Stanford University Research Compliance Office Consent to Participate in Research [Russian] TEM-C5-rus СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ Вас приглашают принять участие в научном исследовании. Название исследования: (Protocol Title): <enter Protocol Title> Перед тем, как Вы дадите свое согласие на участие в исследовании, организатор исследования должен сообщить Вам о: (i) целях, процедурах и продолжительности исследования; (ii) любых процедурах экспериментального характера; (iii) любых относительно предсказуемых рисках, дискомфорте и льготах исследования; (iv) любых возможных полезных для Вас альтернативных процедурах или методах лечения и о том, (v) как будет обеспечиваться Ваша конфиденциальность во время исследования. Организатор исследования также должен в соответствующих случаях сообщить Вам о: (i) любой предоставляемой компенсации или медицинском лечении в случае травмы; (ii) возможных непредсказуемых рисках; (iii) обстоятельствах, при которых организатор исследования может прекратить Ваше участие в исследовании; (iv) любых дополнительных расходах с Вашей стороны; (v) том, что произойдет, если Вы примите решение прекратить свое участие в исследовании; (vi) том, когда Вам сообщат о новых открытиях, которые могут повлиять на Ваше желание участвовать в исследовании и о том, (vii) сколько людей будет участвовать в исследовании. Leave the following statements in if trial is/will be registered on ClinicalTrials.gov; otherwise delete: и о том, что (viii) в соответствии с законодательством США, описание данного клинического испытания будет размещено на сайте http://www.ClinicalTrials.gov. Идентифицирующая Bас информация на сайте содержаться не будет, там будет только краткое описание результатов. Вы сможете провести поиск по этому сайту в любой момент. Если Вы дадите согласие на участие в исследовании, Вам должны выдать подписанную копию данного документа и письменное резюме исследования. Если у Вас возникнут вопросы, причины для беспокойства или жалобы по поводу данного научного исследования, его процедур, рисков и льгот, или альтернативных курсов лечения, обращайтесь к руководителю исследования: (Protocol Director): <enter Protocol Director name> Вы можете обратиться к нему/ней в настоящий момент или позднее по: (contact phone number): <enter contact phone number> Если Вы не удовлетворены тем, как проводится данное исследование, или у Вас возникнут какие-либо причины для беспокойства, жалобы или вопросы по поводу исследования или Ваших прав в качестве участника исследования, просьба обращаться в Наблюдательный совет при Стэнфордском университете (Stanford Institutional Review Board, далее «IRB») к осведомленному лицу, который не входит в группу исследователей, по телефону: (650) 723-5244 или бесплатному телефону: 1-866-680-2906. Вы можете также обратиться в письменной форме по адресу: IRB, Stanford University, 3000 El Camino Real, Five Palo Alto Square, 4th Floor, Palo Alto, CA 94306 TEM03C05 rev5 6/18/14 Interpreter Services at Stanford 1 of 3 Stanford University Research Compliance Office Consent to Participate in Research [Russian] TEM-C5-rus СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ Кроме того, Вы можете позвонить в совет IRB по телефону: Delete as needed: (650) 723-5244 [medical] - OR - (650) 723-2480 [nonmedical] или бесплатному телефону: 1-866-680-2906, если Вы пожелаете поговорить с лицом, не входящим в состав группы исследователей, или не сможете дозвониться до группы исследователей. Ваше участие в данном исследовании является добровольным, и Вы не будете подвергнуты наказанию и не лишитесь льгот, если Вы откажетесь участвовать или решите прекратить свое участие в исследовании. Подписание данного документа Вами означает, что Вам было сообщено в устной форме о научном исследовании, включая вышеуказанную информацию, и что Вы даете добровольное согласие на участие в исследовании. ______________________ Подпись участника Signature of participant __________ ______________________ __________ Дата Подпись свидетеля Дата Date (н-р: персонал, переводчик, член семьи и т. д.) Date Signature of witness (e.g., staff, interpreter, family member, or other person who speaks both English and the participant’s language) TEM03C05 rev5 6/18/14 Interpreter Services at Stanford 2 of 3 Consent to Participate in Research [Russian] Stanford University Research Compliance Office TEM-C5-rus СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ Experimental Subject’s Bill of Rights Права субъектов клинических испытаний Как участник клинических исследований, Вы обладаете определенными правами. Эти права включают в себя, помимо прочего, следующие права испытуемых: получить информацию о характере и целях эксперимента; получить разъяснение процедуры проведения данного медицинского эксперимента и описание всех используемых лекарственых препаратов и устройств; получить описание всех реально прогнозируемых рисков и дискомфорта, связанных с исследованием; получить разъяснение любой реально прогнозируемой пользы от участия в исследовании, если таковая ожидается; получить полную информацию обо всех альтернативных методах лечения, препаратах и устройствах, которые могут принести пользу испытуемому, и их сравнительных преимуществах и рисках; получить информацию о порядке предоставления испытуемому медицинской помощи после окончания эксперимента, если в ходе него возникнут осложнения; получить возможность задать вопросы об эксперименте и процедуре его проведения; получить уведомление о возможности отказа от участия в эксперименте в любой момент. Испытуемый может прекратить участие в исследовании, и это не приведет к изменению отношения к нему со стороны медицинского персонала; получить на руки копию подписанного Информированного согласия; а также получить возможность принять решение об участии или неучастии в медицинском эксперименте безо всякого постороннего воздействия, принуждения, давления, подлога, обмана или применения силы. TEM03C05 rev5 6/18/14 Interpreter Services at Stanford 3 of 3