ОБРАЗЕЦ_Приложение 2_Анкета ЗЛ (<- скачать)

Негосударственный пенсионный фонд
АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
(ПРЕДСТАВИТЕЛЯ, ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ)
Все поля являются обязательными для заполнения
Ф.И.О. застрахованного лица
Фамилия
Имя
Ф.И.О. при рождении
СЕРОВА
АННА
ИВАНОВНА
Отчество
Дата рождения
Фамилия
Имя
Отчество
Место рождения
Пол
20.06.1977
М
Страховой номер индивидуального
лицевого счета застрахованного лица
(СНИЛС)
ПОГОДИНА
АННА
ИВАНОВНА
г. ПОДОЛЬСК, МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Ж
М
Гражданство
ИНН (если имеется)
М
014-015-016 17
Паспорт или документ, его заменяющий
Название
Российская Федерация
Паспорт
Серия 67 06
Дата выдачи 23.08.2003г.
Кем выдан УВД г. Подольска
Документы иностранных граждан и Серия
лиц без гражданства
№
№
253689
503-081
Код подразделения
Дата начала срока
пребывания/срока
действия права
пребывания (проживания)
Дата окончания срока пребывания/срока
действия права пребывания (проживания)
Миграционная карта
Документ, подтверждающий право
на пребывание (проживание)
Наименование предыдущего страховщика - Пенсионный фонд Российской Федерации либо другой негосударственный пенсионный фонд
Адрес регистрации
Фактический адрес
Индекс
142155
Индекс
Область (край,
республика, АО)
Район
Московская обл.
Область (край,
республика, АО)
Район
Город/
населенный пункт
Улица
Подольск
Город/
населенный пункт
Улица
Квартира
Лесная
8
5
Телефоны
Домашний:
Дом/ Корпус
Совпадает с адресом регистрации
Дом/ Корпус
Квартира
8-916-345-56-78
aiserova@mail.ru
Мобильный:
Адрес электронной почты (e-mail)
Цели установления деловых отношений с Фондом
Предполагаемый характер деловых отношений
Цели финансово-хозяйственной деятельности
Сведения о финансовом положении
Сведения о деловой репутации
Основные источники происхождения денежных
средств (доходов)
Рабочий:






Получение услуг по договору ОПС
Долгосрочный
Материальное благосостояние
Стабильное
Положительная
Страховые взносы работодателя
иное (необходимо указать)
иное (необходимо указать)
иное (необходимо указать)
иное (необходимо указать)
иное (необходимо указать)
иное (необходимо указать)
Я, в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», выражаю свое согласие Открытому Акционерному обществу Негосударственный
пенсионный фонд «Согласие» (далее – «Фонд» или «Оператор»), на обработку моих персональных данных, в том числе их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,
изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение). Согласен на обработку персональных данных, как с использованием средств
автоматизации, так и без подобного использования. Целями дачи согласия на обработку персональных данных является: исполнение обязательств по любым соглашениям, стороной которых либо
выгодоприобретателем или поручителем по которым является субъект персональных данных, в том числе в случае реализации Фондом своего права на уступку прав (требований) по таким соглашениям,
а также для заключения договора по моей инициативе, как субъекта персональных данных или договора, по которому я буду являться выгодоприобретателем или поручителем; информирование меня о
состоянии моего пенсионного счета, о продуктах Фонда и партнерах Фонда, а также об изменениях, о которых Фонд обязан информировать застрахованное лицо; обработка моих персональных данных
по поручению Фонда его агентом; передача Фондом моих персональных данных государственным органам и третьим лицам (нотариусам, организациям, осуществляющим рассылку информации,
включая рассылку о состоянии счетов, организациям, осуществляющим телефонные и иные опросы и исследования и др.) на основании закона и/или договора; осуществление иных действий и
мероприятий, связанных с исполнением Фондом своей уставной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 07.05.1998 года № 75-ФЗ «О негосударственных пенсионных фондах», иными
федеральными законами, нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными актами Банка России, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические
последствия в отношении меня или других лиц. Согласие предоставляется в отношении любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, в случае предоставления
Фонду персональных данных третьих лиц, в т.ч. правопреемников: номер страхового свидетельства (СНИЛС), сведения о предыдущем страховщике по обязательному пенсионному страхованию,
документа, удостоверяющий личность (включая код, серию и номер, орган, выдавший документ, а также дату выдачи документа), Ф.И.О., пол, дату рождения, место рождения, признак изменения
фамилии Застрахованного лица, адрес регистрации (место жительства), адрес для корреспонденции (почтовый адрес), домашний, рабочий и мобильный телефон, адрес электронной почты, данные о
правопреемниках (в том числе Ф.И.О., дата рождения, степень родства, доля, телефон и адрес), банковские реквизиты (для перевода денежных средств), индивидуальный номер налогоплательщика, а
также иные персональные данные, необходимые для указанных целей. Ответственность за предоставление персональных данных третьих лиц и уведомление третьих лиц о факте передачи персональных
данных для обработки в Фонд, возлагается на меня, как на застрахованное лицо). Согласие предоставляется на срок жизни Застрахованного лица, а также до момента прекращения действия договора или
договорных обязательств после жизни Застрахованного лица в целях исполнения обязательств перед Застрахованным лицом, в том числе в отношении его наследников или правопреемников.
Застрахованное лицо может отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством направления письменного уведомления, подписанного Застрахованным лицом, содержание
уведомления определяется частью 3 статьи 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»; Даю согласие на получение информации по обязательному пенсионному
страхованию через личный кабинет на официальном сайте Фонда.
В соответствии с Федеральным законом от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма», клиенты обязаны предоставлять организациям, осуществляющим операции с денежными средствами или иным имуществом, информацию, необходимую для исполнения указанными
организациями требований настоящего Федерального закона, включая информацию о своих выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах.
21. 08. 2016
________________________
(дата)
АИСерова
_____________________________________________
(подпись застрахованного лица)
Серова
Анна
Ивановна
/__________________________________________/
(Ф.И.О. застрахованного лица)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ (ОПРОСНЫЙ ЛИСТ) ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Все поля являются обязательными для заполнения
Являюсь Иностранным публичным должностным лицом (далее - ИПДЛ) ?
ИПДЛ – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее
НЕТ
ДА При ответе «Да» укажите:
какую-либо должность в законодательном, исполнительном,
административном
или
судебном
органе
иностранного Наименование иностранного государства:
государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную Наименование органа, публичного ведомства,
функцию для иностранного государства, в том числе для предприятия:
публичного ведомства или публичного предприятия, либо лицо, Занимаемую должность, титул, сан, звание:
ранее занимавшее публичную должность, с момента сложения Источники происхождения денежных средств или
иного имущества:
полномочий которого прошло менее 1 года.
Являюсь по отношению к ИПДЛ супругом, близким родственником?*
*Под близкими родственниками ИПДЛ понимаются: родители, дети,
НЕТ
ДА При ответе «Да» укажите:
дедушка, бабушка, внуки, полнородные и неполнородные (имеющие общих
Кем являетесь (степень родства):
отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные.
Фамилия, имя, отчество (ИПДЛ):
Должность ИПДЛ, в родстве с которым вы состоите:
Наименование иностранного государства, органа,
публичного ведомства, предприятия:
Являюсь должностным лицом публичной международной организации?
Должностное лицо публичной международной организации НЕТ
ДА При ответе «Да» укажите:
лица, которым доверены или были доверены важные функции
Наименование
организации:
международной организацией. Относится к членам старшего
руководства, т.е. директорам, заместителям директоров, и членам Занимаемую должность:
правления или эквивалентных функций.
Являюсь публичным должностным лицом РФ (далее – ПДЛ РФ) ?
ПДЛ РФ - должностные лица замещающие (занимающие)
НЕТ
ДА При ответе «Да» укажите:
должности
в
соответствии
с
перечнем
должностей,
предоставляемом Банком России, национальные публичные Наименование организации:
должностные лица: государственные должности РФ; должности
членов Совета директоров ЦБ РФ; должности федеральной Занимаемую должность:
государственной службы, назначение на которые и освобождение
от
которых
осуществляются
Президентом
РФ
или
Правительством РФ должности в ЦБ РФ; должности в
государственных корпорациях; должности в иных организациях,
созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в
перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
Действую к выгоде другого лица при проведении операции?
НЕТ
ДА При ответе «Да» Укажите Ф.И.О. Выгодоприобретателя __________________________________________________________
_________________________________________________________________и заполните отдельно на Выгодоприобретателя Анкету и опросный лист.
Сведения о представителе физического лица (если имеется):
НЕТ
ДА При ответе «Да» Укажите Ф.И.О. Представителя; наименование, дату и номер документа, подтверждающего его
полномочия ____________________________________________________________ и заполните отдельно на Представителя Анкету и опросный лист.
Имею бенефициарного владельца*?*Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих
лиц) имеет возможность контролировать действия клиента.
НЕТ
ДА При ответе «Да» укажите:
Фамилия, имя, отчество:
Паспортные данные:
Дата и место рождения:
Гражданство:
Данные миграционной карты (серия, номер, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания):
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской Федерации (серия и номер документа, дата начала срока действия права пребывания
(проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)):
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:
ИНН (если имеется):
Является бенефициарный владелец ИПДЛ?
НЕТ
ДА При ответе «Да» укажите:
Наименование иностранного государства:
Наименование органа, публичного ведомства, предприятия:
Занимаемую должность, титул, сан, звание:
Источники происхождения денежных средств или иного имущества:
Является бенефициарный владелец супругом, близким родственником ИПДЛ?
НЕТ
ДА При ответе «Да» укажите:
Фамилия, имя, отчество (ИПДЛ):
Кем является (степень родства):
Наименование иностранного государства, органа, публичного ведомства,
предприятия:
Занимаемую должность, титул, сан, звание:
Является бенефициарный владелец должностным лицом публичной международной организации или ПДЛ РФ?
НЕТ
ДА При ответе «Да» Укажите следующие данные:
Наименование организации:
Занимаемую должность:
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ФОНДА/АГЕНТА
Являясь представителем ОАО «НПФ Согласие», предупрежден об уголовной ответственности за фальсификацию
сведений о застрахованном лице в соответствии с Уголовным Кодексом РФ. "Статья 327. Подделка, изготовление
или сбыт поддельных документов, государственных наград, штампов, печатей, бланков. 1. Подделка удостоверения
или иного официального документа, предоставляющего права или освобождающего от обязанностей, в целях его
использования либо сбыт такого документа, а равно изготовление в тех же целях или сбыт поддельных
государственных наград Российской Федерации, РСФСР, СССР, штампов, печатей, бланков - наказываются
ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо арестом на
срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет.."
________ Смирнова ___/
(подпись представителя Фонда/агента)
Телефон: 8-985-763-05-05
Смирнова Татьяна Ивановна
(фамилия И.О. представителя Фонда/агента)