Требование об обновлении информации 10 02 2016

Приложение №1 к Приказу генерального
директора № 2 от 10 февраля 2016 г.
Уважаемые Клиенты!
Во исполнение требований Федерального закона от 07 августа 2001 г. № 115-ФЗ «О
противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансированию терроризма» в целях систематического обновления информации о клиентах, ООО
«ДЕЛЬТА ТЕЛЕКОМ» просит Вас предоставить сведения об изменениях Ваших данных в случае, если
в течение срока сотрудничества такие изменения имели место и о них ООО «ДЕЛЬТА ТЕЛЕКОМ» не
было извещено.
В случае изменения реквизитов, позволяющих идентифицировать Вас (изменение фамилии,
имени, отчества физических лиц, изменение реквизитов документов, удостоверяющих личность; смена
наименования; изменение организационно-правовой формы юридического лица; изменение места
нахождения; изменение состава участников и других положений учредительных документов; смена
руководителя; изменение видов деятельности и т.д.) просим предоставить в ООО «ДЕЛЬТА
ТЕЛЕКОМ»
заполненную анкету и заверенные надлежащим образом документы,
подтверждающие изменения.
В случае не предоставления данных об изменении сведений до 29.02.2016г., ООО «ДЕЛЬТА
ТЕЛЕКОМ» вправе считать, а Вы своим молчанием подтверждаете, что изменений сведений не
произошло.
Документы направлять по адресу: 111250, г. Москва, ул. Красноказарменная, д. 14 А, стр.2.
По всем вопросам обращаться по телефону: (495) 987-10-90
В приложении формы анкет:
- Анкета клиента/выгодоприобретателя клиента – анкета юридического лица
- Анкета клиента/выгодоприобретателя клиента – анкета индивидуального предпринимателя
- Анкета клиента/выгодоприобретателя клиента/бенефициарного владельца – анкета
физического лица
АНКЕТА КЛИЕНТА/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ КЛИЕНТА
- АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(не являющегося кредитной организацией)
к Договору ______________
(выбрать нужное)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование и наименование на иностранном языке
Организационно-правовая форма
ИНН – для резидента, ИНН или КИО – для нерезидента (если имеется)
Сведения о государственной регистрации:
- наименование регистрирующего органа;
- дата государственной регистрации;
- серия и номер свидетельства о государственной регистрации
Основной государственный регистрационный номер
Адрес местонахождения
Почтовый адрес
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей
лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок
действия, перечень видов лицензируемой деятельности.
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный
состав органов управлении юридического лица)
Единоличный исполнительный орган (ФИО, паспортные данные)
Сведения о представителе юридического лица, в т.ч. действующего на
основании доверенности.
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного
(складочного) капитала
или величине уставного фонда, имущества
Сведения об учредителях (акционерах) Клиента
Для учредителей (акционеров) - юридических лиц
Наименование
ИНН ОГРН
Адрес местонахождения
Является ли указанное лицо участником федеральных
целевых программ, национальных проектов, резидентом
особой экономической зоны? Если да, указать
каких:_______________________________________
Является ли указанное лицо руководителем или
учредителем общественной или религиозной
организации (объединения), благотворительного фонда
или иной некоммерческой организации, иностранной
некоммерческой неправительственной организации, ее
филиала или представительства, осуществляющего
свою деятельность на территории Российской
Федерации? Если да, указать
каких:_______________________________________
Является ли указанное лицо получателем грантов или
иных видов безвозмездной финансовой помощи от
иностранных некоммерческих неправительственных
организаций и/или их представительств и филиалов,
осуществляющих свою деятельность на территории
Российской Федерации? Если да, указать
каких:_______________________________________
Для учредителей (акционеров) - физических лиц
ФИО_
Паспортные данные: серия ________№ _____________
Выдан
Дата выдачи:
Адрес регистрации:
Является ли указанное лицо участником федеральных
целевых программ, национальных проектов, резидентом
особой экономической зоны? Если да, указать
каких:_______________________________________
Является ли указанное лицо руководителем или
учредителем общественной или религиозной
организации (объединения), благотворительного фонда
или иной некоммерческой организации, иностранной
некоммерческой неправительственной организации, ее
филиала или представительства, осуществляющего
свою деятельность на территории Российской
Федерации? Если да, указать
каких:_______________________________________
Является ли указанное лицо получателем грантов или
иных видов безвозмездной финансовой помощи от
иностранных некоммерческих неправительственных
организаций и/или их представительств и филиалов,
осуществляющих свою деятельность на территории
Российской Федерации? Если да, указать
каких:_______________________________________
Является ли указанное лицо иностранным публичным
должностным лицом?
Если – «ДА», то укажите полные наименования
должности
и
государственного
органа
(государственной корпорации, политической
партии):
______________________________________
Является ли указанное лицо родственником
иностранного публичного должностного лица?
Если – «ДА», то укажите свою степень родства:
__________________________________________
(муж, жена, отец, мать, сын, дочь, дедушка,
бабушка, внук, внучка, брат, сестра (полнородные
и неполнородные), усыновитель, усыновленный),
а также фамилию, имя и (если иное не вытекает из
закона или национального обычая) отчество и
полные
наименования
должности
и
государственного
органа
(государственной
корпорации, политической партии) Вашего
родственника – иностранного публичного
должностного
лица:
______________________________
Является ли указанное лицо должностным лицом
публичной международной организации?
Если – «ДА», то укажите свою степень родства:
__________________________________________
(муж, жена, отец, мать, сын, дочь, дедушка,
бабушка, внук, внучка, брат, сестра (полнородные
и неполнородные), усыновитель, усыновленный),
а также фамилию, имя и (если иное не вытекает из
закона или национального обычая) отчество и
полные
наименования
должности
и
государственного
органа
(государственной
корпорации, политической партии) Вашего
родственника – должностного лица публичной
международной
организации:
______________________________
Является
ли
должностного
организации?
указанное
лицо
лица
публичной
родственником
международной
Если – «ДА», то укажите свою степень родства:
__________________________________________
________________
(муж, жена, отец, мать, сын, дочь, дедушка,
бабушка, внук, внучка, брат, сестра (полнородные
и неполнородные), усыновитель, усыновленный),
а также фамилию, имя и (если иное не вытекает из
закона или национального обычая) отчество и
полные
наименования
должности
и
государственного
органа
(государственной
корпорации, политической партии) Вашего
родственника – должностного лица публичной
международной
организации:
______________________________
Является ли указанное лицо лицом, замещающим
(занимающим) государственную должность Российской
Федерации, должность членов Совета директоров
Центрального банка Российской Федерации, должность
федеральной государственной службы, назначение на
которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом
Российской
Федерации
или
Правительством Российской Федерации, должность в
Центральном
банке
Российской
Федерации,
государственной корпорации и иных организациях,
созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни
должностей, определяемые Президентом Российской
Федерации?
Если – «ДА», то укажите полное наименование
должности:
_________________________________
Сведения (ФИО, дата рождения) о физическом лице, которое в конечном
счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет
преобладающее участие более 25 процентов в капитале Клиента) либо
имеет возможность контролировать действия Клиента
Являетесь ли Вы участником федеральных целевых программ?
ДА
НЕТ
Являетесь ли Вы участником национальных проектов?
Если – «ДА», то укажите какой
именно:______________________
ДА
НЕТ
Являетесь ли Вы резидентом особой экономической зоны?
Если – «ДА», то укажите какого
именно:______________________
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите какой
именно:______________________
Являетесь ли Вы руководителем или учредителем общественной или
религиозной организации (объединения), благотворительного фонда или
ДА
иной некоммерческой организации, иностранной некоммерческой
неправительственной организации, ее филиала или представительства,
НЕТ
осуществляющего свою деятельность на территории Российской
Федерации?
Если – «ДА», то укажите какой
именно:______________________
Являетесь ли Вы получателем грантов или иных видов безвозмездной
ДА
финансовой помощи от иностранных некоммерческих
неправительственных организаций и/или их представительств и филиалов,
НЕТ
осуществляющих свою деятельность на территории Российской
Федерации?
Если – «ДА», то укажите наименование
организации:______________________
Присутствует ли в Вашем уставном капитале доля государственной
ДА
собственности?
НЕТ
Если – «ДА», то укажите наименование Вашего
участника – государственного органа, размер доли
государственной
собственности:______________________
Присутствует ли в уставном капитале Вашего участника доля
государственной собственности?
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите наименование организации –
Вашего участника, размер доли государственной
собственности и наименование лица, которому она
принадлежит:______________________
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению
юридического лица, его постоянно действующего органа управления,
иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени
юридического лица без доверенности.
Номера контактных телефонов и факсов
Адрес электронной почты
Основной вид деятельности на основании кода ОКВЭД
Фактический вид деятельности
Основание, свидетельствующее о том, что Клиент действует к выгоде
другого лица
Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений
Цели финансово-хозяйственной деятельности и сведения о текущем
финансовом положении
Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю.
Дата _________________.
_____________________________/__________________________/
(подпись Клиента/Выгодоприобретателя Клиента)
М.П.
АНКЕТА КЛИЕНТА/ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ КЛИЕНТААНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
к Договору ______________
(выбрать нужное)
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что клиент
действует к выгоде Выгодоприобретателя
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа,
серия и номер, дата выдачи документа наименование органа,
выдавшего документ, и код подразделения (если имеется))
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала и окончания
срока пребывания.
Сведения о документе, подтверждающем право на пребывание в РФ,
в т.ч. срок, на который выдан данный документ
(для лиц, не являющихся гражданами Российской Федерации)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Почтовый адрес
Идентификационный номер налогоплательщика
Страховой номер индивидуального лицевого счета
застрахованного лица в системе обязательного
пенсионного
страхования (СНИЛС)
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
Сведения о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя:
-наименование регистрирующего органа, - дата регистрации,
- серия и номер свидетельства о государственной регистрации
Основной государственный регистрационный номер
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии,
кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой
деятельности.
Коды форм федерального государственного статистического
наблюдения (при наличии)
Сведения о представителе индивидуального предпринимателя, в
т.ч., действующего на основании доверенности.
Виды деятельности
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом?
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите полные наименования должности
и государственного органа (государственной корпорации,
политической
партии):
______________________________________
Являетесь ли Вы родственником иностранного публичного
должностного лица?
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите свою степень родства:
_________________________________________________
_________
(муж, жена, отец, мать, сын, дочь, дедушка, бабушка, внук,
внучка, брат, сестра (полнородные и неполнородные),
усыновитель, усыновленный), а также фамилию, имя и
(если иное не вытекает из закона или национального
обычая) отчество и полные наименования должности и
государственного органа (государственной корпорации,
политической
партии)
Вашего
родственника
–
иностранного
публичного
должностного
лица:
______________________________
Являетесь ли Вы участником федеральных целевых программ?
ДА
НЕТ
Являетесь ли Вы участником национальных проектов?
Если – «ДА», то укажите какой
именно:______________________
ДА
НЕТ
Являетесь ли Вы должностным лицом публичной международной
организации?
Если – «ДА», то укажите какого
именно:______________________
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите полные наименования должности
и
международной
организации:
___________________________________________
Являетесь ли Вы родственником должностного лица публичной
международной организации?
ДА
НЕТ
Являетесь
ли
Вы
лицом,
замещающим
(занимающим)
государственную должность Российской Федерации, должность
членов Совета директоров Центрального банка Российской
Федерации, должность федеральной государственной службы,
назначение на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской
Федерации, государственной корпорации и иных организациях,
созданных Российской Федерацией на основании федеральных
законов, включенные в перечни должностей, определяемые
Президентом Российской Федерации?
Являетесь ли Вы резидентом особой экономической зоны?
Если – «ДА», то укажите свою степень родства:
_________________________________________________
_________
(муж, жена, отец, мать, сын, дочь, дедушка, бабушка, внук,
внучка, брат, сестра (полнородные и неполнородные),
усыновитель, усыновленный), а также фамилию, имя и
(если иное не вытекает из закона или национального
обычая) отчество и полные наименования должности и
государственного органа (государственной корпорации,
политической
партии)
Вашего
родственника
–
должностного
лица
публичной
международной
организации: ______________________________
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите полное наименование
должности: _________________________________
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите какой
именно:______________________
Являетесь ли Вы руководителем или учредителем общественной или
религиозной организации (объединения), благотворительного фонда
ДА
или
иной
некоммерческой
организации,
иностранной
некоммерческой неправительственной организации, ее филиала или
НЕТ
представительства, осуществляющего свою деятельность на
территории Российской Федерации?
Если – «ДА», то укажите какой
именно:______________________
Являетесь ли Вы получателем грантов или иных видов
ДА
безвозмездной финансовой помощи от иностранных
некоммерческих неправительственных организаций и/или их
НЕТ
представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность
на территории Российской Федерации?
Если – «ДА», то укажите наименование
организации:______________________
Сведения (ФИО, дата рождения) о физическом лице, которое в
конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет
(имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале
Клиента) либо имеет возможность контролировать действия
Клиента
Сведения о представителе Клиента, в т.ч. действующем на
основании доверенности:
- Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального
обычая) отчество
- Дата рождения
- Гражданство
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
 наименование документа
 серия и номер документа
 дата выдачи документа
 наименование органа, выдавшего документ
код подразделения (если имеется)
- Данные миграционной карты:
 номер карты
 дата начала срока пребывания
дата окончания срока пребывания
- Данные документа, подтверждающего право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в
Российской Федерации:

наименование

серия и номер документа

дата начала срока действия права пребывания (проживания)

дата окончания срока действия права пребывания
(проживания).
- Адрес места регистрации
- Адрес фактического местонахождения (места пребывания)
- Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
- Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
Основание, свидетельствующее о том, что Клиент действует к
выгоде другого лица
Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений
Клиента
Цели финансово-хозяйственной деятельности и сведения о текущем
финансовом положении
Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю.
Дата _________________.
_____________________________/__________________________/
(подпись Клиента/Выгодоприобретателя Клиента)
М.П.
АНКЕТА КЛИЕНТА/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ
КЛИЕНТА/БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА КЛИЕНТА –
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
к Договору ______________
(выбрать нужное)
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, серия и номер, дата выдачи
документа наименование органа, выдавшего
документ, и код подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты: номер карты, дата
начала и окончания срока пребывания.
Сведения о документе, подтверждающем право
иностранного гражданина или лица без гражданства
на пребывание (проживание) в РФ, в т.ч. срок, на
который выдан данный документ (серия (если есть) и
номер документа, дата начала срока действия права
пребывания (проживания), дата окончания срока
действия права пребывания (проживания)
Адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания, фактический адрес места жительства
(места пребывания)
Идентификационный номер налогоплательщика (если
имеется)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
застрахованного лица в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС)
Номера контактных телефонов и факсов (если
имеются)
Являетесь ли Вы иностранным публичным
должностным лицом?
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите полные наименования должности и
государственного органа (государственной корпорации,
политической
партии):
______________________________________
Являетесь ли Вы родственником иностранного
публичного должностного лица?
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите свою степень родства:
_______________________________________________________
___
(муж, жена, отец, мать, сын, дочь, дедушка, бабушка, внук,
внучка, брат, сестра (полнородные и неполнородные),
усыновитель, усыновленный), а также фамилию, имя и (если
иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество
и полные наименования должности и государственного органа
(государственной корпорации, политической партии) Вашего
родственника – иностранного публичного должностного лица:
______________________________
Являетесь ли Вы участником федеральных целевых
программ?
ДА
НЕТ
Являетесь
проектов?
ли
Вы
участником
национальных
Если – «ДА», то укажите какой именно:______________________
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите какого именно:______________________
Являетесь ли Вы должностным лицом публичной
международной организации?
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите полные наименования должности и
международной
организации:
___________________________________________
Являетесь ли Вы родственником должностного лица
публичной международной организации?
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите свою степень родства:
_______________________________________________________
___
(муж, жена, отец, мать, сын, дочь, дедушка, бабушка, внук,
внучка, брат, сестра (полнородные и неполнородные),
усыновитель, усыновленный), а также фамилию, имя и (если
иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество
и полные наименования должности и государственного органа
(государственной корпорации, политической партии) Вашего
родственника – должностного лица публичной международной
организации: ______________________________
Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим)
государственную должность Российской Федерации,
должность членов Совета директоров Центрального
банка Российской Федерации, должность федеральной
государственной службы, назначение на которые и
освобождение
от
которых
осуществляются
Президентом
Российской
Федерации
или
Правительством Российской Федерации, должность в
Центральном
банке
Российской
Федерации,
государственной корпорации и иных организациях,
созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни
должностей, определяемые Президентом Российской
Федерации?
Являетесь ли Вы резидентом особой экономической
зоны?
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите полное наименование должности:
_________________________________
ДА
НЕТ
Если – «ДА», то укажите какой именно:______________________
Являетесь ли Вы руководителем или учредителем
общественной
или
религиозной
организации
ДА
(объединения), благотворительного фонда или иной
некоммерческой
организации,
иностранной
НЕТ
некоммерческой неправительственной организации,
ее филиала или представительства, осуществляющего Если – «ДА», то укажите какой именно:______________________
свою деятельность на территории Российской
Федерации?
Являетесь ли Вы получателем грантов или иных
ДА
видов безвозмездной финансовой помощи от
иностранных некоммерческих неправительственных
НЕТ
организаций и/или их представительств и филиалов,
осуществляющих свою деятельность на территории
Если – «ДА», то укажите наименование
Российской Федерации?
организации:______________________
Сведения (ФИО, дата рождения) о физическом лице,
которое в конечном счете прямо или косвенно (через
третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие
более 25 процентов в капитале Клиента) либо имеет
возможность контролировать действия Клиента
Сведения о представителе Клиента, в т.ч.
действующем на основании доверенности:
- Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
- Дата рождения
- Гражданство
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
 наименование документа
 серия и номер документа
 дата выдачи документа
 наименование органа, выдавшего документ
код подразделения (если имеется)
- Данные миграционной карты:
 номер карты
 дата начала срока пребывания
дата окончания срока пребывания
- Данные документа, подтверждающего право
иностранного гражданина или лица без гражданства
на пребывание (проживание) в Российской
Федерации:

наименование

серия и номер документа

дата начала срока действия права пребывания
(проживания)

дата окончания срока действия права
пребывания (проживания).
- Адрес места регистрации
- Адрес фактического местонахождения (места
пребывания)
- Идентификационный номер налогоплательщика
(если имеется)
- Номера контактных телефонов и факсов (если
имеются)
Основание, свидетельствующее о том, что Клиент
действует к выгоде другого лица
Цели установления и предполагаемый характер
деловых отношений Клиента
Цели финансово-хозяйственной деятельности и
сведения о текущем финансовом положении
Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю.
Дата _________________.
_____________________________/__________________________/
(подпись Клиента/Выгодоприобретателя Клиента/Бенефициарного владельца Клиента)