анкета - Son12.ru - Центр здорового сна

АНКЕТА
Основная проблема у Вашего ребенка:
а) часто просыпается по ночам
б) не может самостоятельно уснуть
в) бодрствование ночью
г) другое (укажите)___________________
К чему Вы стремитесь, обратившись за консультацией?
а) сократить количество ночных кормлений
б) разработать график сна, при котором у мамы останется время для своих неотложных дел
в) «уйти» от совместного сна с ребенком, чтобы сон ребенка всегда проходил в его кроватке
г) передвинуть режим под Ваш индивидуальный ритм семьи (укажите, какой: например, второй ребенок,
кто-то из семьи поздно приходит домой)
_________________________________________________
д) сон ребенка всю ночь
е) другое (укажите)____________________________
1. Имя ребенка ______ возраст ( недель) ______ или дата рождения_________
2. Особенности здоровья_____________________
3. Вес ребенка _______ за последний месяц прибавил__________
4. Зубы:
а) отсутствуют
б) Прорезываются, но ребенок спокоен
в) прорезываются, и это сказывается на состоянии ребенка
г) перерыв между прорезыванием, ребенок спокоен
5. Характер ребенка ближе к:
а) эмоциональному, раздражительному
б) спокойному
в) другое______
6. Практикуете ли совместный сон? __________________
7. Кормление, тип вскармливания
а) только грудное вскармливание, с периодичностью днем в ____ ч. ночью______
б) смешанное вскармливание, грудь, когда_____ смесь ______
в) только смесь с периодичностью в ____ ч. ночью ____
8. Как охарактеризуете сон ребенка?
а) прерывистый
б) только при помощи вспомогательных инструментов (укачивание, пустышка, грудь). нужное
подчеркнуть
в) другое _____________
9. Где Ваш ребенок спит днем? _____________ ночью? ____________
10. Как укладываете ребенка на дневной сон, опишите ритуал______________
11. Ритуал перед ночным сном следующий___________
как правило, засыпает через__________
12. Ваши действия, если ребенок проснулся ночью? ______________________
13. Условия ночного сна:
а) в детской комнате один, своя кроватка, темно в комнате и т.п. _______________________
б) кроватка придвинута к бортику кровати родителей
в) другое_________________________
Сколько детей в семье?____ возраст___
Имя матери: __________
Контакты: ___________