тотерапия экстракт плодов короткими конского каштана курсами – курсами 2 раза в год напитки с экстрактом клюквы Более продолжительное освобождение от физкультуры, стимулирующая фитотерапия – Стандартная экстракт схема реабилиэлеутерококка, вита- тации минные комплексы с антиоксидантным действием, увеличение белкового компонента питания Контроль остроты зрения 2 раза в год, увеличение объема Традиционные оздоровительных подходы мероприятий по снятию зрительного утомления временной регламент Упражнения для развития внимания Настойка пустырника вечером, кислородные, хлоридные, душистые ванны, успокаивающие чаи вечером С целью дегидратации назначение напитков с экстрактом брусничного листа, седативные чаи на ночь (мята, мелисса, душица) Дегидратационная фитотерапия – напитки с экстрактом брусничного листа, клюквы, усиление минерального компонента питания, витамины группы В Традиционные подходы В стрессовых ситуациях необходимо предоставить возможность активных действий. При выполнении экстравертами 105 физических упражнений важно учитывать, что их темп должен быть высоким, с быстрым разучиванием разнообразных движений. С целью развития саморегуляции через телесные ощущения в комплекс следует вводить асинхронные, сложные в координационном плане упражнения. Оптимальными являются групповые спортивные занятия, направленные на тренировку сопереживания, освоение партнерских взаимоотношений. Большинство детей-экстравертов беспокоили кратковременные интенсивные головные боли, преимущественно в утренние часы, трудности засыпания, сноговорение, снохождение, а также ночное недержание мочи. У трети из них основным диагнозом была доброкачественная внутричерепная гипертензия с выраженными гидроцефальными изменениями, возникающая при эмоциональных перегрузках. Ультразвуковая допплерограмма сосудов головного мозга у экстравертов показывала повышение тонуса, периферического сопротивления сосудов и линейной скорости кровотока. Ребенок-экстраверт нуждается в ограничении питьевого режима, соли, экстрактивных (крепкий чай, кофе, концентрированные бульоны) и «острых» веществ, особенно во второй половине дня. Необходимо обогащать рацион таких детей ионами калия (курага, изюм, чернослив). С целью дегидратации следует регулярно назначать напитки с экстрактом брусничного листа. Экстраверту также показаны релаксационные упражнения во второй половине дня. В структуре соматической патологии у детей-экстравертов преобладали острые респираторные заболевания с подъемом температуры до высоких цифр, склонностью к фебрильным судорогам, гипоацидные гастриты, дисфункции билиарного тракта по гипомоторному типу, атонические запоры, определяемые выраженной симпатикотонией (табл. 5). Для профилактики вегетативных нарушений таким детям необходимо назначение настойки пустырника в возрастной дозировке в вечерние часы, успокаивающие чаи (с мятой, мелиссой, душицей) во второй половине дня, а также кислородные, хлоридные и душистые ванны. После перенесенных респираторных заболеваний 106 экстраверту также показана легкая дегидратационная фитотерапия, усиление минерального компонента питания и применение витаминов группы В. Дети-центроверты имели наименее выраженные клинически и функционально проявления последствий перинатального поражения нервной системы по всем составляющим. Нарушения поведения характеризовались готовностью принять любой стиль лидера, однообразием поведения. Направленность психолого-педагогического воздействия здесь должна базироваться на сочетании авторитарного и демократичного стилей с отказом от оценочных суждений. Основными средствами воспитания являются последовательность, твердость, мотивация к самостоятельности. Необходимо поддержание дома четкого распорядка дня: время приема пищи, выполнение домашних заданий, прогулок и сна. Необходимо поощрять эмоциональную выразительность и открытость и сдерживать проявления соглашательства, эмоциональной неустойчивости. Физические упражнения следует выполнять в среднем темпе, делая акцент на тренинг статической выносливости. Дети-центроверты предъявляли незначительное количество жалоб, умеренная внутричерепная гипертензия сочеталась у них с легкими гидроцефальными нарушениями, подтвержденными невыраженными изменениями на ультразвуковой допплерограмме. Это диктует необходимость назначения коротких мягких дегидратационных курсов напитков с экстрактом клюквы. Проявления вегетативной дисфункции у центровертов наблюдались только в стрессовых ситуациях и отличались незначительной выраженностью и смешанным характером. Для профилактики вегетативных нарушений центроверту показано назначение настойки боярышника в утренние часы и пустырника – в вечерние, соленые и солено-хвойные ванны. Учитывая, что у центровертов отмечалась склонность к ожирению, связанная с повышенным аппетитом и нерегулярностью стула, особенностями питания должны быть ограничение жирового (за счет тугоплавких жиров: говяжий, свиной, бараний, гусиный, комбинированный) и углеводного (за счет легкоусвояемых 107 углеводов) компонентов, ограничение жареных блюд и кондитерских изделий. Созданная программа медико-психолого-педагогического сопровождения детей (табл. 5) положена в основу стандартов рекомендаций для родителей и учителей, выполнение которых позволяет как профилактировать ухудшения неврологического статуса и различных нейросоматических нарушений у детей с ППП ЦНС, так и получать большую эффективность медикаментозной коррекции, что подтверждено данными нейрофизиологических, клинических и психологических методов обследований и улучшением качества социальной адаптации ребенка в семье и школе. Детский мозг чрезвычайно пластичен, то есть способен к росту, перестройке, компенсации возникших нарушений. Это связано с особенностями раннего детского возраста. Раннее и активное лечение расстройств моторики, восприятия, речевых, интеллектуальных, коммуникативных функций – залог успешной профилактики детской психоневрологической инвалидности, оно имеет социальный приоритет в общих задачах мирового здравоохранения. При нарушениях развития психоневрологических функций возникает своеобразный «порочный круг»: функциональное бездействие, вызванное нарушением развития ребенка, само по себе тормозит его развитие, усугубляя функциональную недостаточность. Кроме того, чтобы решить реабилитационные задачи, нужно «задать» ускоренный темп становления нормативных навыков, то есть инициировать (запустить) внепрограммные критические периоды обучения или развития. Основной задачей является моторное переобучение и выработка «правильного» двигательного стереотипа. Учитывая возможность перестройки и перераспределения межнейрональных связей в функциональных системах мозга, можно разрушить патологический двигательный стереотип и создать новый, добиться формирования нового нормативного двигательного навыка. За счет непострадавших отделов центральной нервной системы возможна перестройка иннервации между мышцами-антагонистами. Принцип стимуляции автоматизмов и поз, важных для двигательного 108 развития ребенка, лежит в основе статико-моторного воспитания детей с нарушением развития двигательных функций. 109 Тестовые задания для контроля уровня знаний Выберите один правильный ответ 1. ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМИ МЕТОДАМИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛФК В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ЯВЛЯЮТСЯ 1) самостоятельный метод 2) групповые занятия ЛФК 3) спортивные соревнования 4) индивидуальные занятия 5) игровой метод 2. К СРЕДСТВАМ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ОТНОСЯТСЯ 1) режим приема медикаментов 2) утренняя гигиеническая гимнастика 3) настольные игры 4) физкультурно-оздоровительные праздники 5) самомассаж 3. МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСНОВАНЫ НА 1) постепенности возрастания физической нагрузки 2) выполнение физических упражнений в быстром темпе 3) периодичности занятий 4) применения максимальных физических нагрузок 4. УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ МЕЛКИХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП 1) упражнения для мышц кисти, стопы 2) упражнения для мышц плечевого пояса 3) упражнения для мышц голени 4) упражнения для мышц шеи 5. СРЕДСТВАМИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ РЕШАЮТСЯ ЗАДАЧИ 1) повышение неспецифической сопротивляемости организма 2) восстановление нарушенного объема движений 3) изменение типа дыхания 4) замедление экстракардиальных факторов кровообращения 110 6. К ВИДАМ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В ВОДЕ, ЦЕЛЕСООБРАЗНЫМ В ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЕ, ОТНОСЯТСЯ 1) свободные упражнения 2) прыжки в воду 3) плавание под водой с мамой 4) групповые игры в воде 5) ныряния 7. К УПРАЖНЕНИЯМ ДЛЯ СРЕДНИХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП ОТНОСЯТСЯ УПРАЖНЕНИЯ 1) для ягодичных мышц 2) для мышц предплечья 3) для мышц брюшного пресса 4) для мышц плечевого пояса 5) для мышц спины 8. СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ ДИНАМИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ У БОЛЬНОГО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ 1) задачами лечения 2) наличием осложнений 3) возрастом больного 4) диагнозом 5) данными функциональных проб 9. ДЕТЯМ ДО 2 МЕС. В КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВКЛЮЧИТЬ УПРАЖНЕНИЯ 1) пассивные 2) активные 3) рефлекторные 4) упражнения под счет 5) с предметами 10. ОСОБЕННОСТЬ МЫШЕЧНОЙ НОВОРОЖДЕННЫХ 1) преобладание тонуса мышц-разгибателей 2) преобладание тонуса мышц-сгибателей 3) общая гипотония 111 СИСТЕМЫ 4) нормальный мышечный тонус 11. РАЗНОВИДНОСТИ ПРИЕМА РАЗМИНАНИЯ 1) пиление 2) накатывание 3) пересекание 4) штрихование 12. СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЦНС 1) упражнения на улучшение регуляции мышечного тонуса 2) упражнения на развитие мышечной силы 3) упражнения на внимание 13. ДО ТРЕХ МЕСЯЦЕВ РЕБЕНКУ ПРОВОДИТСЯ ПРИЕМ МАССАЖА 1) растирание 2) поглаживание 3) глажение 14. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ТЕМПЕРАТУРА ВОЗДУХА ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ЗАКАЛИВАНИЯ РЕБЕНКА 1 МЕС. 1) 18 оС 2) 20 оС 3) 22 оС В 15. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ТЕМПЕРАТУРА ВОДЫ ДЛЯ УМЫВАНИЯ РЕБЕНКА 4 МЕС. 1) 28 оС 2) 23–25 оС 3) 20 оС 16. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИНЯТИЮ ВОЗДУШНЫХ ВАНН 1) недоношенность 2) повышение температуры тела у ребенка по невыясненной причине 3) гипотрофия I степени 4) перинатальное повреждение нервной системы 17. ПЕРВЫЙ КОМПЛЕКС НАПРАВЛЕН НА МАССАЖА 112 И ГИМНАСТИКИ 1) уравновешивание тонуса сгибателей и разгибателей 2) нормализацию тонуса ног 3) развитие координации рук 18. ТРЕТИЙ КОМПЛЕКС МАССАЖА НАПРАВЛЕН НА 1) уменьшение гипертонуса 2) развитие опорной реакции стоп 3) развитие силы И ГИМНАСТИКИ 19. НАИБОЛЬШАЯ АКТИВНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ СОЛНЕЧНОГО СВЕТА НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА 1) ультрафиолетовое и инфракрасное излучение 2) фиолетовое излучение 3) красное излучение 4) инфракрасное излучение 5) желтое излучение ЛУЧЕЙ 20. ДЕТЯМ СТАРШЕ 2 МЕС. В КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВКЛЮЧИТЬ УПРАЖНЕНИЯ 1) пассивные 2) упражнения с предметами 3) упражнения на тренажерах 4) упражнения на воде Эталоны ответов 1– 2); 2 – 3); 3 – 1); 4 – 1); 5 – 1), 2); 6 – 1); 7 – 2); 8 – 5); 9 – 4); 10 – 2); 11 – 2); 12– 4); 13 – 2); 14 – 3); 15 – 2); 16 – 2); 17 – 1); 18 – 2); 19 – 1); 20 – 1). 113 Рекомендуемая литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Основная: Аксенова, А. М. Реабилитация детей раннего возраста после перинатального поражения центральной нервной системы // ЛФК и массаж. – 2006. – № 1. – С. 35–40. Бадалян, Л. О. Детская неврология / Л. О. Бадалян. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1984. – 576 с. Доскин, В. А. Основы ранней реабилитации детей с отклонениями в развитии // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 1998. – № 4. – С. 54–57. Епифанов, В. А. Медицинская реабилитация / В. А. Епифанов. – М.: Медпрессинформ, 2005. Использование системы игровых методов для развития мелкой моторики и формирования социально-бытовых навыков у детей с нарушениями функции кисти / Н.А. Киселева, Е. М. Старобина, А. А. Корюков, И. Е. Кузьмина и др. // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. – 2009. – № 3. – С. 14– 18. Красикова, И. С. Детский массаж. Массаж и гимнастика для детей от рождения до трех лет / И. С. Красикова. – СПб.: КОРОНА принт: Учитель и ученик, 2003. – 230 с. Организация реабилитации детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы в условиях дневного стационара / Л. А. Жданова, О. С. Рунова, М. Н. Салова, А. В. Шишова // Проблемы соц. гигиены и история медицины. – 2008. – № 2. – С. 45–47. Повышение эффективности абилитационно-реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями в амбулаторных условиях / Т. В. Яковлева, Е. Г. Игнашина, А. М. Насырова, М. М. Садыков и др. // Рос. педиатр. журн. – 2009. – № 3. – С. 51–52. Принципы восстановительного лечения в детской неврологической практике / М. А. Лобов, С. С. Шишкин, Н. И. Шаховская, М. А. Таркш и др. // Детская и подростковая реабилитация. – 2003. – № 1. – С. 32–34. 114 10. Реабилитация недоношенных детей с перинатальной паталогией на протяжении первого года жизни / Г. В. Яцык, Ю. С. Акоев, Н. Д. Одинаева и др. – М., 2005. – 345 с. 11. Семенова, К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличем / К. А. Семенова. – М.: ЗАКОН И ПОРЯДОК, 2007. – 616 с. – (Великая Россия. Наследие). 12. Скворцов, И. А. Развитие нервной системы у детей в норме и паталогии / И. А. Скворцов, Н. А. Ермоленко. – М.: МЕДпрессинформ, 2003. – 368 с. 13. Шамарин, Т. Г. Возможности восстановительного лечения детских церебральных параличей / Т. Г. Шамарин, Г. И. Белова. – Элиста, 1999. – С. 167. Дополнительная: 14. Аксенова, A. M. Сравнительная характеристика влияния глубокого мышечного массажа и инстенона на организм детей после перинатального поражения нервной системы / А. М. Аксенова, Е. А. Балакирева, Н. П. Сереженко // ЛФК и массаж. – 2004. – № 5. – С. 11–14. 15. Жданова, Л. А. Новые формы реабилитации детей с последствиями перинатального поражения нервной системы с учетом их типа психосоматической конституции / Л. А. Жданова, И. Е. Бобошко, М. Н. Салова // Тихоокеан. мед. журн. – 2009. – № 1. – С. 87–91. 16. Корнюшин, М. А. Оценка эффективности немедикаментозной реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС / М. А. Корнюшин, Е. А. Гореликова // Педиатрия. – 2002. – № 1. – С. 40–44. 17. Ступак, B. C. Роль проведения ранних медико-педагогических мероприятий детям раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы в профилактике инвалидности / В. С. Ступак, Е. В. Подворная // Дальневост. мед. журн. – 2007. – № 3. – С. 110–111. 18. Эдельштейн, Э. А. Перинатальные гипоксические синдромы: учеб. пособие / Э. А. Эдельштейн, Е. С. Бондаренко, Л. И. Быков. – М., 1999. – 258 с. 115 Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Печать оперативная. Усл. печ. л. 6,16. Уч. изд. л. 8,34. Тираж 17. Заказ 1-429. ____________________________________________________ Отпечатано в редакционно-издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 116 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9. 117
