кератит-рус - Учебно-методические комплексы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Заболевания роговой оболочки. Этиология, патогнез,
клиника, диагностика, лечение и профилактика. Тактика ВОП»
кафедра «Глазных болезней»
КЕЙС решает проблему, какова тактика врача общей практики
у больных с кератитами
Учебно-методическая рекомендация для студентов V курса
ТАШКЕНТ – 2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«Утверждаю»
Проректор по учебной работе
проф ___________ Тешаев О.Р.
«____» ___________ 2013 г
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Заболевания роговой оболочки. Этиология, патогнез,
клиника, диагностика, лечение и прфилактика. Тактика ВОП»
кафедра «Глазных болезней»
КЕЙС решает проблему, какова тактика врача общей практики
у больных с кератитами
Учебно-методическая рекомендация для студентов V курса
Составители: ассистент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н. Курьязова З.Х.
Рецензенты: Заместитель директора по науке Специализированного Центра Микрохирургии
глаза д.м.н. проф. Каримова М.Х.,
доцент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н. Назирова С.Х.
Рассмотрена и одобрена на учебно-методическом заседании кафедры глазных болезней
от « 28 » февраля Протокол №12.
Рассмотрена и одобрена на заседании цикло – предметной комиссии по Хирургии и
Акушерству-гинекологии от « 8 » апреля 2013г. Протокол №8.
Рассмотрена и одобрена на заседании Учебно- методической комиссии по Хирургии и
Акушерству-гинекологии от « 9 » апреля 2013г. Протокол №8.
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Глазные болезни».
Тема: «Заболевания роговой оболочки».
Цель данного кейса: углубление и расширение знания о причинах развития заболеваний
роговой оболочки. Развитие способности оценки и анализа ситуации при поступлении
больных с кератитами. Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностики, оказания
неотложной помощи.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты
приобретают навыки:
 оценки и анализа ситуации при заболеваниях роговой оболочки выбора
правильного алгоритма действий для постановки диагноза
 развитие логического мышления
 принятия обоснованных решений при
заболеваниях роговой оболочки
самостоятельно оказать экстренную помощь
 направить в стационар для дальнейшего обследования и лечения
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
• основные причины заболеваний роговой оболочки
• причины возникновения заболеваний роговой оболочки
• провести дифференциальную диагностику заболеваний роговой оболочки с
другими заболеваниями.
• перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на
уровне СВП и ЦРБ.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
1. Атлас по клинической офтальмологии. Девид Дж.Спелтон, Роджер А. Хитчингс,
2007г., С.723.
2. Даниличев В.Ф. Современная офтальмология – 2009г, С.684.
3. Джек Кански. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход – 2009г.,
С.931.
4. Национальное руководство по офтальмологии. Москва «Геотар-Медиа» - 2008, С.940.
5. Терапевтическая офтальмология. М.Л.Краснов, Н.Б.Шульпина. Москва - 1999. С.359.
6. Офтальмологические проявления общих заболеваний. Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая,
Е.С. Тутаева, 2009.
7. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. Москва «Литература» - 2006, С.954.
8. Фармакотерапия глазных болезней. В.И. Морозов, А.А. Яколев. Москва 2009, С.509.
9. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach. Atlas/ “Butterworth
Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 372 с.
10. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach./ “Butterworth Heineman”,
Oxford, UK 2005 y., 404 с.
11. Сведения интернета взяты из следующих сайтов:
www.ophthalmology.ru/articles/120_html,www.nedug.ru/ophthalmology/34art -html
www.eyenews.ru/html- 67,www.helmholthzeyeinstitute.ru/articles/1.2html
www.eyeworld.com/ophth.articles/html-89,www.scientific-vision.com/html-ophth
Характеристика кейса согласно типологическим признакам.
Данный кейс относится к категории кабинетный,
структурированный. Это кейс-вопрос, задание.
сюжетный.
Он
короткий,
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в реальной
ситуации в условиях СВП и ГВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: терапия, офтальмология, неотложные
состояния.
I КЕЙС
«Заболевания роговой оболочки. Этиология, патогнез, клиника,
диагностика, лечение и прфилактика. Тактика ВОП»
Введение
Проблема диагностики и последующего лечения заболеваний роговой оболочки
имеет важное значение для врачей общей практики, постоянно сталкивающихся с
необходимостью установления диагноза и определения дальнейшей тактики ведения и
лечения больных с жалобами на покраснение и чувство инородного тела в глазу.
Пациентам с такой серьезной патологией как кератиты, необходимо оказание
первой медицинской помощи семейным доктором или участковым терапевтом с
последующим направление на консультацию к офтальмологу.
Таким образом, актуальность проблемы заболеваний роговой оболочки
обосновывает необходимость знания их причин, своевременной диагностики, оказания
неотложной помощи в условиях СВП и ГВП и госпитализации.
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса
способностей анализа ситуации при роговичном синдроме. Умения и навыки выбора
тактики ведения, диагностики, оказания неотложной помощи.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных
результатов:
 Развить способности оценки и анализа ситуации при заболеваниях роговой
оболочки
 Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для постановки
диагноза.
 Освоить навыки необходимой для оказания экстренной помощи
 Развивать логическое мышление
 Принятия обоснованных решений при заболеваниях роговой оболочки
 Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной ситуации
(лечения или направление в стационар для дальнейшего ведения)
Ситуация: Больной И., 43 года, 5 дня назад перенес ангину с высокой температурой тела,
а спустя 2 дня начали беспокоить светобоязнь, слезотечение, покраснение и боли в
правом глазу. Не лечился. Острота зрения 0,6.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи




Гемоглобин – 132 г/л;
Эритроциты – 4-5х10*12/л;
Лейкоциты – 11,2 х10*9/л;




СОЭ – 25мм/ч.
Количество – 130 мл;
Цвет – светло – желтая;
Относительная плотность мочи –
1016;
Прозрачность – прозрачная;
Реакция – кислая;


п/я - 2%, с-46%, э-2%, л-48%,
м-2%,






Сахар крови
Белок – abs
Желчные пигменты –
отрицательный;
Эпителий – 2-3 в поле зрения;
Лейкоциты – 2-3
Эртроциты abs
5,0 ммоль/л
Данные проведенных инструментальных обследований
Наружный осмотр глаза методом бокового
освещения
Офтальмоскопия
OD - блефароспазм, слезотечение,
светобоязнь. Глаз умеренно раздражен.
Отмечается смешанная инъекция сосудов
склеры.
На роговице в эпителиальном
слое множество точеных инфильтратов
серого цвета. Чувствительность роговицы
снижена. Передняя камера средней
глубины.
Радужка цвет и рисунок не
изменён. Зрачок d = 2,5 мм, круглый,
реакция на свет живая.
OS – спокоен. Среды прозрачны. Острота
зрения =1,0
OD - не офтальмоскопируется за счет
помутневшей роговицы.
OS – ДЗН бледно- розовый, границы
чёткие.
Физиологическая
экскавация
сохранена. Артерии сужены, вены не
изменены. Сетчатка без патологических
очагов. Макуло - фовеальный рефлекс
сохранен.
ВГД = Т = N
Офтальмотонус
Вопросы и задания
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его?
2. На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную
диагностику?
3. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в
условиях СВП, ЦРБ?
4. Ваша тактика на момент ситуации?
5. Какие возможны осложнения?
Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить предварительный
диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для
дальнейшего ведения больных с заболеваниями роговой оболочки.
Учебно-методический материал:
Заболеваания роговой оболочки.
Анатомия роговицы
Свойства нормальной роговицы: прозрачная (зеркальная), блестящая, сферичная,
имеет определенную форму, имеет определенную величину (горизонтальный меридиан
11-12 мм, вертикальный 10-11 мм, толщина в центре 0.4 - 0.1 мм, на периферии 0.8 - 1.0),
безсосудистая, высокочувствительная.
Слои роговицы (5):
· многослойный плоский неороговевающий эпителий
· передняя пограничная пластинка (боуменова оболочка)
· строма роговицы
· задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка)
· эндотелий
Роговичный синдром проявляется:
1. Субъективно - чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь, может быть
блефароспазм.
2. Объективно: перикорнеальная инъекция.
Клиника и классификация кератитов.
Роговица относится к важнейшим оптическим структурам глаза. Поскольку
роговица расположена в области открытой глазной щели, она больше всего подвергается
воздействию света, тепла, микроорганизмов, инородных тел, поэтому в ней могут
возникать разнообразные морфофункциональные нарушения. Особенно неблагоприятна
постравматическая и воспалительная патология роговицы, так как она часто не бывает
строго изолирована вследствие общности кровоснабжения и иннервации роговицы и
других отделов глаза.
Кератиты (keratitis) составляет примерно 0,5% в структуре глазной
заболеваемости, однако из-за выраженных остаточных помутнений часто приводят с
снижению зрения (до 20% случаев слепоты и слабовидения).
Ведущий признак кератита – наличие воспалительного инфильтрата в разных
отделах роговицы. Характеризующегося многообразной формой, величиной, различной
глубиной залегания, цветом, чувствительностью, васкуляризацией. Кардинальными
симптомами кератита является светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, чувство
инородного тела в глазу (засоренность), боли, а также перикорнеальная инъекция. В связи
с тем, что воспаление роговицы характеризуется потерей ее прозрачности, возникает
различной степени снижение зрения. Цвет инфильтратов зависит от их клеточного
состава. Так при небольшом количестве лейкоцитов инфильтраты имеют серый цвет, с
увеличением гнойной инфильтрации помутнение роговицы приобретает желтоватый, а
после ее исчезновения – белесоватый оттенок. Свежие инфильтраты имеют расплывчатые
границы, а в стадии обратного развития – более четкие. При поверхностных кератитах
эпителий в области инфильтрации разрушается, отслаивается и эрозируется. Глубокие же
инфильтраты могут изязвляться. Чаще всего к инфильтратам роговицы из области лимба
подходят или в них врастают поверхностные, либо глубокие сосуды. Поверхностные
сосуды имеют ярко-красный цвет. Они древовидно ветвятся и анастомозируют. Глубокие
сосуды проникают в толщу роговицы из эписклеры и склеры. Они менее окрашены,
имеют вид щеточек, а также прямолинейный ход. Наиболее частый исход кератитов –
помутнение роговицы. Оно обусловлено соединительным перерождением ее глубоких
нерегенерирующих структур и, как правило, не подвергается полному обратному
развитию.
Приводим этиологическую классификацию кератитов:
1. Бактериальные кератиты
а) стафило-, пневмо-, дипло-, стрептококковые кератиты
б) туберкулезные кератиты
в) сифилитические кератиты
г) малярийные, бруцеллезные и другие кератиты.
2. Вирусные кератиты
а) аденовирусные кератиты
б) герпетические кератиты
в) коревые, оспенные и др. кератиты
3. Инфекционно (токсико) – аллергические кератиты
а) фликтенулезные (скрофулезные) кератиты
б) аллергические кератиты – полинозы
4. Обменные кератиты
а) аминокислотные (белковые) кератиты
б) авитаминозные кератиты
5. Прочие
а) грибковые кератиты
б) нейропаралитические
в) посттравматические
Бактериальные кератиты.
Ползучая язва роговицы (Ulcus sernens). Заболевание характеризуется сильными
режущими болями в глазу, слезо- и гноетечением, светобоязнью, блефароспазмом,
выраженной смешанной инъекцией и хемозом, инфильтрат в роговице имеет сероватожелтоватый цвет. В первые сутки он распадается, в результате чего образуется язва
дисковидной формы с гнойным кратерообразным дном, один край этой язвы –
регрессирующий, гладкий, другой – прогрессирующий, подрытый, желтый, в этом месте
всегда отмечается диффузные помутнения и инфильтрация роговицы. Прогрессирующий
край быстро растет, и в течение нескольких дней язва захватывает большую часть
роговицы. Сосуды к язве не подходят, нарастают боль в глазу, цвет радужки становится
желто-зеленым, зрачок принимает неправильную форму из-за возникновения мощных
задних спаек. На дне передней камеры образуется гипопион желтого цвета и жидкой
консистенции, состоящий из фибрина и лейкоцитов. Могут наступить лизис роговицы и ее
прободение. Если инфекция через прободное отверстие попадает внутрь глаза, то
развивается панофтальмит. Лечение язвы роговицы состоит прежде всего в общем и
местном применении ударных доз антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Незамедлительно следует устранить боль в глазу путем закапывания анестетиков, лучше
2% раствора новокаина, через каждый час. Антибактериальные, нейротрофические,
регенераторные и другие препараты в виде капель и мази вводят в конъюнктивальный
мешок до стихания процесса. Предварительно перед инстилляциями глаза промывают
слабыми растворами дезинфицирующих средств. Одновременно используют витаминные
капли, мидриатики. При быстром течении процесса когда имеется опасность прободения
роговицы, производят крио- и диатермокоагуляцию прогрессирующего края, парацентез и
промывание передней камеры антибиотиками широкого спектра действия; при не
утихающих болях в области глаза назначают парабульбарные новокаиновые блокады.
Внутрь назначают салицилаты, десенсебилизирующие препараты. В период
выздоровления проводят рассасывающую терапию (дионин, лидаза и др.) в виде капель и
электрофореза. Кортикостероиды и ферменты в активной стадии болезни
противопоказаны, а в стадии регенерации полезны. В последующем бельмо можно
ликвидировать кератокластикой или кератопротезированием.
Туберкулезные кератиты. К туберкулезным кератитам относятся гематогенные
метастатические кератиты. Клинически различают две основные формы туберкулезного
кератита – глубокий диффузный и ограниченный кератит. Поражается, как правило, один
глаз. Диагноз устанавливается на основе клинико-лабораторных данных и сведений о
предшествующих заболеваниях.
Глубокий диффузный кератит (keratitis profundus diffuses) проявляется
смешанной инъекцией сосудов глазного яблока с преобладанием перикорнеальной,
незначительной светобоязнью и слезотечением. Роговица выглядит полиморфнодиффузно мутной. В глубине того помутнения роговицы видны отдельные сероватожелтые инфильтраты разных размеров. С области лимба к этим инфильтратам тянутся
вновь образованные сосуды. На эндотелии роговицы обнаруживаются сероватожелтоватые преципитаты. Течение заболевания длительное, отмечаются ремиссии.
Помутнение роговицы не склонны к просветлению. Зрение резко снижается.
Глубокий ограниченный (склерозирующий) кератит (keratitis profundus
circumscriptus) развивается с явлениями раздражения глаза. Чаще в наружной половине
склеры вблизи лимба появляется сектрообразный участок выраженной гиперемии и отека.
От этого участка в средние и глубокие слои роговицы начинают распространяться
единичные или множественные серовато-белые инфильтраты. Эпителий над ними
приподнят и «истыкан». Васкуляризация роговицы вначале выражена незначительно.
Течение заболевания длительное, наблюдаются рецидивы. На месте инфильтратов
остаются диффузные, белесоватые «языкообразные» помутнения роговицы,
локализующиеся у лимба. Примыкающая склера имеет аспидно-серый цвет и истончена.
Лечение туберкулезных метастатических кератитов проводит окулист совместно с
фтизиатром. Оно включает в себя общее и местное применение специфических
антибактериальных и десенсибилизирующих препаратов в сочетании с комплексом
витаминов группы В. назначают высококалорийнную диету с ограничением углеводов и
солей. Наряду с инстилляциями антибиотиков рекомендуется использование
кортикостероидов, мидриатиков, салицилатов, сульфаниламидных препаратов. Рано
начинают проводить рассасывающую терапию. Прогноз благоприятный.
Сифилитический кератит (keratitis syphiliticus) может быть врожденным и
приобретенным. Он встречается очень редко, чаще развиваясь при врожденном сифилисе.
Процесс носит паренхиматозный характер. Явления воспаления возникают в строме
роговицы. Обычно заболевают дети в возрасте от 5 и старше. Кератит нередко является
одним из признаков триады Гетчинсона.
В клинике паренхиматозного кератита наблюдается три последовательных
периода:
1. Прогрессивный период или период инфильтрации, характеризуется тем, что
внезапно в лимбе появляется серое матовое помутнение. Постепенно помутнение
достигает центра, и роговица становится мутной как матовое стекло, но изязвления не
наступает. Явления раздражения в начале менее выражены, по мере увеличения
инфильтрации появляются светобоязнь, блефароспазм, слезотечение и боль. В процесс
вовлекается радужка, резко нарушаются зрительные функции. Период инфильтрации
длится около 3-4 недель.
2. Период васкуляризации в роговицу начинают врастать сосуды. Они
располагаются в глубоких слоях, идут прямолинейно имея вид щеточек. Иногда их
количество настолько большое, что роговица похожа на слепую вишню. Зрение
значительно снижено. Процесс сопровождается иридоциклитом и продолжается 6-8
недель
3. Регрессивный период характеризуется уменьшением раздражения и стиханием
воспаления. Роговица светлеет, зрение восстанавливается. Период этот продолжается до 1
года.
При сифилитическом кератите чаще поражаются оба глаза.
Диагностика основывается на положительных серологических реакциях
(Вассермана, Нонне-Аппельта и др.), а также на пяти характерных клинических
признаках: 1) цикличность, 2) двухстороннее поражение, 3) отсутствие изъязвленной
роговицы, 4) сопутствующий иридоциклит, 5) восстановление зрения.
Приобретенный сифилитический кератит односторонний, течение более легкое и
продолжительность меньше. Прогноз благоприятный.
Лечение сифилитического кератита осуществляется в кожно-венерологическом
диспансере. Проводится специфическая терапия антибиотиками, препаратами ртути,
мышьяка и др. Местное лечение заключается в закапывании антибиотиков, салицилатов,
витаминов, циклофосфана, атропина. В ранние сроки применяют кортикостероиды в виде
инстилляций и субконъюнктивальных инъекций. По мере стихания процесса назначают
рассасывающее лечение.
Инфекционно-аллергические кератиты
Фликтенулезный кератит является следствием туберкулезной интоксикации.
Фликтена представляет собой субстрат неспецифического воспаления, в ней нет
возбудителя болезни. Она состоит из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток,
напоминая папулу. Пузырек под влиянием пролиферативных процессов преобразуется в
узелок. Различают несколько видов фликтенулезного кератита: поверхностный
фликтенулезный, глубокий инфильтрированный, фасцикулярный, паннусный,
некротический.
Преимущественно встречаются фасцикулярный кератит или «странствующая»
фликтена. При этом образуется краевой инфильтрат с прогрессирующим краем,
обращенным к центру. Инфильтрат распространяется в сопровождении сосудов,
напоминая комету. Процесс сопровождается выраженным роговичным синдромом и
повышенной чувствительностью роговицы. Заболевание протекает сезонно,
длительностью 1-2 месяца. Лечение направлено на устранение аллергических проявлений
и десенсибилизацию. Общее лечение у фтизиатра (стрептомицин, фтивазид и др.).
Вирусные кератиты
Офтальмогерпес занимает центральное место среди других вирусных заболеваний
глаз по частоте распространенности и тяжести исходов. Первые обобщения по
частоте распространенности герпесвирусных заболеваний глаз и сопоставления с
эпидемиологическими исследованиями в других странах позволили предположить, что
число больных офтальмогерпесом составляет примерно 400-500 тысяч в год.
В последние годы внимание исследователей направлено на изучение тяжелого
офтальмогерпеса, часто рецидивирующего, нередко приводящего к значительной потере
зрения и к слепоте. Эти исследования позволили выявить целый ряд причинных и
последовательных факторов тяжелого течения, улучшить этиологическую диагностику
и повысить эффективность лечения, как за счет расширения арсенала противовирусных
средств, так и путем активного применения средств и методов патогенетической терапии.
Известно, что вирус простого герпеса (herpes simplex) относится к числу
фильтрующихся, нейродермотропных вирусов, которые присутствуют в организме
человека с раннего детства, попадая контактно-бытовым и воздушно-капельным путем.
Об инфицированности вирусами герпеса можно судить по высокому титру специфических
антител. Обычно, большинство детей рождаются с антителами благодаря высокому
содержанию их у матерей. В течение первого полугодия жизни ребенка они исчезают,
вследствие чего возникают наибольшая чувствительность к вирусу. Почти все взрослые
люди остаются здоровыми носителями вируса и постоянно являются источникам
заражения.
Активация вируса и снижение сопротивляемости организма происходит под
влиянием таких факторов, как лихорадочное состояние при различных инфекциях,
охлаждение, эмоциональные стрессы, вакцинации, перегревание, ультрафиолетовое
облучение, нейроэндокринные сдвиги и др.
Заболевание нередко имеет характер системного поражения: кожи, слизистой
оболочки, центральной и периферической нервной системы, печени, глаз. Герпетический
кератит представляет собой проявление нейроинфекции в глазу силу свойств вируса и
реактивности организма больного.
В связи с полиморфизмом клинических проявлений герпетический инфекции
глаз были разработаны различные классификации этого заболевания. Наиболее
приемлемой является классификация Ю.Ф. Майчука (1973-1980).
Согласно этой классификации различают: первичный герпес при котором в
организме нет к данному вирусу антител и постпервичный герпес, когда инфицирование
уже произошло и образовалось некоторое количество антител.
По клинической картине различают:
Везикулезный кератит. При этой форме на роговице в любом ее отделе из-за
отслоения эпителия серозной жидкостью появляются единичные или множественные
пролифирующие серые пузырьки. Они со временем лопаются, образуя язвочки.
Чувствительность роговицы понижается. Регенерация эпителия идет медленно, в связи с
нарушением трофики. Если в процесс вовлекается передняя пограничная мембрана, то
после кератита остается помутнение роговицы.
Древовидный кератит. Эта форма возникает первично в виде эпителиального
кератита, но, обычно, распространяется вглубь стромы. Распространение инфильтрата, как
правило по ходу нервных стволов. В процесс вовлекается сосудистая оболочка,
преципитаты, чаще мелкие, располагаются перифокально, соответственно
патологическому процессу в роговице (нередко расположение преципитатов создает
картина древовидной формы, точно соответствуя инфильтратам в поверхностных слоях).
В половине случаев отмечаются складки десцеметовой оболочки. Если процесс,
распространяясь в строме роговицы, в то же время захватывает большую часть
поверхности, создавая картину географической карты, возникает так называемый
картообразный кератит.
Так же, как древовидный с поражением стромы, эта форма заболевания относится к
глубоким и сопровождается большим или меньшим участием в патологическим процессе
сосудистого тракта. Картообразный кератит, вследствие наличия значительных
деэпителизированных участков роговицы, больше других форм подвержен осложнением в
виде вторичной бактериальной или грибковой инфекции. Обе формы заболевания
сопровождаются болями, блефароспазмом, особенно, при присоединении тригеминалгии.
В то же время эти формы болезни наиболее легкие в диагностике. Характерные для них
изменения в поверхностных слоях роговицы присущи только офтальмогерпесу.
Стромальные кератиты бывают 3-х видов. Один из наиболее характерных –
дисковидный кератит. Глубокий инфильтрат, давший название заболеванию,
формируется, обычно, в центре роговицы в виде диска. Иногда в поверхностных слоях,
соответственно диску, наблюдается шероховатость или «истыканность» эпителия или
мелкие пузыри в виде его отслоения. Диск может располагаться парацентрально,
заболевание может протекать атипично.
Кроме дисковидного, к стромальным кератитам относятся: очаговая и диффузная его
формы с преимущественной локализацией очага в глубоких слоях или отмечается
диффузная инфильтрация всей стромы. Принципиально важное значение имеет состояние
поверхностных слоев эпителия. Различают стромальные кератиты с изъязвлениями и без
них.
Стромальные герпетичесхие кератиты почти всегда сопровождаются иритом или
иридоциклитом.
Герпетическая язва роговицы чаще всего развивается из поверхностного древовидного
кератита при распространении процесса в глубокие слои, но может быть исходом и любой
другой формы офтальмогерпеса при неправильном лечении или в силу других причин.
Язва характеризуется вялым и длительным течением, боли бывают очень редко,
заболевание очень серьезное. Несмотря на лечение могут быть осложнения в виде
десцеметоцеле.
Герпетические кератоувеиты – форма заболевания, при которой имеются явления
кератита, но преобладают изменения со стороны сосудистого тракта. Характерным для
этой формы офтальмогерпеса является следующее: инфильтраты в строме роговицы
располагаются в различных слоях и имеют разные размеры, могут быть изъязвления в
поверхностных слоях роговицы, складки десцеметовой оболочки – преципитаты, экссудат
в передней камере, новообразование сосудов в радужке, задние синехии. Возможно
развитие буллезной, кератопатии, повышение внутриглазного давления. При длительном
течении развивается поверхностная и глубокая васкуляризация роговидны, возможно
возникновение осложненной катаракты.
Направленность терапии офтальмогерпеса предусматривает следующие
воздействия:
1. На защиту еще не поврежденных вирусом тканей.
2. На ткани, поврежденные вирусом.
3. На сопутствующую воспалительную реакцию.
4. На коллагенный некроз стремы роговицы.
5. На рубцовые изменения поврежденных тканей.
6. На специфические защитные факторы.
7. На факторы неспецифической резистентности.
Выбор лечебного комплекса определяется клинической формой и стадией
заболевания с учетом предшествующего лечения, общего состояния организма и наличия
сопутствующих заболевании.
Во всем мире проводились интенсивные исследования противовирусной
активности различных лекарственных средств, в результате которых химиотерапия,
наряду с интерфероном и индукторами интерферонобразования, а также специфическими
вакцинами и иммунными гаммаглобулинами, выделились в основное направление
противовирусной терапии заболеваний глаз.
Исследованиями авторов, отмечена терапевтическая эффективность аденинарабинозида (АРА-А), 5-бромуридина, и также оксолина, теброфена, флореналя,
госсипола. Разработаны новые глазные формы противовирусного препарата флореналя:
глазные капли пролонгированного действия (на полиакриламиде и полиглюкине), а также
раствор для подконъюнктивальных инъекций. Причем 1% раствор полиакриламида,
предложенный как лекарственная основа, оказался индуктором интерферона и
эффективным препаратом в терапии герпесвируса с хроническим течением и явлениями
эпителиопатии роговицы.
Значительный прогресс в лечении офтальмогерпеса связан с применением в
клинической практике высокоактивных препаратов концентрированного лейкоцитарного
интерферона и его индукторов. Использование интерфероногенов, для лечения наиболее
тяжелых форм герпетических кератитов имеет выраженное преимущество по сравнению о
лечением противовирусными химиопрепаратами (оксолин, теброфен, бонафтон и др.).
Положительный терапевтический эффект отмечен при внутримышечном
введении продгиозана по 50-100 мкг 1 раз в 3 дня, пирогенала в дозе 50-100 мкг/мл по
схеме. Использование противогерпетической вакцины в терапии больных с тяжелыми
формами герпетических кератитов оказалось малоэффективным. В то же время авторами
отмечается высокая эффективность вакцины в профилактике рецидивов офтальмогерпеса.
Успешное применение в комплексной терапии офтальмогерпеса нашли
физические методы: рентгенотерапия, ультразвук, диадинамотерапия, лекарственный
электрофорез, фонофорез. Положительный эффект на течение тяжелых форм
герпетических кератитов отмечен при магнитотерапии. Воздействие переменного
магнитного поля значительно уменьшало боль и светобоязнь, улучшало трофику
роговицы.
Развитие микрохирургической техники расширило показания к раннему
проведению лечебной кератопластики, способствуя повышению ее радикальности и
эффективности. За последние годы наметилась тенденция комплексного использования
средств противовирусной терапии и микрохирургических методов. Это связано с
преимуществами и эффективностью применения целого ряда новых микрохирургических
методов по сравнению с традиционными способами (термокоагуляция, механическое
соскабливание и др.).
Обменные и прочие кератиты
Авитаминозный кератит. При этом наблюдается изменения кожи, слизистых
оболочек и глаза. Возникает при тяжелых заболеваниях ЖКТ, болезнях легких, сепсисе и
т.д. Заболевание начинается с прексероза, когда исчезает слой слезы в области глазной
щели. Появляется матовость и тусклость роговицы, поверхностные помутнения.
Эпителиальный ксероз при котором в полулунных стадиях образуются сухие
бляшки, отшелушивается эпителий роговицы (гиперкератоз). При этом наблюдается
недостаток витаминов РР, В1, В2. зрение резко снижается. Лечение заключается в лечении
основного заболевания, общего и местного введения витаминов. Прогноз благоприятный.
Грибковые кератиты или кератомикозы напоминают вялотекущий хронический
кератоконъюнктивит со скудным отделяемым. Диаигностика основана на обнаружении
грибков лабораторными методами. Такие кератиты протекают подостро со
слабовыраженным корнеальным синдромом. В роговице выявляют серовато-белесоватые
нитевидные или крошковатые рыхло-сухие инфильтраты с ровными контурами но с
желтоватой перифокальной зоной. Течение длительное, упорное. Лечение
медикаментозное симптоматическое и антимикозное (амфотерацин, трихомицин),
назначают нистатин, сульфаниламидные препараты, цинк с резорцином. Проводят
механотерапию с последующим прижиганием эфиром, спиртовым раствором
бриллиантовой зелени, криотерпию и др.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации больных с
заболеваниями роговой оболочки в условиях СВП и ГВП.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида
2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим
фактором в развитие синдрома красного глаза со снижением остроты зрения
3. Анализ осмотра
4. Выбор необходимых методов диагностики
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику
6. Прийти к определенному решению проблемы в условиях СВП и ГВП
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр лица и кожи век
- осмотр глазного яблока
2. Анализ анамнеза
- семейно-социальный анамнез
- длительность и характер болей
3. Анализ осмотра
- наружный осмотр глаза
- визиометрия
- осмотр боковым освещением
- осмотр проходящими лучами
- офтальмоскопия
4. Выбор необходимых методов лабораторной диагностики
- ОАК
- ОАМ
- ЭКГ
-ЦМВ
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с
другими заболеваниями протекающими с роговичным синдромом.
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП и ГВП
- оказание неотложной помощи
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической
ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
Рекомендации и советы
1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом
кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые
заданной ситуацией показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней
важно, а что второстепенно.
3. Выявление,
Проблема:
формулирование и
Выбор тактики ведения
и определение необходимости
обоснование
госпитализации больных с кератитами в условиях СВП и ГВП.
ключевой
проблемы и
подпроблем
4. Диагностика
При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
анализа ситуации
• Какие глазные патологии, сопровождаются симптомами
роговичного синдрома?
• С
какими
нозологиями
нужно
провести
дифференциальную диагностику? Дайте сравнительную
характеристику.
• Определите наиболее вероятные причины возникновения
заболеваний роговой оболочки.
• Какие методы диагностики необходимо применить,
составьте и обоснуйте план обследования на уровне СВП и
ЦРБ.
• Определите тактику дальнейшего ведения больных с
заболеваниями роговой оболочки.
5. Выбор и
Перечислите все возможные способы решения данной проблемы
обоснование
в данной ситуации
способов и средств
решения проблемы
6. Разработка и
Поставьте диагноз, определите, как решить проблему в условиях
разрешения
ГВП и СВП
проблемной
ситуации
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
Участники
Анализ
текущей
ситуации
max 1,0
Критерии и показатели оценки
Выбор
Детальная
способов
и разработка
Обоснование
средств
мер
по
проблемы max
решения
реализации
0,5
проблемы
решения
max 0,5
max 0,5
Общий
балл
(max
2,5)*
1.
2.
* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,
1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,
менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы. Каждая группа получает
два оценочных балла. Она может отдать их сразу все одному варианту решения или
разделить на две (1:1; 0,5:1,5; и т.д.), не включая оценку собственного варианта решения.
1. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются. Побеждает
решение, набравшее наибольшее количество баллов. В спорных случаях можно
провести голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
Группа
Альтернативные варианты решения проблемы
1
2
3
№
1.
2.
Сумма
Оценка презентации предлагаемого решения
Групп
а
Полнота и
ясность
презентац
ии (1 – 20)
Наглядность
представленной
презентаци
и (1 – 20)
Массовость
и
активност
ь членов
группы
(1 – 20)
Оригиналь
ность
предлагаемых
решений
(1 – 20)
Приемлемость к
законодательны
м
нормам
(1 – 20)
Общая
сумма
набранн
ых
баллов
(max
100)
1.
2.
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его?
2. На ваш, взгляд, с какими патологиями
диагностику?
нужно провести дифференциальную
3. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в
условиях СВП, ЦРБ?
4. Ваша тактика на момент ситуации?
5. Какие возможны осложнения?
1. На основании жалоб: слезотечение, светобоязнь.
 Анамнеза: заболевание началось остро, на фоне перенесенного заболевания.
Данных объективных клинических - инструментальных исследований:
блефароспазм, слезотечение, светобоязнь. Глаз умеренно раздражен. Отмечается
смешанная инъекция сосудов склеры. На роговице в эпителиальном слое
множество точеных инфильтратов серого цвета. Чувствительность роговицы
снижена. Передняя камера средней глубины. Радужка цвет и рисунок не изменён.
Зрачок d = 2,5 мм, круглый, реакция на свет живая.
 ОАК:
 Гемоглобин – 142 г/л;
 Эритроциты – 4-5х10*12/л;
 Лейкоциты – 11,2 х10*9/л;
СОЭ – 25мм/ч.
Выставляется предварительный диагноз: OD Точеный герпетический кератит.
2. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с следующими
офтальмопатологиями: конъюнктивитами, бактериальными кератитами,
иридоциклитами.
Таблица дифференциальной диагностки
Симптомы
Конъюнктивит
Кератит
Иридоциклит
+
+
+
Светобоязнь
+
+
+
Слезотечение
Поверхностная
Глубокая
Глубокая
Инъекция
(смешанная)
+
Отёчная,
имеются
инфильтраты,
возможно снижение
чувствительности
Средней
глубины, Средней
глубины,
влага прозрачная
влага прозрачная
(смешанная)
+
Отёчная, имеются
преципитаты
Блефароспазм
Роговица
+
Прозрачная,
чувствительная,
зеркальная
Передняя
камера
Средней глубины,
влага
мутнаягипопион
Рисунок и цвет не Рисунок и цвет не Цвет
изменён,
изменён
изменён
рисунок стушеван
Радужка
Зрачок
Круглый,
чёрный, Круглый,
чёрный, Изменение формы
реакция на свет реакция на свет за счёт синехий,
живая
живая
чёрный, реакция на
свет вялая
3. В условиях СВП необходимо провести следующие обследования:
А.Общий анализ крови
Б. Общий анализ мочи
В. Визиометрия
Г. Осмотр глазного яблока методом бокового освещения
Е. Определение чувствительности роговой оболочки
Д. Офтальмоскопия
Е. Пальпаторное определение офтальмотонуса
В условиях ЦРБ:
А. Биомикроскопия
Б.
4. Местно: Глазные капли Окуферрон 2капли х 5 раз в день, Мидриацил 1 кап х 2
раза в день, глазная мазь Зовиракс 3% х 4 раза в день ; внутрь: таблетки Вольтарен
по1 табл х 1раз в день после еды. Срочная консультация офтальмолога;
5. Возможны следующие осложнения герпетического кератита: иридоциклит,
эндофтальмит, панофтальмит.
6. IV. Кейс-технология обучения на практическом занятии
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Количество часов – 2 часа
Форма учебного занятия
Заболевания роговой оболочки
Количество обучающихся: 10-12 человек
• Практическое занятие по расширению
и углублению знаний, отработке
умений тактике ведения больных с
заболеваниями роговой оболочки.
План практического занятия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Введение в учебное занятие
Актуализация знаний
Работа с кейсом в мини – группах
Презентации результатов
Выполнение практических навыков
Обсуждение, оценка и выбор лучшего
варианта стратегий
7. Заключение. Оценка деятельности групп
и студентов, степени достижения цели
учебного занятия
• Цель учебного занятия: Углубления знаний по тактике ведения больных с
заболеваниями роговой оболочки. Развитие способности
оценки, анализа
ситуации, выбора тактики ведения, диагностики, оказания неотложной помощи,
рациональной транспортировки больных с заболеваниями роговой оболочки на
уровне первичного звена.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
• закрепить и углубить знания по
• оценивают и анализируют ситуацию и
оценке и анализу ситуаций и общее
общее
состояние
больных
с
состояние больных с заболеваниями
заболеваниями роговой оболочки.
роговой оболочки.
• выбирают алгоритм действий для
• выработать
умение
выбора
постановки диагноза.
правильного алгоритма действий
• развивают навык самостоятельного
для постановки диагноза.
принятия решения при ведении
• Выработать навыки по оказанию
больных с заболеваниями роговой
экстренной помощи
оболочки в условиях СВП И ГВП
• Развить навыки самостоятельного
• вырабатывают алгоритм действий
принятия решения при ведении
оказаний экстренной помощи при
больных с заболеваниями роговой
необходимости
оболочки в условиях СВП и ГВП
Методы обучения
Кейс-стадии,
дискуссия,
практический
метод, органайзеры
Средства обучения
Кейс, методические указания
Форма обучения
Индивидуальная, фронтальная, работа в
группах
Условия обучения
Аудитория с техническим оснащением,
приспособленная для работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение, блиц опрос, презентация,
взаимооценка, оценка
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержа
ние
работы
Подгото
вительн
ый этап
Деятельность
Преподавателя
Разъясняет назначение кейс - стадии и его
влияние на развитие профессиональных знаний.
Раздает материалы кейса и знакомит с
алгоритмом анализа ситуации.
Дает задание самостоятельно провести анализ и
занести результаты в «Лист анализа ситуации»
1.1. Называют тему занятия, план, его цель,
I этап.
Введени задачи и планируемый результат учебной
деятельности.
ев
учебное 1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и
занятие критериями оценки результатов (см. указания
для студентов)
(10-15
мин)
2.1. Обосновывает постановку проблемы и
II этап
основно выбор ситуации – актуальность. Проводит блицопрос с целью активизировать знания
й
обучающихся по теме:
60 мин
• Перечислите причины возникновения
заболеваний роговой оболочки.
• Какие осложнения возможны при
заболеваниями роговой оболочки?
Студентов
Слушают
Самостоятельно изучают
содержание
кейса
и
индивидуально заполняют
лист анализа ситуации.
Слушают
Ведут соответствующие
записи
Отвечают на вопросы,
обсуждают, задают
уточняющиеся вопросы.
2.2. Делит студентов на группы. Напоминает
содержание и задачи кейса. Знакомит
(напоминает) с правилами работы в группе и
правилами дискуссии.
2.3. Дает задание, уточняет правильность
восприятия задания:
• С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику
• Методы диагностики, применяемые в
условиях СВП и ГВП
• Дальнейшая тактика ведения ВОП
больных с заболеваниями роговой
оболочки.
Делятся на группы
2.4. Координирует, консультирует, направляет
учебную деятельность.
Оценивает результаты индивидуальной работы:
Листы анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам
проделанной работы по решению кейса,
обсуждение.
Организатор дискуссии: задает вопросы,
реплики, напоминает теоретический материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий ВОП в
Представляют варианты
решения проблемы 10-15
мин
Обсуждают,
проводят
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
определяют
важнейшие
аспекты
ситуации,
основные
проблемы и способы их
решения,
оформляют
результаты решения
Вопросы после окончания
презентации,
выбирают
оптимальный вариант
Разрабатывают
единую
данной ситуации
2.7. Сообщает свой вариант решения кейса
3.1.
Обобщает
результаты
учебной
III
объявляет
оценки
Подведе деятельности,
индивидуальной с совместной работы.
ние
Анализирует и оценивает группу, отмечает
итогов
занятия положительные и отрицательные моменты.
, анализ 3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии и его
влияние на развитие будущего специалиста
и
оценка
20 мин
систему, дискуссия
Слушают.
Могут
самооценку
взаимооценку
провести
и
Высказывают свое мнение