Заявление-анкета юридического лица на предоставление

Заявление-анкета юридического лица
на предоставление банковской гарантии
1. Сведения о запрашиваемой гарантии
ОПИСАНИЕ ДОГОВОРА (В ТОМ ЧИСЛЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОГО
КОНТРАКТА), ПО КОТОРОМУ ДАЕТСЯ БАНКОВСКАЯ ГАРАНТИЯ (далее – Договор)
Заказчик по Контракту (полное
наименование):
Реквизиты Заказчика
(адрес, ИНН/КПП)
Банковские реквизиты Заказчика
Контактное лицо со стороны Заказчика для решения вопросов, связанных с исполнением договора банковской
гарантии (ФИО, телефон, факс):
Форма проведения государственной
конкурс
аукцион
(муниципальной) закупки
Реестровый номер торгов
№
дата
Протокол оценки и рассмотрения заявок/
№
дата
Номер Лота
аукциона
Тип контракта
государственный
муниципальный
договор
Предмет контракта
Начальная цена контракта (руб.)
Предложенная Вами цена контракта (руб.)
Срок выполнения работ/услуг по Контракту
Территория производства работ/
выполнения услуг по Контракту:
Размер обеспечения исполнения контракта
Гарантийные обязательства,
предусмотренные Контрактом
Перечень документов, необходимых от
банка-гаранта для гос. заказчика (если
требуется)
в % от начальной (максимальной) цены в рублях
рублей
копеек
указать размер аванса:
нет
да
Количество месяцев:
Необходимость
распространения
ответственности Гаранта на период гарантийных
обязательств
1.
2.
3.
4.
5.
6.
%
да
нет
СРОК ДЕЙСТВИЯ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
Укажите точные даты требуемого срока банковской гарантии, согласно требованиям Заказчика. При этом
Вы должны в него включить:
срок выполнения работ/оказания услуг
период гарантийных обязательств (если
Заказчик требует обеспечение на этот
период)
срок для предъявления претензий Гаранту
(если установлен заказчиком)
ИТОГО - СРОК ДЕЙСТВИЯ
с «__»_______20__г. по «__» _____ 20__г.
БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
1
ОБЪЕМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ГАРАНТА (в соответствии с условиями государственного (муниципального)
контракта)
Сумма Банковской гарантии
Возмещение только неустойки, но не
убытков
Возмещение неустойки и убытков
в части, не покрытой неустойкой
Возмещение убытков в полном объеме,
неустойка не возмещается
5.5. Иное
(расшифровать)
2. Общие сведения о Принципале
Наименование организации (полностью):
ИНН
КПП
Номер свидетельства о регистрации:
Место регистрации:
Юридический адрес:
Дата регистрации:
Фактический адрес:
Телефон (вкл.код):
В каких банках открыт расчетный счет
Банк:
ИНН КПП БИК
Банк:
Вид деятельности:
Факс (вкл.код):
№ к/сч
№ расчетного счета:
№ расчетного счета:
Учредители
Физическое лицо
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Паспортные данные: №
Место выдачи:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Паспортные данные: №
Место выдачи:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Паспортные данные: №
Место выдачи:
Юридическое лицо
Наименование организации
Ф.И.О. руководителя
Место регистрации
Номер свидетельства
Доля в уставном капитале:
дата выдачи:
Доля в уставном капитале:
дата выдачи:
Доля в уставном капитале:
дата выдачи:
Дата регистрации
2
Телефон
(вкл.код):
Факс
(вкл.код):
Количество сотрудников организации:
Ф.И.О. руководителя,
должность :
Паспортные данные: №
дата выдачи:
Место выдачи:
кем выдан:
Общий стаж работы:
телефон:
В каких еще предприятиях руководитель находится на руководящих должностях:
Ф.И.О. зам. руководителя:
Паспортные данные: №
Место выдачи:
Общий стаж работы:
дата выдачи:
кем выдан:
телефон:
Ф.И.О. гл. бухгалтера:
Паспортные данные: №
Место выдачи:
Общий стаж работы:
дата выдачи:
кем выдан:
телефон:
3. Сведения о финансовом положенииПринципала
Характеристика спроса на продукцию (сезонный, несезонный, другое)
Товарные запасы организации на дату заполнения заявления-анкеты (руб.)
№
Наименование и адрес
поставщика
Основные поставщики
Наименование
Форма
Условия
приобретаемых
расчета
расчетов
товаров (услуг)
(наличная /
(предоплата,
безналичная отсрочка
)
платежа и т.п.)
Срок
сотрудни
чества
Доля в
процентах
ко всем
закупкам
Основные потребители
население
Доля во всем объеме реализации товаров (услуг)(%):
Срок работы в данной области:
организации
№
Наименование и адрес
потребителя
Наименование
потребляемых
товаров
(услуг)
Форма
расчета
(наличная /
безналичная
)
Условия расчетов
(предоплата,
отсрочка платежа
и т.п.)
Срок
сотрудни
чества
Доля в
процентах в
общем
объеме
реализации
3
Имеется ли текущая ссудная задолженность перед банками на дату составления заявления-анкеты?
нет
да
Банк -кредитор (отделение, филиал), местонахождение
Дата получения кредита
Цель кредита
Сумма кредита по договору
Процентная ставка
Срок погашения
Порядок погашения
периодичность
размер платежей
Остаток задолженности по кредиту
Просроченная задолженность
Имеются ли полученные банковские гарантии на дату составления заявления-анкеты?
нет
да
Банк - Гарант (отделение, филиал), местонахождение
Дата получения гарантии
Наименование Бенефициара, описание основного договора
Сумма гарантии
Срок действия банковской гарантии
Имеются ли заемные средства из других источников (в т.ч. от частных лиц)?
нет
да
Источник
Сумма
Процент
Срок возврата
4. Сведения об имуществе Принципала
Имущество, находящееся в собственности Принципала:
недвижимое (укажите адрес, площадь)
движимое
Имущество арендуемое (укажите вид имущества, адрес для недвижимого имущества, наименование арендодателя, срок действия договора аренды)
4
5. Сведения о кредитной истории Принципала
1. Имелась ли ранее кредитная история в других банках:
Наименование банка
Сумма кредита
Дата получения
кредита
3. Платежи по кредитам осуществлялись:
Дата погашения
кредита согласно
договору
своевременно
Дата
погашения
фактическая
с просрочками
6. Другие сведения о Принципале
Да
Нет
Имеются ли какие-нибудь неисполненные решения суда?
Участвует ли в настоящее время организация в каком-либо судебном процессе?
Находится ли организация на какой-либо стадии банкротства?
Имеется ли задолженность у организации перед бюджетными и внебюджетными
фондами?
Имеется ли задолженность по выплате заработной платы?
Предпринимаете ли Вы действия по получению кредита в других банках
(кредитных учреждениях)?
7. Декларация Принципала
Заполнив и подписав настоящее заявление-анкету, я, руководитель организацииПринципала, понимаю и соглашаюсь с тем, что:
1. Принципал согласен допускать представителей Гаранта на свое производство/или
объект, на котором он выполняет Договор, для контроля за ходом выполнения Договора,
по первому требованию Гаранта.
2. Принципал согласен, по первому требованию Гаранта, предоставлять ему
отчетную документацию о ходе выполнения Договора по состоянию на последнюю
отчетную дату согласно условиям Договора.
3. Предоставленные Принципалом сведения являются достоверными на дату
заполнения заявления-анкеты, и Принципал не возражает против проверки и
перепроверки в любое время Банком или его агентом всех сведений, содержащихся в
заявлении-анкете.
4. Издержки и накладные расходы, связанные с предоставлением банковской
гарантии, несет Принципал.
5. Принятие Банком данного Заявления-анкеты к рассмотрению, а также возможные
расходы Принципала на оформление необходимых для получения банковской гарантии
документов, за проведение экспертизы и т.п. не является обязательством Банка
предоставить гарантию или возместить понесенные издержки Принципалу.
5
6. В случае принятия отрицательного решения, Банк не обязан возвращать
настоящее Заявление-анкету, а также копии документов, предоставленных для
рассмотрения настоящей заявки на предоставление банковской гарантии.
7. Предоставление Мной о себе ложной и вводящей в заблуждение информации
может повлечь за собой отказ в предоставлении гарантии, требование Банка о досрочном
отзыве гарантии (если она уже предоставлена).
8. Я, руководитель организации-Принципала, не возражаю против проверки и
перепроверки в любое время Банком или его агентом всех сведений, содержащихся в
анкете.
9. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, а также все
затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения
банковской гарантии, однако Банк оставляет за собой право использовать их как
доказательство при судебном разбирательстве.
Наименование
организации-Принципала
М.п.
________________________________________________________________
Подпись руководителя
организации-Принципала
Дата заполнения
заявления - анкеты
_________________________ /_____________________/ «____»___________________ 20____г
8. Служебная информация (заполняется работником банка)
Ф.И.О. принявшего
заявление-анкету
Должность
Подпись
Дата
Подразделение
6