290 - - Институт повышения квалификации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ГОУ ДПО «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
П.П. Кузьмичёв, С.Г. Гандуров
ХИРУРГИЯ ГРЫЖ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовского
и дополнительного профессионального образования врачей
Хабаровск
2010
УДК 617.55-007.43(072)
ББК 54.57я75
Х50
Хирургия грыж передней брюшной стенки: учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / М-во здравоохранения
Хабар. края, ГОУ ДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения»; сост. П. П. Кузьмичёв, С. Г. Гандуров – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2010. – 126, [1] с.
Составители:
П.П. Кузьмичёв – заведующий кафедрой скорой медицинской
помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО ИПКСЗ, д.м.н.
С.Г. Гандуров – доцент кафедры хирургических болезней, эндоскопической и детской хирургии ГОУ ДПО ИПКСЗ, к.м.н.
Рецензенты:
В.Г. Баиров – заведующий кафедрой детской хирургии ГОУ
ДПО «СПб МАПО Росздрава», д.м.н., профессор
А.Ю. Разумовский – профессор кафедры детской хирургии ГОУ
ВПО «РГМУ Росздрава», д.м.н., главный детский хирург г. Москвы
В учебном пособии содержатся сведения по анатомии, этиопатогенезу, диагностике и лечению различных видов грыж передней
брюшной стенки. В основных деталях описаны хирургическая тактика и способы оперативных вмешательств при различных формах
грыж. Учебное пособие составлено в соответствии с образовательной
программой по курсу хирургических болезней и предназначено для
детских хирургов, хирургов, интернов и клинических ординаторов
системы послевузовского профессионального образования.
Утверждено на заседании ЦМС Института повышения квалификации специалистов здравоохранения 23 апреля 2010 г.
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве
учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного
профессионального образования врачей № 17-29/197 от 19.04.2010 г.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................ ... 4
Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ ........................................................................... ... 7
Анатомия передней брюшной стенки .................................................. .. 7
Анатомия и этиология грыж ................................................................. . 16
Классификация грыж ............................................................................. 19
Глава 2. ГРЫЖА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ................... ..... 20
Эмбриональная грыжа пупочного канатика ........................................ 21
Паховая грыжа ........................................................................................ 29
Грыжа пупочная, околопупочная и белой линии живота .................. 49
Бедренные грыжи .................................................................................... 58
Послеоперационные вентральные грыжи ........................................... . 64
Редко встречающиеся грыжи передней брюшной стенки .....................67
Глава 3. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ......................................................................... 75
Характеристика синтетических материалов, применяемых
при грыжесечениях ................................................................................ 75
Способы «ненатяжной» пластики грыжевых ворот ............................ 79
Лапароскопическая герниопластика ..................................................... 92
Эндовидеохирургия паховой грыжи у детей.
.. 103
Глава 4. ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА .................................. .... 107
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ ..... 121
Эталоны ответов ............................................................................... .... 124
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ............................................. .... 125
3
ВВЕДЕНИЕ
Грыжа – очень распространенное заболевание, встречается у 2–
4 % всех людей, имеет древнюю историю, широко известно населению с давних времен. Упоминание о грыжах встречается в работах
Гиппократа (V век до н. э. ), Галена (I век до н. э. ), Цельса (I век до
н. э. ) и др. авторов. Самое раннее упоминание о грыжах найдено в
папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г. до н.э. Определение грыжи в этом папирусе дается как «опухолевидное образование,
появляющееся на поверхности живота в результате кашля или
натуживания». Классическое определение грыжи как «выпячивания
любых внутренностей через приобретенное или врожденное отверстие» и ее латинское название – hernia (ветка, отросток, сучок) дал
Корнелиус Цельс еще в I в. до н.э. Русское название болезни происходит от слова «грызь», указывающего на неприятные субъективные
ощущения, испытываемые больными в процессе образования и существования грыжи.
Рис. 1. Консервативное лечение грыжи с помощью бандажа
в XII веке *
В различные времена для закрытия грыжевых отверстий использовались нити из золота, серебра, олова, бронзы, меди, железа. Грыжи
лечили с помощью булавок, винтов, гвоздей из дерева, железа, слоновой кости и т.д. С этими методами конкурировали инъекции в область грыжевых ворот желатина, настойки йода, морской воды и концентрированного алкоголя. Ряд авторов в качестве лечения грыж ре4
комендовали строгий постельный режим до 40 дней, применение
клизм, массаж грыжевого мешка, купание с поднятыми ногами и стояние на голове с одномоментным вращением обеими стопами. Другие
предложения включали клизмы с табачным настоем, многократные
кровопускания, местное прикладывание железных стружек для обеспечения магнетического вправления грыжи, холодные и горячие припарки и использование самых фантастических смесей.
Первую попытку хирургического лечения паховых грыж выполнил С. Celsus (25 г. до н.э. – 40 г. н.э.). При грыжах он рассекал
ущемляющее кольцо, а содержимое мешка вправлял в брюшную
полость. Оперативные пособия того периода были примитивные и
калечащие. При паховых грыжах, например, производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого
мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего
кольца (келотомия), суживание грыжевого отверстия после
вправления внутренностей в брюшную полость путем прижигания
каленым железом. Операции подобного рода нередко заканчивались трагически для пациентов. В средние века лечением грыж
занимались преимущественно цирюльники, а также так называемые «кильные лекари» или «грыжесеки». Разумеется, очень высокой оставалась летальность после операций, проведенных такого
рода шарлатанами.
Рис. 2. Гравюра. Лечение паховой грыжи в XII–XIII вв. *
5
Однако прогресса в лечении грыж не было отмечено, несмотря
на обилие и разнообразие предложенных способов, поскольку большинство из них было рекомендовано без малейшего обоснования.
Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в 1885 г. L. Championniere во Франции. В России первую операцию при паховой грыже произвел А. А. Бобров в 1892 г. Принципиальные основы современного грыжесечения связаны с именами
Е. Bassini (1887), Postemski (1887), Wolfer (1892), Girard (1894),
С. И. Спасокукоцкого (1902).
Исторический прорыв в герниологии связан с именем итальянского хирурга Бассини, создавшего единую концепцию в хирургическом лечении паховой грыжи. В последующем его учение развили
Кукуджанов, МакВэй, Шолдайс, Нихус. Это позволило практически
устранить летальность после плановых грыжесечений и уменьшить
число рецидивов грыжи до 3–10 %.
Однако до конца 1950-х годов основу любой пластики грыжевых ворот составляли местные ткани, при этом пластика проводилась
с «натяжением» тканей. Процент осложнений после операции (в
первую очередь рецидивов) сохранялся достаточно высоким. Естественно, это не удовлетворяло хирургов.
В 1956 году доктор User предложил использовать для пластики
послеоперационных грыж полипропиленовую сетку. С этого момента
начинается история современных способов «ненатяжной» герниопластики. Их основное отличие – для укрытия грыжевого дефекта используются не собственные ткани человека, а пластический материал.
В качестве материала наиболее часто используется полипропиленовая сетка. В 1981 году описана наиболее популярная в настоящее
время пластика Лихтенштейна, которая затем неоднократно модифицировалась (Дарци, Кох и др.).
С появлением лапароскопической хирургии почти сразу начали
появляться и развиваться лапароскопические способы пластики, в которых в 100 % случаев применяется пластический материал. В настоящее время в Америке наиболее популярны именно лапароскопические способы операции, так как они дают наиболее быструю реабилитацию. В Европе, в том числе и в России, наиболее развиты способы ненатяжной герниопластики с помощью полимерных материалов,
выполняемые через разрез.
6
Глава 1.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Анатомия передней брюшной стенки
Переднебоковую стенку живота принято делить на несколько
отделов и областей. Ориентирами служат ребра, пупок, гребни подвздошных костей, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц (рис. 3). Деление основано на проведении ряда условных линий. Две из них проводятся горизонтально: одна соединяет концы X ребер и называется linea costarum, а другая соединяет обе верхне-передние ости подвздошных костей и называется linea
spinarum.
Таким образом, после проведения двух горизонтальных линий
переднебоковая стенка живота подразделяется на три отдела. Верхний отдел носит название надчревной области (epigastrium), средний – чревной области (mesogastrium) и нижний – подчревной области (hypogastrium). Каждый из этих трех отделов двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц
живота, делится на три области. Таким образом, на переднебоковой
стенке живота выделяют девять областей.
В верхнем отделе живота средняя область носит название собственно надчревной (regio epigastrica propria), а две боковые – подреберных: правой и левой (regio hypohondriaca dextra et sinistra).
Рис. 3. Квадранты передней брюшной стенки *
7
Средний отдел переднебоковой стенки живота подразделяется
на центральную область – пупочную (regio umbilicalis) и две боковые
области живота (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra), и, наконец, нижний отдел подразделяется на срединную – лобковую область
(regio pubica) и две боковые – паховые области (regio inguinalis dextra
et sinistra). Однако у тучных людей, у лиц с множественными послеоперационными рубцами, с наличием больших и гигантских вентральных грыж возникают трудности с определением топографических ориентиров.
Рис. 4. Анатомия здоровой передней брюшной стенки **
Слои передней брюшной стенки. Кожа переднебоковой поверхности живота сравнительно тонкая, подвижная, легко берется в
складку и отличается большой растяжимостью. Только в области
пупка и в нижних отделах паховых областей подвижность кожи живота мала. Эластические свойства кожи живота выражены настолько
хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления в брюшной полости (метеоризм, беременность, асцит, опухоли,
грыжи). При больших растяжениях брюшных стенок кожа теряет
свою упругость, происходят частичные надрывы в ее глубоких слоях,
следы которых остаются в виде небольших беловатых рубцовых полос. Так как они часто встречаются после перенесенных беременностей, их называют stria gravidarum. Кожа брюшной стенки у новорожденных и детей раннего возраста (до 3–5 лет), особенно в нижнем отделе, около лобка, в связи с обилием жировой клетчатки образует хорошо выраженные, но легко разглаживающиеся складки, которых нет
у детей с 7–8 летнего возраста и у взрослых до 35–40 лет. В пожилом
возрасте количество подкожного жира на животе увеличивается, и
снова появляются кожные складки, но уже не разглаживающиеся.
8
Линии натяжения кожи (линии Лангера) в области передней
стенки живота идут сверху вниз и снаружи внутрь. Эти линии определяются направлением соединительнотканных пучков в cutis, а также расположением эластических волокон. Линии натяжения кожи
необходимо учитывать при проведении операционных разрезов. Раны
кожи, нанесенные соответственно направлению этих линий, меньше
зияют, края кожной раны легче сводятся при ушивании, а рубец формируется менее грубый.
Подкожная клетчатка живота рыхлая, содержание жира в ней
различно. Слой ее может достигать значительной толщины, за исключением пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало. При сильно развитой жировой клетчатке часто наблюдается
развитие нескольких жировых слоев, отделенных друг от друга фасциальными листками. Наличие фасциальных листков между слоями
жира может ввести в заблуждение при определении глубины разреза
в области живота. В верхнем отделе передней брюшной стенки обычно наблюдается двухслойное строение жировой клетчатки, а в нижнем – трехслойное, а иногда и четырехслойное строение.
У тучных людей в нижнем отделе живота образуются толстые
складки, нависающие над лобком и паховыми связками. Поверхностный слой этой жировой ткани проходит вниз, над паховыми связками, не срастаясь с ними, и продолжается в подкожную клетчатку бедра. Глубокий слой жировой клетчатки ограничен фасциальным листком, сращенным с паховыми связками, и на бедро не переходит.
Поверхностная фасция передней брюшной стенки, разделяющая
слои подкожно-жировой клетчатки, является продолжением такой же
фасции поясничной области и груди. Она чаще всего состоит из двух
листков: поверхностного и глубокого. Последний слой особенно заметен в нижней половине живота и известен под названием фации
Томсона (Thomson). Внизу живота фасция фиксирована к лобковой
кости, паховым связкам и не переходит на бедро.
Каждая мышца живота имеет собственную фасцию, покрывающую обе поверхности мышцы. Наиболее выражена собственная фасция, покрывающая наружную поверхность наружной косой мышцы
живота. На всем протяжении мышечной части этой мышцы собственная фасция представляет собой прозрачную тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку. Такими же тонкими и прозрачными,
но менее плотными являются фасции, покрывающие внутреннюю поверхность наружной косой и наружную поверхность внутренней ко9
сой мышц живота. В виде отдельных фасциальных пластинок они
выражены только в пределах передней брюшной стенки и отделены
друг от друга хорошо выраженным слоем рыхлой клетчатки. На задней брюшной стенке (кзади от средней подмышечной линии) оба
фасциальных листка сращены между собой и образуют единую фасциальную пластинку между обеими косыми мышцами. Собственная
фасция, покрывающая внутреннюю поверхность внутренней косой
мышцы живота, и собственная фасция, покрывающая наружную поверхность поперечной мышцы, почти на всем протяжении сращены
между собой и образуют единую фасциальную пластинку. В толще
этой фасциальной пластинки проходят межреберные сосуды и нервы.
Только в верхнем отделе живота и вблизи от наружного края прямой
мышцы обе фасции на некотором протяжении разделяются слоем
рыхлой клетчатки. Все собственные фасции мышц живота связаны с
соответствующей мышцей соединительнотканными перемычками,
проникающими в толщу мышцы. С переходом мышц в апоневрозы
собственные фасции так сливаются с тканью апоневроза, что отделить их от апоневроза почти невозможно.
Мышцы переднебоковой стенки живота различны по протяженности, направлению мышечных волокон и по функции. В боковой части стенки (с обеих сторон) мышцы расположены в виде трех слоев:
наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота и
поперечная мышца. В переднем отделе (вдоль белой линии живота)
расположены две мышцы – прямые, подкрепленные внизу пирамидальными мышцами.
Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus
abdominis) занимает самое поверхностное положение и является по
площади самой большой из трех широких мышц. Она состоит из мышечной и сухожильной части. Начинается мышца отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних ребер; волокна мышцы идут снаружи кнутри. Большая часть верхних волокон переходит
к середине в апоневроз, участвующий в образовании передней стенки
влагалища прямой мышцы живота. Линия перехода мышечных волокон в сухожильные в средних отделах живота тянется параллельно
наружному краю прямой мышцы и отстоит от него на 1,5–2 см
кнаружи. Нижние мышечные волокна также переходят в апоневроз,
который в нижнемедиальной своей части прикрепляется к лобковой
кости и к передневерхней ости подвздошной кости. Между этими
двумя костными точками край апоневроза наружной косой мышцы
10
остается свободным и, подворачиваясь внутрь, образует плотно натянутый желоб, носящий название паховой (пупартовой) связки – lig.
inguinalis (lig. Pouparti). У нижневнутреннего конца этой связки волокна апоневроза расщепляются: часть из них прикрепляется к верхнему краю лонного сращения, часть – к лонному бугорку; между ними образуется щель или поверхностное кольцо пахового канала.
Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus
abdominis) лежит глубже наружной, является самой толстой среди
широких мышц боковой стенки, но по площади меньше наружной
косой. Ее мышечные волокна имеют направление, перпендикулярное
волокнам наружной косой мышцы, т.е. снизу вверх и снаружи кнутри. Начинается мышца от поверхностного листка пояснично-спинной
фасции, от средней губы гребня крыла подвздошной кости и от латеральных 2/3 паховой связки. Задние волокна мышцы направляются
вверх и медиально к нижним краям X–XII ребер. Средние – горизонтально. А нижние – вниз и вперед и участвуют в образовании верхней
и передней стенок пахового канала. Часть волокон участвует в образовании m. cremaster, которая входит в состав семенного канатика.
Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к ребрам, переходят, не доходя до прямой мышцы, в апоневроз. Последний в верхнем отделе
живота разделяется на два листка (передний и задний), участвующие
в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы.
Сухожильные волокна этой мышцы к мечевидному отростку не прикрепляются, реберный угол не выполняют, что ослабляет переднюю
брюшную стенку в этой зоне. Примерно на 5 см ниже пупка апоневроз внутренней косой мышцы весь (без разделения) идет на образование передней стенки влагалища прямой мышцы. В этом месте нижний край задней стенки влагалища образует линию, обращенную выпуклостью кверху, – дугообразная линия (linea arcuata,
s. semicircularis, s. Douglasi). Эта область также является слабым местом передней брюшной стенки.
Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) составляет наиболее глубокий мышечный слой переднебоковой стенки живота. Начинается она вверху от внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, в средней части – от глубокого листка поясничноспинной фасции, а внизу – от внутренней губы гребня подвздошной
кости и от латеральной половины паховой связки. Направление мышечных волокон – поперечное, кпереди они переходят в сухожильное
растяжение (апоневроз) по линии, имеющей S-образную форму,
11
называемой полулунной линией (linea semilunaris, s. Spigelii). В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы и, срастаясь с задней пластинкой апоневроза внутренней
косой мышцы, участвует в образовании задней стенки влагалища
прямой мышцы живота. Ниже пупка апоневроз переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней
стенки влагалища прямой мышцы.
Раньше считалось, что местами выхождения грыжевых выпячиваний в области апоневроза поперечной мышцы живота являются
щели по ходу сосудов и нервов. Их называли грыжами спигелиевой
линии. Исследования показали отсутствие щелей и отверстий в апоневрозе поперечной мышцы у полулунной линии и наличие их у
наружного края дугообразной (дугласовой) линии. Это позволило
считать, что грыжи в этом отделе правильнее называть грыжами дугообразной (дугласовой) линии.
Прямые мышцы живота (mm. recti abdominis) представляют
собой два широких мышечных тяжа, лежащих вдоль срединной линии живота, по обе стороны от нее, во влагалищах, образованных сухожильным растяжением боковых широких мышц (см. рис. 3). Эти
мышцы начинаются от передней поверхности V–VII реберных хрящей и мечевидного отростка. Их волокна направлены отвесно вниз.
Внизу мышца, суживаясь, прикрепляется к верхним краям лобковых
костей – между лобковым бугорком и лобковым сращением (обычно
в этом месте мышца переходит в короткое сухожильное растяжение).
Внизу живота прямые мышцы подкрепляются спереди небольшими
пирамидальными мышцами (mm. pyramidales), которые начинаются
на передней поверхности верхней ветви лобковой кости и прикрепляются к нижнему отделу белой линии и передней стенки влагалища
прямых мышц, однако в 16–18 % случаев пирамидальные мышцы могут отсутствовать. Волокна прямой мышцы прерываются 3–6 сухожильными перемычками – intersectiones tendineae, количество которых непостоянно. Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti
abdominis) выражено неодинаково на различном уровне. В верхнем
отделе прямой мышцы в образовании передней стенки ее влагалища
участвуют полностью апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Листки апоневроза обеих мышц сливаются между собой не у
наружного края прямой мышцы, а значительно кнутри от него. Ниже
12
пупка все апоневрозы широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы, участвуя в образовании передней
стенки ее влагалища. Здесь можно легко отслоить апоневроз наружной косой мышцы от апоневроза внутренней косой мышцы, не нарушая целостности передней стенки влагалища. Это обстоятельство
имеет практическое значение при пластических операциях по поводу
грыж.
Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей
фасции живота (fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы
брюшных стенок изнутри. Она представляет собой тонкую прозрачную, но довольно плотную соединительнотканную пластинку, хорошо выраженную на протяжении мышечной части поперечной мышцы. На уровне наружной паховой ямки поперечная фасция как бы
вдавливается, наподобие пальца перчатки, и покрывает семенной канатик и яичко, образуя при этом их общую влагалищную оболочку
(tunica spermatica interna). Вследствие крутого перегиба семенного
канатика на уровне вдавления в наружной паховой ямке, которое
называют внутренним отверстием пахового канала, образуется выступающая складка, называемая серповидным краем поперечной
фасции. При выхождении внутренностей из брюшной полости через
внутреннее паховое кольцо при грыжах поперечная фасция входит в
состав оболочек грыжевого мешка.
Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины. Она представляет собой рыхлую жировую
клетчатку, степень развития которой неодинакова в разных областях.
Менее всего она развита в передних отделах брюшной стенки, позади
белой линии и прямых мышц выше пупка. Кзади предбрюшинная
клетчатка переходит в забрюшинную клетчатку. В предбрюшинной
клетчатке, благодаря ее рыхлости, свободно могут распространяться
гнойники, гематомы, мочевые затеки. Возможно выпячивание предбрюшинной клетчатки в фасциальные щели передней стенки живота
и образование предбрюшинных жировиков – липоцеле.
Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) на переднебоковую стенку живота переходит с диафрагмы. Внизу она на 1–1,5 см не
доходит до паховой связки, а в области лобка, у места перехода на мочевой пузырь, образует переходную поперечную складку различной
величины (в зависимости от наполнения мочевого пузыря). Между паховой связкой и брюшиной образуется клетчаточное пространство, в
котором проходят наружные подвздошные сосуды, нервы и располо13
жены лимфатические узлы. В некоторых отделах – в области белой
линии, особенно на уровне пупка, в области окружности глубокого
пахового кольца (вследствие слабого развития или отсутствия предбрюшинной клетчатки) – брюшина тесно спаяна с поперечной фасцией и с трудом может быть от нее отделена. В других местах пристеночный листок брюшины подвижен, легко смещается и растягивается.
Белая линия живота (linea alba abdominis) представляет собой
сухожильную пластинку, расположенную по средней линии тела от
мечевидного отростка до лонного сочленения и образованную за счет
переплетающихся сухожильных пучков всех трех пар широких мышц
живота. С латеральных сторон ее ограничивают медиальные края
прямых мышц живота. Длина белой линии составляет от 30 до 40 см
(зависит от роста, телосложения человека, формы живота, возраста,
пола). Ширина ее различна на разных уровнях. Размеры белой линии
живота у детей в грудном возрасте и до 2 лет колеблются в верхнем
отделе от 0,2 до 3,5 см, посредине между мечевидным отростком и
пупком – от 0,3 до 3,0 см и на уровне пупка – от 0,5 до 2,8 см. Книзу
от пупка ширина белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет вид
тонкого тяжа, целиком расположенного впереди прямых мышц, которые своими внутренними краями соприкасаются.
Наиболее разнообразны формы белой линии в нижнем ее отделе.
В большинстве случаев сужение белой линии происходит постепенно
книзу, и она имеет форму, напоминающую конус, обращенный основанием к пупку. Верхушка конуса может быть либо у самого лобка, либо
на 2–4 см выше его. Реже встречаются веретенообразные и цилиндрические формы белой линии. Наличие на всем протяжении белой линии
сухожильной ткани и отсутствие в ней мышечных волокон создают
меньшие возможности сопротивлению внутрибрюшному давлению.
Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться,
раздвигаться, в результате чего в ней появляются различной формы и
величины щели. Чаще всего эти щели соответствуют местам прохождения через белую линию сосудов и нервов. Кроме того, они заполняются жировой тканью, связанной с предбрюшинной клетчаткой. При
значительном увеличении щелей в них может выпячиваться жир, образуя предбрюшинный жировик (lipoma preperitonealis), в эти же расширенные щели может выпячиваться и брюшина с сальником или кишечником, тогда возникают грыжи белой линии (hernia linea albae).
14
Грыжи белой линии в большинстве случаев образуются выше
пупка вследствие ее большей ширины и меньшей плотности в этой
области. Грыжевые ворота не всегда расположены строго по средней
линии – они могут быть по ту или другую сторону от нее.
Таким образом, в норме распластанная, построенная по «фронтально-линеарному типу» часть апоневроза белой линии имеет совершенно точные границы: вверху уровень IX ребра (линия Генке),
внизу – дугообразная (дугласова) линия. Именно только на этом протяжении и располагается 100 % грыж белой линии живота.
Пупочное кольцо. Пупок располагается примерно по середине
расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением.
Пупок представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Форма пупка очень разнообразна: иногда это довольно глубокая
ямка, на дне которой имеется рубцовое возвышение, иногда же пупок
имеет вид возвышения.
Пупочное кольцо является отверстием, ограниченным уплотненными сухожильными волокнами белой линии. Поверхностные волокна связаны с волокнами апоневрозов наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие – имеют круговое направление. Во
внутриутробный период через пупочное кольцо проходит пупочный
канатик, соединяющий зародыш с организмом матери. В пупочном
канатике заложены две пупочные артерии, пупочная вена и мочевой
проток (urachus). В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: мочевой проток – в срединную пупочную связку, пупочные артерии – в медиальные пупочные связки, а пупочная
вена – в круглую связку печени. С возрастом сухожильные волокна,
окружающие пупочное кольцо, грубеют, утолщаются.
Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью пупка и поверхностной фасцией. Изнутри
его прикрывают пупочная фасция и брюшина. В области пупка нет ни
подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная фасция является частью внутрибрюшной фасции, у мужчин она выражена лучше. В
области пупочной фасции брюшина плотно спаяна с нею. Положение
фасции по отношению к пупочному кольцу различно. Располагаясь
ниже пупочного кольца, она может не заходить за его нижний край;
располагаясь ниже (до 1 см) нижнего края пупочного кольца, направляясь кверху, – покрывать его; располагаясь на уровне нижнего края
пупочного кольца, направляясь кверху, – также покрывать его; идя от
середины пупочного кольца вверх – прикрывать только его верхнюю
15
половину; начинаться только у верхнего края пупочного кольца или
даже выше его.
Брюшина, заходя под верхний или нижний край фасции, образует различные дивертикулы сверху, снизу или сверху и снизу. Дивертикулы пупочного кольца встречаются чаще у мужчин. В тех случаях, где имеется ясно выраженная пупочная фасция, можно говорить
о наличии пупочного канала, имеющего четыре стенки. Передняя
стенка образована внутренней поверхностью белой линии, задняя –
пупочной фасцией, боковые стенки – это медиальные края влагалищ
прямых мышц живота. Дивертикулы брюшины в области пупочного
кольца являются предрасполагающими факторами для образования
пупочных грыж. При наличии большого дивертикула в пупочном канале и при захождении в него содержимого брюшной полости (сальник, кишка) говорят о внутренней косой пупочной грыже. Прямая же
пупочная грыжа образуется при выхождении брюшинного выпячивания непосредственно через пупочное кольцо. Кроме указанного,
предрасполагающими факторами для образования пупочных грыж
являются особенности строения пупочного кольца: увеличение его
диаметра, слабое развитие пупочной фасции.
Анатомия и этиология грыж
Составные части наружной грыжи живота: 1) грыжевые ворота;
2) грыжевой мешок; 3) грыжевое содержимое; 4) грыжевые оболочки
(рис. 2).
Рис. 5. Составные части грыжи*
1 – грыжевые ворота; 2 – грыжевой мешок;
3 – грыжевое содержимое; 4 – грыжевые оболочки
16
Грыжевые ворота – это дефект в мышечно-апоневротическом
слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Форма
грыжевых ворот может быть круглая, овальная, треугольная, щелевидная. Размеры их также очень вариабельны – от 1–2 см до 20–30 см
и более.
Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают устье, шейку, тело и дно
грыжевого мешка (рис. 6). Форма грыжевого мешка может быть различной: грушевидной, цилиндрической, веретенообразной и др. Кроме того, грыжевые мешки могут быть простыми (однокамерными) и
сложными (многокамерными). Грыжевой мешок может быть врожденным (например, в случае задержки облитерации влагалищного отростка брюшины в паховом канале) и приобретенным. Иногда через
грыжевые ворота одновременно с грыжевым мешком выпячивается и
орган, лишь частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, восходящая и слепая кишка). В этих случаях одну из стенок грыжевого
мешка составляет этот «соскользнувший орган». Такие грыжи называют скользящими.
Грыжевого мешка может не быть: 1) в эмбриональных пупочных грыжах; 2) в скользящих грыжах; 3) в ложных травматических и
послеоперационных грыжах.
Рис. 6. Строение грыжевого мешка *
1 – устье; 2 – шейка; 3 – тело; 4 – дно
Грыжевое содержимое – это внутренние органы брюшной
полости, вышедшие в грыжевой мешок. Содержимым грыжи может быть любой орган брюшной полости, но чаще им бывают ор17
ганы, ближе расположенные к месту грыжевых ворот и обладающие большей подвижностью: петли тонкой кишки, сальник, ободочная кишка. Содержимое мешка обычно легко вправляется в
брюшную полость. Такая грыжа называется свободной или вправимой. В случае образования спаек между грыжевым мешком и
грыжевым содержимым развивается фиксированная (или невправимая) грыжа.
Согласно современным представлениям, причинами возникновения грыж передней брюшной стенки у детей являются:
– наследственная предрасположенность (недифференцированная
дисплазия соединительной ткани);
– внешние воздействия на плод во время беременности (физические, химические, биологические, а чаще инфекционные);
– гормональный дисбаланс матери и плода.
При приобретенных грыжах различают два основных фактора в
их происхождении:
I. Слабость брюшной стенки:
а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки – паховые и бедренные каналы,
пупочное кольцо, белая линия и т.д.;
б) в результате операций, травм;
в) в результате перерезки нервных волокон или повреждения
спинного мозга;
г) слабость, связанная с общим состоянием организма («старческая дряблость тканей», резкое похудание, чрезмерное ожирение, растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.).
II. Повышение внутрибрюшного давления:
а) при физическом перенапряжении;
б) при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д.;
в) при родах, особенно затянувшихся;
г) при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания
(при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.);
д) при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулез, коклюш).
18
Классификация грыж
Выделяют анатомическую, этиологическую и клиническую классификации грыж. Сравнительный анализ классификаций, предложенных многочисленными авторами в последние годы, выявляет большое их сходство.
Классификация, предложенная Емельяновым С.И. с соавт. (2000 г.),
отвечает требованиям современной хирургии.
1. От полости:
– черепно-мозговые;
– брюшной полости;
– спинномозговые;
– мышечные;
– грудной полости.
2. От направления выхождения внутренностей:
а) наружные: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, спигелевой линии, треугольника Пти, треугольника Лесгафта–
Грюнфельда, запирательного канала, седалищные (большого,
малого отверстия), промежностные;
б) внутренние: диафрагмальные (пищеводного отверстия, аорты, нижней полой вены, парастернальные); малого сальника;
слепой кишки; большого сальника; гепатодуоденальные;
брыжейки тонкой кишки; брыжейки сигмовидной кишки;
винслова отверстия; придатков и связки матки; карманов
связки Трейца; recessici recti;
в) истинные–наружные – входят все анатомические элементы,
ложные–внутренние.
3. По анатомическим особенностям:
– простые (содержимое– 1 орган);
– комбинированные (несколько органов);
– скользящие.
4. По происхождению:
– врожденные – hernia congenita;
– приобретенные – hernia aequisita.
5. По клинике:
– неосложненные;
– вправимые – h. reponibilis;
– невправимые – h. anreponibilis;
– осложненные – ущемленные – h. incorcerata;
19
– воспаление;
– копростаз.
6. По степени развития:
1 ст. – начинающаяся (incipiens) только ворота;
2 ст. – неполная (incompleta) все составные части, не выходит
> 2/3 бр.ст.;
3 ст. – полная (completa);
4 ст. – большая (magna);
5 ст. – огромная(permagna).
Глава 2.
ГРЫЖА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Наружные грыжи живота являются одним из самых частых
хирургических заболеваний. Грыжи передней брюшной стенки составляют до 30 % всех хирургических заболеваний у детей. Среди
различных форм чаще всех встречаются паховые (71,5 %), белой
линии (11 %), бедренные (10,4 %), пупочные – 3,9 %, все остальные
виды – 3,2 %. Половые особенности заболеваемости грыжами:
у мужчин: паховые – 96,3 %, бедренные – 2,6 %, пупочные – 1,1 %;
у женщин: паховые – 50,6 %, бедренные – 33,5 %, пупочные –
15,2 %. Возрастные особенности – встречаются как в детском, так и
в зрелом и пожилом возрасте. Процентное отношения различных
нозологических форм заболевания во многом зависит от возраста,
пола, состава популяции населения. Обследовав носителей грыж,
выявлены некоторые закономерности: у курящих и оперированных
лиц по поводу аппендицита правосторонние грыжи встречаются в
три раза чаще, чем у здоровых людей. У курящих происходит повышение протеолитических ферментов в крови и снижение а1антитрипсина (посему часты эмфиземы), это приводит к преобладанию катаболизма коллагена над анаболизмом и является предпосылкой для возникновения грыж. При аппендэктомии пересекается
n. ilioinguinalis, который иннервирует мышцы, закрывающие внутреннее паховое кольцо. У таких лиц не происходит констрикции
внутреннего пахового кольца при кашле, напряжении брюшной
стенки.
20
Эмбриональная грыжа пупочного канатика
Грыжей пупочного канатика, пуповинной или эмбриональной
грыжей (omphacele) называют порок развития, при котором к моменту рождения ребенка часть органов брюшной полости располагается
внебрюшинно – в пуповинных оболочках, состоящих из амниона,
вартонова студня и первичной недифференцированной брюшины.
В раннем эмбриогенезе в результате несовпадения «критических
периодов развития» кишечника в брюшной полости последняя не
может вместить быстро увеличивающиеся в объеме кишечные петли.
Располагаясь внебрюшинно, в пуповинных оболочках, они проходят
временную стадию «физиологической эмбриональной грыжи», а затем, выполнив «процесс вращения», возвращаются в увеличивающуюся брюшную полость. Если в результате нарушения процесса вращения кишечника, недоразвития брюшной полости или нарушения
замыкания брюшной стенки часть органов остается в пуповинных
оболочках, ребенок рождается с грыжей пупочного канатика.
В зависимости от времени остановки развития передней брюшной стенки различают два основных вида пуповинных грыж – эмбриональные и фетальные. При эмбриональных грыжах печень не имеет
фиброзной оболочки (глиссоновой капсулы) и срастается с оболочками пуповины. Популяционная частота – 1 : 6000 новорожденных. Тип
наследования предположительно аутосомно-доминантный и сцепленный с Х-хромосомой. Примерно у 65 % детей с эмбриональными
грыжами встречаются сочетанные пороки развития сердца (тетрада
Фалло), желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, синдром Беквита–Видемана.
Клиника и диагностика. При осмотре ребенка обнаруживают,
что часть органов брюшной полости находится в пуповинных оболочках. Размеры грыжевого мешка варьируют от небольшого (2–5 см)
до гигантского – 15–20 см.
Грыжевыми воротами является расширенное пупочное кольцо,
размеры дефекта которого колеблются от 1–2 см до значительного. В
зависимости от размеров дефекта пупочного кольца грыжа может
быть удлиненной с узкими воротами либо полушаровидной.
21
Рис. 7. Эмбриональная грыжа ***
Пуповина переходит в верхушку грыжевого мешка, в котором
проходят три пупочных сосуда до вхождения в брюшную полость.
Содержимым грыжевого мешка может быть кишечник, желудок, печень. При дефекте диафрагмы наблюдается эктопия сердца. В первые
часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой
мешок, блестящие, прозрачные, белесоватого цвета. Однако уже к
исходу первых суток они высыхают, мутнеют, затем инфицируются и
покрываются фибринозными наложениями.
Рис. 8. Эмбриональная грыжа, разрыв оболочек в родах,
перитонит ***
Если не проводятся мероприятия по профилактике и лечению
инфицированных оболочек, могут развиться перитонит и сепсис. При
истончении и разрыве оболочек наступает эвентрация внутренних органов, развивается перитонит.
По классификации грыжи пупочного канатика подразделяются
следующим образом:
1) по размерам:
а) небольшие (до 5 см);
б) средние (до 10 см);
в) большие (более 10 см);
22
2) по состоянию грыжевых оболочек:
а) неосложненные (неизмененные грыжевые оболочки);
б) осложненные (разрыв оболочек, гнойное их расплавление,
кишечные свищи).
Диагностика грыж пупочного канатика не представляет затруднений. Лечение детей с грыжами пупочного канатика начинают сразу
по установлении диагноза. Из родильного дома после обработки, в
стерильных пеленках и кувезе с постоянным подогревом и подачей
кислорода, переводится в специализированное детское хирургическое
отделение, оснащенное медицинским оборудованием, предназначенным для лечения новорожденных.
Применяют два метода лечения: оперативный и консервативный.
Консервативное лечение показано детям с большими размерами
грыжи, недоразвитием брюшной полости, отягченным преморбидным фоном. Сразу после рождения обрабатывают оболочки 2 %
настойкой йода, спиртом, 5 % раствором перманганата калия с последующим наложением стерильных повязок. В результате ежедневных
перевязок оболочки превращаются в струп черного цвета, непроницаемый для инфекции. По мере появления грануляций отторгается коагуляционный струп и начинается краевая эпителизация. В этот период показаны повязки с препаратами, стимулирующими регенерацию
(ируксол, бальзам Шостаковского, солкосерил и др.). Грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием, сморщивается, уменьшается, содержимое частично погружается в брюшную полость. Полная
эпителизация наблюдается через 2–2,5 месяца. После консервативного лечения формируется вентральная грыжа. Ее устраняют оперативным путем в возрасте 2–5 лет. В последние годы данная методика
применяется крайне редко.
Радикальному оперативному вмешательству подлежат новорожденные с малыми и средними грыжами при хорошо сформированной
брюшной полости и отсутствии отягчающих факторов (глубокая недоношенность, родовая травма, сепсис). Традиционными критериями
в решении вопроса о возможности первичной пластики брюшной
стенки при пороках развития являются соотношение размеров содержимого и объема брюшной полости, а также состояние центральной и
периферической гемодинамики, легочные функции, цвет кожных покровов, функция почек. Повышение внутрибрюшного давления может приводить к респираторным и кардиоваскулярным нарушениям,
гипоперфузии органов, снижению почечного, спланхнического кро23
вотока и сопровождаться развитием полиорганной недостаточности,
что может улучшить прогноз основного заболевания. Существует несколько способов определения величины внутрибрюшного давления.
Косвенными показателями уровня внутрибрюшного давления являются величины давления в полости желудка, мочевого пузыря и давление в нижней полой вене.
Операция сводится к иссечению пуповинных оболочек, вправлению внутренностей и пластике передней брюшной стенки.
Применяют два способа оперативного лечения эмбриональных
грыж – экстраперитонеальный и интраперитонеальный.
Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена заключается в
том, что после рассечения кожи на границе с грыжей наружную (омниотическую) оболочку и вартонов студень осторожно отделяют от
грыжевого мешка. Образование пупочного канатика перевязывают и
отсекают. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в
брюшную полость. Грыжевые ворота после освежения краев кожи
сшивают узловыми шелковыми швами.
Рис. 9. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена ***
При интраперитонеальном способе грыжевой мешок вскрывают
и содержимое его вправляют в брюшную полость. Затем полностью
иссекают грыжевые оболочки и брюшную полость послойно зашивают. Этот способ применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.
Техника оперативного вмешательства по Гроссу. Первый
этап. Грыжевое выпячивание тщательно обрабатывают 1 % раствором йода. Пуповинный остаток прошивают кетгутом и отсекают. Отступя 2–3 мм от кожного валика, производят окаймляющий разрез и
осторожно вместе с вартоновым студнем и амниотической оболочкой
его иссекают. Если удалить оболочку, не повредив примитивную
24
брюшину, не удается, то их оставляют, обрабатывают антисептическими растворами и антибиотиками. Раздельно перевязывают и пересекают пупочные сосуды, как при радикальной операции. Кожу с
подкожной клетчаткой отсепаровывают вокруг дефекта в апоневрозе
во всех направлениях – от мечевидного отростка до аксилярных линий и вниз до лобка, с таким расчетом, чтобы она могла закрыть
грыжевое выпячивание. На края кожи накладывают шелковые швы.
Иногда для увеличения растяжимости кожных лоскутов на них в
шахматном порядке наносят насечки до 5 мм. Кожу накрывают стерильной повязкой.
Второй этап – устранение вентральной грыжи с пластикой дефекта брюшной стенки производят в возрасте старше 1 года. До второго этапа операции ребенок должен носить бандаж, в противном
случае может развиться большая вентральная грыжа. Следует отметить, что метод двухэтапной коррекции, переводящий грыжу пупочного канатика в вентральную, нельзя считать оптимальным при
больших грыжах, так как образующаяся вентральная грыжа сама по
себе может потребовать этапной коррекции.
Рис. 10. Этапы лечения эмбриональной грыжи ***
Концепция ликвидации дефектов брюшной стенки претерпела радикальные изменения в 1967 г., когда появились сообщения об этапном
25
лечении больших грыж пупочного канатика с применением синтетических покрытий с целью увеличения размеров брюшной полости.
Для этого вначале к краям фасциального дефекта подшивают
различные синтетические сетки. В настоящее время для закрытия
больших грыж пупочного канатика используют ластиковое покрытие,
которое подшивают к краям фасциального дефекта, а сами края ластика сшивают таким образом, чтобы создать экстраабдоминальный
мешок или «silo» (башня) (рис. 10).
Мешок постепенно уменьшают в объеме, ежедневно погружая
его содержимое в брюшную полость с последующим первичным
ушиванием фасции. Обычно за 2–4 дня удается полностью погрузить
содержимое грыжи в брюшную полость. Погружение производят без
наркоза руками, а на освободившуюся часть мешка накладывают зажимы или специальные скобки. Лишь заключительную часть операции выполняют в условиях операционной.
В 1993 г. В.Г. Баиров предложил и впервые применил метод отсроченной радикальной пластики брюшной стенки с использованием
заплаты из медицинской резины. По этой методике после погружения
органов в брюшную полость к мышечно-апоневротическому краю
дефекта передней брюшной стенки подшивают заплату из медицинской резины или медицинскую перчатку (рис. 11.). В течение 6–8 сут.
послеоперационного периода проводят активную декомпрессию пищеварительного тракта, что позволяет в конце указанного срока оперировать ребенка повторно – удалить заплату и провести радикальную пластику брюшной стенки.
Рис. 11. Этапное лечение большой эмбриональной грыжи ***
Предварительно выполняют функциональную пробу, позволяющую выяснить степень компенсации повышения внутрибрюшного давления при вправлении грыжи. Если частота пульса и дыхания, показа26
тели газового состава крови остаются в пределах нормы, возможно
устранение грыжи. При учащении пульса и одышке операцию откладывают до тех пор, пока брюшная полость не достигнет достаточного
размера. В дооперационном периоде в обязательном порядке проводят
массаж мышц брюшной стенки, лечебную гимнастику и применяют
бандаж, препятствующий выпячиванию внутренних органов.
Прогноз при грыжах пупочного канатика всегда серьезный, особенно у незрелых детей с сочетанными пороками развития.
Грыжи пупочного канатика необходимо дифференцировать при
разрыве ее оболочек в момент родов от гастрошизиса. При гастрошизисе грыжевой мешок отсутствует. Гастрошизис, или внутриутробная
эвентрация внутренних органов, относится к тяжелым порокам развития, который характеризуется дефектом передней брюшной стенки
не более 2–3 см в диаметре.
Этот дефект почти всегда локализуется справа от пуповины,
причем пуповина выходит нормально. Грыжевой мешок никогда не
развивается. Через дефект в передней брюшной стенке выпадает
короткий, не совершивший поворот отдел средней кишки, кровоснабжаемый от верхней брыжеечной артерии. Кишка короче обычной, эдематически пропитана, в три-четыре раза больше обычного
по диаметру, с серозной оболочкой и признаками зародышевого перитонита.
Рис. 12. Вентральная грыжа. Этапы консервативного лечения:
а) в 6 месяцев, б) в 1,5 года – после операции рассечения грыжевых ворот ***
27
Кишечные петли часто спаиваются друг с другом. Отеку кишечной стенки способствуют сдавление ее узкими краями дефекта брюшной стенки, нарушение венозного и лимфооттока. Просвет кишки заполнен густым и вязким меконием.
Диагноз обычно не вызывает затруднений. Важное значение имеют внутриутробная диагностика данного порока и планирование оперативного родоразрешения. В противном случае при прохождении плода
по родовым путям эвентрированные внутренние органы получают дополнительную травму (кровоизлияния, разрывы, инфицирование).
Дети чаще рождаются незрелыми и малокровными, тяжесть их
состояния после рождения обусловлена болевым перинатальным шоком, анурией.
Лечение только оперативное, после выведения ребенка из шока
и восстановления диуреза (общее обезболивание, новокаиновая блокада брыжейки, инфузионная и антибактериальная терапия). Сложность хирургического лечения заключается в том, что резко недоразвитая брюшная полость не в состоянии вместить отечные и утолщенные кишечные петли. В связи с этим над внутренними органами ушивают отсепарированную кожу либо синтетическую ткань и формируют «вентральную» грыжу. В послеоперационном периоде в связи с
трофическими расстройствами и текущим перитонитом длительно не
налаживается пассаж пищи по кишечнику, требуются рациональное
парентеральное питание и интенсивная терапия.
В последние годы широко применяется метод медленного поэтапного вправления выпавшего содержимого в брюшную полость.
Рис. 8. Гастрошизис ***
28
Для этого используют резиновую стерильную медицинскую
перчатку, которую пришивают отдельными нитками к краям раны и
предварительно во внутрь вправляют выпавший кишечник. За пальцы
перчатки налаживают вертикальное вытяжение. Данный метод позволяет обрабатывать кишечник антисептиками и добиться медленного расширения брюшной полости.
Прогноз намного хуже, чем при эмбриональной грыже, хотя сочетанные пороки развития встречаются гораздо реже. Операцию по
поводу сформированной вентральной грыжи выполняют у детей в
возрасте 2–5 лет.
Паховая грыжа
Паховые грыжи по частоте занимают первое место, составляя
около 81 % от общего количества больных с грыжами.
Рис. 13. Локализация паховой грыжи **
Встречаются они преимущественно у мужчин (10:1), что обусловлено анатомическими особенностями паховой области у них. В
хирургии детского возраста паховые грыжи наблюдаются еще чаще,
соотношение мальчиков к девочкам несколько иное (6:1).
Различают косые (латеральные) и прямые (медиальные) паховые
грыжи. Гораздо реже встречаются надпузырные грыжи. Косые паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными, прямые –
всегда приобретенные.
Косые паховые грыжи образуются в результате выпячивания
грыжевого мешка через внутреннее паховое кольцо, соответствующее латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок при этом покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и повторяет его ход.
29
Рис. 14. Паховая грыжа у взрослых и детей
В зависимости от стадии развития принято различать следующие формы косых паховых грыж (по А.П. Крымову): 1) начальная
грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале; 2)
канальная форма – дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая форма – грыжа выходит через наружное
отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика; 4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок с
содержимым опускается в мошонку (у женщин – в клетчатку большой половой губы).
Рис. 15. Анатомия косой паховой грыжи *
В большинстве случаев у детей паховая грыжа является врожденной. Она возникает в результате нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины, участвующего в миграции яичка из
брюшной полости в мошонку у мальчиков, или недостаточности стенок пахового канала, как у мальчиков, так и у девочек.
Этиология и патогенез врожденных паховых грыж. В норме
закладка мужской гонады (яичка) происходит в брюшной полости,
30
затем сформированное яичко мигрирует в мошонку при помощи
«гунтерова» тяжа в окружении влагалищного отростка брюшины, который к рождению ребенка должен полностью облитерироваться.
Рис. 16. Анатомия врожденной паховой грыжи ***
В том случае, когда влагалищный отросток брюшины не исчезает, возникает паховая грыжа или сообщающаяся водянка в зависимости от диаметра отростка. Встречается преимущественно односторонняя паховая грыжа, причем справа в 2–3 раза чаще. Приобретенные грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.
У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с трубой, поэтому не допускается насильственное вправление
грыжевого содержимого при ущемлении.
Прямые паховые грыжи встречаются реже косых и наблюдаются
преимущественно у пожилых мужчин. Они часто бывают двусторонними. Прямые паховые грыжи развиваются в результате выпячивания
грыжевого мешка через медиальную паховую ямку, расположенную
как раз против наружного отверстия пахового канала. В этой связи
грыжевой канал имеет короткий и прямой ход. Грыжевой мешок при
прямой паховой грыже не связан с общей влагалищной оболочкой
семенного канатика и не опускается в мошонку. Этому препятствует
поперечная фасция, образующая наряду с предбрюшинной клетчаткой грыжевые оболочки при этой форме грыжи.
Паховые грыжи, особенно часто прямые, могут быть скользящими. Иногда имеется сочетание прямой и косой паховых грыж. Такие грыжи называются комбинированными.
31
Общая симптоматика и диагностика паховой грыжи. Основными симптомами заболевания являются боли и наличие выпячивания в области пахового канала, у мужчин распространяющееся до дна
мошонки, у женщин – в большие половые губы и более отчетливо заметное при повышении внутрибрюшного давления (плач, смех,
натуживание). Боли обычно умеренные, тупого ноющего характера.
Нередко боли носят отраженный характер и ощущаются больными в
подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д.
Рис. 17. Пахово-мошоночная грыжа ***
Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны и разнообразны, причем степень их выраженности не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания. Иногда болевые
ощущения отсутствуют, и больной даже не подозревает о существовании у него грыжи.
Грыжа обычно самостоятельно исчезает при расслаблении или
может быть осторожно вправлена рукой, путем деликатного надавливания, как бы заправляющего содержимое грыжи обратно в брюшную полость. Иногда первым клиническим симптомом грыжи бывает
внезапное появление ее с симптомами ущемления. Однако во многих
случаях при тщательном сборе анамнеза оказывается, что у больного
все же ранее отмечалась некоторая припухлость в паховой области
либо определялась водянка оболочек яичка.
Местное обследование должно быть комплексным и включать
все обязательные методы клинического обследования больного:
осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию грыжевого выпячивания. Осмотр больного осуществляется в вертикальном и горизонтальном положениях, в покое и при натуживании. У маленьких детей
можно ладонью нажимать на живот в положении стоя, тем самым
32
увеличивать давление в брюшной полости. Основными объективными признаками неосложненной паховой грыжи являются:
1) наличие выпячивания брюшной стенки в паховой области;
2) изменение величины этого выпячивания в зависимости от изменения внутрибрюшного давления: увеличение его при натуживании, в вертикальном положении и исчезновение или значительное
уменьшение в положении лежа;
3) определение дефекта в мышечно-апоневротических слоях
брюшной стенки на месте вправляемого в брюшную полость выпячивания;
4) определение феномена «кашлевого толчка», ощущаемого
исследующим пальцем, введенным после вправления грыжевого
выпячивания в канал грыжи, хорошо определяется у подростков и
взрослых.
При подозрении на скользящую грыжу для определения характера грыжевого содержимого показано рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.
Пальцевое исследование грыжевого канала позволяет определить его направление и дифференцировать вид грыжи. При прямой
грыже указательный палец, введенный в наружное паховое отверстие,
сразу же попадает в медиальную паховую ямку, из которой и выходит
прямая грыжа. При этом отчетливо прощупывается верхняя поверхность или бугорок лонной кости. При косой паховой грыже палец не
определяет наличия кости при продвижении его по паховому каналу,
так как этому мешают мышечно-апоневротические элементы пахового треугольника. Пальпируется утолщенный тяж, пересекающий лонный бугорок (симптом шелковой перчатки). Не извлекая пальца из
грыжевого канала, больного просят потужиться или покашлять –
определяют симптом «кашлевого толчка». В сомнительных случаях
необходимо у взрослых пациентов проводить герниографию.
Показанием для проведения герниографии являются боли в области пахового канала, когда не пальпируется грыжевое образование
и исключены другие причины болей в паху (травма этой области,
растяжение мышц, остит лобка, коксартроз, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, бурситы, болезнь Пертеса). Герниографию
не стоит проводить людям, которые оперированы по поводу грыжи и
когда у них имеются боли в паху (т.к. боли обусловлены повреждением во время операции подвздошно-пахового и генитофеморального
нервов).
33
Методика проведения – под местной анестезией на 3–4 см ниже пупка с помощью люмбальной иглы вводят водорастворимый
контраст (50 мл) в брюшную полость, потом пациент поворачивается
на живот, выполняет пробу Вальсальвы и делаются снимки в нескольких проекциях, приподняв рентгенологическую трубку несколько краниально. При наличии грыжи контраст затекает в паховый канал.
Ультразвуковая диагностика грыжи пахового канала.
В начале исследования датчик устанавливался в продольной и
поперечной проекциях в области паховой складки, затем, медленно
перемещая проксимально, на монитор выводилось изображение пахового канала (рис. 18). Ориентирами для расположения пахового
канала служили: лонная кость, семенной канатик, бедренные и наружные подвздошные сосуды, мышцы передней брюшной стенки.
Рис. 18. Локализация ультразвукового датчика с частотой сканирования
5–12 МГц при исследовании пахового канала
Ультразвуковая анатомия пахового канала в норме. Паховый
канал представляет собой удлиненную щель, которая находится в
нижнем отделе брюшной стенки в толще брюшных мышц. Длина
канала составляет 4,0–4,5 см. Направление канала идет по косой
книзу. У новорожденных паховый канал короткий (0,5–2,0 см), имеет почти прямое направление. Поверхностное паховое кольцо расположено выше, чем у взрослых (рис. 19).
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом
наружной косой мышцы живота, что соответствует тонкой гиперэхогенной структуре при эхографии. В детской хирургии наибольшее
значение имеет оценка анатомо-топографического состояния именно передней стенки пахового канала, так как при истонченном и
34
разволокненном апоневрозе наружной косой мышцы живота показано грыжесечение с пластикой передней стенки.
Рис. 19. Эхограмма пахового канала
Измерение толщины апоневроза наружной косой мышцы живота проводили при продольном сканировании пахового канала в проекции его средней трети. В этой же плоскости, не отрывая датчик от
поверхности кожи, медленно перемещали его параллельно паховому
каналу краниально и каудально, а затем, развернув датчик на 90°,
оценивали структуру апоневроза на всем протяжении пахового канала. Поверхностное паховое кольцо располагается над лобковой
костью в апоневрозе наружной косой мышцы живота и имеет вид
овального отверстия, сверху ограниченного медиальной ножкой паховой связки. В свою очередь, паховой связке соответствует нижняя
стенка пахового канала. Паховая связка определяется в виде гиперэхогенной линейной структуры по нижнему контуру семенного канатика, являющейся продолжением апоневроза наружной косой
мышцы живота. Переднезадний размер поверхностного пахового
кольца измеряли по дистальному краю апоневроза наружной косой
мышцы живота.
Верхнюю стенку пахового канала формируют нижние пучки
внутренней косой и поперечной мышц живота. Данные группы
мышц хорошо видны при полипозиционном исследовании при продольном направлении датчика.
Заднюю стенку пахового канала образует поперечная фасция.
Воронкообразно углубляясь, фасция переходит на семенной канатик в виде его влагалищной оболочки. При ультразвуковом исследовании поперечная фасция видна как гиперэхогенная структура по
задней поверхности семенного канатика толщиной до 1 мм. Оценка
структуры и целостности задней стенки пахового канала наиболее
актуальна у подростков и взрослых пациентов.
35
Глубокое отверстие пахового канала образовано воронкообразным углублением поперечной фасции живота и расположено на
1,5–2,0 см выше середины паховой связки. Ориентиром при ультразвуковом исследовании являются наружные подвздошные сосуды, а
также нижние надчревные сосуды, проходящие по медиальному краю
глубокого пахового кольца. Изнутри и снизу глубокое паховое кольцо ограничено дугообразным утолщенным краем – так называемой
связкой между ямками. Со стороны полости живота отверстие соответствует наружной паховой ямке, выраженной на брюшине и
покрывающей здесь это отверстие. Ультразвуковое исследование
позволяет оценить не только структуру пахового канала, но и раннюю диагностику патологии влагалищного отростка.
Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует
дифференцировать от бедренной грыжи, водянки оболочек яичка, кисты семенного канатика, крипторхизма, перекрута яичка, варикоцеле,
пахового лимфаденита, опухолей в зоне пахового канала. Дифференциальная диагностика грыж от водянки оболочек яичка. Мошонка
приобретает овальную или округлую форму. Яичко оттесняется кзади
и книзу. Возникшее образование безболезненное, с гладкой поверхностью. При диафаноскопии содержимое водянки имеет красный
цвет. Источник света (фонарик) устанавливают с одной стороны мошонки, а с другой стороны с помощью какой-либо трубочки определяют свечение. При грыже и опухоли яичка свечения нет, а при водянке оно определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость ее и невозможность вправления в брюшную полость.
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) –
наблюдается преимущественно слева. Больных беспокоит отвисание
мошонки, которые усиливается при ходьбе и в жаркую погоду, тяжесть, боль в паху и мошонке, по ходу семенного канатика. Пальпаторно в мошонке определяют варикозно расширенные вены в виде
«гроздей винограда». Вены легко спадаются при надавливании на
мошонку или в горизонтальном положение больного.
При кисте круглой связки матки имеет более плотную консистенцию, не изменяет своих размеров в горизонтальном положении.
Скользящие грыжи. Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. 20).
36
Скользящие грыжи составляют около 1,5 % всех паховых
грыж. По механизму возникновения они могут быть врожденными
и приобретенными. Больные при скользящих грыжах могут жаловаться на запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические
расстройства.
Рис. 20. Схема паховой «скользящей» грыжи слепой кишки (а) и мочевого
пузыря (б). 1 – брюшина; 2 – слепая кишка; 3 – мочевой пузырь *
Наличие этих симптомов требует дополнительного обследования с проведением ирригоскопии, цистографии, бимануального гинекологического исследования у женщин. Особенность скользящих
грыж в том, что во время операции имеется опасность вскрытия кишки или мочевого пузыря вместо грыжевого мешка. Поэтому нужно
помнить об этой разновидности грыж и распознавать ее до операции.
При скользящих грыжах слепой кишки грыжевой мешок вскрывается по переднемедиальной поверхности, при скользящих грыжах
мочевого пузыря – по передненаружной.
Для ушивания шейки грыжевого мешка используют следующие
способы:
Способ Саварио – накладывается линейный шов не ближе 1 см
от места перехода брюшины на орган.
Способ Бивена (метод инвагинации) – на стенку грыжевого
мешка накладывают 3–4 кисетных шва, начиная с верхней ее части.
Каждый последующий шов погружает предыдущий.
Способ Циммерманна–Лауфмана – грыжевой мешок закрывают кисетным швов, начиная и заканчивая с наружной стороны стенки
грыжи.
Способ Ларденуа–Окинчица – при запущенных грыжах. Слепая
кишка подшивается к подвздошной ямке. Грыжевой мешок частично
удаляется.
37
Способ Сосновского – применяется при скользящих грыжах
слепой кишки. Выкраивают лоскут брюшины и перитонизируют
внебрюшинную часть слепой кишки.
Способ Морестана – применяется при больших скользящих
грыжах слепой кишки. Грыжевой мешок вскрывается продольно, и
его лоскуты сшиваются позади слепой кишки 10–12 швами, что приводит к перитонизации задней стенки кишки и восстановлению заднего листка мезосигмы. Восстановленную брыжейку сигмы фиксируют к подвздошной фасции 4–5 швами.
Показание к операции. Наличие паховой грыжи является показанием к оперативному лечению, независимо от возраста, после постановки диагноза. Многие детские хирурги при лечении паховой
грыжи рекомендуют оперировать после года. Показанием у детей до
1 года для грыжесечения являются неоднократные ущемления. Основной целью операции является выделение и высокое иссечение
грыжевого мешка. Методика традиционна, однако искусство хирурга
состоит в том, чтобы правильно оценить ситуацию во время операции
и постараться, по возможности, сохранить нормальные анатомические соотношения органов в паховой области.
Противопоказания к операции. Абсолютными противопоказаниями для оперативного лечения неосложненной грыжи являются:
1) острые инфекционные заболевания; 2) гнойничковые поражения
кожи и другие воспалительные процессы; 3) тяжелая патология органов кровообращения, дыхания и других систем в стадии декомпенсации; 4) злокачественные новообразования.
Операция по поводу грыжи в настоящее время производится
под общим обезболиванием. При отсутствии сопутствующей патологии больные в какой-либо специальной подготовке не нуждаются.
Операции при всех видах грыж живота должны быть малотравматичные, щадящие, этиопатогенетические и состоять из следующих
этапов:
 послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
 выделение грыжевого мешка из оболочек грыжи, не повредив
в них важных образований;
 вскрытие грыжевого мешка и перемещение его содержимого
в брюшную полость;
 прошивание и перевязка грыжевого мешка на уровне его
шейки;
 отсечение и удаление его;
38
 закрытие грыжевых ворот – герниопластика.
Последний, наиболее важный этап операции – пластику грыжевых ворот производят различными способами: 1) путем сшивания
местных однородных тканей (аутопластические методы); 2) с использованием дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластические методы).
Наряду с традиционными хирургическими методами в последние годы разработаны и применяются эндоскопические методы герниопластики (лапароскопическая герниопластика). Современные лапароскопические установки обеспечивают достаточно хороший обзор
для выполнения инструментальных хирургических манипуляций в
области грыжевых ворот. Закрытие грыжевых ворот лапароскопическим способом производится, как и при открытых хирургических методах, путем ушивания дефекта брюшной стенки или с помощью аллопластики. Доступы для герниопластики при этом применяются как
интра-, так и экстраперитонеальные.
Своевременное хирургическое лечение неосложненных грыж
приводит к выздоровлению больных, избавляет от таких опасных
осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Рецидивы
наблюдаются чаще всего при грыжах больших размеров, нагноениях
операционной раны, у детей подросткового возраста при повышенных физических нагрузках.
Следует всегда помнить, что грыжесечение – операция деликатная. Успех ее зависит во многом от соблюдения двух принципов:
1) индивидуального, дифференцированного подхода к выбору метода
грыжесечения; 2) безукоризненного технического выполнения всех ее
этапов.
Способов восстановления и реконструкции брюшной стенки при
паховых грыжах предложено более 200. Условно их можно разделить
на три группы:
 Методы укрепления передней стенки пахового канала без
рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. В эту
группу входят способы Ру, Ру–Оппеля, Краснобаева. Применяются они при неосложненных паховых грыжах в детском
возрасте.
 Методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой
мышцы живота (способы операции Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского и др.).
39
 Методы герниопластики, связанные с укреплением задней
стенки пахового канала и перемещением семенного канатика.
В эту группу входят способы Бассини, Кукуджанова, МакВея, Шулдайса, Постемпского и др.
При выборе метода герниопластики необходимо помнить, что в
генезе формирования паховых грыж у взрослых ведущую роль играют не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и расширение наружного пахового кольца, а ослабление задней стенки
пахового канала и увеличение диаметра его глубокого отверстия.
Исходя из этой предпосылки, при всех прямых, большинстве косых
грыж и рецидивных грыжах следует пользоваться методами пластики задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки
может быть применено у молодых мужчин при небольших косых
паховых грыжах. У детей ведущую роль играют не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и расширение наружного пахового кольца, а не облитурированный влагалищный отросток брюшины, поэтому достаточно перевязать грыжевой мешок. Целесообразность такой хирургической тактики подтверждена статистикой отдаленных результатов грыжесечения. Рецидивы при операциях, произведенных методом пластики передней стенки пахового канала, составляют при косых грыжах 9 – 12 %, при прямых – около 20 %. При
методах пластики задней стенки (способы Кукуджанова и др.) рецидивы составляют 1–2 %.
Для хирургического лечения врожденных паховых грыж применяются два метода:
1) Со вскрытием пахового канала – выделяют грыжевой мешок
(рассекают апоневроз наружной косой мышцы, оболочки семенного
канатика). Вскрывают грыжевой мешок по передней поверхности.
Вправляют грыжевое содержимое. Затем вскрывают грыжевой мешок
в поперечном направлении по задней поверхности. Шейку грыжевого
мешка прошивают и перевязывают. В рану выводят яичко. Избыток
грыжевого мешка иссекают. Оставшуюся часть выворачивают и сшивают вокруг яичка и семенного канатика. Делают пластику пахового
канала.
2) Без вскрытия пахового канала (метод Ру–Краснобаева, РуОппеля) (рис. 21.).
40
Рис. 21. Операция паховой грыжи по способу Ру–Оппеля–Краснобаева ***
В последние годы детские хирурги чаще прибегают к удалению
грыжевого мешка (его шейки) без пластики пахового канала. Особенность операции при врожденной паховой грыже заключается в методике обработки грыжевого мешка, его выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть мешка не удаляют (операция
Дюамеля). Пластику пахового канала у мальчиков не делают или
накладывают 2–3 шва на ножки грыжевых ворот и апоневроз косой
мышцы живота (метод Ру–Краснобаева, Ру–Оппеля). У девочек чаще
зашивают паховое кольцо наглухо отдельными швами.
При скользящей грыже следует четко определить тот или иной
орган, составляющий стенку грыжевого мешка (мочевой пузырь, слепая кишка). Выделить до шейки грыжевой мешок при такой грыже
невозможно. Поэтому после мобилизации свободной части грыжевого мешка его частично иссекают, а дефект в брюшине ушивают узловыми швами или непрерывным швом. Пластику грыжевых ворот при
скользящей грыже выполняют методами, укрепляющими заднюю
стенку пахового канала.
Большое количество операций, предложенных для лечения паховых грыж, отличается друг от друга лишь завершающим этапом –
способом пластики пахового канала.
Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем
подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же
связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза
наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный
листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так,
41
чтобы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу.
Способ Мак-Вея–Венгловского. Глубокое паховое кольцо формируют путем путем ушивания поперечной фасции. Перед восстановлением задней стенки пахового канала на влагалище прямой
мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4–5 см
для большей подвижности мышечных слоев и сухожилия, затем поперечную фасцию вместе с этим сухожилием, внутренней косой и
поперечной мышцами частыми швами пришивают к куперовой связке. Швы накладывают на всем протяжении от лакунарной связки до
самых бедренных сосудов. Укладывают семенной канатик и дупликатурой сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Шолдиса. Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на держалку
подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m. cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1–2 см
медиальнее нее. Медиальный листок фасции мобилизуют от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала.
Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка.
С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к
нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы.
Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец
нити длинным; шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов
достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью. Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают до лонного бугорка, а затем свободным
верхним концом нити, несколько отступя от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной
косой мышцы. Шов завязывают у лона. Непрерывные швы накладывают атравматической иглой с синтетической нитью. Укладываю семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой
мышцы.
42
Способ Нихуса. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной
8–10 см производим в подвздошной области, начиная от срединной линии выше лона на 4 см по направлению к передней подвздошной ости. Рассекаем переднюю стенку прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разводим тупым путем. После рассечения поперечной фасции ее тупо отслаиваем от брюшины по
направлению к грыжевым воротам и обнажаем предбрюшинное
пространство. Пластику задней стенки пахового канала при паховых грыжах выполняем путем подшивания края поперечной мышцы и дупликатуры поперечной фасции к паховой связке двумятремя швами, а при прямой паховой грыже медиальным швом захватывается связка Купера и наружный край влагалища прямой
мышцы живота. При бедренной грыже подшиваем паховую связку
к надкостнице лонной кости двумя-тремя швами. Во всех случаях
предварительно выделяем грыжевой мешок тупым путем и отсекаем после прошивания. Операционную рану послойно ушиваем без
образования дупликатур.
Способ Спасокукоцкого. Отличается от способа Жирара тем,
что к паховой связке подшиваются одновременно (одним швом)
внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с внутренним листком
апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем так же создается
дупликатура из листков апоневроза.
Способ Кимбаровского (швы Кимбаровского) является наиболее часто применяемой в клинической практике модификацией
операции Жирара–Спасокукоцкого (рис. 22). Суть модификации в
использовании при пластике оригинальных швов, обеспечивающих
сопоставление однородных тканей. Для этого первый вкол иглы делают, отступя 1 см от края верхнего листка апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность апоневроза у самого его края. Затем этой же
иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают
таким же образом. При затягивании нитей верхний листок апоневроза подворачивается и прикрывает мышцы. В результате спереди
от семенного канатика к паховой связке подшиваются края мышц,
окутанных апоневрозом.
43
Рис. 22. Способ Жирара–Спасокукоцкого–Кимбаровского *
Способ Мартынова. Пластику производят путем подшивания
внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой
связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза
(рис. 23). Данный метод получил широкое применение при лечении
ущемленной паховой грыжи у детей.
Рис. 23. Пластика пахового канала по способу А.В. Мартынова ***
Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней
стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Восстановление ослабленной задней стенки при этом способе достигается
путем подшивания под семенным канатиком внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывается на образованную мышечную
стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются
над семенным канатиком край в край (рис. 24).
Метод Бассини в классическом варианте редко применяется в
клинической практике. Слабым местом этой операции считается со44
поставление швами разнородных тканей: захваченные в шов мышцы
со временем могут атрофироваться и рубцово перерождаться.
Рис. 24. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини *
Способ Кукуджанова (рис. 25). При этом способе операции
укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного
края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 3–4 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке
подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной
мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над
семенным канатиком.
Рис. 25. Способ Кукуджанова *
Достоинством этой операции является не только механическое
укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового
канала.
45
Способ Постемпского (рис. 26). Этот способ герниопластики
заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением.
Рис. 26. Пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому *
К лобково-подвздошному тяжу и пупартовой связке подшивают
четыре анатомических слоя: апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцы, поперечную фасцию, захватывая их в один шов. В первые медиальные швы захватывают
край влагалища прямой мышцы живота, подшивая его к верхней лобковой связке. Под семенным канатиком формируется и дупликатура
из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Вновь созданный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить
через мышечно-апоневротический слой в косом направлении так,
чтобы его наружное отверстие находилось несколько латеральнее по
отношению к внутреннему отверстию. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную клетчатку и кожу.
Способ Руджи–Парлавеччио. Разрез производят как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик
выделяют и отводят кверху. Мышцы отводят кверху и поперечную
фасцию рассекают. Находят и выделяют шейку грыжевого мешка и
берут на держалку. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок выделяют и пересекают у шейки. Накладывают швы между паховой и лонной связками. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой
46
связке. Круглую связку (семенной канатик) укладывают поверх и
производят пластику пахового канала.
Способ пластики пахового канала с использованием пирамидальной мышцы, включающий закрытие пространства медиальной
части пахового промежутка мобилизованной из-под апоневротического влагалища прямой и пирамидальной мышцами. Пришивание
пирамидальной мышцы к паховой связке отличается тем, что мобилизуют семенной канатик путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочкой семенного канатика у глубокого кольца пахового канала, рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы. Семенной канатик перемещают в предбрюшинную клетчатку, ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом, латеральную часть пахового промежутка ликвидируют подшиванием свободного края внутренней косой и поперечной
мышц к паховой связке, закрывают ими ушитое глубокое кольцо.
Оставшееся свободным пространство медиальной части пахового
промежутка накрывают мобилизованной из-под апоневротического
влагалища прямой мышцы пирамидальной мышцей, при этом заводят
пирамидальную мышцу кнаружи от выходящего из предбрюшинной
клетчатки семенного канатика и пришивают пирамидальную мышцу
к паховой связке, оставляя свободным участок у внутреннего края
пирамидальной мышцы, из-под которой выходит семенной канатик,
формируя новое глубокое кольцо пахового канала; ушивают одиночными узловыми швами рассеченный апоневроз наружной косой
мышцы «край в край»; в медиальной части рассеченного апоневроза
формируют новое поверхностное кольцо для семенного канатика.
Глубокая аутогерниопластика. Грыжевой мешок прямой паховой грыжи вскрывается, концы нити, ушивающей шейку, выводятся над внутренней косой мышцей, причем один – над глубоким паховым кольцом, другой – вблизи латерального края влагалища прямой
мышцы, завязываются, тем самым из пахового промежутка перемещается скомпрометированная брюшина. Мешок и верхнемедиальный
листок поперечной фасции подшиваются к гребешковой связке 3–4
швами от лонного бугорка до лимфатического узла вблизи наружной
подвздошной вены, подворачиваются в обратном направлении и
подшиваются к нижнему краю внутренней косой мышцы и латеральному краю влагалища прямой. Сверху, продолжая максимально отодвигать семенной канатик в латеральном направлении, суживая глу47
бокое паховое кольцо, к названным мышцам подшивается нижнелатеральный листок поперечной фасции. Передняя стенка – укрепляется дупликатурой. При рецидивных, скользящих, экстра- и больших
параперитонеальных паховых грыжах отсепаровывается тазовая
брюшина и подшивается к рубцово измененным краям внутренней
косой и прямой мышц, из апоневроза наружной косой мышцы и влагалища прямой выкраиваются 2 лоскута с основанием у границ пахового промежутка, подворачиваются и подшиваются к гребешковой
связке, сверху укладывается и фиксируется нижнелатеральный рубцово измененный листок апоневроза наружной косой мышцы живота.
Положительные качества данных методов следующие: укрепляются передняя и задняя стенки пахового канала, что патогенетически
обосновано; сохраняется принцип использования для пластики однородных по своей структуре тканей; пластика производится многослойно, без натяжения; создается возможность эффективного использования гипотрофичных, растянутых тканей для герниопластики;
уменьшается вероятность образования бедренных грыж после операции по поводу паховых; создается возможность использования данных методов для лечения бедренных грыж паховым доступом.
Рецидив паховой грыжи. Рецидивные паховые грыжи возникают у 3–10 % больных, в то же время количество операций по поводу рецидивных грыж в отдельных клиниках достигает 30–43 % всех
грыжесечений. Большинство хирургов считают, что на рецидив грыжи влияют следующие факторы: а) поздняя операция, выполняемая
при атрофических изменениях тканей паховой области; б) возраст
пациента; в) наличие заболеваний, сопровождающихся постоянным
повышением внутрибрюшного давления; г) неадекватный выбор методов герниопластики; д) погрешности техники операции; е) нагноение послеоперационной раны.
На сегодняшний день существуют разные точки зрения в отношении выбора метода пластики пахового канала при рецидивных паховых грыжах. Значительная часть хирургов являются сторонниками
дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики даже при рецидивных паховых грыжах. Использование аллопластики
при всех видах рецидивных грыж может привести к неоправданным
шаблонам. Другая, не менее значительная часть хирургов предпочитают метод пластики пахового канала по Lichtenstein при всех рецидивных паховых грыжах. Данная методика получила заслуженное
распространение из-за простоты ее выполнения, возможности ранней
48
активизации больных, значительного снижения болевого синдрома в
послеоперационном периоде и быстрого улучшения качества жизни
больных после операции. Помимо вышеописанных преимуществ
данного метода пластики у пациентов с рецидивными паховыми
грыжами, следует отметить такие положительные моменты, как отсутствие необходимости тщательного выделения из рубцов всех анатомических образований пахового канала и использования для
укрепления задней стенки рубцовых тканей. В качестве материала
для протезирования используют полипропиленовую сетку. Обязательными моментами операции являются выделение линий фиксации
протеза, что иногда сопровождается техническими трудностями, а
также проведение тщательного гемостаза, тем более что при завершении операции необходимо избегать дренирования раны.
Заслуживает внимания опыт успешного применения отдельными
хирургами лапароскопической герниопластики при рецидивных паховых грыжах, позволяющей укрепить заднюю стенку пахового канала
без натяжения тканей независимо от вида первичной пластики пахового канала.
Грыжа пупочная, околопупочная и белой линии живота
По происхождению, анатомическим и клиническим признакам
принято различать пупочные грыжи у детей и пупочные грыжи у
взрослых.
Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней
брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.
Условиями, способствующими их образованию, служат анатомические особенности этой области.
После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона
проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с
окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки,
бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в ряде случаев
недоразвитая брюшная фасция закрывает его только частично. При
49
недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотна, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи.
Рис. 27. Пупочная грыжа ***
При таких анатомических условиях пупок является слабым местом передней брюшной стенки, предрасполагающим к образованию
грыжи. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц и тургора тканей, также создают
благоприятные условия для образования пупочной грыжи.
Пупочные грыжи у взрослых составляют 3–5 % от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у много рожавших и страдающих ожирением. У
тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается с возникновением отвислого живота.
Величина грыжи может быть самой различной – от нескольких
сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной
особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более
10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе
с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление
грыжи.
В белой линии живота имеются щелевидные промежутки, через
которые проходят сосуды и нервы, связующие предбрюшинную
клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж.
Типичным местом локализации грыж является верхняя часть белой
линии, поэтому эти грыжи называют еще эпигастральными. Реже
встречаются грыжи околопупочные и подчревные.
50
Формирование грыжи белой линии живота начинается с проникновения предбрюшинной клетчатки в щели апоневроза с образованием так называемой «предбрюшинной липомы». Сдавление этого образования может обусловливать возникновение выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости – язвенной болезни, холецистита,
панкреатита и др. С течением времени вслед за жировой клетчаткой в
апоневротическую щель выпячивается брюшина, и формируется истинная грыжа. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает
сальник, реже – петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок.
Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (диастаз) прямых мышц живота. Определение величины этого расхождения производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота:
I ст. – до 5–7 см, II ст. – более 7 см, III ст. – большой диастаз в сочетании с отвислым животом.
При появлении диастаза в белой линии могут появляться ромбовидные щели, через них часто выходят органы брюшной полости. Величина грыж белой линии колеблется от 1–2 см до 10 см и очень редко достигает гигантских размеров.
Рис. 28. Диастаз прямых мышц живота **
По словам Н.И. Напалкова, «расхождение прямых мышц живота
само по себе не есть грыжа, так как при ней нет ни грыжевого отверстия, ни оформленного грыжевого мешка, однако сочетание расхождения с грыжей встречается часто». Расхождение прямых мышц живота развивается преимущественно в верхнем отделе белой линии,
51
которая от мечевидного отростка до пупка имеет наибольшую ширину по сравнению с участком ее ниже пупка. Благоприятствуют расхождению прямых мышц живота врожденная слабость брюшной
стенки, растяжение и истончение белой линии в связи с перенапряжением ее. Особо выделяются диастазы, развивающиеся одновременно с грыжами белой линии и большими пупочными, а также после операций, проведенных с рассечением белой линии в продольном
направлении как выше пупка, так и ниже.
Клиника и диагностика. Пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой формы разных размеров. В спокойном состоянии и в
положении лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость, и тогда хорошо прощупывается пупочное кольцо. При
грыжах больших размеров кожа над ним растянута и истончена, пациент беспокоен, и часто считают, что грыжа является причиной боли. Субъективные ощущения зависят от формы грыжи. При широком
пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание при малейшем беспокойстве появляется, но так же быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать о том, что содержимое грыжи травмируется
и вызывает боль. При маленьком отверстии с ригидными краями есть
все основания для беспокойства больного. В отличие от пупочной
грыжи грыжа белой линии живота встречается главным образом у детей старшего возраста и пожилых ослабленных пациентов. Грыжевое
выпячивание бывает разных размеров. Часто в дефект апоневроза
выпячивается только предбрюшинная клетчатка. Грыжи белой линии
живота могут протекать бессимптомно. Чаще больные отмечают боли
в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, натуживании или после еды. Нередки диспептические расстройства (тошнота,
изжога, запоры), что вызывает необходимость комплексного обследования больных. В ряде случаев может возникать боль, что связано с
вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок. Ущемление грыжи белой линии живота –
чрезвычайно редкое явление.
Наличие вправимого или невправимого выпячивания по белой
линии, увеличивающегося при натуживании, позволяет обычно правильно поставить диагноз. У лиц с выраженной подкожно-жировой
клетчаткой возникают определенные трудности в обнаружении грыжевого выпячивания.
Размеры выпячивания при диастазе и края его хорошо определяются при осмотре больного в положении лежа. Приподнятие голо52
вы и туловища сопровождается характерным для диастаза выпячиванием, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями.
При ощупывании хорошо определяются края влагалищ прямых
мышц. При значительном расхождении прямых мышц живота одновременно наблюдаются и функциональные изменения всей брюшной
стенки с ослаблением брюшного пресса, атрофическими процессами
в мышцах, истончением апоневрозов.
Нарушение внутрибрюшного равновесия сопровождается опущением органов брюшной полости, в связи с чем при значительном
расхождении прямых мышц выявляется клиника спланхоптоза. Ширина расхождения прямых мышц больше выражена на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. В основном больные жалуются на боли в животе, диспепсические явления (отрыжка,
изжога, тошнота, рвота, метеоризм, запоры), ощущение тяжести в
животе, затрудненную ходьбу. При рентгенологическом обследовании больных с диастазами прямых мышц живота часто обнаруживается желудок на уровне гребешковой линии и ниже.
Дифференциальный диагноз грыж белой линии живота следует
проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, холециститом, панкреатитом, аппендицитом. Для исключения упомянутых заболеваний необходимо детальное лабораторное и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного
тракта.
Лечение при пупочной грыже зависит от ее формы и возраста
ребенка. В значительном числе случаев у детей в процессе роста
наблюдается самоизлечение, которое наступает обычно к 2–3 годам.
Закрытию расширенного пупочного кольца способствуют массаж и
гимнастика, направленные на развитие и укрепление мышц передней
брюшной стенки. Лечение начинают в возрасте 1 мес с укладывания
ребенка на живот на 1–3 мин 5–6 раз в сутки за 15–20 мин до еды. В
таком положении дети напрягают мышцы спины, стараясь поднять
голову, двигают руками и ногами, что способствует укреплению общего тонуса и развитию мышц, в том числе и брюшного пресса. В
дальнейшем целесообразно применение массажа и комплекса упражнений, назначаемых методистом по лечебной физкультуре. Проводить массаж и гимнастику может мать.
После трех лет пупочное кольцо, как правило, самостоятельно
не закрывается, и рассчитывать на самоизлечение не приходится.
53
Оперативное вмешательство – пластическое закрытие пупочного
кольца – выполняют в возрасте после 5 лет.
Способы оперативного лечения пупочной, белой линии живота
грыж:
1) пластика местными тканями;
2) пластика с применением синтетических протезов.
У детей в настоящее время используют метод Майо – ушивание
пупочного кольца. Предпочтительным является косметический доступ через пупок.
У взрослых основными операциями, которые применяют для
лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.
Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей
при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в
апоневрозе ушивается кисетным швом.
Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до места, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной (рис. 29.).
Брюшину отслаивают ножницами на 2–4 см от задней поверхности
влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру
из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2–4 см.
Рис. 29. Схема операции по Сапежко: а – наложение первого ряда швов;
б – создание дупликатуры апоневрозов *
54
Способ Мейо (рис. 30). Двумя поперечными разрезами иссекают
кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних
краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими
П-образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута
затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры.
Рис. 30. Пластика при пупочной грыже по Мейо;
а, б – этапы пластики *
Способ Напалкова (рис. 31). После удаления грыжевого мешка
края апоневроза сшиваются край в край. Затем рассекают влагалища
прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала
внутренние, а затем наружные края разрезов апоневротического влагалища.
Особенностью хирургического лечения грыж белой линии живота является то, что устранения только одной грыжи недостаточно,
необходимо устранение диастаза прямых мышц живота. Показания
к операции по поводу расхождения прямых мышц должны ставиться весьма ограниченно после всестороннего обследования больного
и перспективной оценки ближайших и отдаленных результатов
операции.
Способ Шампионера. По средней линии живота над диастазом
рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку: последнюю тщательно отслаивают от влагалищ прямых мышц по всей длине раны.
Для ликвидации диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шелковых швов. Вначале прошивают 4–5
швами стенки влагалищ в верхнем и нижнем углах раны.
55
Рис. 31. Способ Напалкова *.
1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов; 3 – третий ряд швов
Швы поочередно завязывают. Затем накладывают швы в промежутке между предыдущими швами до тех пор, пока полностью не
сблизятся края мышц. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых шелковых швов (рис. 32). В верхний и нижний углы
кожной раны вводят резиновые дренажи, после чего накладывают
швы на кожу.
Рис. 32. Способ Шампионера при расхождении прямых мышц
живота ***
Пластика местными тканями заключается в ушивании дефекта
белой линии живота нерассасывающейся нитью. Единичные грыжи
белой линии живота встречаются довольно редко, чаще всего имеются изменения всей белой линии с образованием множественных дефектов различного диаметра.
56
Рис. 33. Пластика местными тканями
Подобное состояние требует выполнения более сложных оперативных вмешательств по переустройству всей белой линии живота с
ликвидацией возможного диастаза прямых мышц. Наличие слабости
соединительной ткани и значительная нагрузка на швы после операции объясняет довольно частое образование рецидивов (повторного
образования грыжи) – 20–40 %.
Независимо от способа операции по устранению грыжи белой
линии необходимо также во время операции ликвидировать диастаз
прямых мышц живота, при этом пациент не только избавляется от
грыжи, но и улучшается форма живота, который становится более
плоским.
Рис. 34. Устранение диастаза прямых мышц живота ***
Из операций, проводящихся без вскрытия влагалища прямых
мышц, анатомически обоснована методика А.В. Мартынова. Эллипсовидным разрезом иссекают избыток кожи. Апоневроз наружной косой мышцы обнажают в обе стороны. На всем протяжении диастаза
рассекают апоневроз на 1 см от края влагалища левой прямой мышцы
живота и вскрывают брюшную полость. Образуются два неодинаковых брюшинно-апоневротических лоскута; края их захватывают несколькими зажимами, оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых
мышц выступают; начиная сверху, на края влагалищ накладывают
57
ряд швов. Таким образом, прямые мышцы сближают до соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой прямой мышцы накладывают спереди и пришивают
на всем протяжении разреза к апоневрозу влагалища левой прямой
мышцы.
При диастазе прямых мышц применима операция Н.И. Напалкова без вскрытия брюшины со сшиванием в два этажа рассеченных
краев влагалища прямых мышц живота. Целесообразно в некоторых
случаях при диастазе применить метод наложения швов по Кунцу,
при котором тесно сближаются края растянутой белой линии и натяжение после операции распределяется равномерно.
Бедренные грыжи
Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней
брюшной стенки через бедренный канал – это достаточно редкий вид
грыж, встречающийся в детском возрасте. Относительно других грыж
бедренная составляет лишь 5–8 %. Чаще он встречается у девочек
ввиду особенностей анатомического строения таза. У девочек таз шире, чем у мужчин, что обусловливает большие размеры потенциально
слабых мест под паховой связкой и меньшую прочность соединительной ткани.
Рис. 35. Бедренная грыжа **
Большое значение в возникновении бедренных грыж придается
такому анатомическому образованию, как бедренное кольцо. Это
пространство между бедренной веной и лакунарной связкой шириной
1,8 см у женщин и около 1,2 см у мужчин. Бедренное кольцо прикрыто слоем жировой клетчатки и является «слабым» местом, через ко58
торое при повышении внутрибрюшного давления возможен выход
органов брюшной полости. Бедренные грыжи отличаются более коварным течением, чаще других грыж могут ущемляться и рецидивировать (появляются вновь после операции).
Хирургическая анатомия бедренных грыж. Пространство,
расположенное под паховой связкой и подвздошно-гребешковой
связкой (arcus pectineus), разделяется на два отдела – латерально мышечную лакуну и медиально сосудистую лакуну. Через мышечную
лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв и
кожно-латеральный нерв бедра. Сосудистая лакуна содержит артерию, вену и лимфатический узел Пирогова–Розенмюллера. При формировании бедренной грыжи образуется бедренный канал. Его передней стенкой является поверхностный листок широкой фасции,
задней – глубокий листок широкой фасции (подвздошно-гребешковая
фасция), латеральной – бедренная вена. Внутренним отверстием канала является бедренное кольцо в сосудистой лакуне, наружным –
овальная ямка на широкой фасции бедра. К редким бедренным грыжам относятся грыжа Ложье (через щели в жимбернатовой связке),
грыжа Клоке (под гребешковой фасцией), предсосудистая бедренная
грыжа, грыжи через мышечную лакуну (грыжа Гессельбаха).
Причины возникновения бедренных грыж.
Существуют предрасполагающие и производящие факторы,
совместное действие которых приводит к образованию бедренных
грыж.
К предрасполагающим факторам, ослабляющим брюшную стенку, относят: наследственную слабость соединительной ткани брюшной стенки у детей первого года жизни; степень упитанности (быстрое похудание); травма брюшной стенки; послеоперационные рубцы;
паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.
Производящие факторы связаны с повышением внутрибрюшного давления: физическое перенапряжение; затруднение мочеиспускания, запоры; длительный кашель.
Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или
часто повторяющимся (кашель).
59
Рис. 36. Анатомия бедренной грыжи *
Классификация бедренных грыж. Существует множество
классификаций бедренных грыж, но особое значение для выбора метода лечения имеет деление грыж по возможности вправления и
ущемления. По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто-лакунарную, гребешковую. Наиболее частой, типичной является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами.
Вправимые грыжи, при которых грыжевое содержимое может
легко вправляться в брюшную полость.
Невправимые грыжи, которые вправляются лишь частично или
не вправляются вовсе. Ущемленные грыжи. Под ущемлением следует
понимать внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых
воротах.
Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых,
так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита и требует экстренной операции.
60
Рис. 37. Виды бедренных грыж*.
1 – мышечно-лакунарная грыжа; 2 – предсосудистая грыжа;
3 – типичная бедренная грыжа; 4 – гребешковая грыжа
Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые,
представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют
более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются
небольшой (размером с орех) припухлостью, расположенной ниже
пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.
Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические
узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой
бедренных сосудов.
Лечение бедренной грыжи. В настоящее время единственным
способом избавиться от бедренной грыжи является хирургическое
лечение. Целью герниопластики является удаление грыжи и ушивание бедренного канала.
Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам
делят на две группы: бедренные и паховые, большая часть которых
имеет исторический интерес.
61
Все способы бедренных герниопластик можно разделить на 3
группы:
1. Пластика местными тканями.
2. Пластика с применением синтетических протезов.
3. Лапароскопическая герниопластика.
Пластика местными тканями заключается в ушивании дефекта
бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью. При
этом существуют различные доступы к бедренному каналу: паховый
или бедренный. Бедренный доступ характеризуется малой травматичностью и быстротой выполнения, поэтому часто используется при
ущемлениях бедренной грыжи. Паховые доступы позволяют не только ушить бедренный канал, но и укрепить заднюю стенку пахового
канала. Поэтому данный доступ показан при сочетании бедренной и
паховой грыжи.
Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к
бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота
выполнения операции, недостатком – наибольшее число рецидивов.
Способ Локвуда (рис. 38). Разрез делают над грыжевым выпячиванием параллельно и ниже паховой связки.
Рис. 38. Пластика бедренного канала по Локвуду ***
62
После удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают
путем подшивания 3–4 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.
Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости.
Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний – на
1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный
ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.
Способ Абражанова – шейка грыжевого мешка прошивается
длинной нитью. Потом эту нить проводят через внутреннее бедренное
кольцо, через переднюю брюшную стенку на 1,5 см выше паховой связки выводят наружу и ею же подшивают паховую связку к связке Купера.
Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения.
Способ Руджи (рис. 39). Разрез делают, как при паховой грыже.
Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной
клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской
связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.
Рис. 39. Способ Руджи. Наложены швы между паховой
и куперовской связками изнутри *
63
Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов
между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают
внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.
Способ Караванова. Грыжевой мешок обрабатывается из пахового разреза. Потом из апоневроза наружной косой мышцы выкраивается лоскут длиной 2–4 см и шириной в диаметр грыжевых ворот.
Он проводится через внутреннее бедренное кольцо, пришивается к
куперовской связке, к лакунарной связке, к сосудистому влагалищу, а
потом заворачивается и пришивается к паховой связке. Дефект в апоневрозе наружной косой мышцы ушивается узловыми швами.
Послеоперационные вентральные грыжи
Послеоперационные грыжи являются осложнением внутрибрюшинных операций и возникают, по данным разных авторов, у
6–40 % больных, подвергшихся лапаротомии. Основными причинами их развития являются нагноение, длительная тампонада и
дренирование раны.
Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи. При
ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боковые грыжи. Выделяют также рецидивные послеоперационные грыжи, лечение их представляет наибольшие трудности.
Войленко М.В. выделяет 3 формы ворот послеоперационных
грыж:
1) шаровидную с широким основанием и широкими грыжевыми
воротами;
2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих
стенки грыжевого мешка и внутренности;
3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.
Наружные покровы послеоперационной грыжи нередко представляют сплошную рубцовую ткань, интимно сращенную с грыжевым мешком. Размеры грыж бывают различными, иногда в грыжевом
мешке может оказаться почти весь кишечник.
Клиника и диагноз. При послеоперационной грыже больные
жалуются на болевые ощущения, а при больших грыжах – на чувство
выпячивания внутренностей. Часто наблюдаются диспептические явления – тошнота, рвота, отрыжка, запоры.
64
Диагностика обычно не представляет затруднений. Наличие в
области послеоперационного рубца грыжевого выпячивания, хорошо
заметного при натуживании, кашле, в положении стоя, указывает на
наличие послеоперационной грыжи. У тучных людей при небольших
грыжах поставить правильный диагноз нередко довольно трудно.
Значительные затруднения могут возникнуть также при дифференциальной диагностике невправимой грыжи и ущемления ее. При невозможности на основании клинического обследования точно дифференцировать эти осложнения следует рассматривать грыжу как
ущемленную.
Лечение послеоперационных грыж. Проблема лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной, поскольку,
несмотря на большое количество предложенных способов операции,
результаты лечения пока не удовлетворяют хирургов. Общепринятые
аутопластические методы закрытия дефекта приводят к рецидиву заболевания в 10–46 % случаев, с послеоперационной летальностью
12–20 %.
Особенно неблагополучна ситуация при хирургическом лечении
ущемленных гигантских и многократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж, частота рецидивирования при котором достигает 30–50 %.
Больные с большими грыжами требуют специальной подготовки
в течение нескольких дней: их укладывают в постель с приподнятым
ножным концом, содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают с помощью бандажа. Такая подготовка
позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой легочно-сердечной недостаточности.
Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого
мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами, тщательном выделении краев грыжевого дефекта и пластическом его закрытии.
Выделяют следующие основные принципы при операциях и в
случаях послеоперационных грыж:
1) послеоперационный рубец иссекают в пределах здоровых тканей;
2) апоневроз освобождают от жировой клетчатки;
3) рассекают грыжевой мешок и производят ревизию брюшной
полости;
4) отсекают весь грыжевой мешок;
65
5) производят пластику грыжевых ворот.
Все способы пластики вентральных грыж можно разделить на
3 группы:
1) апоневротическую;
2) мышечно-апоневротическую;
3) другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).
Способ Монакова (при грыжах в боковых отделах живота) –
сшивается дефект в мышцах узловыми швами. Затем выкраивается
лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота и на
ножке им укрепляется дефект.
Способ Напалкова (при грыжах в области белой линии живота) – делается продольный разрез передней стенки влагалища прямой
мышцы с двух сторон ближе к срединной линии, на всем протяжении
грыжевых ворот. Потом сшиваются внутренние и наружные края рассеченных апоневротических влагалищ.
Способ Шампионера – закрытие дефекта брюшной стенки тремя рядами узловых швов.
Способ Сабанеева–Монакова (разработан для устранения грыж,
возникших после разреза по Волковичу–Дьяконову) – у наружного
края разреза, отступив от него 1 см, выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы. Потом этот лоскут пришивается к
внутреннему краю разреза с помощью П-образных швов. Свободный
его край пришивается к апоневрозу наружной косой мышцы поверх
П-образных швов.
Способ Габая – похож на способ Напалкова. Вдоль грыжевых
ворот с двух сторон разрезается апоневроз. Сшиваются его внутренние края, а затем наружные.
В настоящее время наибольшее применение нашел способ Вознесенского, заключающийся в следующем:
1) срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;
2) вскрытие брюшной полости;
3) прошивание левой и правой прямых мышц со стороны брюшины кетгутом с последующим завязыванием лигатур сверху вниз;
4) наложение второго ряда швов более поверхностно, с захватом
прямых мышц;
5) иссечение избытка брюшины и апоневроза и сшивание их
краев непрерывным шелковым швом;
6) наложение швов на кожу.
66
Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. Слабительное назначают за 2 дня до операции, очистительные клизмы – вечером и накануне утром, не рекомендуется раннее вставание после операции, швы снимают на 10–12-й
день.
Из методов обезболивания при операциях послеоперационных
грыж применяют наркоз с миорелаксантами, небольшие грыжи оперируют под местным обезболиванием.
Редко встречающиеся грыжи передней брюшной стенки
К редким формам грыж относятся внутренние грыжи живота,
грыжи мечевидного отростка (ксифоидальные), спигелиевой линии,
поясничные, запирательные, седалищные и промежностные. Эти
грыжи обычно небольших размеров, склонны к ущемлению. Диагностика их представляет значительные трудности. Нередко диагноз
устанавливается только при ущемлении грыжи с развитием кишечной
непроходимости.
Внутренние грыжи живота возникают при захождении органов
брюшной полости в различные отверстия, складки и карманы брюшины и брыжейки. Среди них различают: околодвенадцатиперстные,
грыжи Трейца, тонкокишечные, колослепокишечные, межсигмовидные, грыжи отверстия Винслоу, надпузырные и др. Встречаются
внутренние грыжи сравнительно редко. Отличительной особенностью внутренних грыж является то, что вне ущемления они (за исключением диафрагмальных грыж) не имеют определенных клинических симптомов и не распознаются.
Диагноз устанавливается только во время операции, предпринятой по поводу острой хирургической патологии органов брюшной
полости, чаще всего острой кишечной непроходимости.
Клиника внутренних грыж не специфична, но достаточно узнаваема, если помнить о возможности данной патологии. Наиболее характерными являются повторяющиеся приступы болей в эпигастрии с
чувством полноты и распирания. Могут быть схваткообразные боли
различной периодичности и остроты. Палитра болей широка: тупые,
коликообразные, схваткообразные, жестокие, судорожноподобные,
нестерпимые. Патогномонично изменение, облегчение или устранение приступа болей после перемены положения тела, например, в положении на спине. Могут внезапно после физического напряжения
67
возникать и так же внезапно исчезать. Рвота, тошнота, отрыжка, запор, усиленная перистальтика могут быть, но не постоянны.
Клиника ущемления кишечника во внутренней грыже не отличается от наружных и определяется локализацией препятствия, ее
длительностью и тем, обтурационная или странгуляционная непроходимость. Хроническая частичная непроходимость при внутренних
грыжах обусловлена сращением кишечной петли в грыжевой полости
или ворот. При этом болевые ощущения неясные и нерезкие, с нарушением функций кишечника. Рентгенодиагностика острой кишечной
непроходимости начала развиваться в первые годы ХХ века. Важно
исследование больного в различных положениях с контрастированием барием. Ведущий признак – смещение тонкого кишечника. В норме тонкий кишечник заполняет всю нижнюю половину живота, их
обрамляет толстая кишка. Тощая кишка при этом занимает левую
часть живота, подвздошная – правую. В боковой проекции тонкий
кишечник прилежит к брюшной стенке. Наиболее надежным рентгенологическим признаком внутренней позадибрюшной грыжи является смещение расширенных петель кишечника кзади за переднюю поверхность позвоночника. Петли тонких кишок тесно сгруппированы,
будто находятся в невидимом мешке. Помогают сегментарное расширение тонкой кишки (например дуоденум), не изменяющееся при
изменении положения тела; упорная антиперистальтика; фиксация
кишечных петель при переменах положения тела. Чаще диагностируются интраоперационно, фиксируя «неправильность» расположения петель кишечника.
Лечение. Лапаротомия. Осмотрительное рассечение грыжевых
ворот, иссечение грыжевых ворот и ушивание грыжевого кармана.
Грыжа Трейца впервые описана Трейцем в 1857 г. Больные с
Трейцевой грыжей составляют около 30 % всех больных с внутренними грыжами живота. Среди причин, способствующих возникновению Трейцевой грыжи, существенное значение имеют особенности
поворота кишечника во внутриутробном периоде и связанные с ними
отклонения при формировании кармана Трейца. Как и другие виды
грыж, Трейцева грыжа имеет грыжевые ворота, грыжевой мешок и
грыжевое содержимое. Карман Трейца (верхнее дуоденальное углубление) образуется на передней поверхности задней брюшной стенки
на уровне II поясничного позвонка слева от него, у места перехода
двенадцатиперстной кишки в тощую. Это углубление ограничено
справа двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки, слева и
68
сверху – верхней дуоденальной складкой брюшины, которая идет от
верхушки изгиба к задней брюшной стенке ниже тела поджелудочной
железы и содержит в себе нижнюю брыжеечную вену. Нижней границей кармана Трейца является нижняя дуоденальная складка брюшины, которая проходит по задней стенке брюшной полости между
нижним краем изгиба тонкой кишки и краем верхней дуоденальной
складки брюшины. Названные границы углубления и являются в случае развития Трейцевой грыжи границами грыжевых ворот, которые
обычно имеют вид полуовальной или узкой пели. Дно углубления
выстлано пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную
железу; при образовании Трейцевой грыжи этот участок брюшины
инвагинируется в забрюшинную клетчатку сзади от поджелудочной
железы и образует грыжевой мешок, распространяющийся иногда до
селезенки. Грыжевым содержимым обычно являются петли тонкой
кишки Различают левостороннюю и правостороннюю Трейцевые
грыжи. При левосторонней грыже, которая встречается в 3–4 раза
чаще правосторонней, грыжевые ворота и грыжевой мешок располагаются слева от позвоночника; при правосторонней грыже грыжевые
ворота и грыжевой мешок, распространяющийся к печени, расположены справа от позвоночника. Клиническая картина при неущемленной Трейцевой грыже характеризуется схваткообразными болями
в животе с иррадиацией в подложечную область, возникающими через 1–3 часа после приема пищи, а также при физической нагрузке.
Боли усиливаются в вертикальном положении больного и стихают
при левосторонней грыже в положении на правом боку, а при правосторонней – в положении на левом боку. При пальпации живота
наибольшая болезненность определяется выше и, в зависимости от ее
локализации, левее или правее пупка. Отмечаются отрыжка, иногда
рвота, метеоризм. В анамнезе имеются указания на упорные запоры.
При ущемлении грыжи возникает симптоматика высокой тонкокишечной непроходимости. В этом случае при пальпации живота несколько выше пупка обнаруживается опухолевидное образование с
гладкими контурами мягкоэластической консистенции, смещающееся
при дыхании. Диагноз Трейцевой грыжи ставят на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. Последнее проводят в вертикальном и боковом положениях больного.
Для Трейцевой грыжи характерно высокое поперечное положение
желудка и расширение первой петли тощей кишки, смещение расширенных сегментов тонкой кишки, находящихся в кармане Трейца, к
69
задней стенке живота. Для правосторонней Трейцевой грыжи характерно смещение двенадцатиперстной кишки вправо, а тощей кишки
вправо и кзади. Дифференциальную диагностику проводят с острым
панкреатитом и опухолью или кистой брюшной полости. Из-за трудности диагностики Трейцевую грыжу нередко распознают лишь во
время операции.
Грыжа мечевидного отростка. Грыжи мечевидного отростка
образуются при наличии дефекта в нем. Через отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная липома, так
и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного
уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем
и данных рентгенографии мечевидного отростка. Лечение: резецируют мечевидный отросток, сшивают края влагалища прямых
мышц живота.
Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части апоневроза брюшной стенки, которая располагается
между полулунной (спигелиевой) линией (граница между мышечной
и сухожильной частью поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит через апоневрозы поперечной и
внутренней косой мышц живота и располагается под апоневрозом
наружной косой мышцы живота в виде интерстициальной грыжи
(между мышцами брюшной стенки). Часто осложняется ущемлением.
Диагностика трудна, следует дифференцировать от опухолей и заболеваний внутренних органов. Лечение хирургическое.
Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верхний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi). Грыжи могут быть врожденными и приобретенными, склонны к ущемлению. Их следует
дифференцировать от абсцессов и опухолей. Лечение: грыжевые ворота при операции закрывают поясничной фасцией сверху или ягодичной фасцией снизу.
Грыжи полулунной (спигелиевой) линии. Грыжевые выпячивания при грыжах полулунной линии развиваются по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в
непосредственной близости к наружному краю влагалища прямой
мышцы живота. Анатомические исследования данного участка показали его как «слабое» место апоневроза поперечной мышцы живота
в области разветвления a. epigastrica inferior на уровне полулунной
70
линии и в области анастомозов a. thoracica interna (PNA) и a.
epigastrica inferior. Исследования показали, что a. epigastrica inferior
располагается под боковым краем прямой мышцы живота, и ветви ее
проходят в щели апоневроза поперечной мышцы по полулунной линии на месте пересечения с линией, проведенной между обеими передними верхними остями подвздошных костей. Размеры этих щелей равны 3–18 мм и наблюдались у 40 % исследований. Грыжевые
ворота обычно имеют овальную или круглую форму и в некоторых
случаях могут достигать значительной величины. Непосредственная
анатомическая близость полукружной линии к полулунной дает возможность сохранить термин «грыжа полулунной (спигелиевой) линии» в повседневной практике.
Грыжи полулунной линии по своему анатомическому расположению могут быть разделены на три разновидности соответственно
анатомическим слоям брюшной стенки: 1) грыжи, располагающиеся
подкожно; 2) грыжи интерстициальные, при которых выпячивание
располагается между внутренней косой мышцей и апоневрозом;
3) грыжи, располагающиеся предбрюшинно (проперитонеально). От
грыжевого мешка иногда отходят дивертикулы, которые располагаются между отдельными слоями данного анатомического участка.
Величина грыж полулунной линии различна: от едва заметного
выпячивания до величины головы ребенка. Содержимым грыжевых
мешков чаще бывают сальник, тонкая кишка и как исключение –
желчный пузырь (Т.С. Сихарулидзе).
Грыжи полулунной линии наблюдаются чаще у женщин. Грыжи
эти встречаются чаще в пожилом возрасте. Распознать грыжу полулунной линии при малой ее величине нелегко. Еще более затруднено
распознавание при значительной тучности больных. Надо полагать,
что грыжи эти встречаются чаще, но распознаются редко, и прежде
всего потому, что о них не всегда помнят. Трудности в распознавании
зависят также и от анатомического нахождения грыжевого выпячивания, располагающегося интерстициально.
Клиника. Анамнестические данные указывают на периодически
появляющиеся выпячивания между пупком и передней верхней
остью подвздошной кости. Болевые ощущения уменьшаются при горизонтальном положении больного, увеличиваются при ощупывании.
Отмечается также усиление болевых ощущений к концу дня и при
длительном напряжении брюшного пресса. При осмотре больных
71
необходимо обращать внимание на болезненность в типичном для
грыжи полулунной линии анатомическом участке.
Ущемление грыж полулунной линии наблюдается в 40–70 %
случаев. Частота ущемлений объясняется узостью щелевидных грыжевых ворот и малоподатливыми краями их.
Операции при грыжах полулунной линии. Применяются различные разрезы: косой, параректальный, поперечный. Наиболее выгодным с анатомической точки зрения является косой параректальный
разрез, при котором щадятся нервы передней брюшной стенки и их
ветви, что имеет исключительное значение для отдаленных результатов операции. При грыжевых выпячиваниях, плохо прощупывающихся и малых по своим размерам, особенно при значительно выраженной жировой клетчатке, рекомендуется до операции намечать локализацию грыжевого выпячивания, что облегчит операцию, проводимую под местной анестезией. При ущемленных грыжах рассечение
апоневроза необходимо производить после захватывания стенки
грыжевого мешка и рассечения его с осмотром ущемленных органов.
Рассечение апоневроза производится по направлению волокон
его, что облегчает дальнейшее закрытие дефекта. При выделении
грыжевого мешка необходимо иметь в виду непосредственное прилегание к грыжевым воротам и шейке мешка a. epigastrica inferior, пульсация которой может быть определена ощупыванием. Культю грыжевого мешка необходимо погрузить под поперечную фасцию и наложить на края ее швы для более надежного укрепления брюшной стенки на данном участке. Далее следует послойное наложение швов на
мышцы и участки рассеченных апоневрозов. Апоневроз наружной
косой мышцы, который обычно бывает несколько растянутым, целесообразно удвоить.
Запирательная грыжа. Местом выхождения грыжи является
запирательный канал, располагающийся под лобковой костью.
Встречается довольно редко, преимущественно у женщин пожилого
возраста. Содержимым грыжевого мешка бывает тонкая кишка и
сальник. Диагноз запирательной грыжи затруднителен, особенно, если грыжевое выпячивание находится только в пределах запирательного канала При отсутствии видимого выпячивания проявляется болями по ходу запирательного нерва с иррадиацией на внутреннюю
поверхность бедра, тазобедренного и коленного суставов. Характерно
усиление болей при отведении и ротации бедра (симптом Тривса).
72
Лечение оперативное. Оперируют бедренным способом, нижним лапаротомным разрезом или комбинированным путем.
Поясничная грыжа. Местом образования поясничных грыж являются треугольник ПТИ, промежуток Грюнфельда–Лесгафта и апоневротические щели. Среди причин, вызывающих появление поясничных грыж, выделяют недоразвитие мышц, травмы, абсцессы. Содержимым грыжевого мешка чаще всего бывают тонкая кишка и
сальник. Основным отличительным признаком от других заболеваний
является увеличение грыжевого выпячивания при натуживании и физической нагрузке. Осложнением поясничной грыжи может быть ее
ущемление. Радикальное лечение поясничной грыжи только оперативное, при наличии противопоказаний – ношение бандажа.
Промежностная грыжа. Грыжевое выпячивание может проходить через мочеполовую перегородку или между волокнами мышцы,
поднимающей задний проход, или между ним и мышцами промежности. У женщин оно появляется чаще, чем у мужчин. Выделяют передние и задние промежностные грыжи.
Содержимым промежностных грыж бывают мочевой пузырь
или его дивертикул, придатки матки, а задних грыж – чаще кишечник
и сальник.
Лечение промежностных грыж оперативное. Операции можно
проводить промежностным, лапаротомным или комбинированным
способом.
Седалищная грыжа. Грыжевое выпячивание выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие. Выделяют 3 вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под ней и через малое седалищное отверстие. Лечение –
оперативное. Техника операции зависит от оперативного доступа. Так
как ущемление запирательной грыжи нередко принимают за непроходимость кишечника, наиболее частым доступом является комбинированный (лапаротомный в сочетании с ягодичным).
Промежностные грыжи (передняя и задняя). Передняя промежностная грыжа выходит через пузырно-маточное углубление
(excavaflo vesicouterina) брюшины в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа выходит через прямокишечно-маточное углубление (excavatfo rectouterina), проходит
кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей
задний проход, и выходит в подкожную жировую клетчатку, располагается спереди или позади заднепроходного отверстия. Промежност73
ные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого
мешка бывают мочевой пузырь, половые органы. Переднюю промежностную грыжу у женщин необходимо дифференцировать от паховой грыжи, которая также выходит в большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище; грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать между
влагалищем и седалищной костью.
Лечение. Производят оперативное закрытие грыжевых ворот
трансперитонеальным или промежностным доступом.
Невропатические грыжи. В боковых отделах брюшной стенки
иногда наблюдаются выпячивания грыжевидного типа, развивающиеся после паралича одной или нескольких мышц брюшной стенки.
Этот вид грыжевидных выпячиваний носит название невропатических грыж (hernia neuropatica); последние наблюдаются редко и чаще
развиваются у детей. Одной из причин образования их является порок развития брюшной стенки (недоразвитие мышц), паралич мышц
брюшной стенки в результате перенесенного полиомиелита. Эти выпячивания брюшной стенки увеличиваются в размерах в положении
стоя, при натуживании, кашле. При ощупывании брюшной стенки
определяется «слабый» участок без типичных грыжевых ворот. Края
слабого участка мягки, податливы, несколько стерты. Болевые ощущения, как правило, отсутствуют. При натуживании больные ощущают чувство неловкости. Отсутствие типичных признаков брюшной
грыжи и четко выраженного грыжевого мешка дало повод применить
к невропатическим грыжам термин «ложные грыжи» (pseudohernia).
Невропатические грыжи к ущемлению не склонны. Вопрос об операции в каждом случае решается после всестороннего обсуждения показаний и противопоказаний к активному вмешательству с учетом
выраженной атрофии мышц на значительном протяжении брюшной
стенки и эффективности операции.
Патологические грыжи (hernia pathologica). При патологических процессах брюшной стенки, сопровождающихся значительным
ослаблением мышц и апоневрозов (или разрушением их), в различных отделах брюшной стенки развиваются грыжевидные выпячивания. Чаще всего устойчивость брюшной стенки нарушается при острых воспалительных процессах с последующим фиброзным перерождением мышц (натечники при туберкулезном спондилите, коксите).
Ослабление брюшной стенки с последующим образованием грыжевых выпячиваний может наблюдаться также после гнойных процес74
сов брюшной стенки, развившихся на почве острых заболеваний органов брюшной полости. Края дефекта (грыжевых ворот) являются
неровными, плотными, малоподвижными. Кожные покровы обычно
истончены, частью сращены с подлежащими тканями. Жалобы больных сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, в животе. Тактика хирурга определяется всей клинической картиной заболевания с индивидуальным подходом в каждом случае.
Глава 3.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ГЕРНИОПЛАСТИКЕ
Характеристика синтетических материалов, применяемых
при грыжесечениях
Все предложенные к настоящему времени синтетические материалы можно условно подразделить на три группы:
1-я – материалы, оказавшиеся непригодными к протезированию
передней брюшной стенки (серебряная проволока, нержавеющая
сталь, поливинил, майлар, полиэтилен, фортизан, стекловолокно, рассасывающиеся протезы на основе полигликолевой кислоты и полиглактина);
2-я – материалы, использование которых ограничено (нейлон,
углеродное волокно, полиэстер);
3-я – протезы, наиболее широко используемые в современной
герниологии (политетрафторэтилен и полипропилен).
Металлические протезы (серебро, тантал, медицинская сталь,
золото, никелид титана) постепенно подвергаются фрагментации в
тканях организма, что, наряду с увеличением числа рецидивов, ведет
к риску повреждения окружающих органов и тканей. Рассасывающиеся материалы (полигликолевая кислота и полиглактин) вызывали выраженную воспалительную реакцию вследствие всасывания продуктов
распада. Активная гранулематозная реакция приводила к формированию грубоволокнистой соединительной ткани и рецидиву заболевания
из-за слабости формируемого послеоперационного рубца.
Мультифиламентные нейлон и полиэстер по текстильным параметрам (эластичность, гибкость, прочность на разрыв) превышают
протезы из монофиламентного полипропилена. Вместе с тем структура нити и протеза из-за своей гидрофильности неустойчива к инфекции. Качество формируемой соединительной ткани выше, но биодеградация материалов неминуемо ведет к увеличению числа рецидивов.
75
Волокнистая углеродистая нить, как хирургический имплантат, толерантна к живым тканям и привлекает быстрым прорастанием соединительной тканью с формированием плотной фиброзной ткани. Главным
преимуществом имплантатов из углерода является его рассасывание в
течение 2 лет с формированием надежной соединительной ткани. Основным недостатком протеза из углерода является слабая устойчивость
к инфекции из-за гидрофильности материала.
При имплантации синтетических материалов процесс репарации
в присутствии инородного тела имеет некоторые особенности. После
имплантации протезы пропитываются большим количеством форменных элементов и белков крови. Появляются стойкий, выраженный
отек тканей, экссудация, иногда некробиоз клеток, контактирующих с
имплантатом. Фибриноген под воздействием тромбина превращается
в фибрин, пленка из которого удерживает протез. По мере развития
процессов пролиферативного воспаления фибриновая мембрана преобразуется за счет лимфоцитов и гистиоцитов в грануляционную
ткань. Через 1–1,5 недели в ране появляется большое количество
фибробластов, между которыми развиваются коллагеновые волокна и
капилляры. Примерно в это же время идет образование многоядерных
гигантских клеток, клеток апоптоза и нефагоцитирующих гистиоцитов. Через 3–4 недели имплантат прорастает соединительной тканью,
происходит замещение фибрина соединительнотканными волокнами,
упорядочивание расположения фибробластов, уплотнение коллагеновых волокон с последующей инкапсуляцией имплантата. Скорость
образования грануляционной ткани зависит от поверхности и текстильной структуры протеза. Гладкие, монофиламентные нити покрываются грануляционной тканью медленнее. В мультифиламентный материал соединительная ткань врастает не только между нитями, но
даже между волокнами, их образующими. По мере дальнейшего созревания коллагеновых цепей процесс инкапсуляции завершается фазой ремоделирования. Завершение инкапсуляции не является конечной фазой имплантации. Организм, в основном за счет гидролиза, постоянно подвергает деструкции внедренный протез.
Наибольшее распространение среди отечественных и зарубежных
хирургов в настоящее время получили сетчатые имплантаты из полипропилена и политетрафторэтилена. Уникальные химические и физические свойства политетрафлюороэтилена: несмачиваемость и непропитываемость водой, способность к растягиванию, удивительная
инертность в тканях с практическим отсутствием воспалительной и
76
тканевой реакции позволили широко использовать его как биоматериал в хирургии.
Для герниопластики широко используется вязаная сетка из полипропилена, которую можно растягивать по обеим осям, адекватно
закрывая дефект брюшной стенки. Популярность этого материала
приходится на 90-е годы прошлого века в связи с широким внедрением «ненатяжных» методов герниопластик. Современная полипропиленовая сетка состоит из моноволокон, образующих сеть с большими
порами, что способствует свободному проникновению фибробластов,
образованию плотных коллагеновых волокон и формированию тем
самым надежного рубца. Отличительными чертами этой сетки являются нерассасываемость, высокая прочность, биологическая инертность, удачная структура, которые не теряются под действием тканевых ферментов. Структура монофиламентной нити и выполненного из
нее протеза вызывает, в отличие от мультифиламентных имплантатов,
значительно меньшую воспалительную реакцию, препятствует колонизации микроорганизмов, что позволяет использовать полипропиленовые протезы в условиях серозного воспаления.
На сегодняшний день полипропилен – оптимальный материал
для изготовления сетки, являясь «золотым стандартом» в хирургической герниологии.
Однако, несмотря на биоинертность, для имплантации полипропилена характерна значительная воспалительная реакция с преобладанием экссудативного компонента, а соответственно, образованием сером и фистул с повышенной возможностью последующего инфицирования. Кроме того, выраженная воспалительная реакция, переходящая в хроническое грануляционное воспаление, приводит к формированию грубоволокнистых, плотных рубцовых тканей, деформирующих сетку и способствующих возникновению чувства инородного
тела в брюшной стенке и ограничению ее подвижности.
Полипропиленовая сетка практически не пригодна для интраперитонеального расположения из-за массивного спаечного процесса в
брюшной полости с риском эрозий стенок полых органов.
К сожалению, идеального материала для пластики передней
брюшной стенки до сих пор не существует, что заставляет хирургов
совместно с химиками продолжать поиск оптимальных биоматериалов для хирургической реконструкции передней брюшной стенки.
Наиболее перспективным материалом в настоящее время представляется поливинилденфторид. Имплантаты из поливинилденфторида ис77
пользуются в сосудистой хирургии более 10 лет. В экспериментах на
животных показана хорошая биосовместимость данного материала,
он не токсичен, не вызывает выраженного экссудативного воспаления, хорошо прорастает соединительной тканью, устойчив к инфекции и обладает механической прочностью, сопоставимой с полипропиленом.
Рис. 40. Сетчатый эндопротез
Указанные положительные свойства сетчатых имплантатов из
поливинилденфторида были использованы в эксперименте для восстановления дефектов полых органов (желудка, пищевода). Через
3 мес были отмечены начальные признаки восстановления мышечной
и слизистой оболочек полых органов при отсутствии рубцовых
стриктур и явлений недостаточности. Особенностью полимера из поливинилденфторида является возможность антимикробной обработки
его поверхности. Антибактериальное покрытие протеза из поливинилденфторида гентамицином сохраняет свою антимикробную активность до 24 сут, при этом не отмечается увеличения воспалительной
реакции на имплантацию.
В хирургической практике существуют три основных варианта
расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки:
– надапоневротическая, или «onlay»: в этом случае выполняется
сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез (для этого подкожная клетчатка отсепаровывается на
5–6 см в каждую сторону) и подшивается к апоневрозу;
– подапоневротическая (ретромускулярная и предбрюшинная),
или «sublay»: края апоневроза после фиксации протеза к брюшине
или к задней стенке влагалища прямых мышц живота сшиваются
между собой край в край;
78
– методика «inlay»: пластика дефекта брюшной стенки протезом
(частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза; этот
вариант применяется в основном в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за риска развития сердечнолегочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-легочными
заболеваниями. Внедрение в практику новых технологий и материалов
позволило резко снизить количество рецидивов и осложнений при пластике брюшной стенки у больных с послеоперационной вентральной
грыжей. Применение синтетических протезов приобрело приоритетное
направление в современной герниологии.
На основании многочисленных исследований предпочтительней
сетчатый протез располагать подапоневротически. Это позволяет значительно снизить количество местных осложнений, сократить сроки
госпитализации и реабилитации больных как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Пластика с надапоневротической фиксацией протеза должна стать резервной и выполняться только
по строгим показаниям при невозможности подапоневротического
расположения протеза. Сопутствующие заболевания и избыточный вес
не должны являться абсолютными противопоказаниями к операции,
необходима лишь тщательная подготовка таких больных.
Способы «ненатяжной» пластики грыжевых ворот
Большим шагом в современной герниологии стали разработанные
методики пластик грыж без натяжения тканей вокруг грыжевых ворот
с использованием для этих целей синтетических имплантатов.
Способ Лихтенштейна (рис. 41) («золотой стандарт» лечения
паховых грыж) – вскрывается паховый канал. Извлекается грыжевой
мешок. Малые грыжевые мешки инвагинируются в брюшную полость, большие – прошиваются и иссекаются. Вставляется полипропиленовая сетка (размером примерно 6 × 12 см). Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом
сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии
сетка прорастает грануляционной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.
79
Рис. 41. Операция Лихтенштейна ****
Внутреннее паховое кольцо Лихтенштейн предложил укреплять
сеткой, свернутой в виде рулона вокруг семенного канатика (plug).
Однако сетка потом сморщивается и мигрирует, что приводит к рецидивам и осложнениям (перфорация кишечника, мочевого пузыря).
Наиболее распространенным способом ненатяжной пластики
пахового канала является разновидность операции Лихтенштейна:
метод «пробки» и «заплаты» (plug and patch); использование сложных
протезов (PHS, двухслойный протез). Данная методика наименее
травматична и очень эффективна (менее 1 % рецидивов), в большинстве случаев может выполняться под местной анестезией и имеет короткий период реабилитации (пациент проводит в клинике, как правило, одну ночь). Операция Лихтенштейна в настоящее время в
большинстве клиник в Америке и Европе используется как основной
метод лечения паховых грыж у взрослых пациентов (по статистике
более 80 % всех операций, выполняемых по поводу паховых грыж во
всем мире, приходится на нее).
Способ Лихтенштейна из минидоступа. Положение больного
на операционном столе на спине. Под перидуральной анестезией на
1 см выше проекции внутреннего пахового кольца выполняется разрез
кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 3 см в косопоперечном направлении по заранее отмеченным ориентирам (рис. 42).
80
Рис. 42. Видеоассистированная пластика по И. Лихтенштейну
(методика Дарци) ****
Тупо крючками Фарабефа разводятся мышцы. Рассекается поперечная фасция. Тупфером отслаивается париетальная брюшина для
создания кармана в предбрюшинном пространстве. Визуализируется
семенной канатик, в некоторых случаях он берется на держалку. По
ходу операции уточняется вид грыжи. Грыжевой мешок выделяется и
иссекается. Этот этап считаем принципиальным, так как устраняется
путь, по которому вновь может образоваться паховая грыжа. Особая
осторожность требуется при отслаивании брюшины в области прохождения нижней надчревной артерии, разделяющей медиальную и
латеральную паховую ямки. Отслойка ведется до достижения достаточного объема визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемого протеза, чем достигалось впоследствии стабильное нахождение сетки в созданном предбрюшинном кармане. В
большинстве случаев для работы достаточно освещения операционной лампы (рис. 40.).
Затем на зажимах Бильрота при помощи преперитонеоскопа
вводится скрученный сетчатый эксплантат в предбрюшинное пространство, расправляется и устанавливается таким образом, чтобы он
закрывал зоны образования паховых и бедренных грыж, т.е. все три
ямки: медиальную, латеральную паховую и бедренную.
81
Рис. 43. Этапы операции ****
Чаще для фиксации сетчатого эксплантата в проекции медиальной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, которая крепится к лобковому симфизу, выполняется разрез кожи 0,5 см, далее
изогнутая игла, выполненная из желобоватого зонда с наложенным на
конце фрезевым отверстием, проводится в косом направлении, спереди назад по внутреннему краю медиальной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота через нижние края внутренней косой мышцы, поперечной мышцы, поперечной фасции в предбрюшинное пространство с выведением конца через рану косопоперечного минидоступа (рис. 43).
В нижней трети сетчатого эксплантата по его центру накладывается П-образный шов с захватом сетки на протяжении 1 см. Один конец
полипропиленовой нити вставляется во фрезевое отверстие иглы и
выводится через наложенный разрез в проекции медиальной ножки
апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее через этот же разрез в том же направлении, но по латеральному краю медиальной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, игла через те же слои
мышц проводится в предбрюшинное пространство и выводится через
надпаховый косопоперечный мини-доступ для захвата и проведения
второго конца полипропиленовой нити через наложенный ранее разрез в зоне медиальной ножки апоневроза.
Таким образом формируется первый П-образный шов, концы нитей которого не завязываются. Следующим этапом в проекции латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, которая
крепится к лобковому бугорку, выполняется разрез кожи 0,5 см, по
аналогии накладывается второй П-образный шов с проведением нити
82
от сетки через те же слои мышц по внутреннему и наружному краям
латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. Расстояние между П-образными швами зависит от расстояния между медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы
живота. Затем сетка укладывается в предбрюшинное пространство,
нити натягиваются и завязываются, раны ушиваются. Если у больного
имеется прямая паховая грыжа, технология операции не меняется.
Следует отметить, что в этом случае при небольших грыжах хирург во
время выделения грыжевого мешка не контактирует с элементами семенного канатика.
Способ Стоппа. Операцию обычно проводят под наркозом. Делают разрез по средней линии ниже пупка. Ножницами рассекают пупочно-пузырную фасцию. Выделяют предбрюшинную клетчатку в позадилобковом пространстве Рециуса. Под задним листком влагалища
прямой линии живота добираются до внутреннего пахового кольца.
Вверху диссекцию проводят до дугласовой линии, т.к. выше брюшина
плотно спаена с задним листком влагалища прямых мышц живота. Обрабатывают грыжевой мешок. Потом берут сетку размером 20 × 30 см и
вставляют в предбрюшинную клетчатку. Через отдельные разрезы
оставляют два дренажа в подвздошной области слева и справа. Из-за
большого размера сетки проводят антибиотикотерапию.
На основании этой методики был разработан метод лапароскопической экстраперитонеальной пластики грыж.
Пластики паховых грыж без натяжения с использованием
проленовой грыжевой системы PHS фирмы Ethicon. После традиционного иссечения грыжевого мешка задний лепесток эндопротеза через внутреннее паховое кольцо размещают в предбрюшинном пространстве под поперечной фасцией. Цилиндр располагают во внутреннем паховом кольце и фиксируют задний лепесток эндопротеза.
Передний лепесток эндопротеза закрывает дно пахового канала. Перед закрытием апоневроза наружной косой мышцы живота передний
лепесток эндопротеза подшивают вдоль дна пахового канала узловыми швами из рассасывающихся нитей. Затем поверх него и канатика
ушивают апоневроз наружный косой мышцы живота. При прямых
паховых грыжах освобождают дно пахового канала вокруг грыжевого
выпячивания. Затем над грыжевым выпячиванием рассекают поперечную фасцию и в предбрюшинное пространство помещают задний
лепесток эндопротеза. Цилиндр располагают в дефекте поперечной
фасции. Передний лепесток эндопротеза, как и при косых грыжах, за83
крывает дно пахового канала. Затем сверху ушивают апоневроз
наружной косой мышцы живота.
Герниоаллопластика срединных вентральных грыж стандартными способами Ривза–Шумпелика (рис. 44). Из полипропиленовой сетки выкраиваем протез оригинальной формы, состоящий из
основной части и боковых «ножек», которыми обхватывают с двух
сторон прямые мышцы живота. На ушитые узловыми швами задние
листки влагалищ прямых мышц живота укладывают протез описанной формы таким образом, чтобы эти швы располагались посередине
продольной оси основной части протеза. Под передними листками
апоневроза прямых мышц живота на уровне расположения «ножек»
протеза формируют туннели, отслаивая апоневроз от подлежащих
мышц. «Ножки» протеза проводят через сформированные туннели от
наружных краев прямых мышц живота до их медиальных краев. Сшиванием концов обеих «ножек» нитями узловых швов на апоневрозе
задних листков влагалищ прямых мышц живота перемещают и фиксируют прямые мышцы живота в срединном положении.
Остальные моменты операции срединных вентральных грыж
проводились нами в соответствии с общепринятыми стандартами.
После широкого иссечения избытка кожи, подкожной жировой клетчатки и всего послеоперационного рубца выделяли грыжевой мешок.
Рис. 44. Схема модификации операции Ривза–Шумпелика ****
а – вид выкроенного лоскута; б– после окончания аллопластики;
в – схематическое изображение после окончания аллопластики в поперечном
разрезе. 1 – основная часть протеза; 2 – боковые «ножки» протеза;
3 – прямые мышцы живота; 4 – узловые швы задних листков влагалищ прямых
мышц живота; 5 – задние листки влагалищ прямых мышц живота
84
При большом диастазе прямых мышц живота, когда их сведение сопровождается значительным натяжением тканей, использовали вставки из лоскутов брюшины грыжевого мешка или производили множественные послабляющие мини-разрезы 5–7 мм в
шахматном порядке по А.И. Мариеву на задних листках влагалищ
прямых мышц живота. При ушивании мышечно-апоневротических слоев ран использовали только нерассасывающийся
шовный материал.
Способ герниопластики по Белоконеву. В проекции грыжевого выпячивания окаймляющим разрезом кожи с подкожной
клетчаткой выделяем грыжевой мешок до грыжевых ворот, широко освобождая вокруг них влагалища прямых мышц живота. После
вскрытия грыжевого мешка выполняем внутрибрюшной этап операции и брюшную полость ушиваем оболочками грыжевого мешка. Отступив 2–5 см от края грыжевых ворот, продольно рассекаем
с обеих сторон передние стенки влагалищ прямых мышц живота.
Образовавшиеся медиальные лоскуты апоневроза сшиваем между
собой у верхнего и нижнего полюса без натяжения. В центре грыжевых ворот между медиальными лоскутами оставляем дефект,
который не удается ушить без натяжения. Последний и обнаженные прямые мышцы укрываем эксплантатом соответствующих
размеров с помощью атравматических рассасывающихся нитей по
малому, а затем большему диаметру. Таким образом, в центре завершенной пластики к эксплантату прилежат только оболочки
грыжевого мешка и брюшина, а по периферии прямые мышцы живота, задний листок их апоневроза, брюшина. В качестве эксплантата используем полипропиленовую сетку, в качестве шовного материала – викрил, полисорб, биосин, монокрил.
Аллопластические методы лечения послеоперационных
грыж. Техника оперативного вмешательства: окаймляющим разрезом иссекают старый послеоперационный рубец с избытками
кожи и подкожной жировой клетчатки. Грыжевой мешок выделяют из рубцов. После вскрытия проводят ревизию содержимого
грыжевого мешка и обязательно устраняют все брюшинные
спайки. Грыжевое содержимое погружают в брюшную полость.
Грыжевые ворота закрывают лоскутом на ножке, выкроенным из
грыжевого мешка, что полностью исключает натяжение краев
дефекта. К неизмененному апоневрозу, отступя 4 см от края
грыжевых ворот, по всему периметру полипропиленовой моно85
нитью фиксируют полипропиленовую сетку. Сетку прикрепляют
также без натяжения. Сетка должна полностью закрывать дефект
и выходить за его пределы на 4–5 см. С профилактической целью
обязательно интраоперационно внутривенно вводили антибиотики цефалоспоринового ряда. Операцию заканчивали дренированием раны трубчатым аспирационным дренажем по Редону, который удаляли на 5-е сутки послеоперационного периода, во избежание инфицирования раны.
У некоторых больных с очень большими послеоперационными
грыжами не представлялось возможным закрыть грыжевые ворота
собственными тканями. В таких случаях закрывали грыжевой дефект
двумя листками сетки. Вначале в место грыжевого дефекта вшивали
сетку из политетрафторэтилена фирмы Gore-Tex. Благодаря химическому составу и строению подобных сеток к ним не подпаивается
сальник и петли кишок. Затем сверху, по краям грыжевого дефекта,
отступя 5–6 см, подшивали полипропиленовую сетку соответствующих размеров, образуя второй слой укрепления передней брюшной
стенки. Послеоперационная рана обязательно дренировалась двумя
аспирационными дренажами.
При больших дефектах передней брюшной стенки, когда грыжевой мешок практически отсутствует, после иссечения рубцовых
тканей образуется большой дефект в передней брюшной стенке, края
которого невозможно стянуть. В таких случаях целесообразно использовать большой листок тефлоновых сеток (e-PTFE фирмы GoreTex), который укладывают и фиксируют изнутри брюшной полости,
полностью заполняя грыжевые ворота. Для проведения подобной
операции используют следующую методику: после разделения спаек
и выделения грыжевых ворот выкраивается большой листок тефлоновой сетки, который укладывают изнутри брюшной полости таким
образом, чтобы край его отступал от грыжевых ворот на 4–5 см. По
краю имплантированного трансплантата на коже делают небольшие
насечки через каждые 2–3 см (рис. 45). Изнутри брюшной полости
трансплантат прошивают нерассасывающимися нитями (нейлон, тефлон, пролен), концы которых выводят через небольшие кожные
насечки.
86
Рис. 45. Видеоассистированное выделение апоневроза белой линии живота ****.
Выполнен поперечный разрез выше пупка (А) – рассечена кожа, подкожная
клетчатка, обнажен апоневроз. Апоневроз выделен вверх от разреза на 5–6см,
в рапу установлен эндоскоп, фиксированный к крючку,
и узкий подъемник. Продолжается дальнейшее выделение апоневроза (Б)
При завязывании нитей тефлоновая сетка прочно фиксируется
изнутри к передней брюшной стенке, полностью перекрывая грыжевой дефект. Подкожную рану дренируют и кожные разрезы ушивают.
Подобные операции позволяют надежно закрыть грыжевой дефект,
без повышения внутрибрюшного давления, что особенно важно у
больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и легочной систем.
Малоинвазивная методика пластики грыжи белой линии и
диастаза мышц передней брюшной сетки (рис. 46). Для пластики
апоневроза при диастазе прямых мышц выполняют поперечный разрез над пупком длиной 2–4 см в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки и обнажают апоневроз. Затем, приподнимая крючками кожу, начинают с помощью электрокоагулятора выделять апоневроз вверх и в стороны. Выделяют белую линию и медиальную часть прямых мышц шириной 1–2 см. Мобилизация апоневроза проводится под контролем зрения. После того как глубина раны
становится больше 5–6 см, устанавливают крючок с фиксированным
на нем эндоскопом для малых пространств и поднимают кожу и под87
кожную клетчатку длинным узким зеркалом. Выделение продолжают
до нормального апоневроза белой линии. Особое внимание обращают
на тщательность гемостаза. После завершения выделения верхней части диастаза отделяют пупочное кольцо от апоневроза. При этом, как
правило, в апоневрозе определяется дефект диаметром 5–7 мм, который ушивают П-образным швом полипропиленовой нитью условным
диаметром 0.
Рис. 46. Пластика диастаза прямых мышц живота непрерывным швом.****
После выделения белой линии на протяжении, достаточном для пластики
(в ране стоят подъемник и эндоскоп, фиксированный к крючку), производится
сшивание краев прямых мышц непрерывным швом полипропиленом.
А – начало пластики; Б – окончание
Затем аналогичным способом выделяют апоневроз вниз от разреза. После завершения мобилизации пластику выполняли путем
сшивания непрерывным швом полипропиленовой нитью (диаметром
0 или 1) краев прямых мышц живота. В образовавшуюся полость
устанавливали активный дренаж, который выводили через контраппертуру. Сетку устанавливают в тех случаях, когда диастаз прямых
мышц сочетался с грыжами белой линии или пупочными грыжами.
При этом размеры сетки определяют таким образом, чтобы она укрывала всю зону диастаза со всеми грыжевыми воротами. При наличии
грыж белой линии их выделяют в процессе мобилизации апоневроза,
88
а грыжевой мешок инвагинируют в брюшную полость после наложения кисетного или непрерывного шва на шейку.
Сетку фиксировали полипропиленовой нитью (диаметр 0 или 1)
узловыми швами, которые накладывали на расстоянии 4–5 см друг от
друга и 1,5–2 см от края белой линии на переднюю стенку влагалища
прямых мышц. Затем накладывали второй непрерывный шов такой
же нитью ближе к белой линии. После того как сетка фиксирована,
образовавшаяся полость дренируется двумя активными дренажами,
которые выводятся через контраппертуру.
Перед ушиванием раны пупок изнутри фиксировали одним
швом к апоневрозу. После этого накладывали швы на подкожную
клетчатку и кожу. На кожу накладывали непрерывный внутрикожный
шов. Этот шов, кроме лучшего косметического эффекта, позволяет
добиться полного герметизма в полости над сеткой.
При любом виде пластики обязательно осуществляли эластическую компрессию зоны операции с помощью эластичного бандажа.
Пластика пупочной грыжи может осуществляться с использованием синтетических протезов, при этом синтетический протез может
размещаться под апоневрозом в предбрюшинном пространстве.
Рис. 47. Дренирование остаточной полости после герниопластики.****
В полость над ушитым апоневрозом установлен дренаж диаметром 5 мм, который выведен через контраппертуру. Активная аспирация осуществляется
с помощью пластикового устройства
Наряду с этим протез может укрепляться поверх ушитого дефекта на апоневрозе. Закрытие грыжевого дефекта специальной син89
тетической заплатой приводит к созданию более прочного соединительно-тканного каркаса в зоне операции.
Рис. 48. Выделение апоневроза белой линии живота из двух разрезов.****
После завершения выделения апоневроза белой линии из параумбиликального
разреза. На 3–4 см ниже мечевидного отростка производится поперечный
разрез длиной 2–3 см, из которого продолжается выделение апоневроза
Это позволяет соединить испытанные методы «натяжной» пластики с дополнительным укреплением апоневроза синтетическим
протезом. Ближайшие результаты подобных операций позволяют с
оптимизмом смотреть на проблему лечения пупочных грыж. Показания – размер грыжевых ворот более 5 см.
Пластика передней брюшной стенки с применением различных протезирующих материалов считается сложной хирургической операцией
и может приводить к развитию местных и общих послеоперационных
осложнений. Среди неспецифических осложнений наиболее часто
наблюдаются легочные (дыхательная недостаточность, бронхит,
пневмония, плеврит) и сердечные (сердечная недостаточность, нарушения ритма, инфаркт миокарда) осложнения, а также парез кишечника, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной артерии.
Специфические (раневые) осложнения встречаются в 20,9–49,2 %
наблюдений. Наиболее часто развиваются длительная экссудация из
раны, серома, инфильтрат раны, нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожной клетчатки, свищи между кожей и трансплантатом, киста трансплантата, гранулёмы. Для профилактики разработана программа, при соблюдении которой резко снижаются все виды послеоперационных осложнений.
90
Рис. 49. Установка сетки для пластики апоневроза из минидоступов.****
После выделения апоневроза на площади, необходимой для пластики,
создана полость с помощью подъемников. В рану уложена сетка, которая
фиксирована узловыми и непрерывным швом полипропиленовой нитью.
Полость над сеткой дренирована двумя активными дренажами, которые
выведены через контраппертуры
В данный комплекс входит:
– обучение дыхательной гимнастике с сопротивлением на выдохе;
– профилактика тромбообразования;
– ранняя активизация больных;
– антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра
действия, начинающаяся за 30 мин до операции и продолжающаяся
3–5 суток;
– закрытие раны заканчивается обязательным ее дренированием
вакуум-дренажами;
– одновременно с активным дренированием с целью уменьшения
«мертвого пространства» между подкожной клетчаткой и апоневрозом
(протезом) осуществляется дозированная компрессия раны при помощи компрессионного бандажа;
– для уменьшения реакции тканей на имплантат в послеоперационном периоде подключаются неспецифические противовоспалительные препараты;
– обязательное динамическое УЗ-исследование до и после удаления дренажей для своевременного выявления и удаления скопившейся
жидкости.
91
Лапароскопическая герниопластика
Широкое развитие эндоскопической хирургии в 90-х гг. XX в. не
обошло и герниологию. В последнее десятилетие разработан ряд методик эндоскопической преперитонеальной и интраабдоминальной герниопластики. В основе разработанных лапароскопических способов лечения паховых, бедренных и вентральных грыж лежит методика Лихтенштейна, т.е. закрытие грыжевых ворот специальными сетчатыми
аллотрансплантатами, которые располагаются между брюшиной и передней брюшной стенкой. Преимущества лапароскопического метода
состоят в уменьшении травматичности операции, что способствует
раннему возвращению больных к активной деятельности, а также в
хорошем косметическом эффекте.
Особенности анатомии внутренней поверхности паховой области
Лапароскопическая картина анатомий паховых грыж недостаточно знакома хирургам, привыкшим к традиционным операциям. При лапароскопии хирургу сразу открывается эндоскопическая
картина внутренней поверхности паховой области и внутреннее паховое кольцо. Через брюшину четко визуализируются элементы семенного канатика – семявыносящий проток, идущий из полости малого таза к внутреннему паховому кольцу, где, встречаясь с сосудами
семенного канатика, он уходит в паховый канал вдоль стенки грыжевого мешка. Четкий визуальный контроль элементов семенного канатика позволяет ушить шейку грыжевого мешка без дополнительной
его мобилизации.
Анатомия паховой области описана достаточно подробно в
многочисленных руководствах по хирургии, но ее описание приводится с наружной (передней) стороны брюшной стенки. Менее знакома хирургам внутренняя (задняя) поверхность паховой области, но
именно в этой области происходит хирургическая коррекция внутреннего пахового кольца при лапароскопической операции, и основательные знания анатомии внутренней поверхности брюшной стенки необходимы.
В качестве основного ориентира удобно использовать, как при
классической операции, так и при эндовидеохирургической, паховую
связку.
Над паховой связкой по средней линии от мочевого пузыря к
пупку идет складка париетальной брюшины plica vesicoumbilicalis
mediana, образованная происходящей от урахуса средней пупочной
92
связкой (lig .u mb ilicale medianum). С обеих сторон от этой складки
простирается брюшина, которая вместе с поперечной фасцией покрывает прямые мышцы живота. Латеральнее описанной складки с
обеих сторон ее обнаруживается парная складка (plica vesicou mbilicalis medialis), расположенная над облитерированной пупочной артерией. Латеральнее находится еще одна парная складка (plica
vesicoumbilicalis), которая образуется надчревной артерией и веной.
Артерии отходят от наружной подвздошной артерии непосредственно в том месте, где этот сосуд под паховой связкой покидает брюшную полость и превращается в а. femoralis. Эпигастральные
сосуды проходят сверху в предбрюшинной жировой клетчатке и пересекают паховую связку на границе между средней и медиальной
третью. Далее сосуды достигают задней поверхности прямых мышц
живота и проходят над дугообразной линией между задним листком
влагалища прямой мышцы и самой мышцей сверху, не доходя 4–6 см
до пупка.
Кнаружи от боковой пупочной складки, примерно на 2–3 см над
паховой связкой, находится небольшое углубление в париетальной
брюшине – боковая паховая ямка (fossa ingu inalis lateralis). Здесь
через брюшную стенку наружу проходит семенной канатик. В месте
его прохождения обнаруживается внутреннее паховое кольцо (ann u lus inguinalis profundus). С задней поверхности это кольцо закрыто
париетальной брюшиной. Как известно, у новорожденных париетальная брюшина образует пальцевидный выступ (вагинальный отросток), который проникает через паховый канал в мошонку. Вскоре
после рождения этот отросток в норме облитерируется. Если этого не
происходит, формируется врожденная косая паховая грыжа. Кроме
того, облитерированный после рождения брюшинный отросток
вследствие различных причин (повышенное внутрибрюшное давление, слабость брюшной стенки и т.д.) может раскрыться. В этих случаях речь идет о приобретенной косой паховой грыже.
Медиально от plica v esico u mb ilicalis med ialis между нею и
plica vesicoumbilicalis mediana также находится небольшое углубление париетальной брюшины – fossa inguinalis medialis. Брюшная
стенка в этом месте тоньше и слабее, чем в других местах, поэтому
здесь в поперечной фасции и прилежащем снаружи паховом серпе
легко формируется щель, через которую может образоваться выпячивание париетальной брюшины, проникающее до наружного пахового
кольца. В таком случае говорят о приобретенной прямой паховой
93
грыже, которая встречается, в основном, у взрослых. В редких случаях прямая паховая грыжа может встречаться в детском возрасте. В
отличие от бедренной грыжи, которую так же редко можно наблюдать у детей, при лапароскопическом осмотре прямая паховая грыжа
располагается в медиальной паховой ямке выше паховой складки. А
бедренная грыжа расположена в медиальной паховой ямке ниже паховой связки.
Между медиальной пупочной складкой и наружным краем прямой мышцы живота непосредственно над лобковой костью находится
также небольшое углубление париетальной брюшины – fossa supravesical. Если здесь образуются грыжевые ворота, то речь идет о
надпузырной грыже.
Под паховой связкой острый угол между ней и гребнем лонной
кости закругляет лакунная связка. Возникающие латерально между
этой связкой и наружной подвздошной веной грыжевые ворота являются внутренним отверстием канала, по которому выпячиваются
бедренные грыжи. С медиальной стороны от них между брюшиной и
поперечной фасцией анастомозируют два небольших сосуда: ветви
надчревной и запирательной артерий. Иногда запирательная артерия
начинается не на типичном месте от внутренней подвздошной артерии, а идет через указанный анастомоз от надчревной артерии. Тогда
на месте анастомоза проходит более широкий сосуд, в то время как
истинная запирательная артерия представлена узким стволом. Прежде эту анатомическую вариацию называли corona morbi, так как при
рассечении грыжевого кольца при ущемленной грыже ранение аномально проходящей запирательной артерии приводило к опасному
для жизни кровотечению.
Таким образом, для ориентации хирурга на видеомониторе основными являются следующие анатомические структуры – нижние
надчревные артерия и вена, расположенные по медиальному краю
внутреннего пахового кольца и разделяющие медиальную и латеральную паховые ямки; медиальная пупочная связка, направляющаяся от внутренней подвздошной артерии вдоль брюшной стенки к области пупка; сосуды семенного канатика (артерия и вена яичка),
идущие под брюшиной над наружными подвздошными сосудами, латеральнее последних, проходящие через внутреннее паховое кольцо,
присоединяясь перед этим к семявыносящему протоку; семявыносящий проток от места присоединения к сосудам яичка у внутреннего
94
пахового кольца направляется в полость малого таза, он также покрыт только брюшиной.
В зоне «рокового треугольника», верхушку которого формируют сосуды семенного канатика и семявыносящий проток, соединяющиеся на входе в паховый канал у внутреннего пахового кольца, любые разрезы, проколы и грубые манипуляции, в том числе электрокоагуляция, – ЗАПРЕЩЕНЫ. Внутри этого воображаемого треугольника расположены наружные подвздошные артерия и вена.
Для безопасного выполнения операции необходимо также идентифицировать паховую связку (подвздошно-лобковый тракт), свод
поперечной мышцы живота (серповидный апоневроз) и бедренный
канал.
Техника лапароскопической трансабдоминальной герниопластики (ТАРР). Больного укладывают на операционном столе в положении на спине с приведенными ногами. Вмешательство выполняют под общим обезболиванием. Рекомендуют проводить катетеризацию мочевого пузыря, чтобы переполненный мочевой пузырь не
мешал обзору при диссекции брюшины. Накладывают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша до уровня 10 мм рт.ст. и в околопупочной области (выше или ниже пупка) вводят первый троакар диаметром 10 мм, через который в брюшную полость вводят лапароскоп
с торцевой оптикой. Брюшную полость и паховую область тщательно
осматривают и определяют наличие грыжевого выпячивания брюшины; по его расположению можно легко дифференцировать косую и
прямую паховую или бедренную грыжу. Необходимо отметить, что
лапароскопическая интраоперационная диагностика имеет значительные преимущества перед обычным осмотром и физикальным обследованием больного и зачастую позволяет диагностировать несколько грыжевых выпячиваний (например, одновременное наличие
паховой и бедренной грыж либо прямой и косой паховой грыж). После диагностики грыжевых выпячиваний вводят 2 рабочих троакара:
троакар диаметром 12 мм вводят несколько латеральнее наружного
края прямой мышцы живота справа на уровне пупка или несколько
ниже; слева, симметрично, водят троакар диаметром 5 мм. После этого пациента переводят в положение Тренделенбурга для того, чтобы
кишечник не мешал осмотру и манипуляциям в паховой области. Через троакар диаметром 5 мм вводят лапароскопический зажим, через
троакар диаметром 12 мм – диатермические ножницы или крючок. С
помощью ножниц или диатермического крючка рассекают парие95
тальную брюшину над грыжевым выпячиванием, начиная от передневерхней подвздошной ости до лобковой кости. Брюшину отслаивают
кверху и книзу, обнажая поперечную мышцу живота и паховую
складку. Особую осторожность следует соблюдать над нижними
надчревными сосудами. Разрез брюшины должен быть продлен в медиальную сторону (к средней линии) для того, чтобы можно было
тщательно выделить лобковый симфиз и отпрепарировать верхнюю
лобковую связку. Выделяют грыжевой мешок путем его инвагинации
в брюшную полость. Следует помнить, что на верхушке грыжевого
мешка нередко расположена предбрюшинная липома, которую необходимо удалить. Элементы семенного канатика отделяют от брюшины грыжевого мешка. При косой грыже грыжевой мешок может быть
очень больших размеров, и выделить его полностью достаточно
сложно, поэтому грыжевой мешок пересекают и дистальную его
часть оставляют in situ. Расширяют образовавшийся дефект брюшины
по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой паховой.
После мобилизации брюшины и выделения анатомических образований в паховой области в брюшную полость через троакар диаметром 12 мм вводят свернутую в трубку полипропиленовую сетку
соответствующих размеров (обычно 10 × 14 см). Сетку помещают в
сформированное окно брюшины и расправляют с помощью зажима
таким образом, чтобы она полностью перекрывала грыжевой дефект
и «слабые» места в брюшной стенке. Медиальный край сетки должен
перекрывать лобковый симфиз, верхний край должен перекрывать не
менее чем на 2 см грыжевой дефект. После расправления сетку фиксируют с помощью специального инструмента – герниостаплера вначале медиально к верхней лобковой связке тремя-четырьмя скобками,
затем, накладывая скобки через 2 см, к прямым и косым мышцам живота. Учитывая локализацию надчревных сосудов, элементов семенного канатика, подвздошно-пахового и бедренного нервов (в проекции «рокового» треугольника и треугольника боли), скобки не следует накладывать ниже паховой складки.
В настоящее время сетку фиксируют как герниостеплером,
накладывающим скобки, так и герниостеплером, вкручивающим проволочные фиксаторы в виде спирали. Последние, по данным некоторых авторов, прочнее фиксируют сетчатый аллотрансплантат к паховой связке и мышцам передней брюшной стенки. После того как сетка адекватно фиксирована в паховой зоне, восстанавливают целост96
ность париетальной брюшины для того, чтобы петли кишечника не
подпаялись к зоне фиксации сетки. Листки брюшины сводят над сетчатым аллотрансплантатом и фиксируют с помощью герниостаплера.
Для правильной фиксации листков брюшины необходимо, чтобы они
перекрывали друг друга. Если между скобками, фиксирующими
брюшину, имеется диастаз, то не исключена возможность спаечного
процесса между петлями кишечника и сетки.
Рис. 51. Лапароскопическая герниопластика. Установка сетчатых
трансплантатов с двух сторон ****
Хорошая фиксация сетчатого аллотрансплантата имеет важное
значение в первые дни после операции. Уже через 5–7 суток вокруг
сетчатого трансплантата развивается воспалительный процесс и формируется соединительная ткань, надежно фиксирующая сетку в зоне
грыжевых ворот. При плохой фиксации аллотрансплантата в первые
послеоперационные дни он смещается, что может привести к рецидиву грыжи.
Осложнения. Интраперитонеальный способ герниопластики
требует от хирурга хорошего знания анатомии и осторожных манипуляций в зоне прохождения сосудов и нервов. Ранение подвздошных и нижних надчревных сосудов может произойти при препаровке
предбрюшинной клетчатки в области «рокового» треугольника. Имеется риск ранения сосуда скобками при фиксации сетки в этой зоне.
Чтобы избежать этого грозного осложнения, используют прецизионную технику препарирования.
Повреждение подвздошно-пахового и бедренного нервов возникает при наложении скобок в области треугольника боли. Чтобы избежать этого осложнения, не следует скобками фиксировать нижнюю
часть сетчатого протеза. При выделении грыжевого мешка необходи97
мо помнить о возможности повреждения семенного канатика. Тщательный гемостаз во время операции предупреждает возникновение
гематом и сером в области грыжевого мешка.
Серьезным осложнением операции является смещение сетки изза ненадежной фиксации ее к паховой связке и передней стенке
брюшной полости, что приводит к рецидиву грыжи. Для предупреждения этого осложнения следует тщательно выделить верхнюю лобковую связку и фиксировать аллотрансплантат к ней, а не к прикрывающей ее жировой клетчатке.
Плохая перитонизация сетчатого аллотрансплантата может привести к возникновению спаек, сращений с петлями кишок и вызвать
спаечную кишечную непроходимость. Поэтому тщательное ушивание брюшины над сеткой является важным элементом операции.
Лапароскопическая экстраперитонеальная пластика грыж
(ТЕР). Основные принципы данной операции заключаются в отслоении прямых и косых мышц живота от предбрюшинной и жировой
клетчатки и расположении сетчатого аллотрансплантата между мышцами и брюшиной преперитонеально. Главным достоинством данного
метода, по сравнению с интраперитонеальной лапароскопической
герниопластикой, является то, что при его выполнении исключены
повреждения брюшины и внутрибрюшных органов, хотя технически
в ряде случаев он сложнее, особенно при больших косых паховых
грыжах. При выполнении экстраперитонеальной герниопластики чаще приходится прибегать к конверсии, нежели при интраперитонеальном лапароскопическом грыжесечении, хотя частота рецидивов
после обоих видов вмешательств приблизительно одинаковая.
Для выполнения экстраперитонеальной герниопластики необходимо хорошо знать анатомию передней брюшной стенки.
При преперитонеальной герниопластике используют 3 троакара – один диаметром 5 мм и два диаметром 10 мм. Для выделения и
диссекции предбрюшинного пространства используют специальный
троакар с баллоном. Первый троакар диаметром 10 мм вводят через
разрез ниже пупка, второй троакар диаметром 10–12 мм – по средней
линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, третий троакар диаметром 5 мм – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечника пальцев выше лобковой кости. При больших грыжах в ряде случаев требуется более широкая диссекция преперитонеального пространства. В таких случаях
третий троакар можно вводить латерально на уровне верхней ости
98
подвздошной кости на стороне грыжи. Операцию начинают с разреза
по средней линии ниже пупка. Ретракторами раздвигают края раны и
под контролем зрения рассекают переднюю стенку влагалища прямой
мышцы живота. На стороне, где имеется грыжевое выпячивание,
прямую мышцу живота отодвигают латерально, при этом становится
видимой задняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Используя
изогнутый зажим, в косом направлении под углом 300° книзу перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке,
где поперечная фасция образует дугообразную линию. Этот этап операции нужно производить с большой осторожностью, чтобы не повредить брюшину.
По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм с лапароскопом со скошенной под углом 300° оптикой. На экране монитора появляется изображение прямой мышцы живота спереди и сверху и преперитонеальной жировой
клетчатки снизу и сзади. Концом лапароскопа производят боковые
движения, формируя небольшой карман в зоне введения. После этого
извлекают лапароскоп и вводят специальный троакар с баллономдиссектором по направлению к лобковой кости.
Баллон раздувают воздухом или заполняют изотоническим раствором натрия хлорида. При этом происходит быстрая диссекция
преперитонеального пространства. Баллон сдувают и извлекают из
предбрюшинного пространства. В образованный канал вводят троакар с лапароскопом. Дополнительно инсуффлируют двуокись углерода (СО2), что позволяет осмотреть стенки преперитонеальной полости. Лапароскоп продвигают по направлению к лобковой кости до тех
пор, пока четко не станут видны верхние лобковые связки. Под контролем зрения выделяют элементы семенного канатика и отделяют их
от грыжевого мешка. После полного выделения грыжевого мешка через троакар диаметром 10–12 мм в преперитонеальное пространство
вводят сетчатый аллотрансплантат, который расправляют и фиксируют к верхним лобковым связкам и мышцам передней брюшной
стенки. После фиксации сетки троакаром диаметром 5 мм удерживают ее от смещений и удаляют газ из преперитонеального пространства. При этом благодаря внутрибрюшному давлению брюшина прижимается к мышцам передней брюшной стенки, фиксируя сетчатый
трансплантат. Последним извлекают троакар диаметром 5 мм, через
который удерживали сетку от смещений.
99
При двусторонних паховых грыжах преперитонеальная герниопластика позволяет легко выполнить грыжесечение с обеих сторон. В
таких случаях вводят достаточно большой сетчатый трансплантат,
который закрывает верхние лобковые связки и переднюю стенку
брюшной полости вплоть до остей подвздошных костей. При расправлении такого трансплантата практически не требуется его фиксации, поскольку при удалении газа из преперитонеального пространства благодаря внутрибрюшному давлению брюшина прочно прижимается к мышцам передней брюшной стенки живота, фиксируя
трансплантат и не давая ему сместиться. Если нет большого сетчатого
трансплантата, можно ввести два небольших трансплантата с обеих
сторон, фиксируя их к лобковой кости, верхним лобковым связкам и
мышцам передней брюшной стенки. Техника выполнения преперитонеальной герниопластики значительно проще, чем интраабдоминальной. Не существует опасности повреждения крупных сосудов и
нервов. Другим преимуществом этого метода является то, что практически отсутствует возможность подпаивания петель кишечника к
сетчатому трансплантату, не возникает спаечной болезни и кишечной
непроходимости. Одно из возможных осложнений при выполнении
этой операции – повреждение брюшины при создании преперитонеальной полости. Если образовалось небольшое отверстие, его можно
попытаться ушить; если это сделать не удается, хирург вынужден выполнить интраперитонеальную герниопластику.
Ошибки. При лапароскопических методах пластики паховых
грыж возможно повреждение нервов, которое проявляется ощущением жжения в паху или ноге в первые 2 нед. после операции, перемежающимися гиперестезиями, потерей чувствительности, дискомфортом. Незначительные повреждения нервов от давления инструментами или использования диатермии проходят, как правило, без лечения.
После прошивания нервных стволов скобками герниостаплера может
возникнуть достаточно выраженная и продолжительная боль в паху,
которая нередко требует хирургического лечения.
Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи методом
«вставки». Положение пациента на операционном столе на спине.
Герниопластика может выполняться как под эндотрахеальным наркозом, так и под спинномозговой анестезией. Суть метода заключается
в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом имплантата из политетрафторэтилена («зкофлон»),
свернутого в рулон (в американской литературе «plug» – «волан100
чик»). Размер последнего подбирается по данным предоперационного ультразвукового исследования пахового канала.
В околопупочной области вводится 10-миллиметровый порт для
оптики, а в боковых областях живота на уровне пупка справа и слева
два 5-миллиметровых порта для манипуляторов. В области грыжевых
ворот и внутреннего пахового кольца отслаивается париетальная
брюшина, производится мобилизация грыжевого мешка, визуализируются важнейшие анатомические образования и ориентиры. Далее
выполняется установка имплантата в паховый канал и фиксация
проксимального края импланта 2–3 швами нерассасывающейся монофиламентной нитью к подвздошно-лонному тракту и поперечной
фасции. Затем выполняется аппроксимация концов рассеченной
брюшины рассасывающимся шовным материалом.
Лапароскопическая герниопластика пупочной грыжи. Эта
операция выполняется под наркозом, через три прокола передней
брюшной стенки в брюшную полость вводятся углекислый газ и инструменты с видеокамерой, посылающей изображение на монитор, с
помощью которого врач следит за ходом операции. Отслаивается
брюшина (оболочка, покрывающая мышцы изнутри), устраняется
грыжа, после чего фиксируется сетчатый протез, прикрывающий дефект брюшной стенки. Показания к лапароскопической пластике пупочного кольца ограничены, в основном, желанием пациента.
Рис. 53. Лапароскопическая герниопластика
Лапароскопическая герниопластика бедренной грыжи. Эта
операция выполняется под наркозом, через три прокола передней
брюшной стенки в брюшную полость вводятся углекислый газ и ин101
струменты с видеокамерой посылающей изображение на монитор, с
помощью которого врач следит за ходом операции. Отслаивается
брюшина (оболочка, покрывающая мышцы изнутри), устраняется
грыжа, после чего фиксируется сетчатый протез, прикрывающий все
опасные в плане грыжеобразования места. Преимуществом операции
является практически полное отсутствие рубцов, малая травматичность, короткий период выздоровления и отсутствие или минимальное количество рецидивов (рис. 53). В то же время нельзя не отметить, что эта методика, технически сложная и дорогостоящая, не всегда выполнима при сложных грыжах и требует общей анестезии.
Техника лапароскопических вмешательств при вентральных
грыжах. Операции производят под общим интубационным наркозом.
Обязательной является антибиотикопрофилактика – в начале и в конце оперативного вмешательства больным внутривенно вводят цефалоспорины II и III поколения в соответствующей дозе. Положение
больного на операционном столе – на спине, ноги согнуты в коленях.
Для облегчения выполнения операции в мочевой пузырь вводят катетер, а в желудок для декомпрессии – назогастральный зонд. Разрез
для наложения пневмоперитонеума производят, отступя на несколько
сантиметров от линии послеоперационного рубца и грыжевых ворот.
Для этого после небольшого рассечения кожи рассекают апоневроз,
разводят мышцы и под контролем зрения вскрывают брюшину. Хирург должен убедиться, что в месте вскрытия брюшины не подпаяны
внутренние органы, для этого через отверстие в брюшине хирург
вводит палец и обследует прилегающие органы. После этого в брюшную полость вводят первый троакар, через который подается газ. После достижения пневмоперитонеума с внутрибрюшным давлением на
уровне 10–12 мм рт.ст. в брюшную полость вводят лапароскоп и производят тщательный осмотр всех ее зон. Для этих целей целесообразно использовать лапароскоп диаметром 10 мм со скошенной оптикой
под углом 30° или 45°, который позволяет получить панорамную картину всей брюшной полости. Под контролем лапароскопа в брюшную
полость вводят 2–3 рабочих троакара для введения инструментов. С
большой осторожностью производят адгезолизис – от края грыжевых
ворот и передней брюшной стенки остро и тупо отделяют подпаянные петли кишок и сальник. При этом, как правило, не выделяют
полностью грыжевой мешок, так как он подпаян к месту послеоперационного рубца и выделение его представляет значительные технические трудности. После выделения грыжевых ворот, извлечения саль102
ника и петель кишок из просвета грыжевого мешка приступают к
пластике передней брюшной стенки в зоне грыжи. Для этих целей
используют, как правило, одинарные либо двойные сетки из политетрафторэтилена. Определяют площадь грыжевого дефекта и по
конфигурации последнего выкраивают сетчатый трансплантат таким
образом, чтобы его край выступал за край грыжевого выпячивания
на 3–4 см. После выкраивания трансплантата последний скручивают
в трубку и через троакар диаметром 10 мм вводят в брюшную полость. Затем с помощью лапароскопических зажимов трансплантат
расправляют и располагают таким образом, чтобы он полностью перекрывал грыжевой дефект. На коже пациента отмечают границы
расправленного трансплантата. По краю этой границы тонким глазным скальпелем делают несколько (от 4 до 8–10) насечек кожи, через
которые с помощью специальной иглы вводят нерассасывающиеся
нити (капрон, нейлон, тефлон). С помощью этой иглы прокалывают
край трансплантата, через который проводят нить. Затем конец нити
выводят через этот же разрез кожи наружу. Оба конца нити прочно
завязывают. Таким образом край трансплантата фиксируют к передней брюшной стенке, отступя на 3–4 см от края грыжевых ворот.
Следует отметить, что узлы нитей, которыми подшивают трансплантат к передней брюшной стенке, находятся не на коже, а в подкожной
клетчатке. Маленькие кожные разрезы ушивают, и после операции
они практически не заметны. Для более прочного прилегания сетчатого трансплантата к брюшине его дополнительно фиксируют к передней брюшной стенке с помощью герниостаплера. Скобки (или
спиральные проволочные фиксаторы) накладывают по периметру
трансплантата через 1–2 см. Газ из брюшной полости удаляют, извлекаются троакары, места введения троакаров ушивают. Дренаж в
брюшную полость, как правило, не ставят.
Длительность лапароскопической операции зависит от опыта
хирурга и в среднем составляет 1,5–2,5 ч.
Эндовидеохирургия паховой грыжи у детей
Состав операционной бригады, положение больного на операционном столе и размещение аппаратуры при лапароскопической
герниопластике у детей не отличается от организации соответствующих операций у взрослых.
В настоящее время существует три варианта лапароскопической
герниопластики у детей.
103
Способ герниоадгезии с помощью введения в грыжевой мешок
медицинского клея под контролем лапароскопа основывается на адгезивных свойствах клея. Применяют, как правило, цианкрилатный
медицинский клей, который вводится под контролем лапароскопа,
установленного в околопупочной точке, в грыжевой мешок, с последующим прижатием его стенок надавливанием на паховую область.
С позиций атравматичности метод представляется очень выгодным,
но не исключает возможности формирования изолированных кист
семенного канатика и водянок яичка, чрезвычайно зависит от адгезивных свойств клея и его раздражающего влияния на ткани. Впрочем, мы не имеем собственного опыта применения в клинической
практике этой методики.
Наиболее перспективным, на наш взгляд, является метод лапароскопического ушивания грыжевого мешка или вагинального отростка брюшины на уровне внутреннего пахового кольца без мобилизации элементов семенного канатика.
Операция проводится через три 5-миллиметровых троакара, которые устанавливаются в классических точках для внебрюшинной
герниопластики, выполняемой у взрослых. В последнее время, с отработкой технических приемов операции, при односторонней паховой грыже мы устанавливаем два порта – в околопупочной точке для
видеокамеры и в противоположной расположению грыжи мезогастральной области – для манипулятора. При сочетании паховой и пупочной грыжи, что встречается в детской практике довольно часто,
центральный троакар вводится через пупочное кольцо, которое после
окончания операции ушивается.
Основной диагностический этап заключается в осмотре паховых
ямок, грыжевых ворот и грыжевого мешка и полностью описан в
предыдущей главе. Это позволяет в некоторых случаях диагностировать грыжу не только на предполагаемой, но и на противоположной
стороне при отсутствии клинических проявлений последней, что,
несомненно, является дополнительным преимуществом лапароскопической методики. Иногда в грыжевом мешке расположен сальник
или петля кишки. Органы обычно легко выводятся в брюшную полость. При фиксации сальника к стенке грыжевого мешка он отделяется тупым или острым путем с тщательным проведением гемостаза
с помощью коагуляции.
Следующий этап операции заключается в рассечении стенки
грыжевого мешка сразу за внутренним паховым кольцом. Это позво104
ляет после прошивания шейки грыжевого мешка избежать формирования в нем замкнутой полости и служит профилактикой формирования кист семенного канатика или изолированных водянок оболочек
яичка, дренируя полость грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку. При небольших грыжах можно этот этап операции не проводить. Но при затягивании кисетного шва необходимо во всех случаях
тщательно удалить из мешка жидкость и газ. Затем на шейку грыжевого мешка накладывается кисетный шов. Используется атравматичная нерассасывающаяся нить, причем в короткой зоне проекции элементов семенного канатика брюшина не прошивается, предотвращая,
тем самым, какое либо хирургическое воздействие на элементы семенного канатика (рис. 54).
Рис. 54. Лапароскопическая герниопластика (справа), основной этап операции.
1 – паховая связка; 2 – грыжевые ворота косой паховой грыжи;
3 – эпигастральные сосуды; 4 – семявыносящий проток; 5 – внутренние
яичковые сосуды; 6 – «роковой треугольник», проекция подвздошных сосудов;
6 – атравматичная нить, сформирован кисетный шов
После формирования эндоскопического узла, которое возможно
как интра-, так и экстракорпорально (предпочитается интракорпоральный способ), кисетный шов затягивается, надежно ликвидируя
сообщение грыжевого мешка или вагинального отростка брюшины с
брюшной полостью (рис. 55).
105
Рис. 55. Лапароскопическая герниопластика, заключительный этап операции.
1 – паховая связка; 2 – эпигастральные сосуды; 3 – семявыносящий
проток; 4 – внутренние яичковые сосуды; 5 – ушитые грыжевые ворота;
6 – «роковой треугольник
При ликвидации водянки яичка перед затягиванием кисетного
шва так же, как и при грыже тщательно эвакуируется жидкость из
оболочек яичка в брюшную полость. После десуфляции и удаления
троакаров края ран сопоставляются скобками или лейкопластырем.
Использование для ушивания шейки грыжевого мешка атравматичной нити с изогнутой иглой, которая наиболее удобна для кисетного
шва, заставило разработать простой и безопасный способ подведения
иглы в зону операции. Иглодержатель, введенный в брюшную полость через манипуляционный троакар, под контролем оптики выводится ретроградно через второй манипуляционный или через центральный троакар, нить захватывается иглодержателем в 2–3 см от
иглы и вводится в брюшную полость.
Другой вариант лапароскопической герниопластики, названный
«инвагинационным», предложен для ликвидации нуккиева дивертикула у девочек и дает только некоторый косметический эффект, в
связи с чем в настоящее время практически не применяется.
Операция выполняется из двух 5-миллиметровых троакаров,
установленных в параумбиликальнои или умбиликальнои точке
(центральный троакар). Рабочий троакар устанавливается в подвздошной области, в проекции внутреннего пахового кольца, на
стороне грыжи. В грыжевой мешок под контролем оптики через
грыжевые ворота вводится эндоскопический зажим, стенка грыжевого мешка захватывается зажимом у верхушки мешка и инвагинируется в брюшную полость. Далее зажим вместе с грыжевым
106
мешком и троакаром извлекается на переднюю брюшную стенку,
мешок у шейки прошивается с одновременной фиксацией к апоневрозу и отсекается.
Глава 4.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА
К осложнениям наружных грыж живота относятся: 1) ущемление; 2) невправимость; 3) копростаз; 4) воспаление грыжи; 5) повреждения грыжи; 6) новообразования; 7) попадание в грыжу инородного тела. Осложнения внутренних грыж представлены в основном
ущемлением.
Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее
сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке
органов и тканей. Ущемление – возникает у 10–15 % больных с
грыжами. В структуре острых хирургических заболеваний органов
брюшной полости ущемленные грыжи занимают 3–4 место и составляют около 4,5 %. Среди больных с ущемленными грыжами
преобладают дети первых лет жизни, лица пожилого и старческого
возраста.
Наиболее часто ущемляются паховые грыжи (около 60 % всех
ущемленных грыж), затем следуют бедренные (20–30 %) и пупочные
(5–10 %). Все остальные локализации грыж составляют вместе около
1 %. Ущемление паховых грыж преобладает у мужчин, а бедренных и
пупочных – у женщин. Ущемление у маленьких детей в возрасте до
1 года возникает намного чаще (70 %).
Содержимым грыжевого мешка при ущемлении может оказаться
любой орган брюшной полости. Однако в большинстве случаев
ущемляется тонкая кишка, вследствие чего это заболевание следует
рассматривать как частный случай странгуляционной острой кишечной непроходимости.
С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления:
эластическое и каловое (рис. 50). Возможно также сочетание того
и другого.
107
Рис. 56. Механизмы ущемления грыжи а - эластическое; б – каловое *
Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большего, чем
обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота
(рис. 56). Вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма
окружающих мышц вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость. Происходит их сдавление (странгуляция), приводящее к
ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого способствует еще большему
усилению странгуляции.
Каловое ущемление развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке.
Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах,
начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел этой кишки вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается
картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для возникновения калового ущемления основное значение имеет не физическое усилие, а нарушение кишечной
моторики, замедление перистальтики, что чаще бывает в пожилом и
старческом возрасте. Кроме того каловому ущемлению способствуют
широкие грыжевые ворота, перегибы и сращения кишки со стенкой
грыжевого мешка. В ряде случаев переполнение приводящего отдела
кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, сочетается с эластическим давлением со стороны грыжевых ворот, в результате чего
развивается смешанное (комбинированное) ущемление.
108
Рис. 57. Пристеночное ущемление **
При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел,
находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе
ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом.
Вследствие нарушений крово- и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание
плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка
ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале бывает прозрачной, а затем вследствие пропотевания эритроцитов
и инфицирования становится мутно-геморрагической. Постепенно в
грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка.
Подобное гнойное воспаление грыжевого мешка и окружающих
его тканей, развивающееся в поздних стадиях ущемления, получило
название флегмоны грыжевого мешка.
При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки.
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в
грыжевом мешке, но и приводящий ее отдел, находящийся в брюш109
ной полости. В нем происходят все те изменения, которые характерны для острой кишечной непроходимости: переполнение содержимым и перерастяжение стенки кишки, развитие гнилостных процессов в ее просвете, транссудация жидкости, пропотевание токсинов и
микроорганизмов в свободную брюшную полость, развитие перитонита.
Оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению,
необходимо всегда помнить, что изменения ее со стороны серозы по
протяженности всегда во много раз меньше, чем со стороны слизистой, что связано с особенностями кровоснабжения кишки. Доказано,
что некротические изменения со стороны слизистой в приводящей
петле кишки простираются на 25–30 см выше, чем их можно видеть
со стороны серозы, а в отводящей - на протяжении 12–15 см.
Виды ущемления. Различают 3 вида ущемления петли кишки в
грыжевом мешке: 1) прямое (антеградное), 2) обратное (ретроградное), 3) пристеночное (рихтеровское).
Описанная выше патологоанатомическая картина касается чаще
всего наблюдаемого в клинической практике прямого ущемления
кишечной петли.
Ретроградное, или W-образное ущемление характеризуется той
особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся две кишечные петли, а связующая их петля расположена в брюшной полости
(рис. 58). При этом наибольшие патологические изменения развиваются в стенке этой промежуточной кишечной петли. Ретроградное
ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное антеградное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. До операции диагноз ретроградного ущемления установить невозможно.
Только во время операции, обнаружив в грыжевом мешке 2 кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца
вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших в ней изменений.
Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется
тем, что в грыжевых воротах сдавливается не весь поперечник кишечной трубки, а только та ее часть, которая противолежит брыжейке (рис. 57). Такое ущемление опасно тем, что стенка кишки может
некротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов острой
кишечной непроходимости. Случаи позднего распознавания ущемленной грыжи чаще всего приходятся именно на долю пристеночно110
го ущемления. Диагноз нередко ставится при экстренной лапаротомии, выполненной по поводу перитонита. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен
для небольших грыж (бедренных и паховых) с узкими грыжевыми
воротами. Разновидностью пристеночного ущемления является так
называемая грыжа Литтре (1700 г.) – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже.
Рис. 58. Схема ретроградного и пристеночного ущемления кишки **
Клиника и диагностика. При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в
области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и
болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи
кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она настолько
сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко
наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в
момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких
часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов.
Второй признак – невправимость грыжи – имеет большое диагностическое значение при ущемлении свободной грыжи. В этом
случае больные отмечают, что ранее вправляемое грыжевое выпячивание перестало вправляться в брюшную полость с момента появления болей.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение
его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Поэтому данный признак имеет гораздо большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость
111
грыжи. Диагностическое значение имеет не только напряжение грыжевого выпячивания, но и резкая его болезненность при ощупывании.
Отрицательный симптом кашлевого толчка обусловлен тем, что
в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной
брюшной полостью и становится изолированным образованием. В
связи с этим повышение внутрибрюшного давления в момент кашля
не передается в полость грыжевого мешка.
Кроме указанных четырех признаков при ущемлении грыжи могут наблюдаться симптомы, обусловленные развитием непроходимости кишечника: рвота, вздутие живота, неотхождение газов и др. При
ущемлении мочевого пузыря возникают боли над лобком, дизурические расстройства, микрогематурия. «При непроходимости кишок
следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу» (Мондор).
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать ущемление
грыжи необходимо: 1) с патологическими состояниями самого грыжевого выпячивания (невправимость, копростаз, воспаление грыжи,
«ложное ущемление»); 2) с заболеваниями, не имеющими непосредственного отношения к грыже (паховый лимфаденит, натечный абсцесс, опухоли яичка и остро развившиеся киста семенного канатика,
заворот кишок).
Термином «ложное ущемление» обозначают такие ситуации,
когда у больного с грыжей при каком-либо остром заболевании органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация полого органа) развивается симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления. Это обусловлено скоплением
воспалительного экссудата брюшной полости в грыжевом мешке, в
результате чего грыжевое выпячивание становится болезненным и
трудновправимым. Если в этом случае операция будет ограничена
грыжесечением, а причина перитонита и «ложного ущемления» не
будет распознана и устранена, то больной погибнет в результате диагностической ошибки.
Ошибки в диагностике ущемления грыжи нередки. В связи с
драматическими последствиями этих ошибок, следует всегда руководствоваться следующими установками: 1) во всех случаях острой
кишечной непроходимости необходимо тщательно обследовать все
обычные места появления грыжи; 2) если диагноз ущемленной грыжи
сомнителен, то следует склониться в сторону ущемления и срочно
оперировать больного; 3) менее опасно для больного признать ущем112
ление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое
заболевание.
Хирургическая тактика при ущемленных грыжах. Единственным методом лечения ущемленных грыж является хирургический.
Экстренная операция должна выполняться вне зависимости от сроков
ущемления, разновидности и локализации грыжи.
Попытки насильственного вправления ущемленной грыжи недопустимы, так как могут привести к тяжелым осложнениям – повреждению грыжевого мешка и его содержимого, кровотечению, перитониту.
Результатом попыток насильственного вправления ущемленной
грыжи является и так называемое мнимое или ложное вправление.
Под мнимым вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе
с ущемляющим кольцом (рис. 53). В таких случаях типичный для
ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания
исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в
зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место
попытках насильственного вправления позволяют установить факт
«мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут
срочному оперативному вмешательству.
Попытка устранить ущемление грыжи без операции допустима
лишь в исключительных случаях, когда больные находятся в крайне
тяжелом состоянии из-за наличия декомпенсированных сопутствующих заболеваний и с момента ущемления прошло не более 2 часов.
Больному делают инъекции атропина, промедола, опорожняют желудок и мочевой пузырь, выполняют очистительную клизму, теплую
ванну. Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать.
В случаях самостоятельного вправления ущемленной грыжи (на
дому, во время транспортировки, в приемном отделении) больной
должен быть обязательно госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения, так как вправившаяся после
ущемления кишка может стать источником перитонита или кишечного кровотечения!
Если спонтанное вправление грыжи произошло в поздние сроки
после ущемления или у больного при поступлении в стационар выявляются симптомы перитонита или кишечной непроходимости, то показано экстренное оперативное вмешательство. Больному же, у кото113
рого при динамическом наблюдении не выявляются признаки какихлибо осложнений, показано грыжесечение в отсроченном (плановом)
порядке.
При вправлении грыжи во время обезболивания или операции
необходимо принять все меры для осмотра ущемленного органа через
герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен и имеются сомнения в его жизнеспособности, то показана срединная лапаротомия
или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.
Рис. 59. Виды ложного вправления грыжи *
Оперативное лечение. Больной с установленным диагнозом
ущемленной грыжи подлежит немедленному оперативному лечению.
Организационные и подготовительные мероприятия должны быть
предельно короткими и занимать, как правило, не более 1–1,5 час.
Больные с нерезко выраженными нарушениями гомеостаза и
стабильными гемодинамическими показателями не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. В запущенных случаях
ущемления, осложненных перитонитом, выраженной интоксикацией,
показана кратковременная (1,5–2 часа) инфузионная корригирующая
терапия (в объеме 20–25 мл на 1 кг массы тела). Основная ее цель –
устранение грубых нарушений в системе кровообращения.
Введение перед операцией спазмолитиков и обезболивающих
средств больным с ущемленными грыжами нецелесообразно, поскольку они могут способствовать спонтанному вправлению грыжи.
По тем же соображениям следует избегать общего обезболивания с
мышечной релаксацией до момента вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого.
Основные этапы операции при ущемленной грыже такие же, как
и при плановом грыжесечении. Однако имеется и ряд принципиальных отличий. Первоочередная задача хирурга при ущемленной грыже – как можно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного
органа с помощью влажных марлевых салфеток. Только после этого
114
рассекается ущемляющее кольцо и оценивается жизнеспособность
ущемленного органа.
Перед вскрытием грыжевого мешка рану необходимо обложить
салфетками, так как вскрытие мешка сопровождается изливанием
инфицированной грыжевой воды. Само рассечение грыжевого кольца
необходимо производить с большой осторожностью, с учетом анатомических взаимоотношений, чтобы не повредить сосудистые или связочные образования вне ущемляющего кольца. При паховой грыже
это рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота или внутреннего пахового кольца. При бедренной грыже производится рассечение лакунарной (жимбернатовой) связки кнутри от грыжевого
мешка. Другие направления рассечения грыжевого кольца при бедренной грыже недопустимы, так как кзади от мешка лежит лонная
кость, кнаружи – бедренная вена, а кпереди в зоне паховой связки могут находиться аномально расположенные сосуды. При пупочной
грыже ущемляющее кольцо рассекают в поперечном или продольном
направлении в обе стороны.
После рассечения грыжевого кольца ущемленный орган (чаще
всего кишка) осторожно подтягивается в рану с целью обследования
и выяснения его жизнеспособности. Это один из наиболее ответственных этапов операции.
Определение жизнеспособности ущемленной петли кишки не
всегда просто. Предложенные для этого объективные методы (измерение температуры и электропроводимости кишечной стенки, трансиллюминация, интрамуральная ангиотензометрия и пульсомоторография) не нашли широкого распространения. В повседневной клинической практике для определения жизнеспособности кишки, освобожденной от сдавления, руководствуются ее внешним видом. При
этом оцениваются: 1) цвет кишки; 2) пульсация сосудов ее брыжейки;
3) наличие перистальтики на измененном отрезке кишки.
Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид,
становится розовой, серозная оболочка – блестящей, перистальтика
отчетливой, брыжейка неотечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести 100–
150 мл 0,25 % раствора новокаина.
Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и абсолютным показанием к ее резекции являются: темная окраска кишки,
тусклая серозная ее оболочка, дряблая стенка, отсутствие перисталь-
115
тики кишки и пульсации сосудов брыжейки, наличие грубых изменений в области странгуляционной борозды.
Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее
участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Такие меры, как инвагинация швами сомнительных участков
кишки или странгуляционной борозды являются порочными и должны быть исключены из арсенала хирурга. Кроме измененного участка
кишки подлежат резекции не менее 40 см неизмененного приводящего и не менее 15–20 см отводящего отрезков кишки. Если после пересечения кишки обнаруживаются изменения со стороны ее слизистой
оболочки, объем резекции расширяют в пределах здоровых тканей.
Анастомоз между приводящим и отводящим отделами кишки предпочтительнее накладывать «конец в конец». Анастомоз «бок в бок»
функционально менее выгоден, но в условиях кишечной непроходимости более безопасен. Пластика грыжевых ворот производится в соответствии с видом грыжи.
При очень больших, «гигантских» размерах ущемленных грыж,
особенно в пожилом возрасте, не следует вправлять содержимое
грыжевого мешка в брюшную полость и производить пластику грыжевых ворот. Это сопряжено с высоким риском развития в послеоперационном периоде легочно-сердечной недостаточности. Надо просто
рассечь ущемляющее кольцо и без пластики апоневроза ушить кожные покровы. В дальнейшем, после тщательной подготовки, больному можно выполнить пластическую операцию в плановом порядке.
Консервативное лечение – (как исключение!!!) Допустимо
только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело
больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных и
грудных детей, в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи.
Оно включает: опорожнение мочевого пузыря и кишечника,
теплую ванну, грелку, приподнятое положение таза, инъекции 0,1 %
раствор атропина и 1 % раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год
жизни), очистительные клизмы теплой водой, несколько глубоких
вдохов, очень осторожное ручное вправление.
После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого
канала с определением «кашлевого толчка». При самопроизвольном
116
вправлении – наблюдение в стационаре с последующим плановым
грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния – срочная операция.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение
1,5–2 ч показана экстренная операция.
Хирургическая тактика при флегмоне грыжевого мешка. При
осложнении флегмоной ущемленной паховой или бедренной грыжи
операцию выполняют в два этапа.
Операция начинается с нижней срединной лапаротомии. Во
время ревизии устанавливается, какой орган ущемлен. Если это сальник, то производится резекция его. Если это ущемленная кишечная
петля, то выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей, а затем накладывают межкишечный анастомоз. Пересеченные концы
кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. После санации брюшной полости лапаротомная рана ушивается (первый этап
операции). Только после этого делается рассечение тканей над грыжевым выпячиванием и вскрытие флегмоны. Омертвевшую петлю
кишки убирают со стороны раны. Брюшина ушивается, а рана дренируется (рис. 18). Пластика грыжевых ворот производится в плановом
порядке, после эпителизации гнойной раны.
При ущемленной пупочной или околопупочной грыжи, осложненной флегмоной, выполняют операцию по способу Грекова. Суть
этого способа состоит в следующем: окаймляющим поперечным
разрезом вокруг грыжевого выпячивания производят рассечение
всех слоев брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом
высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых
тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган
прокси мальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не вскрывая ее. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анатомоз. Производят пластику
грыжевых ворот.
Послеоперационный период при ущемленной грыже требует
значительно большего внимания, чем при плановом грыжесечении.
Основными задачами лечения больных в этом периоде являются:
1) адекватное обезболивание; 2) борьба с интоксикацией; 3) подавление инфекции местно и в брюшной полости;
4)восстановление моторики желудочно-кишечного тракта;
5) профилактика и лечение нарушений со стороны сердечнососуди-
117
стой и дыхательной систем; 6) профилактика тромбоэмболических
осложнений.
Больных выдерживают на постельном режиме в течение 2–3 суток (при отсутствии осложнений). Активные движения в постели, лечебная и дыхательная гимнастика проводятся уже через 6–8 часов после операции. При обычном течении швы снимают на 8–9-й день.
Общий срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи составляют в среднем около 5 недель.
Летальность при ущемленных грыжах остается высокой, составляя от 3 до 10 %. Она напрямую зависит от сроков госпитализации и
хирургического вмешательства: чем позже произведена операция с
момента ущемления, тем хуже результаты. В случаях резекции кишки
и сопутствующем перитоните летальность достигает 25–30 %.
Невправимая грыжа. Невправимой называют грыжу, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость. Невправимой
грыжа становится в результате образования сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Невправимость может
быть полной или частичной. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными. В отличие от ущемления грыжевое выпячивание при невправимости обычно остается неизмененным по величине и форме, но при натуживании может увеличиваться в объеме.
При пальпации невправимая грыжа безболезненна или слабо болезненна, при перкуссии дает тупой звук. Общее состояние больного
удовлетворительное.
Копростаз. Копростаз (каловый застой) в грыжевом мешке
наблюдается обычно у пожилых и старых больных, склонных к запорам. Способствующими факторами являются ожирение, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаются упорными запорами, болями, тошнотой, общим недомоганием. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается, оно почти безболезненно (в отличие от ущемленной грыжи), тестообразной консистенции. Симптом кашлевого толчка определяется, что также свидетельствует об отсутствии ущемления грыжи.
Лечение при копростазе консервативное. Оно заключается в
освобождении толстой кишки от содержимого. Это достигается с помощью легкого массажа грыжевого выпячивания, повторных клизм с
вазелиновым маслом или с глицерином, опорожнения желудка с помощью зонда. Применение слабительных средств противопоказано,
118
так как возникающее при этом переполнение приводящей петли способствует переходу копростаза в каловую форму ущемления.
Воспаление грыжи. Это осложнение возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Воспалительный процесс, как правило, начинается со стороны грыжевого содержимого. Однако проникновение инфекции в грыжевой мешок возможно и с кожных покровов, и из брюшной полости. Воспаление грыжи протекает обычно в
острой форме и может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным и гнилостным. Реже наблюдается хроническое воспаление (туберкулез грыжи).
Клиническая картина воспаления грыжи характеризуется тем,
что процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и болезненностью в области грыжевого выпячивания, чем напоминает клинику ущемления
грыжи. При дифференциальной диагностике этих осложнений грыжи,
необходимо иметь в виду, что ущемлению обычно предшествует внезапное повышение внутрибрюшного давления с последующим быстрым нарастанием клинических проявлений острой кишечной непроходимости. При воспалении же грыжи имеются более выраженные
воспалительные изменения со стороны крови и в области грыжевого
выпячивания.
Лечение воспаления грыжи, если оно вызвано инфицированием
со стороны грыжевого содержимого, заключается в срочной операции
с удалением источника инфицирования. Если причиной инфицирования грыжи являются воспалительные процессы на кожных покровах,
то проводится консервативное лечение. Другие осложнения грыж
(повреждения, инородные тела, новообразования) встречаются чрезвычайно редко.
Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные. При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с
резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются
к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним
блоком. с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика
дефекта в этих случаях не производится.
Воспаление – начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки
и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при
пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-
119
фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе –
хроническое.
Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).
Особенности оперативного лечения: осторожность при выделении грыжевого мешка, внимательный осмотр его – при скользящей
грыже стенка толстая, непрозрачная, стенка мочевого пузыря покрыта венами. Вскрытие грыжевого мешка должно производиться в его
тонкой части, где стенкой является париетальная брюшина. Ушивание в области шейки мешка производится либо после предварительной отсепаровки брюшины от органа с последующей перитонизацией
дефекта, либо ниже органа, путем наложения кисетного шва изнутри,
не захватывая стенки органа. При ущемлении и некрозе слепой кишки – срединная лапаротомия с правосторонней гемиколэктомией при
ущемлении мочевого пузыря с некрозом стенки – резекция мочевого
пузыря с дренированием околопузырного пространства и длительной
катеризацией мочевого пузыря.
120
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Выберите правильный ответ:
1. ОСНОВНЫМ МОМЕНТОМ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ
1) иссечение грыжевого мешка
2) укрепление задней стенки пахового канала
3) укрепление передней стенки пахового канала
4) ушивание внутреннего пахового кольца
5) ушивание наружного пахового кольца наглухо
2. ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ
ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ ПРОВОДИТСЯ ПО
1) Мартынову
2) Дюамелю
3) Ромуальди
4) Соаве
5) Спаскокукоцкого
3. СИМПТОМ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
1) наличие опухолевидного образования мягкоэластической
консистенции
2) сужение наружного пахового кольца
3) урчание в животе
4) повышение температуры тела
5) сухой кашель
4. ОСЛОЖНЕНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
1) ущемление
2) нагноение
3) атрофия яичка
4) кровотечение
5) образование свища
5. СРОЧНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПОКАЗАНО ПРИ
1) длительном ущемлении паховой грыжи
2) сообщающейся водянке яичка
3) варикоцеле
4) не сообщающейся водянке яичка
5) крипторхизме
121
6. ОПЕРАЦИЯ ПРИ НЕУЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ВЫПОЛНЯЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ
1) от 6 месяцев до 1 года
2) в период новорожденности
3) в 1 год
4) в 5 лет
5) в 12 лет
7. ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ БРЮШНОЙ
ГРЫЖИ
1) порок развития органов брюшной полости
2) нарушение процесса образования стенки кишки
3) дефицит К, СL
4) нарушение вращения кишечника
5) кистофиброз поджелудочной железы
8. ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННИХ БРЮШНЫХ ГРЫЖ
1) радикальный метод оперативного вмешательства
2) физиолечение
3) паллиативные операции
4) гипербарическая оксигенация
5) консервативное
9. ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА – ЭТО
1) незаращение апоневроза пупочного кольца
2) незаращение урахуса
3) незаращение желточного протока
4) грыжа пупочного канатика
5) дизонтогенетическая опухоль
10. СОДЕРЖИМОЕ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ГРЫЖИ БЕЛОЙ
ЛИНИИ ЖИВОТА
1) предбрюшиный жир
2) тонкая кишка
3) печень
4) толстая кишка
5) сальник
122
11. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ КОНСЕРВАТИВНОГО
РАЗУЩЕМ-ЛЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
1) спазмолитики
2) антибиотики
3) слабительные средства
4) миорелаксанты короткого действия
12. ХАРАКТЕРНЫЙ СИМПТОМ УЩЕМЛЕНИЯ В ГРЫЖЕ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
1) боли в области грыжевого выпячивания
2) тенезмы
3) задержка стула и газов
4) дизурия, гематурия
5) диспепсия
13. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ПРОИЗВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОСКОПИИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНОГО С ГРЫЖЕЙ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
1) определения органа в грыжевом мешке
2) определение размеров грыжевых ворот
3) для дифференцирования с предбрюшинной липомой
4) выявление сопутствующей патологии желудка
14.МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА
а) консервативное лечение: холод, голод, антибиотикотерапия
б) вскрытие флегмоны
в) дренирование флегмоны двухпросветным дренажем с активной аспирацией
г) интубация кишечника зондом Миллера–Эббота
д) операция: лапаротомия, ликвидация кишечной непроходимости, иссечение единым блоком грыжевого мешка с некротизированными петлями кишки
15. РИХТЕРОВСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖИ ЭТО –
1) ущемление грыжи в области связки Трейтца
2) ущемление желудка в диафрагмальной грыже
3) ущемление перекрученной сигмовидной кишки
4) любое пристеночное ущемление кишки
5) ущемление меккелева дивертикула в паховой грыже
123
16. ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖИ
1) проникает между мышцами и апоневрозом наружной косой
мышцы живота
2) является врожденной грыжей
3) по выходе из наружного отверстия пахового канала отклоняется влево
4) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной
полости
5) все неверно
17. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ У
1) мужчин
2) женщин
3) детей
4) стариков
5) пол и возраст не имеют значения
18. ТАКТИКА ВРАЧА: У БОЛЬНОГО ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА И УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
1) наблюдение, холод на живот
2) произвести вправление грыжи
3) наложить бандаж
4) ввести внутривенно спазмолитики
5) срочно оперировать в сочетании с интенсивной кардиальной терапией
19. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ ПРИ САМОПРОИЗ-ВОЛЬНО ВПРАВИВШЕЙСЯ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ
1) наличие симптомов перитонита
2) сроки с момента ущемления
3) сопутствующие заболевания
4) пол и возраст больного
5) неполноценное обследование больного
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1– 1); 2 – 1); 3– 2); 4– 1); 5– 1); 6– 3); 7– 4); 8– 1); 9– 1); 10– 1);
11– 1); 12– 4); 13– 4); 14– 5); 15– 4); 16– 4); 17– 2); 18– 5); 19– 1)
124
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Баиров, Г. А. Атлас операций у новорожденных / Г. А. Баиров,
Ю. Л. Дорошевский, Г. К. Немилова. – Л., 1984. – С. 164.
2. Белоконев, В. И. Пластика брюшной стенки при вентральных
грыжах комбинированным способом / В. И. Белоконев,
С. Ю. Пушкин, З. В. Ковалева // Хирургия. – 2000. – № 8. –
С. 24–26.
3. Воскресенский, Н. В. Хирургия грыж брюшной стенки /
Н. В. Воскресенский, Е. Л. Горелик. – М.: Медицина, 1965. –
326 с.
4. Егиев, В. Н. Атлас оперативной хирургии грыж [Электрон, ресурс] / В. Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Воскресенский. – М.,
2003.
5. Исаков, Ю. Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю. Ф. Исаков,
Э. А. Степанов, Т. В. Красовская. – М., 1981. – С. 59.
6. Оперативная хирургия: пер. с венгер. / под ред. И. Литтмана. –
Будапешт, 1981. – С. 285.
Дополнительная:
1. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота и эвентрации /
В. В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. – Симферополь:
Бизнес-информ, 2002. – 440 с.
2. Кукуджанов, Н. И. Паховые грыжи / Н. И. Кукуджанов. – М.:
Медицина, 1969. – 440 с.
3. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. – М.: Триада-Х, 2003. – 144 с.
4. Тоскин, К. Д. Грыжи живота / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский.
– М.: Медицина, 1990. – 270 с.
В учебном пособии использованы иллюстрации из литературных
источников:
*
Воскресенский, Н. В. Хирургия грыж брюшной стенки /
Н. В. Воскресенский, Е. Л. Горелик. – М.: Медицина, 1965.
** Егиев, В. Н. Атлас оперативной хирургии грыж [Электрон, ресурс] / В. Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Воскресенский. – М., 2003.
125
*** Баиров, Г. А. Атлас операций у новорожденных / Г. А. Баиров,
Ю. Л. Дорошевский, Г. К. Немилова. – Л., 1984.
**** Рутенберг, Г. М. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота и забрюшинного пространства: рук. для врачей / Г. М.
Рутенберг, Л. А. Левин. – СПб., 2002.
Прямая ссылка: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/10801/%D0%94%D0%B8%D
Ссылка для сайта или блога:
<a href="http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/10801/%D0%94%D
Ссылка для форума (bb-код):
[url=http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/10801/%D0%94%D0%B8
126
Формат 60х84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура «Таймс». Печать оперативная.
Усл. печ. л. 7,44. Уч. изд. л. 10,08. Тираж 17. Заказ 1-426.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации
специалистов здравоохранения.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.
127