Приложение 10 Опросный лист ИП

Опросный лист
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ/ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РФ
ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ
1
Фамилия, имя и отчество
(если имеется)
2
Дата рождения
3
Место рождения
4
5
Гражданство (подданство)
Место жительства (регистрации)
или пребывания
6
Сведения о лице,
5представившем документы для
принятия на
обслуживание/открытие счета
Ф.И.О.
Дата и место рождения
Гражданство (подданство)
Идентификационный номер
налогоплательщика
Место жительства (регистрация)
Место пребывания
Номера контактных телефонов и
факсов
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(наименование документа, номер,
кем выдан, дата выдачи)
Данные миграционной карты
(номер карты, дата начала и
окончания срока пребывания)
Документ, подтверждающий
право иностранного гражданина
(лица без гражданства) на
пребывание (проживание) в РФ
(наименование документа, серия
и номер, дата начала и окончания
срока действия права пребывания
(проживания))
Реквизиты документа, на
основании которого действует
представитель (договор,
доверенность и т.п.)
7
8
9
Данные документа,
удостоверяющего личность
(наименование, серия и номер,
дата выдачи документа,
наименование органа, выдавшего
документ, и код подразделения
(если имеется))
Данные миграционной карты
(номер карты, дата начала и
окончания срока пребывания)
Документ, подтверждающий
право иностранного
гражданина (лица без
гражданства) на пребывание
(проживание) в РФ
(наименование документа (виза,
вид на жительство, разрешение на
временное проживание и др.),
серия и номер, дата начала и
окончания срока действия права
пребывания (проживания))
10
Сведения о регистрации в
качестве индивидуального
предпринимателя: дата
регистрации, государственный
регистрационный номер,
наименование регистрирующего
органа, место регистрации
11
Сведения о лицензии на право
осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию: вид,
номер, дата выдачи лицензии; кем
выдана; срок действия; перечень
видов лицензируемой деятельности.
12
Идентификационный номер
налогоплательщика (при его
наличии)
Kоды форм федерального
государственного статистического
наблюдения.
13
ОКАТО:
ОКПО:
ОКВЭД:
14
15
Почтовый адрес и номера
контактных телефонов и факсов,
адрес электронной почты
Предполагаемые операции,
которые планируется проводить
по списанию денежных средств по
расчетным счетам:
15.1. виды операций
15.2. сумма операций в наличной
форме (в квартал)
15.3. сумма операций в безналичной
16
17
форме (в квартал)
Предполагаемые операции,
которые планируется проводить
по зачислению денежных средств
по счету:
16.1. виды операций
16.2. сумма операций в наличной
форме (в квартал)
16.3. сумма операций в безналичной
форме (в квартал)
Основной вид деятельности,
операции по которому
планируется проводить по
расчетным счетам в АКБ
«СВА» (АО)
Строительство
Услуги связи, в.т.ч. телекоммуникации
 Транспортные услуги
 Оптовая торговля
 Розничная торговля
 Информационные технологии
 Сельское
хозяйство
и
переработка
сельхозпродукции
 Риэлторская
деятельность,
сделки
с
недвижимым
имуществом
(в
т.ч.
посреднические услуги)
 Коммунальные услуги
 Обеспечение безопасности
 Медицина и фармацевтика
 Издательство и полиграфия
 Торговля (в т.ч. комиссионная) легковыми
транспортными средствами
 Туризм
 Страхование
 Лизинг
 Инвестирование
o в недвижимое имущество
o в ценные бумаги
o иное(указать)________________________
______________________________________
______________________________________
________________
 Общественное питание
 Консультационные,
аудиторские,
юридические, консалтинговые, рекламные,
бухгалтерские услуги
 Розничная реализация услуг населению
 Игорный бизнес (тотализаторы, лотереи,
казино и т.п., в т.ч. в электронной форме)
 Благотворительная деятельность
 Деятельность, связанная с интенсивным
оборотом наличности
 Торговля (в т.ч. комиссионная) предметами
o искусства
o мебели
o антиквариата
o иное(указать)__________________________
______________________________________


18
19
Собираетесь ли Вы при
проведении банковских
операций и иных сделок
действовать к выгоде другого
лица.
История, репутация
______________________________________
__________________________
 Интернет-торговля и организация расчетов
через Интернет
 Деятельность ломбардов
 Экспорт-импорт товаров, работ, услуг
 Торговля
драгоценными
металлами,
драгоценными камнями и ювелирными
изделиями, их содержащими и ломом таких
изделий
 Иное(указать)__________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
__________________________
□ ДА, необходимые документы и информация
прилагаются к настоящему Опросному листу
□ НЕТ, действую к собственной выгоде.
В случае начала осуществления банковских
операций и иных сделок к выгоде третьего лица
–
обязуюсь
представлять
в
Банк
соответствующие документы и информацию до
осуществления таких операций по счетам.



20
Предполагаемый характер
операций по открываемому
счету
Опыт ведения основного вида деятельности
o до 1 года
o от 1 года до 5 лет
o от 5 до 10 лет
o более 10 лет
Деятельность сосредоточена в основном
o по месту регистрации компании
o в г. Москве и Московской области
o на всей территории России
o иное
(указать)____________________________
___________________________________
_________________________
Наличие публикаций в СМИ о деятельности
и репутации
______________________________________
______________________________________
________________________________



Конверсионные операции
Операции с недвижимым имуществом
Операции, связанные с инвестированием
средств в
o ценные бумаги
o недвижимое имущество
o иное



21
22
23
24
Финансовое состояние
Наличие счетов в иных
кредитных организациях
Предполагаются операции по
внешнеторговым договорам
(контрактам)?
Основные
источники
происхождения
денежных
средств
и
(или)
иного
имущества, которые поступают
(будут поступать) на счет в
течение ближайшего года.
(указать)_________________________
_______________________
Операции, связанные с
получением/предоставлением кредитов и
займов
Расчеты с контрагентами
o за товары
o за выполненные работы, оказанные
услуги
o за ценные бумаги
o по прочим операциям
Иное
(указать)____________________________
____________________________
Хорошее  Среднее
 Неустойчивое  Кризисное
 НЕТ
 ДА (указать номер счёта, наименование
кредитной
организации, БИК (при наличии), адрес местонахождения)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
_______________
 НЕТ
 ДА
В случае положительного ответа в данном пункте – ответить на
следующий вопрос:
Имеете
намерения
осуществлять
операции
по
сделкам,
предусматривающим переводы денежных лиц на счета лицнерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или
Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по
поручению третьих лиц (далее – контрагенты-нерезиденты), по
заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым
договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретённых
у резидентов Республики Беларусь и Республики Казахстан
соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или
Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов
представлять
товарно-транспортные
накладные
(товарносопроводительные документы), оформленные грузоотправителями
Республики Беларусь или Республики Казахстан?
 ДА
 НЕТ






торговая выручка;
выручка от реализации работу/услуг;
реализация принадлежащего движимого
имущества;
реализация
принадлежащего
недвижимого имущества;
доходы
от
инвестиционной
деятельности;
доходы от операций с ценными
бумагами;
получение %% от депозитных вкладов;
получение денежных средств от кредитов
в банковских кредитных организациях;
 получение
денежных
средств
по
договорам беспроцентных займов от
юридических лиц;
 получение
денежных
средств
по
договорам беспроцентных займов от
физических лиц;
 получение
денежных
средств
по
договорам процентных займов;
 временная
финансовая помощь от
учредителя;
 ИНОЕ (указать конкретно)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________


М.П.
______________________ (_______________________________________)
Подпись руководителя
Фамилия И.О. руководителя
«__» _____________________20__г.