ЛЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. СИФИЛИС КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. АКТИНОМИКОЗ. ЛЕПРА. Хроническая специфическая инфекция в отличие от хронической гнойной инфекции чаще всего развивается первично медленно и даже незаметно вследствие проникновения в организм человека специфических возбудителей. Комплекс специфических хронических хирургических заболеваний составляют хирургический туберкулез, сифилис костей и суставов, актиномикоз и лепра. Для всех четырех заболеваний характерны: первично хронический процесс с вялым малозаметным началом; специфичная местная симптоматика незначительная угроза для жизни больного в начальном период. Однако длительное их течение оставляет глубокий след, приводя человека в отчаяние, резкому снижению трудоспособности и инвалидности. Диагностика этих заболеваний относительно доступна даже на основании простого осмотра рентгенологического, лабораторного и гистологического исследований. Хирургический туберкулез характеризуется многообразием форм и включает в себя костносуставной туберкулез, туберкулез лимфатических узлов, tbc серозных оболочек (мозговых оболочек, листков плевры и брюшины), tbc желудка и кишечника, почек, мочевого пузыря и яичек, фиброзный кавернозный tbc легких и др. В курсе общей хирургии изучаются общие вопросы tbc костей, суставов и лимфатических узлов. Более детально изучаются в курсах туберкулеза и частной хирургии. Указанные формы хирургического tbc в основном лечатся хирургическими методами. Вызываются они, как и вообще tbc, туберкулезной микобактерией, которая проникает в организм человека различными путями: 1) через дыхательные пути с воздухом и пылью, содержащими микобактерии tbc, 2) через пищеварительный тракт при приеме молочных и мясных продуктов больных tbc-м животных без соответствующей обработки , 3) через открытые повреждения кожи и слизистых оболочек. Внедряясь в ткани, tbc- палочка и ее токсины вызывают образование специфического tbc-ro бугорка, состоящего внутри из эпителиоидных и гигантских клеток вокруг tbc-x микобактерий, и лимфоидных клеток, расположенных по периферии бугорка. Генерализация процесса из первичного очага может происходить контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Палочка стойкого иммунитета не вызывает, однако из 80% зараженных заболевает около 1% людей. Бугорки плохо кровоснабжаются, быстро сливаются и некротизируются в виде творожистой массы (казеозный распад). Вкратце осветим формы хирургического tbc. Костно - суставной туберкулез почти в 76% случаев наблюдается в позвоночнике (спондилит), тазобедренном суставе (коксит) и коленном суставе (гонит). Поражения остальных частей скелета встречаются только в 18,8%. Множественные и комбинированные поражения составляют 5,2%. Следует помнить, что в 60% случаев костно-суставным туберкулезом болеют дети до 10 лет и в 72% случаев до 15 лет. Чаще всего, например, спондилитом болеют от 2 до 3 лет, когда резко увеличивается нагрузка на позвоночник. Tbc - микобактерия в основном поражает позвонки и метафизы длинных трубчатых костей, как отделы, богато снабжаемые кровью, особенно в периоде бурного роста человека. В начале в метаэпифизе кости развивается туберкулезный остеомиелит, нарушается функция соседнего сустава с образованием в нем синовиального выпота. Очаг остеомиелита из метаэпифиза может прорваться в полость сустава, когда возникает уже туберкулезный артрит. Профессор П.Г.Корнев, удостоенный за монографию о туберкулезе Государственной премии, в эволюции костносуставного туберкулеза указывал 3 фазы: преартрическую, или фазу первичного остита, артрическую, или фазу вторичного артрита и постартрическую, или фазу, последствий перенесенного артрита. Твс суставов чаще поражается какой-нибудь из крупных суставов редко одновременно несколько суставов (1-2%). Очень редко наблюдается первичный артрит. Последний - заболевание вторичное. Паталогоанатомически различают 3 формы поражения сустава: 1) Синовиально - экссудативная форма характеризуете гиперемией и набуханием синовиальной оболочки, выделением богатого фибрином выпота, помутнением суставного хряща. При активной ранней терапии наступает обратное развитие, и функция сустава мало изменяется. Но иногда происходит нагноение выпот расплавление элементов сустава, хряща и кости с полной потере функции сустава. 2) Фунгозная формa tbc сустава, характеризуется преобладанием продуктивных пролифератных процессов на экссудацией. В суставе бурно развиваются грануляций разрушающие хрящ и кость и нарушающие лимфокровообращение. Сустав утолщается, кожа набухает, бледна (бела опухоль). 3) Костная форма начинается с эпифиза после заноса микобактерии гематогенным путем. Первичный костный очаг, подвергаясь казеозу, может прорваться в сустав, давая вторичный tbc-й артрит. Но может быть и благоприятный исход. Симптоматика tbc сустава: местно - боль, припухлость деформация, ограничение функции. Постепенно атрофируются мышцы конечности, наступает контрактура сустава, склероз и отечность подкожной клетчатки. В запущенных случаях гной прорывается через суставную капсулу, и в межмышечных клетчаточных пространствах образуются так называемые холодные абсцессы, а вдали от первичного очага натечные абсцессы Примеры - при первичном очаге в нижних грудных или поясничных позвонках натечный абсцесс появляется в паху, при tbc-м коксите, на бедре, вблизи коленного сустава. Общие симптомы выражены слабо, но при присоединении вторичной гнойной инфекции клиника принимает соответствующий характер. Нередко образуются, длительное время не заживающие гнойные свищи с костной секвестрацией. При этом может развиться общее истощение, амилоидоз почек, дистрофия паренхиматозных органов. Уточнить диагноз даже в ранних стадиях заболевания может Rграфия в 2-х проекциях в виде очага просвещения в кости секвестром и выраженным вокруг остеопорозом. Необходимо собрать еще tub. анамнез и семейный анамнез, осмотр, спец. исследование. Дифференцировать костно-суставной tbc следует 1) сифилитическими артритами, 2) артритами при спинной сухотке и сирингомиелией, 3) ревматическими артритами, 4) артритами при цинге, подагре, гемофилии, 5) инфекционными артритами, 6 эпифизарным остеомиелитом у детей, 7) остеохондропатией и т. д. Смертельные исходы наблюдаются в 13% случаев от сепсиса амилоидоза, милиарного tbc. В настоящее время клиническое выздоровление наступает у 90% больных, но нередко на всю жизнь сохраняются контрактуры и даже анкилозы суставов. Лечение костно-суставного tbc длительное и комплексное, местное и общее в тубдиспансерах и туберкулезных санаториях. Оно включает медицинскую терапию (фтивазид, ПАСК, стрептомицин), питание (высококалорийное, минерализованное и витаминизированное использование воздуха, света, морских купаний, УФО в осенне-зимний период, хирургическое лечение и т.д.) пункции и резекции суставов, длительная гипсовая иммобилизация позвоночника (при спондилите) и конечностей. К хирургическому tub-зу относится и туберкулезный лимфаденит. Развивается он в детском и юношеском возрасте, чаще всего локализуется в шейных лимфоузлах при проникновении микобактерий через кожу головы, слизистую оболочку лица, полости рта и носоглотки. Это заболевание может локализоваться и в бронхиальных лимфоузлах (через легкие), и в мезентериальных лимфоузлах (через желудочно-кишечный тракт, с молоком и мясом больных животных). Лимфоузлы у одних могут подвергаться распаду и образованию свищей, у других обильное образование соединительной ткани. Иногда пораженные лимфоузлы образуют плотный конгломерат с бугристой поверхностью, что приходится дифференцировать с лимфогранулематозом, лимфосаркомой, метастазами опухоли, болезнью крови, актиномикозом и т.д. Лечение - медикаментами и хирургическое (полное, единым блоком иссечение шейных, подмышечных лимфоузлов). Сифилис костей и суставов, к счастью встречается редко. При вторичном сифилисе на костях черепа, передней поверхности голени, ребрах, грудины развиваются периоститы, припухлости мягкой консистенции с усилением болезненности в ночное время. Периоститы, саблевидные голени встречаются у детей с врожденным сифилисом. В гуммозном периоде (третичном Lues) под надкостницей грудины, ребер, диафизах трубчатых костей предплечья и голени чаще всего образуются гуммы, грануляции которой разрушают кость, затем и костный мозг, т.е. последовательно развивается периостит, остит и остеомиелит, при не леченных или плохо леченых случаях остеомиелит прорывается в наружу, образуется сифилитическая язва с подрытыми плотными краями и одном серогрязного цвета, или свищи с секвестрацией. После заживления язвы, свищей образуются втянутые, спаянные с костью рубцы. Лечение специфическое, а при присоединении вторичной, хирургической инфекции показано и хирургическое вмешательство. В тех же периодах встречается сифилис суставов с болями и выпотом в последние. Чаще поражаются коленный, голеностопный и реже локтевой суставы. Лечение в основном специфическое. Актиномикоз - хроническое специфическое заболевание, вызываемое лучистым грибком (актиномицетом). Паразит развивается в основном на ржи, ячмене, широко распространен в природе, споры его долго сохраняются в сухом сене и соломе злачных растений. Возбудитель проникает в организм человека с пылью при вдыхании и глотании. Гриб находит входные ворота через поврежденные кожу и слизистые оболочки. Вначале в тканях образуется очень плотный инфильтрат с постепенным увеличением и распространением. В нем содержатся специфические друзы из радиально расположенных булавовидных и колбовидных образованиях со сплетением нитей мицелия в центре. В 50% случаев актиномикоз локализуется на шее и лице, в 15-20 в кишечнике, в 10-15% - в легких, реже в других частях тела. Инфильтраты на коже синюшно-багрового цвета могут изъязвляться и образовывать свищи с жидким гноем, содержащим желтовато-серого цвета крупинки из друз. Друзы в гною быстро разлагаются, поэтому в мазке под микроскопом они обнаруживаются очень редко. Грозные хирургические осложнения возникают при локализации актиномикоза во внутренних органах, когда образуются извилистые свищевые ходы между органами и серозными полостями, прободение полых органов. Лечение должно быть комбинированным, антибиотики с сульфаниламидами в течение 1,52 месяцев, иодид калия (2-3 гв день) как противогрибковое средство, гемотрансфузия, рентгенотерапия, актинолизаты и хирургические операции. Актинолизаты вводятся 2 раза в неделю в/кожно или в/мышечно, начиная с 0,5 г, прибавляя 0,1 г и доводя дозу до 2 г. Эту дозу повторяют и комбинируют с гемотрансфузией и антибиотиками. Всего делают 20-25 инъекции актинолизатов. Курс лечения повторяют через 2-3 месяца. Лепра - довольно частое, хроническое инфекционное заболевание. В подавляющем большинстве стран лепра поражает около 12 млн. человек. Длителен инкубационный период от 2 до 7 лет и более. Больные годами страдают в лепрозориях стойкими физическими и функциональными дефектами. Часто развиваются у них деформации и контрактуры нижних отделов конечностей, парезы и параличи, тугоподвижность, трофические язвы, атрофия конечностей стоп, обезображивание носа и скул. Больные испытывают, наряду с глубокой анестезией периферии конечностей сильные боли в кистях и предплечьях, голеней и стоп на почве воспаления нервных стволов этих отделов тела. Для удобства клинической трактовки и лечения физические дефекты лепры делят на 3 группы: 1) разрушение тканей с деформацией стоп, ложные суставы, остеолиз костей стоп; 2) контрактуры, тугоподвижность, анкилозы, патологические подвывихи, 3) паралитическая стопа и порочная установка костей в результате нарушения мышечной тяги. Лечение медикаментами и хирургической операцией в раннем периоде может вернуть определенную часть больных к норме. Грубые дефекты в скелете, гипертрофические мононевриты со смещением нервных стволов с нормальных мест и утолщением их, причиняющих упорные острые боли могут быть устранены новокаиновыми блокадами, физиотерапевтическими процедурами, корригирующими пластическими операциями (невролиз, перемещение пораженных нервов, устранение дефектов костей суставов). Однако и сегодня немало больных заканчивают свою жизнь в лепрозориях, в строгой изоляции от внешнего мира. Таким образом, лепра остаётся серьезной медицинской и социально проблемой.