LETTER OF AUTHORISATION FOR CREDIT CARD PAYMENT

LETTER OF AUTHORISATION FOR CREDIT CARD PAYMENT (SIGNATURE ON FILE)
АВТОРИЗАЦИОННОЕ ПИСЬМО ДЛЯ ОПЛАТЫ КРЕДИТНОЙ КАРТОЙ
Herewith I authorize International Agency of Congress Management "MAKO" to pay by the credit card the services for
inv. INVOICE NUMBER of DATE for registration fee payment of the Human Space Exploration-2016 (Russia,
Korolyov). The card information is to be put into this form to affect the payment. I agree that the payment will be
charged in Rubles according to the Central Bank rate + 2.5%.
Настоящим Я авторизую компанию ООО «МАКО» оплатить кредитной картой услуги по НОМЕР СЧЕТА от ДАТА
за оплату регистрационного взноса за участие в Конференции «Пилотируемое освоение космоса-2016»
(Россия, Королев). Я подтверждаю свое согласие произвести оплату в рублях по курсу ЦБ на день оплаты плюс
2.5%.
Name of the cardholder/
Имя владельца карточки:
Card number/
Номер карты:
Type of card/
Тип карты:
Visa
American
Express
Master
Card
Diners
Club
Eurocard
Expiry date / Срок действия:
BH Code for American Express Cards only*
*AmExBatch Code is a four digit code on the right top of the card/
четырехзначный код в правом верхнем углу карты
Amount billed in words and figures in RUBLES*/
Сумма к оплате прописью и в цифрах в Рублях *:
RUB
*Не действителен без указания суммы апликантом./
Not valid without sum indication by an applicant.
Company name/ Название Компании:
Business Address/ Адрес компании:
Contact phone:
Контактный телефон:
Contact fax:
Контактный факс:
Authorized persons/ Авторизованные лица:
Signature of authorized persons/Подпись:
Date/ Дата заполнения:
Signature/ Подпись:
Please return complete form to/
ООО «МАКО»
"MAKO"
Просим Вас вернуть заполненную 129085, Москва г., Проспект Мира, дом 101
101, Prospekt Mira, Moscow, 129085, Russia
форму по адресу:
Тел.: 8 495 1342565
Phone: 8 495 1342565
Please be advised that:
 This form is not valid if not accompanied by photocopies of the credit card from both sides. Данная форма действительна
только при наличии ксерокопий карточки с двух сторон.
 In case of cancellation of the application by our party this amount is not refund. В случае аннуляции заявки с моей
стороны данная сумма не возвращается.
 The process can not be started before all payment documents are provided: authorized letter and photocopies of the credit
card both sides. Оформление услуги не может быть начато без предоставления полного комплекта документов на
оплату: Авторизационное письмо и ксерокопии кредитной карточки с двух сторон.
If you have any further questions, please do not hesitate to contact us as follows:
Phone: 8 495 1342565
Fax:
+7 (495) 748-555-3
E-Mail: [email protected]