«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ» Главный педиатр Министерства

«СОГЛАСОВАНО»
Главный педиатр Министерства
здравоохранения Оренбургской области
доцент кафедры госпитальной педиатрии
ОрГМА, к.м.н.
____________О.А.Харченко
«УТВЕРЖДАЮ»
Главный врач ММУЗ «МПЦ»,
к.м.н.
_____________С.Г. Жуков
Заместитель главного врача по
детству ММУЗ «МПЦ», главный
внештатный неонатолог МЗ
Оренбургской области
____________И.Н. Воропаева
Протокол
Принципы стабилизации состояния новорожденных
после перенесенной асфиксии
Любой ребенок, потребовавший первичных реанимационных мероприятий в родильном
зале, если оценка по Апгар через 10 минут после рождения не достигла 7 баллов, после
завершения реанимации требует срочного перевода в отделение интенсивной терапии.
Показания для перевода в Блок интенсивной терапии (БИТ):
-
Респираторный дистресс;
Выраженная бледность кожных покровов;
Центральный цианоз;
Сердечно-сосудистая недостаточность, в том числе связанная с врожденными
пороками сердца (ВПС);
Отечная форма гемолитической болезни новорожденных (ГБН);
Тяжелая родовая травма;
Выраженные метаболические НАРУШЕНИЯ;
Недоношенность (выраженная морфо-функциональная незрелость): гестационный
возраст (ГВ) ≤ 34 недель;
Низкая и очень низкая масса тела при рождении (менее 2000 г), независимо от ГВ;
Выраженное угнетение центральной нервной системы (ЦНС);
Выраженное возбуждение ЦНС, в том числе у детей с синдромом отмены от
наркотически зависимой матери;
Судороги;
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или дыхательных путей;
Выраженные нарушения функции ЖКТ, в том числе проявляющиеся напряжением
брюшной стенки и/или рвотой;
Выраженные нарушения функции органов мочевыделительной системы, в том
числе проявляющиеся анурией или стойкой олигоурией;
Ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24) часов жизни;
Грубые или множественные пороки развития, в том числе хромосомные аномалии,
если они требуют проведения специальных диагностических и лечебных процедур.
Обследование новорожденных в БИТ:
-Гемоглобин/гематокрит;
-Клинический анализ периферический крови(Hb, Ht,эритроциты, тромбоциты, время
свертывания крови, лейкоциты, лейкоцитарная формула);
-Концентрации глюкозы в периферической крови или в сыворотке венозной крови;
-Концентрация общего билирубина в периферической крови - при ранней желтухе и по
показаниям;
-Общее время свертывания крови, время кровотечения, протромбиновое время (ПТВ),
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - при кровотечении;
-Концентрация белка, билирубина в венозной крови, электролитный состав крови(Ca,
Mg, K, Cl);
-Рентгенологического исследования органов грудной клетки - по показаниям;
- Нейросонография (НСГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов,
эхокардиография (ЭХО КГ) - в первые трое суток.
Основными лечебно-диагностическими мероприятиями по первичной стабилизации
состояния больных новорожденных детей являются:
1) Мониторинг (динамическая оценка) состояния жизненно важных функций
новорожденного;
2) Поддержание адекватной температуры тела;
3) Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких;
4) Поддержание адекватного кровообращения;
5) Поддержание гомеостаза новорожденного;
6) Профилактика инфекционных осложнений и лечение ранних неонатальных
инфекций.
1. Мониторинг состояния жизненно важных функций.
На этапе первичных мероприятий визуально оценивается три основных функции:
- частота сердечных сокращений (ЧСС);
- дыхательные усилия;
- цвет кожных покровов, частично отражающий состояние оксигенации крови,
частично - состояние периферического кровообращения.
После перевода ребенка из родильного зала или детского отделения (при внезапном
ухудшении состояния ребенка) в отделение интенсивной терапии учитывается:
- ЧСС (допустимые колебания у детей первых часов жизни в состоянии покоя - 110-160
в 1 минуту)
- Частота дыхания (ЧД) - нормальной считается 40-60 в минуту;
- Оценка выраженности дыхательных нарушений при самостоятельном дыхании;
-Температура тела;
-Кровоснабжение кожи (на основании оценки симптома «бледного пятна»);
-Пульсоксиметрия (нормальные значения SaO2 - 90-95%);
-Динамика массы тела.
2. Поддержание адекватной температуры тела у новорожденного.
Границы нормальной температуры тела у новорожденного – 36,5 – 37,5.
Принципы профилактики гипотермии в родильном зале – по протоколу «Соблюдение
тепловой цепочки».
Профилактика гипотермии при транспортировке ребенка:
- Не приступать к транспортировке при наличии гипотермии;
- Перед транспортировкой следует согреть ребенка;
- Транспортировку осуществлять в транспортном инкубаторе.
3. Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких.
Оценки тяжести респираторного дистресса по Downes.
Параметры
0
ЧД
1
60
Цианоз
Отсутствует
Раздувание
крыльев носа
Затрудненный
выдох
Отсутствует
Аускультация
Дыхание
прослушивается
хорошо
Отсутствует
2
60-80
Более 80
При дыхании При дыхании 40%
комнатным
кислородом
воздухом
Умеренные или
Слабо
выраженные
заметные
Слышен без
Слышен при
стетоскопа
аускультации
Дыхание едва
Дыхание
слышно
ослабленное
Интерпретация оценки тяжести:
2-3 балла – респираторный дистресс легкой степени.
4-6 баллов - респираторный дистресс средней степени тяжести.
более 6 баллов - респираторный дистресс тяжелой степени.
При легкой степени респираторного дистресса - оксигенотерапия в кислородной
палатке.
- Кислород должен быть теплым (32,0 – 34,0Сº) и увлажненным;
- Изменять концентрацию кислорода необходимо по уровню сатурации в пределах 9295%;
- Поток кислорода 2-5 л/мин.
Использование метода постоянного положительного давления (ППД) в дыхательных
путях при устойчивом самостоятельном дыхании показано при среднетяжелой степени
респираторного дистресса и неэффективной оксигенотерапии в кислородной палатке.
Противопоказаниями к использованию метода ППД у детей, родившихся в состоянии
асфиксии, являются:
-
масса тела менее 900г;
гиповолемия;
шок;
-
Частые эпизоды апноэ с брадикардией.
Критерии эффективности оксигенотерапии методом ППД:
- сатурация 92-95%;
- уменьшение ЧД на 20-40%;
-
уменьшение ретракции грудной клетки.
При стабильной клинической картине и сатурации >95% продолжить оксигенотерапию
через кислородную палатку.
Показаниями к переводу на искусственную вентиляцию легких являются признаки
тяжелой дыхательной недостаточности или шок. Клиническим показанием к началу
ИВЛ у детей с массой тела <1250 г. является оценка 5 баллов и более по шкале Даунес
(Downes), у детей с массой тела >1250 г - 6-7 баллов и более.
4. Поддержание адекватного кровообращения.
Показания для инфузионной терапии:
- гиповолемия;
- гиповолемический шок;
- кардиогенный шок;
- септический шок;
- геморрагический синдром;
- нарушения электролитного гомеостаза;
- гипогликемический синдром.
При проявлениях гиповолемии - выраженная мраморность, снижение артериального
давления, отсутствие диуреза - необходимо начать инфузию 0,9% физиологического
раствора 10 мл/кг. При гиповолемическом шоке лечение требует проведения экстренных
последовательных мероприятий:
- катетеризация центральной вены;
- введение жидкости (физ. р-ра 10-30 мл/кг или Инфукола);
- в случае отсутствия нормализации АД показано подключение кардиотоников
(дофамин, допмин): стартовая доза 3-5 мкг/кг/мин, дозу увеличивать при необходимости
через 10-15 мин, максимальная доза 15-20 мкг/кг/мин.
При кардиогенном шоке (преобладание симптомов со стороны сердца - резкая глухость
тонов, аритмии, расширение границ сердца)- стартовым раствором должен быть раствор
натрия хлорида 0,9% (10 мл/кг за 10-20 мин). После струйного введения первой порции
жидкости следует подключить кардиотоники: постоянная внутривенная инфузия
дофамина (в дозе от 5 до 20 мкг/кг/мин) и/ или добутамина (в дозе от 5 до 15 мкг/кг/мин).
При присоединении геморрагического синдрома следует ввести свежезамороженную
плазму 8-10 мл/кг в течение 30-60 мин, назначить викасол 1% 0,1 мл/кг и дицинон
12,5% 0,5-1,0 мл. Легочное кровотечение может быть следствием левожелудочковой
недостаточности, что диктует необходимость снижения скорости инфузии.
В случаях развития септического шока, помимо вышеперечисленного, в терапии ребенка
целесообразно использование внутривенного введения поливалентных
иммуноглобулинов, обогащенных IgM (Человеческий иммуноглобулин, Пентаглобин).
Кроме того, необходимо решить вопрос об усилении проводимой антибактериальной
терапии: цефалоспорины 2-3 поколения + аминогликозид.
Использование глюкокортикоидных препаратов при шоке новорожденных показано
только при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий.
5. Поддержание гомеостаза новорожденного.
Гипогликемия
При снижении уровня глюкозы в крови новорожденного менее 1,7 ммоль/л, с целью
предупреждений негативных клинических последствий гипогликемии, показано
налаживание постоянной инфузии 10% раствора глюкозы под контролем уровня глюкозы
крови.
При возникновении гипогликемических судорог - экстренное внутривенное введение
10% раствора глюкозы в объеме 2-4 мл/кг в течение 3-5 минут (со скоростью 1 мл/мин) с
последующим переходом на постоянную инфузию 10% раствора глюкозы ИЗ расчета
80 мл/кг в сутки (8 мг/ кг/ мин) под контролем уровня глюкозы крови после каждого
экстренного введения и не менее 4 раз в сутки на фоне постоянной инфузии. Такое
лечение продолжается до момента стабилизации клинического СОСТОЯНИЯ ребенка.
Лечение гипокальциемии (при снижении уровня общего кальция в сыворотке крови <2,0
ммоль/л у доношенных детей и <1,75 ммоль/л - у недоношенных детей) заключается в
равномерном (в течение суток) внутривенном введении 10% раствора глюконата кальция
в дозе 1-2 мл/кг/сут на глюкозе.
При выявлении гипомагниемии (<0,62 ммоль/л) или наличии клинических симптомов,
подозрительных на гипомагниемию, рекомендуется добавление в инфузионную среду
25% раствора сульфата магния в дозе 0,4 мл/кг в 1-е сутки, в дозе 0,2 мл/кг в
последующие сутки.
Клинические проявления гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде (К>6,5
ммоль/л) включают: вялость, угнетение нервно-рефлекторной деятельности, срыгивания
или рвоту, брадикардию, сердечные аритмии, запоры или динамическую кишечную
непроходимость.
Неотложное лечение включает внутривенное введение 10% раствора глюкозы (со
скоростью 1,0 мл/кг/час) с 10% раствором глюконата кальция 1,0 мл/кг - для уменьшения
токсического эффекта калия на миокард (при условии сохранения ЧСС более 100 в 1
минуту).
Фуросемид 1 мг/кг - увеличивает выведение калия почками.
Лечение судорог.
Противосудорожную терапию следует начинать с внутривенного медленного введения
диазепама (реланиум) в дозе 0,5 мг/кг.
Для предотвращения метаболических судорог необходимо проводить профилактику
нарушений электролитного гомеостаза и глюкозы.
Развитие у ребенка повторных судорог требует перевода в ДРО.
6. Профилактика инфекционных осложнений.
Основным методом профилактики нозокомиальной инфекции и раннего неонатального
сепсиса являются минимизация инвазивных процедур и строгое соблюдение в работе с
тяжелобольными детьми правил асептики и антисептики.
Раннее проведение антибактериальной терапии оправдано только в случаях
подозрения на внутриутробное инфицирование ребенка из группы риска по развитию
раннего неонатального сепсиса (Протокол ведения новорожденных из группы риска по
развитию бактериальной инфекции).
Особенности ухода за тяжелобольными и недоношенными новорожденными.
Огромную роль при лечении тяжелобольных новорожденных и выхаживании
недоношенных маловесных новорожденных играет создание охранительного режима. В
это понятие входят: сведение к минимуму тактильных воздействий на пациента;
адекватное обезболивание при необходимости выполнения инвазивных процедур; защита
новорожденного от шума и света; комфортное положение ребенка в инкубаторе,
максимально приближенное к внутриутробным условиям; избежание беспокойства
ребенка.
Кормление детей, состояние которых после асфиксии быстро стабилизировалось следует
начинать через 3 часа после рождения. Первые объемы питания должны быть
небольшими: 1-3 мл/кг, затем их следует повышать в соответствии с клинической
ситуацией. Предпочтительно использовать материнское молоко.
Принято на общебольничной конференции « »
2006 г.