Фармакодинамика ЛС у пожилых

Специальность 31.02.01. Лечебное дело
ПМ.02 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
«ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ»
Тема лекции: Особенности диетотерапии, фитотерапии, фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте.
ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
В пожилом возрасте уменьшается физическая активность человека, поэтому должна
быть снижена энергетическая ценность рациона. Гипокалорийная и ограниченная
по объему диета рассматривается как один из эффективных методов борьбы с
процессом преждевременного старения.
Следует ограничить потребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту и холестерин, обеспечив достаточное количество овощей и фруктов, содержащих соли
калия, магния, железа и витамины. Необходимо ограничить потребление сахара, варенья, мучных изделий, соли.
Для лиц пожилого и старческого возраста наиболее рационально 4-5-разовое питание. Соблюдение режима питания и количественное дозирование пищи облегчает
работу органов пищеварения.
Пациентам старших возрастных групп можно рекомендовать лактовегетарианскую (растительные и молочные продукты) или оволактовегетарианскую (молочные продукты и блюда из яиц) диеты. Антиатеросклеротическая направленность
питания может быть достигнута включением в рацион продуктов, нормализующих
жировой обмен: растительные жиры, морская капуста. Выведению холестерина из
организма способствует клетчатка, ее много в овощах, фруктах, крупах, муке грубого помола. Кроме того, клетчатка стимулирует моторику желудочно-кишечного
тракта, препятствуя образованию запоров.
Пожилым людям необходимы витамины в достаточном количестве, в этом возрасте
легко развиваются гиповитаминозы (при сахарном диабете, полиурии, диарее). Пациентам можно рекомендовать соки (витамин С), хлеб из муки грубого помола (витамины группы В), крупы, растительное масло.
С возрастом в организме нарушается содержание минеральных веществ. Например,
увеличивается содержание натрия, что способствует задержке жидкости, уменьшается содержание калия, что отрицательно действует на сердечно-сосудистую систему. Больные должны включать в рацион продукты, содержащие соли калия: картофель, капусту, кабачки, тыкву, абрикосы, чернослив, курагу.
Врачи нередко рекомендуют больным диету с повышенным содержанием магния
(особенно больным с артериальной гипертензией): отрубной хлеб, каши (овсяную,
пшеничную, ячневую), свеклу, петрушку.
В связи с высоким уровнем остеопорозов у пожилых, они нуждаются в большом количестве солей кальция, который находится в молоке и молочных продуктах, морской рыбе, зелени.
Особенности питания пожилых и старых людей
• Энергетическая сбалансированность (по сравнению с молодыми уменьшена на
20%).
• Сбалансированность рациона:
— на
1 кг массы тела потребность белка 0,8—1 г (1,2 г — у молодых);
— потребность в жирах наполовину восполняется жирами растительного происхождения.
• Лечебно-профилактическая направленность питания.
• Щелочная направленность питания.
• Соблюдение режима питания (5-разовое).

Обогащение рациона продуктами, нормализующими кишечную микрофлору
(кефир, ацидофилин).
• Использование продуктов, легкодоступных ферментам (не рекомендуется баранина, свинина, утка, грибы, перловая крупа).
• Включение продуктов, богатых микроэлементами (например, морепродуктов).
• Включение продуктов, богатых витаминами (витамин А — абрикосы, морковь,
творог, рыба; витамин В— ржаной хлеб, отруби; витамин С— лимоны, квашеная
капуста и т. д.).
• Ограничение легкоусвояемых углеводов.
Чай и кофе ограничивают пациентам с сердечной
патологией, с гипертонической болезнью.

Разнообразие принимаемой пищи.
• Уменьшение потребления мясной пищи, увеличение количества рыбы, молочных
продуктов.
• Определенная тепловая и механическая обработка продуктов.
Сбалансированность рациона по незаменимым факторам питания
В пожилом и старческом возрасте на фоне возрастных изменений обмена и функций
важно сбалансированное поступление незаменимых макро- и микронутриенов. Тесная взаимосвязь различных видов обменных процессов диктует необходимость
строго определенного поступления в организм различных пищевых веществ.
Например, длительное чрезмерное поступление полиненасыщенных жирных кислот
требует увеличения приема с пищей не только витамина Е, но и других антиоксидантов; превышение пищевых волокон — увеличения витаминов и микроэлементов;
повышенное употребление углеводов — тиамина, преимущественно белковое питание повышает потребность в витамине В6 и т. д.
На основании специальных клинических исследований установлено наиболее отвечающее возрастным особенностям метаболизма в старости соотношение белков,
жиров и углеводов как 1 : 0,8 : 3,5.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
1. Назначать лекарственную терапию людям пожилого и старческого возраста нужно по строгим показаниям.
2. Индивидуальный подход к лечению. Адекватную дозу лекарственного препарата
пожилому больному нужно подбирать с учетом чувствительности и реактивности у
данного больного.
3. Лечение гериатрических больных начинают с применения малых доз медикаментов (правило «малых доз»). Затем повышают начальную дозу, определяя индивидуальную толерантность больного к препарату и его оптимальную терапевтическую
дозу. После достижения клинического эффекта устанавливается поддерживающая
доза для длительного лечения. Правило «малых доз» является главным принципом
гериатрической фармакотерапии.
4. При назначении медикаментозных средств необходимо помнить о высокой вероятности проявления побочных эффектов у пожилых и старых людей.
5. Люди пожилого возраста склонны к самолечению. Поэтому, прежде чем назначить курс лечения, нужно подробно изучить лекарственный анамнез пожилого пациента и скорректировать свои назначения с ранее проводимой терапией.
6. В старости компенсаторные резервы в отношении повреждающих факторов снижены, поэтому даже при небольшой степени медикаментозной интоксикации возможны значительные изменения в стареющем организме.
7. Более сложный патогенез многих заболеваний в старости является основанием
для назначения комплексных лекарственных препаратов, но необходима грамотная
оценка возможных последствий их взаимодействия.
8. В связи с хроническим течением заболевания у старых людей лекарства назначают длительное время, это вызывает привыкание к ним, приводит к увеличению доз и
повышает опасность развития интоксикации.
9. Для профилактики медикаментозной интоксикации у людей старших возрастных
групп особое значение имеет правильный пищевой, водный и солевой режим.
10. При проведении лекарственной терапии следует учитывать психическое состояние старого человека, социальные условия, наличие постороннего ухода.
Нужно выбирать как можно более простой способ приема лекарств. Больного следует обеспечить необходимыми рекомендациями по лечению в письменном виде.
11. Медицинский персонал, обслуживающий старого больного, и родственники
должны знать основные клинические признаки передозировки принимаемых лекарств, чтобы своевременно их распознать и сообщить об этом врачу.
Гериатрические средства (геропротекторы)
Геропротпекторы (препараты, замедляющие процесс старения) — это биологически активные соединения, помогающие организму стареющего человека несколько
снизить темпы естественных инволюционных изменений органов, тканей и всего
организма в целом.
Оказывая влияние на активные процессы обмена на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях, они нормализуют метаболизм, активируют сниженные физиологические функции организма. Таким образом, геропротекторы уменьшают темпы
естественного старения.
К геропротекторам относятся в первую очередь антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота) и иммуномодуляторы.
В современной гериатрической практике широко применяют комплексную витаминотерапию, препараты анаболического действия, биологически активные вещества
растительного и животного происхождения, поддерживающие в организме пожилого человека состояние повышенной неспецифической сопротивляемости и способствующих развитию процессов адаптации.
Использование витаминов, как средств для предупреждения преждевременного старения, обусловлено их большой физиологической ролью в организме человека. Жирорастворимые витамины А, Е, D принимают участие в построении клеточных тканевых структур организма. Витамины С, Е и биофлавоноиды обладают антиоксидантными свойствами, весьма важными для профилактики и лечения атеросклероза
и преждевременного старения.
В настоящее время подавляющее большинство людей стареет по преждевременному патологическому типу. Основной причиной, определяющей патологический характер старения современного человека, являются заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз).
При наличии атеросклероза применение геропротекторов может несколько затормозить дальнейшее его прогрессирование, что также является действенной мерой
вторичной профилактики патологического старения человека. Применение геропротекторов в комплексной терапии значительно повышает эффективность лечения,
снижает частоту побочных реакций, которые часто наблюдаются при лечении старых людей.
Фитотерапия в современной гериатрии. Возрастающий интерес к фитотерапии в
настоящее время обусловлен тем, что, оказывая хороший терапевтический эффект,
растительные лекарственные средства являются относительно безвредными, что
особенно важно при лечении хронических заболеваний. Гериатрическим пациентам
можно предлагать как отдельные виды трав, так и их сборы.
К растениям, обладающим иммуномодулирующими свойствами, относятся: эхинацея пурпурная, элеутерококк, солодка.
Антиоксиданты: софора японская, гречиха, лимон, лиственница сибирская, расторопша пятнистая.
Мелисса лекарственная сочетает в себе несколько свойств: обладает седативным,
иммуномодулирующим, антибактериальным и противовирусным действием.
Продукты пчеловодства.
Мед обладает противомикробным действием, укрепляет иммунную систему, улучшает обменные процессы в тканях. Его можно использовать как общеукрепляющее
и противовоспалительное средство, применяя внутрь, в виде ингаляций или наружно в качестве компрессов, втираний, аппликаций.
Прополис используется при трофических язвах, ожогах (наружно), заболеваниях органов дыхания, гастритах, колитах (в виде спиртовой настойки внутрь).
Пчелиный воск можно применять при заболеваниях полости рта, в виде компрессов
при остеохондрозе, артритах.
ОСОБЕННОСТИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ И ИХ
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Лишь немногие в возрасте 70-80 лет имеют хорошее здоровье. Среди лиц старше
60 лет у 80% диагностируется, по крайней мере, одно хроническое заболевание, у
40% - 2 заболевания, у 30% - 3-5 заболеваний.
По данным ВОЗ, для пожилых, кроме множественности заболеваний, характерны
быстрое ухудшение состояния, неспецифические проявления заболеваний, высокая частота осложнений и побочных эффектов. Среднее число препаратов, назначенных одному пожилому пациенту, составляет 6,6-7,7 наименований.
Специфическими факторами риска, увеличивающими вероятность развития нежелательных реакций в пожилом возрасте, являются полипрагмазия, длительность курсов фармакотерапии, несоблюдение режима фармакотерапии, изменение фармакокинетики и фармакодинамики ЛС.
Фармакодинамика ЛС у пожилых
Изменение всасываемой функции тонкого кишечника, замедление прохождения
препаратов и пищи по ЖКТ и снижение мезентериального кровотока в большинстве
случаев не имеют существенного клинического значения, но иногда могут уменьшить эффект ЛС. Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция (поглощение) веществ, всасывающихся или растворяющихся в кислой среде
(кетоконазол, соли железа).
С возрастом снижается количество жидкости в организме, уменьшается
мышечная масса и увеличивается жировая ткань. Этим объясняется удлинение действия жирорастворимых ЛС (седативные и другие психотропные ЛС). Уменьшение жидкости требует снижения нагрузочных доз водорастворимых препаратов
(дигоксин, соли лития).
Снижение уровня альбумина у пожилых изменяет действие фенитоина, оральных
гипогликемических средств, варфарина.
Изменение метаболизма может привести к снижению клиренса ЛС, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и возможными токсическими эффектами.
Возрастает биодоступность ЛС, подвергающихся метаболизму при первом прохождении через печень (лабеталол, морфин, нифедипин, пропранолол), а также барбитуратов, диазепама, флурозепама, лидокаина, нитратов, теофиллина, варфарина.
У многих пожилых лиц наблюдается снижение концентрационной способности
и экскреторной функции почек, что способствует проявлению побочных реакций
ЛС ингибиторов АПФ, аллопуринола, амантадина, аминогликозидов, дигоксина,
лития, прокаинамида.
Основные особенности фармакодинамики препаратов различных групп у пожилых представлены в таблице.
Изменения фармакодинамики некоторых ЛС у пожилых
Группа препаратов
1
β-адреноблокаторы
Особенности фармакодинамики
2
Изменение чувствительности. Усиление побочных эффектов со стороны ЦНС (спутанность сознания при применении липофильных блокаторов); гипотермия
Н2-блокаторы
Усиление расстройств со стороны ЦНС (спутанность
сознания)
Из-за снижения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы пожилые менее чувствительны к гипотензивному действию препаратов
Ингибиторы АПФ
Калийсберегающие диуретики
НПВП
Усиление гиперкалиемии
Петлевые диуретики
(фуросемид, урегит и
др.)
Повышение чувствительности к гипотензивному действию и нарушениям электролитного баланса. Возможен
циркуляторный коллапс и тромбоэмболические осложнения.
Усиление побочных эффектов (гастротоксичности,
нефротоксичности, гепатотоксичности); для индометацина - усиление влияния на ЦНС
Осложнения при приеме ЛС у пожилых
Наркотические анальгетики
Морфин и пентазоцин в меньших, чем у молодых людей, дозах вызывают у пожилых более длительное и выраженное обезболивание. Уже отмеченная повышенная
чувствительность организма пожилого человека к действию наркотических анальгетиков создает опасность угнетения дыхания.
нпвс
Около 20% лиц старше 65 лет систематически принимают НПВС. В этой возрастной категории особенно высока вероятность развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Число госпитализаций пожилых по поводу гастродуоденальных осложнений в 4 раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Не менее опасной неблагоприятной реакцией является поражение почек (острая
почечная недостаточность, интерстициальный нефрит и нефротический синдром).
Снижение фильтрационной и секреторной функции почек приводит к кумуляции
НПВС, что, в свою очередь, негативно влияет на функцию почек и увеличивает накопление данных препаратов, т. е. замыкается порочный круг. У пожилых НПВС могут вызывать гиперкалиемию.
Антикоагулянты
При назначении непрямого антикоагулянта варфарина некоторые исследователи
отмечали более выраженное угнетение синтеза факторов крови, зависимых от витамина К, чем у молодых (при равенстве концентраций в крови).
Сердечно-сосудистые средства
Указанные средства наиболее часто применяются в данной возрастной группе. С
возрастом особенно повышается чувствительность к вазодилататорам, гипотензивным средствам, диуретикам.
- Нитраты и родственные соединения вызывают у пожилых большее
снижение АД, чем у молодых пациентов. Их применение у первых чревато ухудшением мозгового кровообращения.
-Антиаритмические средства вызывают более частые токсические реакции, в связи
с удлинением периода полувыведения и снижением терапевтического индекса. Кроме
того, у пожилых больных отмечается повышенная чувствительность к антиаритмиче-
ским препаратам: вероятность неблагоприятных реакций прямо пропорциональна концентрации препарата в крови. При в/в введении лидокаина такие побочные реакции у
пожилых, как помутнение сознания, парестезии, нарушение дыхания, гипотензия, судороги, встречаются чаще.
-Явления передозировки сердечными гликозидами и связанные с этим неблагоприятные реакции встречаются у 1/3 пожилых больных.
Из препаратов этой группы приемлемым является дигоксин, Дигоксин распределяется в мышечной ткани, ее возрастное уменьшение требует снижения дозы для
предотвращения побочных реакций.
-Блокаторы кальциевых каналов вызывают более выраженные изменения на ЭКГ у
пожилых, более заметное снижение АД и ЧСС.
-Симпатомиметики (вт. ч. адреналин) слабее проявляют хронотропное действие.
-β-блокаторы при введении пожилым больным действуют слабее, но вызывают
увеличение числа побочных эффектов.
-Диуретики вызывают у пожилых более сильный эффект, люди в этом возрасте теряют
больше жидкости, чем молодые. Вместе с тем более выражены гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия.
Психотропные средства
Психотропные средства весьма широко используются у пожилых. Так, треть всех
транквилизаторов и половина снотворных препаратов потребляется этой возрастной группой.
Для предотвращения нежелательных осложнений у пожилых следует уменьшать
дозировки препаратов лития, применяющихся при лечении мании, т. к. выделительная функция почек снижена.
Ответ организма пожилого человека на психотропную терапию нейролептиками не всегда предсказуем. У лиц этой возрастной группы очень часто возникают
такие побочные реакции, как делирий, аритмии, ортостатическая гипотензия,
экстрапирамидные расстройства. У пожилых пациентов назначение нейролептиков особо опасно, т. к. может вызвать повышение внутриглазного давления и
обострение глаукомы.
Применение антидепрессантов (особенно третичных аминов) у пожилых больных вызывает увеличение числа побочных реакций, среди которых наиболее частыми являются постуральная гипотензия, задержка мочи, седативное действие.
Может возникнуть неустойчивость при ходьбе, и, следовательно, вероятны падения и различные травмы (в т. ч. черепно-мозговые, переломы шейки бедра и др.).
Неустойчивость при ходьбе и подобные последствия возможны и при приеме транквилизаторов бензодиазепинового ряда.
Эти препараты в полной мере оказывают свое действие на пожилых пациентов при более низких дозах и при меньшей концентрации в крови, чем у молодых. Токсические эффекты некоторых препаратов данной группы проявляются у
пожилых уже при приеме средних доз. В пожилом возрасте применение бензодиазепинов без достаточного контроля приводит к развитию нежелательных эффектов в 40% случаев.
Химиотерапевтические средства
Частота и выраженность побочных реакций при приеме лекарственных средств
данной группы увеличиваются с возрастом. При лечении аминогликозидными
антибиотиками возможны вестибулярные расстройства (головокружение, потеря равновесия, ухудшение слуха); фторхинолоны чаще вызывают головную боль,
бессонницу.
Общие подходы к применению ЛС у пожилых неприемлемы, т. к. у них
выше риск неблагоприятных реакций, что является следствием возрастных
особенностей изменения функциональной активности основных органов и систем, определяющих результат взаимодействия ЛС и организма.
Контрольные вопросы по теме:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Особенности питания пожилых и старых людей.
Сбалансированность питания по незаменимым факторам питания.
Основные принципы гериатрической фармакотерапии.
Неблагоприятные лекарственные реакции в пожилом возрасте.
Гериатрические лекарственные средства- геропротекторы.
Фитотерапия в гериатрии.